диазепам в микроклизмах форма выпуска
Диазепам раствор : инструкция по применению
Что собой представляет препарат, и для чего его применяют
Препарат не следует применять в случае, если
Особые указания и меры предосторожности
Другие препараты
Сообщите лечащему врачу, если Вы принимаете, недавно принимали или собираетесь принимать любые другие препараты. Это относится к любым растительным препаратам или препаратам, которые Вы купили без назначения врача.
Некоторые препараты можно применять вместе с диазепамом, а другие могут вызывать нежелательные реакции при совместном применении.
Совместное применение диазепама и опиоидных анальгетиков (сильные болеутоляющие средства, препараты для заместительной терапии и некоторые препараты от кашля) увеличивает риск сонливости, затруднений дыхания (респираторная депрессия), комы и смерти. Из-за данных рисков совместное применение Диазепама и опиодных анальгетиков возможно только в случае отсутствия альтернативного лечения.
Сообщите своему врачу обо всех болеутоляющих средствах, которые Вы принимаете. Если Вам назначено применение диазепама одновременно с опиоидными анальгетиками, должна быть использована минимальная доза при минимальной длительности терапии. Необходимо тщательно соблюдать назначенную врачом дозу. Рекомендовано информировать друзей или родственников о признаках и симптомах, указанных выше. При возникновении таких симптомов необходимо связаться с врачом.
Очень важно сообщить Вашему лечащему врачу, если Вы недавно принимали либо принимаете лекарственные препараты, перечисленные ниже. Прием данных препаратов совместно с применением Диазепама может повлиять на психический статус, вызывать амнезию, сонливость, угнетение дыхания и снижение давления.
• антидепрессанты (например, флуоксетин, флувоксамин);
• нейролептики, например, клозапин, оланзапин, зотепин (препараты для лечения психических расстройств);
• антигистаминные препараты (для лечения аллергии);
• обезболивающие;
• успокоительные средства;
• антибактериальные препараты, такие как эритромицин, рифампицин;
• миорелаксанты (например, суксаметоний, тубокурарин);
• сильные болеутоляющие средства (например, морфин);
• препараты для лечения эпилепсии (фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, вальпроат натрия);
• препараты для снижения артериального давления, диуретики (мочегонные средства), нитраты (для лечения заболеваний сердца);
• антациды (препараты которые снижают повышенную кислотность желудка);
• противовирусные препараты (атазанавир, ритонавир, делавирдин, эфавиренц, индинавир, нелфинавир, саквинавир, зидовудин);
• дисульфирам (препарат, применяемый для лечения алкогольной зависимости);
• противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол, кетоконазол или вориконазол);
• пероральные контрацептивы;
• кортикостероиды;
• теофиллин (препарат для лечения астмы и других расстройств дыхания);
• изониазид (препарат для лечения туберкулеза);
• цизаприд (препарат для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта);
• циметидин, омепразол, эзомепразол;
• леводопа (препарат для лечения болезни Паркинсона);
• кетамин (используется для анестезии);
• лофексидин (препарат для облегчения симптомов отмены при прекращении приема опиоидов).
Диазепам с напитками и алкоголем
Во время лечения недопустимо употребление алкоголя! Алкоголь усиливает седативное действие диазепама.
Грейпфрутовый сок может увеличить концентрацию диазепама в плазме крови. В случае пациентов пожилого возраста, пациентов с циррозом либо иными заболеваниями, приведенными в разделе Особые указания и меры предосторожности, возможно усиление седативного действия препарата Диазепам.
Кофеин может снижать действие препарата Диазепам.
Беременность, грудное вскармливание и фертильность
Управление транспортными средствами и работа с механизмами
Во время лечения не следует управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Решение о возможности возобновления данного вида деятельности принимает лечащий врач.
Важная информация о некоторых компонентах препарата
Одна ампула содержит 200 мг этанола, что эквивалентно 5 мл пива и 2,08 мл вина. Необходимо учитывать беременным и кормящим грудью женщинам, детям и таким группам высокого риска, как лица с заболеваниями печени и эпилепсией.
Препарат содержит пропиленгликоль, который может вызывать симптомы, схожие с таковыми при приеме алкоголя. Симптомы чаще развиваются у лиц с почечной или печеночной недостаточностью и у детей.
Препарат содержит в составе спирт бензиловый, его не следует применять у новорожденных и недоношенных детей. Одна ампула содержит 31 мг спирта бензилового, который может вызывать токсические и псевдоанафилактические реакции у грудных детей и детей в возрасте до 3 лет.
