исследование рефракции в условиях циклоплегии что это
Физический процесс преломления света (отклонения светового потока от прямой оси при прохождении прозрачных веществ) носит название рефракция. В офтальмологии этот термин и его производные звучат постоянно: например, к рефракционным аномалиям относятся широко известные и распространенные близорукость, дальнозоркость и астигматизм.
Соответственно, рефрактометрия – это измерение преломляющей способности внутриглазных светопропускающих сред. Данное исследование, диагностическую важность которого переоценить трудно, производится с помощью специального прибора – рефрактометра. В настоящее время, когда компьютеризированная медицинская техника уверенно становится общепринятым стандартом, практически повсеместно можно встретить микропроцессорные электронные рефрактометры. Такие устройства отличаются очень высокой точностью и чувствительностью к малейшим нарушениям природного, нормативного преломления света в глазу; они позволяют на самых ранних стадиях выявлять неблагоприятную динамику и своевременно реагировать на нее. Последнее особенно важно при обследованиях пациентов детского возраста, где фактор времени играет значительную роль и назначение адекватной оптической коррекции (очки, линзы) может оказаться решающим шагом в предотвращении прогрессирования рефракционной аномалии или развития ее тяжелых осложнений.
Вместе с тем, для любого возраста характерна тенденция: чем сильнее выражена рефракционная аномалия, тем меньше точность диагностических результатов. Поэтому в ряде случаев обследование является комплексным и включает применение нескольких методов диагностики – как перекрестных, дополняющих и уточняющих друг друга, так и имеющих самостоятельную информативность.
Одним из общепризнанных методов оценки оптической преломляющей силы глаза является скиаскопия и ее модификации (напр., штрих-скиаскопия).
В переводе с древнегреческого слово «скиаскопия» означает «наблюдать тень», что вполне точно отражает суть метода. Теневая проба построена на базовых для оптики принципах и процессах: освещение, затенение, преломление, отражение света. Величина смещения тени при поворотах специальных зеркал пропорциональна коэффициенту рефракции. Методика не лишена недостатков, как и любой диагностический прием; в частности, возможны погрешности при измерении оптических характеристик астигматизма. Вместе с тем, скиаскопия остается надежным и информативным инструментом диагностики в клинике рефракционных аномалий.
Современные рефрактометры работают в инфракрасном (невидимом для человека, тепловом) спектре подсветки. Поступающие данные регистрируются и практически мгновенно обрабатываются компьютерной программой, которая затем отображает высокоточные результаты на дисплее и/или выводит на печать.
Показания к рефрактометрии
Противопоказания
Рефрактометрическое исследование является неинвазивным, т.е. не предполагает какого-либо контакта с глазными тканями. Поэтому противопоказаний как таковых нет. Однако, рефрактометрия нецелесообразна при выраженном снижении прозрачности светопроводящих глазных сред и структур (роговица, хрусталик, стекловидное тело). Невозможно проведение обследования и при некоторых вариантах психического статуса пациента – психомоторное возбуждение, глубокая олигофрения, опьянение психоактивными веществами (алкоголь, наркотики и т.п.).
Подготовка
Достоверность результатов и общая «разрешающая способность» метода значительно выше при максимально расширенном зрачке. Поэтому измерение т.н. истинной рефракции обычно производят на фоне индуцированного мидриаза – временного, на несколько дней, паралича аккомодации, при котором цилиарное тело лишается возможности сокращаться, тем самым сжимая хрусталик и суживая зрачок. Такое состояние достигается закапыванием специальных медикаментов-мидриатиков, наиболее известным из которых является атропин (в настоящее время в офтальмологии применяются также мидриатики со значительно более короткой, чем у атропина, продолжительностью эффекта). Атропинизация, как правило, назначается сроком 3 дня до исследования, по два закапывания ежедневно. Концентрация раствора зависит от возраста пацента: на первом году жизни – не более 0,1%, от года до трех – 0,5%, а с трехлетнего возраста назначают однопроцентный раствор. Самодеятельное применение атропина в каких бы то ни было целях является опасным и категорически противопоказано: такого рода подготовка может назначаться и контролироваться исключительно врачом.
Процедура рефрактометрии
В силу особенностей предмета исследования, офтальмологическое диагностическое оборудование конструируется примерно одинаково и требует, прежде всего, неподвижного положения головы (а также, в идеале, иммобилизации глазного яблока). Рефрактометр не является в этом смысле исключением. Процедура производится в положении сидя за столом, на котором установлен прибор. Предусмотрены выступающие опоры для подбородка и лба (в виде вогнутого обруча), которые обеспечивают пациенту вполне комфортную позицию и при комплайентном, осознанно-сотрудничающем отношении с его стороны позволяют врачу настроить оптику на максимально точные и содержательные результаты.
