Торакальный доступ что это
Торакальный доступ что это
Мы считаем, что этот разрез имеет следующие преимущества.
1. Он позволяет действительно широко раскрыть плевральную полость, обеспечивая свободу манипуляции во всех ее отделах.
2. Через него легче и быстрее всего можно осмотреть корень легкого и средостение и установить переход опухоли на соседние органы.
3. Наиболее трудные и опасные спайки между легким и средостением находятся ближе всего к операционному полю и позволяют осторожно разделить их под контролем глаза. Если спайки столь мощные, что разделить их невозможно без серьезной угрозы для жизни больного, то операция может быть прекращена или отложена в любой момент, так как разъединение спаек происходит до того, как будут производиться какие-либо процедуры на корне легкого.
4. Он обеспечивает лучший доступ для обнажения и высокого лигирования легочной артерии, которое можно будет произвести даже при очень мощных спайках, не позволяющих осуществить полное удаление легкого.
5. Через этот разрез легче осуществить перевязку легочной артерии до того, как будут лигированы другие структуры корня легкого. После перевязки легочной артерии легкое становится менее наполненным кровью, чем после перевязки вен. При заднем и задне-боковом разрезах сначала пересекают вены, а уже потом артерию.
Если вначале будут перевязаны обе вены и между моментами перевязки вен и артерии пройдет почему-либо значительный промежуток времени, то легкое может наполниться таким количеством крови, что с удалением его наступит большая кровопотеря.
После перевязки легочной артерии, что осуществляется в первый момент операции, последняя может быть прервана или закончена на этом же этапе. Если будут перевязаны обе вены, операция должна быть закончена в один этап, так как при перевязке и вен, и артерии наступает влажная гангрена, чего не наблюдается, если перевязать только артерию.
6. Через этот разрез легко произвести перевязку нижней легочной вены, рассечение легочной связки и разделение спаек в костно-диафрагмальном и медиастино-диафрагмальном синусах под контролем глаза.
7. Этот разрез и в косметическом отношении имеет большие преимущества перед другими, так как весь он скрывается под молочной железой.
Мы применили этот разрез при операциях на легких свыше 200 раз. Если у нас и возникали трудности, то лишь потому, что, стараясь сделать более экономный разрез, мы пересекали спереди только 2 хряща и по задней подмышечной линии I ребро. Мы пришли к выводу, что лучше делать разрез больше.
При вскрытии плевральной полости необходимо осторожно вводить воздух в плевральную полость и защищать рану от инфекции.
При местной анестезии в тех случаях, когда не удался предварительный пневмоторакс, мы вводим в плевральную полость иглу среднего калибра и, определив по быстро уходящей капле новокаина, что игла действительно в плевральной полости, оставляем ее там до разреза. За это время происходит очень медленное, не влияющее на кровяное давление заполнение плеврального пространства воздухом и спадение легкого.
Независимо от этого, при разрезе в межреберном пространстве мы делаем маленькое отверстие в плевре и сразу же закрываем его пальцем. После этого, открывая отверстие, медленно, небольшими порциями, впускаем воздух в плевру до полного спадения легкого и заполнения воздухом плеврального пространства. Если плевральная полость свободна, удается наложить искусственный пневмоторакс предварительно.
Однако, если предоперационный пневмоторакс не удается, то это не значит, что вся плевральная полость облитерирована. Чаще всего там имеются значительные участки легкого, не припаянные к париетальной плевре, и требуется осторожное вскрытие плевры.
Мы тщательно закрываем кожную рану полотенцами, которые прикрепляем к ней острыми цапками, и в процессе работы следим, чтобы кожная рана была отгорожена от плевральной полости.
Торакотомия
Торакотомия – это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную – например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.
Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры – серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.
Показания к проведению торакотомии
Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:
При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.
Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.
Как подготовиться к проведению торакотомии?
Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.
Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом – их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.
Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.
В отличие от торатоскопии – эндоскопического доступа в плевральную полость – хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.
Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.
Торакальный доступ что это
Для лечения опухолей грудного отдела позвоночника обычно используют открытую торакотомию. Однако уровень смертности часто накладывает ограничения на применение передних доступов к этому отделу позвоночного столба. Большая часть опухолей располагается в передней колонне. Эти опухоли требуют удаления ребер и вскрытия париетальной плевры, что является причиной осложнений, связанных с торакотомией, и межреберной невралгии. Открытая торакотомия также основывается на расширенных доступах и разрезах более 20 см.
В последние годы разрабатывается минимально инвазивное вмешательство с применением микроскопа с использованием специального ранорасширителя, что позволяет выполнить разрез от 6 до 10 см. Эти мини-доступы вполне реальны в хирургии верхне- и среднегрудного отдела позвоночника. Ограниченное пространство для работы через небольшой разрез может привести к трудностям при манипуляциях. Однако использование системы видео изображения (VATS- video-assisted thoracic surgery) через четыре порта обеспечивает лучший обзор грудной полости, чем через один только микроскоп.
Руки хирурга или инструментарий не загораживают операционное поле как при открытых доступах. Отмечено снижение уровня смертности, связанного с открытыми доступами. Биомеханически, как и при любом переднем доступе, необходимом для реконструкции, варианты в сочетании с видео сопровождением (VATS) значительно увеличивают осевые возможности позвоночника.