Ввиду содержания бензоата натрия, препарат может увеличивать риск появления желтухи у грудных детей.
Сибазон
Регистрационный номер
Торговое наименование
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
1 мл раствора (2 мг/мл) / (4 мг/мл) содержит:
диазепам — 2,0 мг/4,0 мг
пропиленгликоль — 400,0 мг, этанол (в пересчёте на 100 % спирт) — 96,0 мг, натрия бензоат — 49,0 мг, бензиловый спирт — 15,0 мг, бензойная кислота — 1,0 мг, вода очищенная до 1 мл.
Содержание диазепама в 1 микроклизме:
Микроклизма по 1,25 мл — 2,5 мг диазепама (2 мг/мл).
Микроклизма по 2,5 мл — 5,0 мг диазепама (2 мг/мл).
Микроклизма по 2,5 мл — 10,0 мг диазепама (4 мг/мл).
Микроклизма по 5 мл — 20,0 мг диазепама (4 мг/мл).
Описание
Прозрачная жидкость от бесцветного до зеленовато-жёлтого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Диазепам относится к группе производных бензодиазепина. Препарат действует на многие структуры центральной нервной системы.
Клиническое действие диазепама проявляется выраженным анксиолитическим и противосудорожным действием; несколько слабее выражен снотворный и центральный миорелаксирующий эффект.
Механизм действия диазепама тесно связан с тормозным эндогенным нейромедиатором гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и рецептором ГАМК-А, через который нейромедиатор реализует свои эффекты в центральной нервной системе.
Как и все другие бензодиазепины, диазепам усиливает тормозное влияние ГАМК-ергических нейронов в центральной нервной системе. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы.
Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства.
Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревоги, страха).
Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении клеток ретикулярной формации ствола головного мозга.
Противосудорожное действие реализуется путём усиления пресинаптического торможения. Подавляется распространение эпилептогенной активности, но не снимается возбуждённое состояние очага.
Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в меньшей степени и моносинаптических).
Возможно и прямое торможение двигательных нервов и функции мышц.
Обладая умеренной симпатолитической активностью, может вызывать снижение артериального давления и расширение коронарных сосудов. Повышает порог болевой чувствительности. Подавляет симпатоадреналовые и парасимпатические (в том числе и вестибулярные) пароксизмы. Снижает ночную секрецию желудочного сока.
На продуктивную симптоматику психотического генеза (острые бредовые, галлюцинаторные, аффективные расстройства) практически не влияет, редко наблюдается уменьшение аффективной напряжённости, бредовых расстройств.
При абстинентном синдроме при хроническом алкоголизме вызывает ослабление ажитации, тремора, негативизма, а также алкогольного делирия и галлюцинаций.
Фармакокинетика
Всасывание
После ректального введения диазепам быстро и практически полностью всасывается в прямой кишке. Терапевтический эффект проявляется спустя несколько минут после введения. Максимальная концентрация в сыворотке крови после введения диазепама в виде раствора ректального достигается примерно с такой же скоростью, как после внутривенного введения, однако максимальная концентрация диазепама в сыворотке крови после введения раствора ректального ниже, чем после введения раствора для инъекций. Максимальная концентрация в сыворотке крови у взрослых после введения 10 мг раствора ректального достигается спустя 10–30 минут и составляет 150–400 нг/мл.
Распределение
Диазепам приблизительно на 95–99 % связывается с белками крови. Объем распределения составляет 0,95–2 л/кг в зависимости от возраста пациента. Диазепам липофилен и проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Диазепам и его активный метаболит N-дезметилдиазепам (нордиазепам) проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко.
У недоношенных новорождённых диазепам выводится дольше, что связано с недостаточным функционированием печени и почек (до 10 дней).
Метаболизм
Диазепам подвергается метаболизму главным образом в печени с участием изоферментов CYP2C19, CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7 с образованием активных метаболитов: N-дезметилдиазепама (нордиазепама), темазепама и оксазепама, которые затем связываются с глюкуроновой кислотой.
Лишь 20 % метаболитов выводятся с мочой в первые 72 часа после применения.
Период полувыведения (T½) составляет 24–48 часов, может удлиняться у пациентов с печёночно-почечной недостаточностью. Равновесная концентрации достигается при постоянном применении в течение 4–10 дней. Период полувыведения для метаболитов диазепама составляет: 30–100 часов для нордиазепама, 10–20 часов для темазепама, 5–-15 часов для оксазепама.