В поле зрения исследуемого глаза (рефрактометрия выполняется для каждого глаза по отдельности) транслируется изображение, четкость которого плавно меняется. Очевидно, что если взрослому человеку достаточно инструкции сконцентрировать внимание на стимульном образе и постараться не шевелиться, то привлечь и, главное, удержать внимание самых маленьких пациентов гораздо сложнее. В конструкции современных рефрактометров этот нюанс учтен: предъявляются картинки и образы, способные заинтересовать ребенка на то время, пока осуществляется диагностика.
Рефлекторное моргание не препятствует исследованию, однако неподвижность головы и полное, без прищуривания, раскрытие глазной щели критически важны.
Все манипуляции, необходимые для фокусировки подсвечивающего луча, изменения четкости, углов и т.д., – производятся врачом. Измерения могут осуществляться как автоматически, так и в режиме ручного управления. Полученные результаты, в том числе производные (вычисленные программой на основе «сырых» данных), выводятся на печать. Заключение содержит диагностически значимую информацию об особенностях преломления света глазными оптическими средами, математические характеристики осей, сведения о сферической и цилиндрической составляющих кривизны.
Продолжительность процедуры зависит от поставленных задач, конкретной методики, модели рефрактометра, однако в любом случае не превышает нескольких минут.
Какие-либо осложнения или побочные эффекты возможны разве что теоретически, поскольку процедура бесконтактна. Однако встречаются индивидуальные патологические реакции на атропин; в этом случае закапывания, разумеется, прекращаются и подбирается другой препарат аналогичного действия.
Медикаментозная циклоплегия у детей и взрослых (исследование рефракции)
При подборе очковой коррекции для детей и в некоторых случаях для взрослых, все грамотные врачи применяют атропинизацию – закапывание раствора атропина. Поэтому, для всех обеспокоенных родителей хочется напомнить, что лучше атропиновой циклоплегии для исследования рефракции детских глаз пока ничего не придумано (к счастью, раствор атропина 1% продается в аптеках). Именно атропинзация дает более надежные данные, в отличие от тех, что получают при использовании цикломеда или тропикамида (мидриацила).
Стоит знать, что при атропинизации ребенок может делать все: читать, писать, работать с компьютером и смотреть телевизор. Атропинизация не мешает кашлять, чихать или иметь высокую температуру, не мешает она и делать операции. Именно поэтому проводить ее нужно без перерывов, и в день врачебного осмотра, утром тоже необходимо закапать капли.
Чем длительнее проводится атропинизация, тем надежнее полученные результаты исследования. Как правило, ее назначают на срок не менее двух недель – это необходимость. Однако, при медикаментозном расширении зрачка дети могут испытывать неприятные ощущения из-за яркого света (к примеру, на улице в солнечный день). У этой проблемы, есть два решения: уйти с яркого солнца в тень или надеть солнцезащитные очки.
Такие очки недорого стоят и продаются в любых оптиках, родителям их можно подобрать самостоятельно и начать использовать на 2 или 3 день атропинизации. В таких очках не важна особая точность диоптрики стекол или величины межзрачкового расстояния. Главное, чтобы ребенок хорошо видел вблизи, а сами очки плотно сидели на лице.
Правда, некоторые дети жалуются, что и в таких, специально подобранных очках, вблизи им видно плохо. Для детей, которые имеют большую величину астигматизма, подобные жалобы вполне обоснованы. Здесь ничего не поделаешь и необходимо просто мужественно перенести это «испытание».
Вместе с тем, большинство детей раздражает необходимость при работе вблизи, постоянно «держать расстояние», так как при параличе аккомодации атропином изменение расстояния даже на сантиметр, сопровождается ухудшением четкости видения. Но и тут, увы, остается только с достоинством переносить тяготы, связанны с исследованием зрения. Впрочем, через какое-то время все прекрасно приспосабливаются к дальнейшей атропинизации и больше никаких негативных эмоций она не вызывает.
Некоторые врачи совершенно безосновательно во время атропинизации категорически запрещают читать, писать, смотреть телевизор и пр., для этого нет никаких причин. В своевременно подобранных плюсовых «лекторских» очках человек может делать все, что угодно и не выпадать на время исследования зрения из жизни.
В конце концов необходимо помнить, что затруднения при работе на близком расстоянии, являются всего лишь временным неудобством, а неправильно подобранные очки создадут неудобство надолго, за немалые деньги.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
В «Московской Глазной Клинике» проводится исследование остроты зрения у детей и взрослых. Стоимость комплексного осмотра глаз с расширенным зрачком (на фоне медикаментозной циклоплегии) составляет 5 500 руб.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Авторефрактометрия: что это такое и как ее проводят? Запись на прием к офтальмологу на сайте Клиники МЕДСИ
Оглавление
Авторефрактометрия – диагностическая процедура в офтальмологии, которая проводится с использованием специального прибора. Обследование позволяет объективно оценить особенности преломления световых лучей в оптической системе глаза. На основании полученных результатов врач может выписать рецепт на контактные линзы или очки. Такое исследование является максимально объективным. Это обусловлено тем, что все измерения проводятся без каких-либо действий пациента и получения от него субъективной информации. Авторефрактометрия дает возможность для выявления близорукости, дальнозоркости и астигматизма.
Суть метода
При исследовании специальный прибор – авторефрактометр – испускает лучи в инфракрасном спектре. Они проходят через зрачок, преломляются, отражаются от сетчатки и улавливаются специальными датчиками. Способность глаза преломлять свет рассчитывается компьютерной программой. Результаты врач получает в виде распечатки с рядом цифровых показателей. Метод подходит для диагностики как взрослых, так и детей.
Показания и противопоказания
Назначить авторефрактометрию врач может при:
Процедура обязательна при первичном назначении очковой или контактной коррекции.
Диагностику следует регулярно проходить всем людям, которые находятся в группе риска по развитию различных патологий органов зрения.
Методика неэффективна при:
При данных патологиях нарушаются прохождение светового пучка к сетчатке и его отражение.
Преимущества и недостатки
Авторефрактометрия – современная технология диагностики, которая отличается следующими преимуществами:
Единственным недостатком метода является усиление аккомодации. Результаты диагностики нередко имеют погрешность с уклоном к близорукости.
Методика проведения
Процесс диагностики является полностью автоматическим.
Исследование может проводиться не только врачом, но и младшим медицинским персоналом, так как не требует наличия специальных знаний и профессиональных навыков. Пациент располагается напротив рефрактометра и фиксирует взгляд на изображении (домике, воздушном шарике и др.). Врач наводит пучок света по центру зрачка. Далее проводятся все замеры. Обследование каждого глаза осуществляется отдельно. Сразу же после окончания диагностики пациент может получить распечатку с результатами.
Авторефрактометрия с узким зрачком
При обычной аккомодации такая оценка способности глаза преломлять свет является некорректной из-за значительной погрешности. Это обусловлено тем, что тонус мышцы глаза определяется целым рядом факторов. В их числе: время суток, качество отдыха, перенапряжение и др. С возрастом напряжение аккомодации сокращается. Благодаря этому ошибки при диагностике не являются столь заметными. Тем не менее, определять показатели рефракции лучше при «параличе» аккомодации (на широкие зрачки).
Авторефрактометрия с использованием циклоплегии
Для расширения зрачка применяются специальные препараты. Они выпускаются в виде капель и закапываются в глаза за несколько минут до обследования. Такая диагностика является максимально объективной. На ее результатах не сказываются сторонние факторы (усталость и др.).
Расшифровка результатов
Расшифровка результатов авторефрактометрии всегда проводится врачом. Это обусловлено тем, что для правильного проведения диагностики нужно обладать специальными знаниями.
В результатах можно увидеть следующие показатели:
Пример того, как выглядит офтальмологическое заключение:
Sph (обозначение для сферической линзы). Она используется для коррекции близорукости и астигматизма. Знак « – » перед показателями означает, что у пациента выявлена близорукость. Знак « + » обозначает выявленную дальнозоркость.
Cyl (обозначение для цилиндрической линзы). Она применяется для коррекции астигматизма. Также может отмечаться знаками « + » или « – ».
Ax/Axis – ось цилиндрической линзы.
По данному заключению врач сделает выводы о том, что пациент страдает близорукостью, на правом глазу присутствует астигматизм.
Детская авторефрактометрия
Диагностика маленьких пациентов всегда связана с рядом трудностей.
Именно поэтому детская авторефрактометрия требует особого протокола проведения. Недостаточно привлечь к ней опытный персонал, который быстро находит подход даже к самым капризным малышам. Требуется и специальное оборудование.
Для исследования зрения у детей используются бесконтактные педиатрические авторефрактометры. Они функционируют в пределах определенной дистанции, что позволяет определять рефракцию на двух глазах одновременно на расстоянии до 1 метра и даже при узком зрачке. Благодаря этому диагностика существенно упрощается. Обследовать малышей можно без прямого контакта. Когда аппарат приближается к зрачку ребенка на нужное расстояние, подается звуковой сигнал, привлекающий внимание маленького пациента. Процедура занимает лишь несколько секунд.