Выведение
Диазепам и его метаболиты выводится, главным образом, с мочой в виде метаболитов.
Выведение имеет двухфазный характер: за первоначальной фазой быстрого и активного распределения следует длительное выведение в течение 1-2 дней. Повторяемые дозы препарата могут привести к кумулированию препарата и его метаболитов.
Показания
Препарат предназначен для лечения продолжительных (более 2–3 минут) острых судорожных припадков при эпилепсии у младенцев с 6 месяцев, детей грудного, дошкольного, младшего школьного возраста и подростков (до 18 лет).
Противопоказания
С осторожностью
Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Препарат применяется с осторожностью при:
Входящий в состав препарата бензиловый спирт может послужить причиной возникновения токсических и анафилактоидных реакций.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Беременность
Применение препарата в период беременности допускается только в том случае, если использование у матери имеет абсолютные показания, а применение более безопасного, альтернативного средства невозможно или противопоказано.
В исследованиях на животных применение бензодиазепинов в период гестации привело к расщеплению неба, недоразвитию ЦНС и стойким функциональным расстройствам в помете.
Возможно развитие синдрома отмены у новорождённых (в связи с развитием толерантности и зависимости к препарату), матери которых применяли препарат на поздних сроках беременности в высоких дозах или продолжительное время. Применение диазепама на поздних сроках беременности, до родов и во время родов может вызвать у новорождённого снижение температуры тела, гипотонию, угнетение дыхания и слабый акт сосания (синдром вялости ребёнка).
Грудное вскармливание
Диазепам проникает в грудное молоко, значительно дольше метаболизируется в организме младенцев, в сравнении с детьми и взрослыми. Поэтому при необходимости применения диазепама у женщин в период грудного вскармливания следует прекратить кормление грудью для предотвращения развития нежелательных реакций у младенцев.
Фертильность
Исследования на животных выявили влияние высоких доз диазепама на фертильность крыс: уменьшилось число беременностей и увеличилась частота эмбрио летальности. Данные о влиянии препарата на фертильность человека отсутствуют.
Способ применения и дозы
Ректально. Содержимое одной микроклизмы должно быть введено полностью за одно применение.
Перед применением извлечь микроклизму из индивидуальной упаковки. Отломить пломбу и ввести наконечник в анальное отверстие, вставляя наконечник в прямую кишку на всю длину (детям до 1 года наконечник вводят на половину длины). Для того чтобы полностью выдавить содержимое микроклизмы, её наконечник нужно направить вниз. Выдавить содержимое путём сжатия микроклизмы указательным и большим пальцами и вынуть наконечник из анального отверстия, продолжая сдавливать микроклизму (для предотвращения обратного всасывания препарата).
Доза диазепама подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, вида и тяжести заболевания. Детям с массой тела менее 15 кг назначают 5 мг; детям с массой тела более 15 кг — 10 мг. Максимальный эффект развивается через 11–23 минуты.
При введении высоких доз необходим тщательный медицинский контроль и мониторинг состояния пациента.
Если приступ не купировался в течение 10 минут после применения диазепама, необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью и передать пустой тюбик врачу, чтобы предоставить ему информацию о дозе, полученной пациентом.
Особые группы пациентов
Пациентам с органическими изменениями головного мозга, сосудистой или дыхательной недостаточностью, почечной или печёночной недостаточностью должны назначаться уменьшенные дозы.
Побочное действие
Частота возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, Российская Федерация
Производство готовой лекарственной формы:
г. Москва, ул. Новохохловская, д. 25, стр. 2
Выпускающий контроль качества:
г. Москва, ул. Новохохловская, д. 25, стр. 1
Владелец регистрационного удостоверения/наименованне, адрес организации, принимающей претензии потребителя:
Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод» Россия,
109052, г. Москва, ул. Новохохловская, д. 25
Тел./факс: (495) 678-00-50/911-42-10
Поделиться этой страницей
Подробнее по теме
Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о препарате Сибазон:
Характеристики препарата
Есть противопоказания, посоветуйтесь с врачом.