Педиатрическое оборудование дает возможность для определения показателей рефракции даже у младенцев и детей с непроизвольными глазными колебаниями. Также такие приборы применяются для диагностики «сложных» пациентов с различными неврологическими и иными патологиями.
Важно! В некоторых ситуациях требуется предварительная атропинизация. Только после нее результаты исследования будут максимально точными и объективными.
Атропинизация проводится с соблюдением ряда правил:
Важно! Зачастую при атропинизации маленькие пациенты плохо видят вблизи. При необходимости им выписывают очки. Лучше, если они будут иметь узкую оправу. Это позволит ребенку смотреть поверх них вдаль.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Если вы хотите уточнить цену авторефрактометрии в МЕДСИ и записаться на обследование, позвоните
Медикаментозная циклоплегия
Офтальмологи используют термин «циклоплегия» для обозначения заболевания, при котором наблюдается паралич ресничной мышцы глаза, а также мышцы, которая отвечает за уменьшение зрачка. Однако, помимо определения патологического состояния, это название по аналогии получаемого эффекта используют для обозначения медикаментозного паралича аккомодации. Его достигают за счёт использования глазных капель, выключающих парасимпатическую иннервацию, что позволяет исключить такое явление, как приборный спазм аккомодации и добиться максимально точных результатов.
Для чего нужна офтальмоскопия с циклоплегией?
Целый ряд офтальмологических исследований проводят с использованием фармакологических средств. Циклоплегия позволяет добиться медикаментозного паралича ресничной глазной мышцы за счёт использования «Атропина» или аналогов.
Как правило, к таким мерам врачи прибегают в случае, если оборудование, которое применяют в процессе исследования, не исключает приборный спазм аккомодации, который может исказить результаты диагностики. Помимо этого, такое условие создают в случае, если ситуация запутанна и выявить этиологию нарушений сложно.
К офтальмо циклоплегии прибегают в следующих случаях:
Таким образом, можно сделать вывод о том, что циклоплегию применяют тогда, когда обычная диагностика не эффективна.
Противопоказания к цикплоплегии:
Особенности подготовки к офтальмоскопии с цикплоплегией
Само по себе состояние цикплоплегии и является подготовительным этапом к проведению диагностики. Препарат для закапывания офтальмолог подбирает индивидуально и просит пациента закапывать его утром и вечером в течение трёх дней. Если диагностика проводится для ребёнка, то подготовка может потребовать около двух недель, в течение которых нужно использовать «Атропин» или его аналог.
Применение «Атропина» с целью подготовки к диагностическим исследованиям получило название «атропинизация». При её проведении важно строго соблюдать предписания врача и правильно использовать препарат, прописанный врачом. В противном случае результаты диагностики будут искажены, а глаза получат порцию негативного воздействия, что может ухудшить их состояние.
Особенности применения циклоплегии у детей
Офтальмологи широко применяют атропинизацию маленьких пациентов перед проведением диагностики с целью подбора оптических средств: очков или контактных линз. Многие родители недовольны тем, что приходится закапывать детям «Атропин», поскольку глаза после прекращения его применения возвращаются в исходное состояние в течение длительного времени: от трёх до десяти дней. Однако, именно применение «Атропина» позволяет добиться максимально точных результатов и правильно подобрать средства коррекции.
Атропинизация не препятствует ребёнка заниматься его любимыми делами, учить уроки или смотреть телевизор, что позволяет проводить её без перерывов в течение времени, обозначенного офтальмологом. Чем более длительная подготовка — тем более точны результаты касательно нарушений рефракции.
В то же время дети могут испытывать некоторый дискомфорт из-за яркого света. В этом случае рекомендуется носить тёмные солнцезащитные очки, которые устранят любые неприятные ощущения.
В случае, если диагностику нужно проводить повторно, вместо «Атропина» применяют более мягкие средства краткосрочного действия: раствор «Гоматропина» или раствор «Амизила» или же такие препараты зарубежного производства, как «Мидриацил» или «Тропикам». Определение рефракции после их последнего использования проводят через 45 минут.
Что показывает циклоплегия?
Поскольку медикаментозную циклоплегию применяют перед проведением рефрактометрии и офтальмоскопии, полученные данные определяются диагностикой, которая проводилась. Так, по окончании рефрактометрии выдаётся распечатка со следующими данными:
Что касается офтальмоскопии, то она позволяет получить полноценные данные о состоянии глазного дна пациента.
Преимущества проведения диагностики с применением циклоплегии в клинике «Сфера»
Клиника «Сфера» — это современное офтальмологическое учреждение, которое предоставляет услуги экспертного уровня. Мы располагаем всем необходимым для того, чтобы проводить точную диагностику, позволяющую правильно ставить диагнозы, проводить коррекцию зрения при помощи очков, контактных линз или лазерных методик.
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Проскурина О.В. «Использование разных циклоплегических средств для исследования рефракции»
О. В. Проскурина,
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. ФГУ НИИ ГБ
им. Г. Л. Гельмгольца Росмедтехнологий
(Москва)
У детей и лиц молодого возраста исследование рефракции затруднено влиянием привычного тонуса аккомодации. Трехдневная атропинизация считается традиционным приемом для достижения медикаментозной циклоплегии. Однако существуют известные причины, ограничивающие ее применение. Для исследования рефракции у детей все чаще используются циклопентолат 1% и тропикамид 0,5-1,0%, позволяющие избегать отрицательных эффектов атропинизации. Каковы же рефракционные границы применения этих препаратов для исследования рефракции, оценки ее динамики и назначения очков?
Исследование статической рефракции у детей и лиц молодого возраста затруднено значительным влиянием привычного тонуса аккомодации на ее величину. Применение автоматической рефрактометрии позволяет в какой-то мере избежать этого влияния, поскольку во время проведения исследования некоторая релаксация аккомодации достигается смещением тестовой марки в гиперметропическую область.
Однако, как показали проведенные нами ранее исследования, при оценке рефракции методом авторефрактометрии тонус аккомодации в естественных условиях остается высоким и находится в обратной зависимости от рефракции (выявлена общая тенденция к увеличению тонуса аккомодации по мере ослабления рефракции) и возраста (чем моложе ребенок, тем сильнее привычный тонус аккомодации) [1]*. При этом частота безошибочного прогноза коррекции, назначенной на основании данных авто рефрактометрии в естественных условиях, остается низкой: при первичных исследованиях рефракции – 53,4 %, при повторных – 70,7 % случаев [2]. Таким образом, применение современных способов оценки рефракции не исключает необходимости проведения исследований в условиях циклоплегии.
Наиболее эффективным циклоплегическим агентом считается атропин, трехдневная (семикратная) атропинизация признана своеобразным «золотым стандартом» в офтальмологии и оптометрии [3, 4], хотя были предложения использовать даже десятидневную атропинизацию [5, 6]. Вместе с тем существуют веские причины, огра ничивающие применение трехдневной атропинизации:
• возможность развития психосоматических реакции и аллергии [7];
• возможность развития стойкого пареза (паралича) аккомодации (в своей практике мы наблюдали случаи стойкого паралича аккомодации, сохраняющегося в течение нескольких лет);
• возможность развития стойкого мидриаза, который также может удерживаться в течение нескольких лет;
• затруднения при чтении и письме, сохраняющиеся у большинства детей и подростков в течение 2–3 недель после последней инстилляции атропина; необходимость ожидания результатов исследования и повторных визитов к врачу;
• несогласие родителей на атропинизацию [8];
• невозможность контроля за правильностью проведения атропинизации, поскольку процедура, как правило, проводится в домашних условиях;
• ограниченная доступность атропина.
В разные годы исследователи предлагали и другие способы достижения циклоплегии:
• четырехкратные инстилляции атропина, дающие, по мнению авторов, такой же циклоплегический эффект, как и трехдневная атропинизация [7];
• однократное закапывание атропина 0,5–1,0 % с осмотром через 90 мин, позволяющее производить быструю оценку рефракции с менее выраженными токсическими последствиями, чем традиционная трехдневная атропинизация [9].
Также высказывались рекомендации использовать гоматропин 1 % [10], гоматропин 3 % [11], гоматропин 5 % [12], скополамин 0,25 % [13]. Впоследствии скополамин 0,25 % был снят с производства из-за его высокой токсичности, потом перестали выпускать и глазные капли гоматропина. На смену им пришли другие, более эффективные и менее токсичные препараты, индуцирующие глубокую, но кратковременную циклоплегию. К последним относятся зарубежные глазные капли циклопентолат, тропикамид и их комбинации с другими препаратами. Некоторое время назад в нашей стране был известен препарат циклоборин, который, впрочем, так и не получил широкого распространения [14].
Циклопентолат производится в виде 1 %-го раствора. Считается, что циклопентолат вызывает глубокую циклоплегию: в зависимости от методики исследования остаточная аккомодация после его использования остается в пределах 0,23–2,50 дптр [15–17]. Объективное измерение остаточной аккомодации после однократной инстилляции циклопентолата 1 % показало, что релаксация аккомодации медленнее протекает у пациентов с темными радужками [18], максимальная циклоплегия достигается через 30–40 мин. У людей со светлыми радужками максимальная релаксация аккомодации происходит уже через 10 мин. При этом независимо от цвета радужки время сохранения мидриаза не соответствует времени циклоплегии [19]. По другим данным, время максимальной циклоплегии для циклопентолата составляет 60 мин [20], а глубина циклоплегического эффекта зависит не от цвета радужки, а от степени аметропии [21].