Применение бензодиазепинов при острых психоневрологических синдромах на догоспитальном этапе
Среди наиболее частых психоневрологических синдромов в практике скорой медицинской помощи выделяют эпилептические припадки и судорожные состояния, абстинентный синдром и делирий при алкоголизме и других наркотоксикоманиях, состояния, сопровождающиеся трев
Среди наиболее частых психоневрологических синдромов в практике скорой медицинской помощи выделяют эпилептические припадки и судорожные состояния, абстинентный синдром и делирий при алкоголизме и других наркотоксикоманиях, состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом и повышением мышечного тонуса, неукротимой рвотой и премедикацией.
Эпилептические припадки и судорожные состояния
К возникновению судорог может приводить ряд многочисленных эндогенных и экзогенных факторов:
Судороги являются типичным проявлением эпилепсии, но их наличие далеко не всегда свидетельствует об этом заболевании. Причиной развития судорог могут служить гипоксия, нарушения микроциркуляции и ряд других причин.
Для инициации судорожного приступа требуется наличие группы нейронов, способных к генерации выраженного взрывного разряда, а также ГАМК-эргическая система ингибиторов. Передача судорожного разряда находится в зависимости от возбуждающих глутаматергических синапсов. Имеется подтверждение тому обстоятельству, что аминокислотные нейротрансмитеры (глутамат, аспартат) вызывают раздражение нейронов, воздействуя на специфические клеточные рецепторы.
Судороги могут исходить из регионов гибели нейронов, а сами эти регионы — способствовать развитию новых сверхвозбудимых синапсов, вызывающих пароксизмы.
Судороги — основное клиническое проявление эклампсии (от греч. ekiampsis — вспышка) — гестоза максимальной тяжести. Эклампсия сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отеками, протеинурией. Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения. Если судороги появились более чем через 48 ч после родов, эклампсия маловероятна (необходимо исключить патологию ЦНС). Патоморфологически эклампсия — это отек мозга, полнокровие, тромбозы, кровоизлияния.
Судорожные припадки при эклампсии развиваются в определенной последовательности. Сначала появляются мелкие фибриллярные сокращения мускулатуры лица (15–30 с), затем тонические судороги всей скелетной мускулатуры с потерей сознания (15–20 с), которые сменяются клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей и, наконец, кратковременной или длительной комой. Сознание возвращается постепенно. В особо тяжелых случаях эклампсия может протекать без судорог (коматозная форма). Нередко эклампсия проявляется небольшим количеством припадков, не сопровождается высокими показателями артериального давления. Во время и после припадков больная может умереть от отека легких, кровоизлияния в мозг, асфиксии; плод нередко погибает внутриутробно от гипоксии. Прогноз зависит от количества и длительности припадков судорог или длительности комы, поэтому первоочередной задачей в лечении эклампсии является купирование судорог.
В ургентной медицине для купирования судорожных припадков и эпилептического статуса средством выбора является диазепам.
Механизм противосудорожного (противоэпилептического) действия диазепама является результатом активации тормозных процессов головного мозга, реализуемых посредством гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): диазепам, нарушая связывание некоторых белков с бензодиазепиновыми рецепторами, вызывает их растормаживание, что ведет к активации ГАМК-эргических рецепторов и усилению эффектов ГАМК.
При судорогах и судорожном состоянии диазепам вводят в/в медленно в течение 3 мин в дозе 5–10 мг (в случае необходимости введение препарата повторяют через 10–15 мин до достижения суммарной разовой дозы 30 мг).
При длительном применении барбитуратов (например, у больных эпилепсией) наблюдается стимуляция ферментной системы печени, поэтому при сочетанном назначении метаболизм всех производных бензодиазепина (в т. ч. диазепама) ускоряется. Соответственно, при оказании неотложной помощи больным эпилепсией, нередко требующей комбинированной фармакотерапии барбитуратами и бензодиазепинами, следует учитывать вероятность таких изменений метаболизма и по мере необходимости корректировать дозы препаратов.
Абстинентный синдром и делирий при алкоголизме и других наркотоксикоманиях
Патогенетически абстинентный синдром — попытка организма собственными ресурсами в отсутствие психоактивного вещества (алкоголя или наркотика) воспроизвести условия, соответствующие состоянию интоксикации, то есть условия, необходимые для удовлетворительного функционирования организма.
Перестроившиеся в период развития повышенной толерантности к этанолу биохимические процессы продолжают протекать по-прежнему, в то время как противостоящие им эффекты повышенных концентраций этанола исчезают (при отмене его приема).