Поскольку сразу после инстилляции циклопентолат вызывает сильное чувство жжения в глазу, которое может ограничивать его применение и снижать циклоплегическую эффективность, предлагалось предварительно закапывать местные анестетики, в частности проксиметацина гидрохлорид 0,5 % [22], либо использовать вместо обычных капель препарат циклопентолата в виде спрея [23]. Некоторые клиницисты избегают применять циклопентолат для исследования рефракции у детей, опасаясь системных реакций организма в ответ на местное применение капель, что выражается в церебральных расстройствах, зрительных и тактильных галлюцинациях, сонливости, атаксии, тахикардии и других расстройствах [24–27]. Тропикамид известен так же широко, как и циклопентолат, используется в виде 0,5 %-го и 1,0 %-го раствора. Основным недостатком тропикамида является недостаточная глубина циклоплегии. Остаточная аккомодация может достигать 6,25 дптр у детей до 9 лет и 3,65 дптр у подростков 10–14 лет [28]. Однократное закапывание тропикамида уменьшает амплитуду аккомодации только на 28–40 %, что затрудняет оценку рефракции [18]. После двукратной инстилляции тропикамида 1 % остаточная аккомодация обычно бывает менее 2,0 дптр, максимальная циклоплегия достигается через 20–35 мин [29, 20]. По сравнению с атропином тропикамид малоэффективен в качестве циклоплегического агента у детей со сходящимся косоглазием [30]. Оказалось, что цвет радужки не влияет на циклоплегическую эффективность тропикамида [31]. После проведения 15 000 инстилляций тропикамида Иолтон (Yolton) сделал вывод о том, что местное применение этого препарата не вызывает общих реакций организма [32]. Сравнение двух препаратов показало, что циклопентолат сильнее тропикамида по глубине циклоплегического эффекта. После инстилляций циклопентолата сдвиг в сторону гиперметропии достоверно больше, чем при инстилляциях тропикамида [20], а остаточная аккомодация больше при использовании тропикамида, чем циклопентолата [33].
В 1987 году в Канаде был выпущен препарат фенилтроп, представляющий собой комбинацию фенилефрина 5 % и тропикамида 0,8 %. Создатели препарата исходили из того, что препараты симпатикомиметического действия, к которым относится фенилефрин, в сочетании с циклоплегиками могут оказывать потенцирующий эффект. Было доказано, что через 20 мин после инстилляции фенилтроп вызывал более глубокую цик- лоплегию, чем тропикамид 1 %. Остаточная аккомодация составила не менее 38 % для обоих препаратов [31].
Созданный на основе симпатомиметика фенилефрина препарат ирифрин 2,5 % нашел применение в комплексном лечении прогрессирующей близорукости и астенопии [34]. Ирифрин 10 % используется в основном для расширения зрачка. Ранее высказывались предложения использовать фенилефрин 10 % в комплексе с циклопентолатом 1 % и тропикамидом 0,5 % для достижения циклоплегического эффекта, близкого к атропининдуцированному [35].
Широкое использование мидриатиков в офтальмологии и оптометрии ставит вопрос о сужении зрачка после исследования. Для этого могут быть использованы антагонист альфа-адренорецепторов тимоксамин HCI и парасимпатомиметик пилокарпин 1 или 2 %. Однако есть сведения, что применение этих препаратов после тропикамида может вызвать у молодых людей псевдомиопию [36]. Таким образом, исследование рефракции у детей после использования циклоплегических средств мягкого действия применяется довольно широко, поскольку позволяет избежать отрицательных побочных эффектов атропинизации и провести процедуру быстро и эффективно.
Цели исследования
Исследование проводилось с целью оценить глубину циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида по сравнению с атропином и определить методику щадящей циклоплегии при первичных и повторных исследованиях реф-
ракции у детей.
Материал и методы
Для оценки глубины циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида в сравнении с атропином и для определения рефракционных границ возможного применения этих препаратов мы исследовали рефракцию у 116 детей и молодых людей (231 глаз) в возрасте от 3 до 18 лет. У 59 детей (118 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях после инстилляций циклопентолата 1 % (Cyclomed, Promed Exports, Индия) и после трехдневной атропинизации. У 57 детей (113 глаз) изучали рефракцию в естественных условиях после инстилляций тропикамида 1 % (Mydriacyl, Alcon-Couvreur, Бельгия) и после трехдневной атропинизации. Циклоплегические средства кратковременного действия инстиллировали дважды с интервалом в 15 мин, исследование осуществляли через 40–60 мин после первой инстилляции капель. Атропинизацию проводили по стандартной методике. Рефракцию за- меряли утром, на четвертые сутки после начала атропинизации методами автоматической рефрактометрии, штрих-скиаскопии и субъективно.
При анализе результатов учитывались величина сферического эквивалента рефракции, величина астигматизма и направление оси минусового цилиндра, а также частота безошибочного прогноза коррекции. Глубина циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида оценивалась путем сравнения рефракции, выявленной в условиях атропиновой циклоплегии, и рефракции в результате циклоплегии, индуцированной циклоплегическими средствами кратковременного действия. Разница считалась положительной (остаточный тонус аккомодации) и имела отрицательное значение, если после проведения трех- дневной атропинизации выявлялась более слабая рефракция, чем после применения циклоплегических средств кратковременного действия (сдвиг рефракции в сторону гиперметропии), и наоборот.
Частота безошибочного прогноза коррекции оценивалась по совпадению или несовпадению ориентировочной коррекции, выбранной сразу после инстилляций циклоплегических средств кратковременного действия, и окончательной коррекции, назначенной спустя три недели после исследования рефракции в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии. Прогноз коррекции считался безошибочным, если данные ориентировочной и окончательной коррекции по сферическому эквиваленту рефракции совпадали или различались не более чем на 0,25 дптр. В остальных случаях считалось, что данные ориентировочной и окончательной коррекций не совпадают (ошибка в коррекции).
Сравнение циклоплегического действия циклопентолата и атропина
Для оценки циклоплегического действия циклопентолата по сравнению с атропином были сформированы три рефракционные группы. В первую группу были включены 57 глаз с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, во вторую – 27 глаз с миопией и миопическим астигматизмом, в третью – 34 глаза со смешанным астигматизмом. При формировании этих групп учитывалась рефракция, выявленная после трехдневной атропинизации.
Автоматическая рефрактометрия. Сравнение данных показало, что остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферического эквивалента рефракции (p > 0,6) и составил в среднем –0,32 ± 0,06. Разница при определении величины астигматизма (без учета знака) после применения циклопентолата по сравнению с атропином составила в среднем 0,20 ± 0,02 дптр, разница в направлении оси – в среднем 3,39 ± 0,36° (табл. 1).
Штрих-скиаскопия. Остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферического эквивалента рефракции (p > 0,5) и составил в среднем –0,15 ± 0,05.
Субъективное исследование рефракции. Остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферического эквивалента рефракции (p > 0,5) и составил в среднем 0,38 ± 0,09 (рис. 1).
Влияние предшествующей оптической коррекции
Для оценки влияния предшествующей оптической коррекции на величину остаточного тонуса аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином в каждой группе обследуемых были выделены две подгруппы: дети, ранее носившие очки, и дети, ранее не носившие очки. Сравнение остаточного тонуса аккомодации в этих двух подгруппах показало, что предшествующее использование очковой коррекции не влияло на величину остаточного тонуса аккомодации ни в одной из рефракционных групп (p > 0,2).
Частота безошибочного прогноза коррекции после применения циклопентолата
Ориентировочная коррекция, выбранная после применения циклопентолата, в 85,6 ± 3,2 % случаев совпадала с окончательной коррекцией, на- значенной после проведения атропинизации (без- ошибочный прогноз коррекции), и эта величина существенно не различалась в разных рефракционных группах. В группе детей, ранее не носивших очки, частота безошибочного прогноза кор-рекции составила 84,4 ± 4,4 % (рис. 2), в группе детей, ранее носивших очки, – 86,5 ± 4,7 % (рис. 3). Зависимость циклоплегического действия циклопентолата от цвета радужки и величины мидриаза, индуцированного циклопентолатом. Для оценки циклоплегического действия цик- лопентолата по сравнению с атропином у детей с различным цветом радужки мы ранжировалистепень пигментации радужки по шкале с тремя показателями: показателем 1 были отмечены дети со светлыми радужками; показателем 2 – дети с умеренно пигментированными радужками; по- казателем 3 – дети с сильно пигментированными радужками.
Зависимость величины остаточного тонуса аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином от степени пигментации радужки не была выявлена (p > 0,4).