В результате происходит резкое нарушение работы вегетативной нервной системы, проявляющееся в избыточной активации ее симпатического отдела при одновременном ослаблении холинергических эффектов. Кроме того, в ЦНС ослабляется центральное торможение, что клинически выражается в развитии тахикардии, гипертензии, ангиоспазмов (вызывающих сильнейшие головные боли, боли в сердце), резком возбуждении, сопровождающемся агрессивностью и субъективным чувством тревоги.
При длительном употреблении наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, сам по себе угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма. При абстиненции усиленного высвобождения катехоламинов из депо не происходит, но сохраняется их ускоренный синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях накапливается дофамин. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома — высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, учащения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна.
Имеются достоверные доказательства об общности механизма воздействия депрессантов. Общим звеном служит ГАМК — главный затормаживающий нейромедиатор мозга. Алкоголь, барбитураты, небарбитуратные успокоительные и, конечно, бензодиазепины обладают похожим действием при эквивалентной дозировке. Между ними существует перекрестная толерантность, они могут усиливать друг друга. Существует также перекрестная зависимость, так как соответствующая доза любого депрессанта может использоваться для уменьшения абстинентного синдрома, вызванного любым другим.
Таким образом, использование транквилизаторов бензодиазепинового ряда, взаимодействие которых с рецепторами приводит к повышению эффективности эндогенной ГАМК, при алкогольном абстинентном синдроме является патогенетически обоснованным.
Одним из основных препаратов для лечения алкогольного абстинентного синдрома и алкогольного делирия является диазепам. Наиболее значимыми фармакологическими свойствами препарата для практики лечения алкогольной патологии являются анксиолитический, снотворный и противосудорожный эффекты. Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятный спектр активности препарата, монотерапия алкогольных расстройств диазепамом обычно недостаточно эффективная. Однако его использование на фоне сформировавшейся наркомании высокоэффективно при всех состояниях, сопровождающихся тревогой, ажитацией, бессонницей, повышенной пароксизмальной готовностью. В последнем случае препарат применяют при судорогах, вызванных действием кокаина, назначая диазепам наряду с короткодействующими барбитуратами (гексобарбитал и тиопентал натрий).
Диазепам вводят в начальной дозе 10 мг в/в, далее 5–10 мг (каждые 3–4 ч), поддерживающее лечение — в/в капельно (100 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы) в средней дозе 2,5–5 мг/час.
Для больных с опиоидной зависимостью диазепам является субъективно значимым препаратом, присутствующим в сфере незаконного оборота психоактивных средств. Больные наркоманией могут использовать его для самолечения в попытках преодоления толерантности к опиоидам, а также (в последние годы сравнительно редко) в качестве компонента, пролонгирующего основные психотропные эффекты кустарных дериватов снотворного мака. При совместном приеме с диацетилморфином (героин) диазепам увеличивает риск передозировки последнего.
Опасным является сочетание диазепама и алкоголя (этанол = спирт этиловый) в связи с возможностью потенцирования эффекта угнетения ЦНС. У больных алкоголизмом развивается перекрестная толерантность и возможна перекрестная зависимость от этанола и диазепама.
Диазепам обладает местным раздражающим действием. Внутривенное введение диазепама больным алкоголизмом даже в невысоких дозах (NB!) может вызывать остановку дыхания.
Состояния, сопровождающиеся тревогой и страхом
«Нормальная» (физиологическая) тревога является важнейшим адаптивным механизмом, без которого невозможно само существование человека. Возникновение и регуляция тревоги обеспечиваются сложным взаимодействием ряда медиаторных систем: катехоламинергической, серотонинергической, эндокринной. Наибольшее значение для регуляции нейрональной активности имеет взаимодействие между возбуждающими аминами (глутамат, аспартат) и ГАМК-эргической системой. Сдвиг баланса в сторону возбуждающих аминов приводит к увеличению уровня нейрональной активности, возникновению тревоги, возбуждения. Неадекватно тяжелая тревожная реакция на психотравмирующую ситуацию может возникнуть в том случае, если у данного человека имеется низкий порог тревожного реагирования. Возможной причиной этого может быть недостаточная активность ГАМК-эргической системы и, в частности, комплекса ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы. У больных генерализованным тревожным расстройством было обнаружено уменьшенное количество бензодиазепиновых рецепторов в височных долях мозга (T. Tiihinen и соавт., 1997). В свою очередь, D. Nutt и A. Malizia (2001) полагают, что торможение ГАМК-эргической трансмиссии является важным механизмом, приводящим к возникновению чрезмерной тревожной реакции.