Для определения зависимости циклоплегического действия циклопентолата по сравнению с атропином от величины мидриаза, индуцированного циклопентолатом, у всех детей после двукратных инстилляций циклопентолата шири- на зрачка была измерена с помощью специальной линейки. Зависимость остаточного тонуса аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином от величины индуци- рованного циклопентолатом мидриаза не обнару- жена (p > 0,2).
Побочное действие циклопентолата
У большинства детей (93,20 ± 3,27 %) сразу после инстилляции циклопентолата возникало сильное чувство жжения в глазу, часто сопровождающееся слезотечением, в 50,84 ± 6,51 % случаев отмеча-лись отек и гиперемия конъюнктивы, сохранявшиеся в течение 10–60 мин после последней инстилляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 2 случаях (3,39 ± 2,36 %), в одном случае зафиксирована общая реакция организма – кратковременное повышение температуры в вечернее время (не ясно, было ли это связано с инстилляцией препарата, однако мы описываем и этот случай). Мидриаз сохранялся более суток только у старших детей – 4 случая (6,78 ± 3,27 %), максимальное время мидриаза составило 3 суток. Преимущества и недостатки циклопентолата представлены в табл. 2.
Сравнение циклоплегического действия тропикамида и атропина
Для оценки циклоплегического действия тропикамида по сравнению с атропином были сформированы три рефракционные группы. В первую группу были включены 65 глаз с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, во вторую – 21 глаз с миопией и миопическим астигматизмом, в третью – 27 глаз со смешанным астигматизмом. При формировании групп учитывалась рефракция, выявленная после трехдневной атропинизации.
Автоматическая рефрактометрия. Сравнение результатов показало, что остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,67 ± 0,08 дптр. Разница между результатами применения препаратов при определении величины сферического эквивалента рефракции была достоверной при гиперметропии (p 0,50). Разница в определении величины астигматизма (без учета знака) после применения тропикамида по сравнению с атропином составила в среднем 0,32 ± 0,03 дптр, разница в направлении оси составила в среднем 3,47 ± 0,36° (табл. 3).
Штрих-скиаскопия. Остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,64 ± 0,09 дптр. Разница между результатами применения препаратов в определении величины сферического эквивалента рефракции была достоверной при гиперметропии (p 0,50).
Субъективное исследование рефракции. Остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,68 ± 0,10 дптр. Разница между результатами применения препаратов в определении величины сферического эквивалента рефракции была достоверной при гиперметропии (p 0,60) (рис. 4).
Влияние предшествущей оптической коррекции
Для оценки влияния предшествующей оптической коррекции на величину остаточного тонуса аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином в каждой из рефракционных групп были выделены две подгруппы: дети, ранее носившие очки, и дети ранее, не носившие очки. Сравнение остаточного тонуса аккомодации в этих подгруппах показало, что предшествующее ношение очков влияло на величину остаточного тонуса аккомодации при гипер- метропии (р 0,27) и смешанном астигматизме (р > 0,10).
Частота безошибочного прогноза коррекции после примемнения тропикамида
Ориентировочная коррекция, выбранная после применения тропикамида, в 68,1 ± 4,4 % случаев совпадала с окончательной коррекцией, назначенной после проведения атропинизации (безошибочный прогноз коррекции). Частота без-ошибочного прогноза коррекции при миопии составила 81,0 ± 8,8 %, при смешанном астигматизме – 81,5 ± 7,6 %, при гиперметропии – 58,5 ± 7,1 %.ческая коррекция не влияла на частоту безошибочного прогноза коррекции (p > 0,9), при гипер- метропии это влияние также оказалось недостоверным (p > 0,1). При смешанном астигматизме в группе детей, ранее носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции была достоверно выше, чем в группе детей, ранее не пользовавшихся очками (p 0,1).
Для оценки зависимости циклоплегического действия тропикамида по сравнению с атропином от величины мидриаза, индуцированного тропикамидом, после двукратных инстилляций тропикамида ширина зрачка была измере- на у всех детей с помощью специальной линейки.
Зависимость остаточного тонуса аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином от величины индуцированного тропикамидом мидриаза не обнаружена (p > 0,2).
Побочное действие тропикамида
У большинства детей (77,20 ± 5,56 %) сразу после инстилляции тропикамида возникало сильное чувство жжения в глазу, которое ощущалось в течение 1–2 мин и часто сопровождалось слезотечением. В 14,04 ± 4,60 % случаев после инстилляций тропикамида отмечались отек и гиперемия конъюнктивы в течение 10–60 мин после последней инстилляции капель. Местная аллергическая реакция отмечалась в 5,26 ± 2,96 % случаев, общих реакций не отмечено. Во всех случаях мидриаз сохранялся менее суток. Преимущества и недостатки тропикамида представлены в табл. 4.