Панические атаки — внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем два-четыре раза в неделю. В некоторых случаях приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже у одного и того же человека. Приступы паники не могут являться причиной смерти, однако могут причинять людям страдания и значительно снижают качество жизни.
К факторам, непосредственно провоцирующим развитие панических атак, относятся:
Необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги сочетается с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Паническая атака диагностируется в том случае, когда имеет место пароксизмальный страх, часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения с симптомами, ассоциированными с паникой.
Должно присутствовать четыре или более из следующих симптомов:
Наиболее частыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися тревогой, возбуждением и страхом, встречающимися в практике врача скорой помощи, являются острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, гипертонический криз. Безусловно, первоочередной задачей является купирование болевого синдрома, мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики и устранение гипоксии, однако немаловажное значение имеет создание психоэмоционального покоя, что делает необходимым использование психотропных средств.
Бензодиазепиновые транквилизаторы остаются наиболее эффективным методом купирования тревожных расстройств. Анксиолитический эффект связан, с одной стороны, с их угнетающим влиянием на ретикулярную формацию ствола и кору головного мозга, с другой — с активацией ГАМК-эргической системы. Опасения, что их применение приводит к формированию лекарственной зависимости, оказались чрезмерными и неоправданно ограничивают использование бензодиазепинов (D. Williams, A. McBride, 1998).
Начальная доза диазепама при состоянии тревоги и страха составляет 5–10 мг, повторное введение возможно через 3–4 часа.
Состояния, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса
Столбняк. Споры столбняка прорастают в вегетативную форму, продуцирующую столбнячные токсины — тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин первоначально воздействует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин фиксируется на поверхности нервной клетки, проникает в нее и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в клетки ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности глицина и ГАМК в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлюбревин. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические судороги. Одновременно наблюдают поражения жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.
Диазепам используется в комплексной терапии столбняка для купирования тетануса (от греческого tetanos — оцепенение, судорога) — состояние длительного сокращения, максимального напряжения мышцы, возникающее при поступлении к ней отдельных нервных импульсов с такой частотой, что расслабления между последовательными одиночными сокращениями не происходит.
Мышечно-расслабляющее действие диазепама обусловлено подавлением полисинаптических спинальных рефлексов и стимуляцией ГАМК-эргических систем.
При столбняке диазепам вводят в дозе 0,1–0,3 мг/кг в/в каждые 1–4 часа, до 4–10 мг/кг/сут.
Неукротимая рвота. Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав ретикулярной формации и координируется влияниями, поступающими из коры большого мозга, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы, принимают участие различные нейротрансмиттеры, среди которых существенное значение имеет гамма-аминомасляная кислота.
Основные механизмы развития рвоты: нервно-рефлекторный, центральный, условно-рефлекторный, рвота беременных.
Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ.
Рвота центрального происхождения может развиваться при токсическом воздействии на центр рвоты (отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, апоморфином, химиотерапии, алкалозе, инфекциях), при его механическом раздражении (сотрясении мозга, кровоизлиянии, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). При рвоте на фоне повышения внутричерепного давления характерно наличие головных болей, светобоязнь и отсутствие тошноты. Возникновение тошноты более тесно связано с нарушением перистальтики желудка и кишечника. К рвоте центрального происхождения относят и случаи ее возникновения под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия.
Бензодиазепины, в частности диазепам, действуют на основные звенья патогенеза рвоты (подавляют активность ретикулярной формации, возбуждают ГАМК-рецепторы, подавляют парасимпатические и вестибулярные пароксизмы), наиболее широко применяются при лечении условно-рефлекторной рвоты, а также входят в схемы лечения рвоты, развивающейся на фоне химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей.
При неукротимой рвоте диазепам вводят в/в или в/м в начальной дозе 10 мг с последующим возможным увеличением до суммарной разовой дозы 30 мг.
Возможные варианты побочного действия при применении диазепама
Со стороны ЦНС. Возможны: сонливость, быстрая утомляемость, головокружение (особенно выраженное в первые дни приема), апатия, снижение полового влечения, замедление двигательных реакций, расстройство памяти. Это связано с влиянием на лимбическую систему: подавляется спонтанная активность нейронов гиппокампа, подавляется импульсное последействие в лимбической системе и гипоталамусе, подавляется активирующее влияние ретикулярной формации ствола мозга. Реализуется благодаря взаимодействию препарата с бензодиазепиновыми рецепторами в ЦНС, которые в свою очередь тесно связаны с ГАМК-А-рецепторами. При взаимодействии препарата с бензодиазепиновым рецептором происходит аллостерическая активация ГАМК-А-рецепторов, повышается аффинитет ГАМК к ГАМК-А-рецепторам, в результате чего усиливается тормозное действие ГАМК. Побочное действие на ЦНС, как правило, носит дозозависимый характер. У пожилых лиц, особенно с заболеваниями сосудов головного мозга, а также больных с органической церебральной недостаточностью диазепам может вызывать состояние спутанности сознания. Диазепам может вызывать привыкание с формированием лекарственной зависимости, что особенно актуально для лиц, имеющих определенный опыт использования психоактивных веществ для изменения своего психического состояния (больные алкоголизмом, нарко- и токсикоманы).
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Под влиянием диазепама может усиливаться клеточный захват аденозина с усилением отрицательного хронотропного и дромотропного действия последнего на миокард. Благодаря отрицательному дромотропному эффекту диазепам обладает слабым антиаритмическим действием. Кроме того, препарат угнетает сократимость миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса. Вероятно, это обусловлено миорелаксирующим действием. Редко при приеме препарата возникает гипотония, которая вероятно обусловлена некоторым угнетающим воздействием на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Кроме того, вероятно имеет место непосредственный вазодилатирующий эффект на резистивные сосуды, в том числе и на коронарные артерии, который обусловлен угнетением адренергических систем.
Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сухость во рту связана с антихолинергическим действием препарата, снижением выработки слюны. В связи с утратой защитной функции слюны в редких случаях возможно развитие кандидозного стоматита. Нарушение моторики ЖКТ и пассажа пищи по кишечнику приводят в редких случаях к развитию атоничных запоров. Вероятно, обусловлено это антихолинергическим (миорелаксирующим) действием препарата. Препарат подвергается окислительному метаболизму в печени, поэтому у пациентов с нарушенной функцией печени (пожилой возраст, алкогольный гепатит, перенесенный вирусный гепатит) крайне редко возможно увеличение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также появление желтухи.
Со стороны мочевыделительной системы. Возможно развитие дизурии, а также крайне редко возникает задержка мочи, которая объясняется миорелаксирующим действием.
Со стороны половой системы — снижение полового влечения (обычно при длительном применении).
Со стороны дыхательной системы возможно незначительное угнетение дыхания в связи с угнетающим воздействием препарата на дыхательный центр продолговатого мозга. Этот эффект преимущественно развивается у пациентов с ХОБЛ и лишь при парентеральном введении препарата. Поэтому диазепам должен с осторожностью применяться при обструктивных заболеваниях легких, особенно в сочетании с нарушением функций сердечно-сосудистой системы.
Передозировка транквилизаторов бензодиазепинового ряда
При передозировке диазепама, лоразепама, алпразолама, феназепама и др. используют антидот — специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов— флумазенил (Мазикон, Ромазикон, Анексат).
Флумазенил выпускается в ампулах по 5 и 10 мл для внутривенного введения в виде 0,01% раствора (0,1 мг в 1 мл). Препарат эффективен только при отравлениях (передозировке) препаратами бензодиазепинового ряда. Флумазенил применяют на 5% растворе декстрозы или 0,9% растворе натрия хлорида, начальная доза 0,2–0,3 мг, затем дробно наращивают дозы, по 0,1 мг каждую минуту до суммарной дозы 2 мг (рисунок).
При тяжелых отравлениях бензодиазепинами, сопровождающимися комой, флумазенил — при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут можно повторить введение препарата, максимальная разовая доза составляет 2 мг.
К числу побочных эффектов больших (более 10 мг) доз флумазенила относятся тошнота, рвота, тревожность. Противопоказания к введению препарата: комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, передозировка бензодиазепинов у больных эпилепсией (возможны судорожные состояния).
Число побочных действий можно значительно снизить или даже избежать их возникновения совсем, если лечение начинать с самых малых доз, постепенно их увеличивая. Большинство побочных эффектов проявляется в начале лечения, затем в ходе продолжения его они постепенно ослабевают.
Основные противопоказания к применению диазепама
Такие состояния можно подразделить по основным эффектам препарата (табл.):
В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук, доцент
В. С. Филимонов
З. Б. Доткаева
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
ННПО скорой медицинской помощи, МГМСУ, Москва