Целями торакоскопической хирургии являются: декомпрессия невральных структур, восстановление нормальной кривизны и стабильности любой поврежденной подвижной части. У пациентов с выраженной деформацией или вовлечением трех колонн это обычно достигается в два приема, которые включают репозицию задних отделов и стабилизацию транспедикулярными винтами.
Передняя декомпрессия позвоночного канала, реконструкция позвонка, остеосинтез тела позвонка с помощью аутотрансплантата (или кейджа из костной ткани) и фиксация пластиной с винтами выполняется через торакоскопический передний доступ, который при необходимости может быть расширен до третьего поясничного позвонка в ретроперитонеальное пространство с отсечением диафрагмы торакоскопически.
а) Показания для торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника:
— Переломы позвоночника, локализованные в грудопоясничном переходе от Т4 до L3.
— Переломы классифицируемые как А1.2, А 1.3, А2 и АЗ; В и С согласно AO-классификации (Ассоциация Остеосинтеза) с выраженным нарушением кривизны более 20° в сагиттальной или фронтальной плоскости.
— Переломы класса В и С.
— Посттравматические, дегенеративные или опухолевые процессы в позвоночного канала.
— Нестабильность, вызванная сегментарным дисцитом или лигаментитом.
— Посттравматические деформации.
— Опухоли тела позвонка, первичные или метастатические, которые поражают только переднюю колонну
— Опухоли нервной системы в грудном отделе позвоночника (шваннома, нейрофиброма).
— Опухоль в виде «песочных часов» с выраженным внутригрудным компонентом.
— Опухоли, берущие начало из межреберного нерва.
б) Противопоказания:
— Выраженные фоновые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем с наличием легочно-сердечной недостаточности.
— Острая посттравматическая легочная недостаточность.
— Выраженные нарушения в системе свертывания.
в) Инструменты для торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника. Необходимы следующие инструменты для выполнения эндоскопического переднего доступа к грудному отделу позвоночника:
— Стандартный набор инструментов для выполнения разреза кожи и выделения межреберного пространства.
— Инструменты для взятия костного трансплантата из подвздошного гребня.
— Ранорасширитель для эндоскопа и эндоскоп.
— Эндоскопические инструменты для выполнения рассечения превертебральных тканей и связок, резекции кости, остетомы, крючки для разведения тканей и проведения проб, острые, тупые кусачки и кусачки Kerri-son, кюретки, щипцы для трансплантата, расширители, монополярные и двусторонние зонды. Весь эндоскопический инструментарий должен иметь необходимую длину и удобные ручки для возможного управления обеими руками, обеспечивая безопасную и точную работу.
— Инструментарий для расположения импланта (система модуляции для грудо-поясничного отдела спереди [MACS-TL] В. Braun Melsungen AG, Tuttlingen, Germany), разработанная система имплантов для передней поверхности грудного отдела через открытый доступ и модифицированная для эндоскопического вмешательства. Акцент был сделан на эндоскопические инструменты для выполнения доступа, внедрения импланта, винтов и системы угловой стабильности с по-лиаксиальными винтами.
— Набор инструментов для подготовки ложа: спицы Киршнера, канюлированная ударная дрель для декортикации.
— Набор инструментов для введения импланта: направи-тели, инструменты для введения винтов и дистракции, направитель гайки.
— [MACS-TL]-система с набором винтов.
— Одноразовые инструменты, ретрактор легкого, клипсаппликатор.
г) Обезболивание. Операция выполняется под общим обезболиванием. Интубация с последующей вентиляцией одного легкого выполняется под обязательным контролем бронхоскопа. Устанавливается катетер Foley, катетер центральной вены, осуществляется внутриартериальный постоянный мониторинг кровяного давления.
д) Положение пациента. Пациента укладывают на правый бок и фиксируют в четырех областях: симфиз, крестец, лопатка, при этом обеспечивают свободное положение рук. Положение на левом боку предпочтительнее при переломах на уровне Т4-Т8, в то время как при выполнении доступа к T9-L3 используют правостороннее положение пациента. Необходимо проявлять осторожность при отведении и поднимании руки, расположенной выше, чтобы не мешать размещению эндоскопа и манипуляциям с ним. Пред началом операции следует убедиться в правильном положении С-дуги рентгеновской трубки и возможности ее свободного хода.
Операционное поле обкладывают стерильным бельем от середины грудины по передней поверхности до остистых отростков сзади, по средней подмышечной линии каудальнее гребня подвздошной кости на 8 см. Мониторы устанавливаются в нижней части операционного стола напротив хирурга и ассистента для свободного обзора. Хирург и рентгенолаборант располагаются перед пациентом, а С-дуга между ними. Ассистент и монитор рентгеновского аппарата — на противоположной стороне.
Хирургическая техника при выполнении торакоскопии детально описана разными авторами. Наш ранний опыт включает применение торакоскопического доступа при переломах в пределах Т4-Т10 позвонков. По мере увеличения опыта расширялись показания, которые позволили выполнять аналогичные оперативные вмешательства на грудопоясничном переходе.
Положение и уровень вмешательства.
Пациент лежит на боку (руки свободны) и фиксирован в четырех точках.
е) Локализация очага. Зоны операции проецируется на кожу под контролем рентгенографии. Определяются границы пораженного позвонка на коже — передний и задний края и концевые пластинки пораженных позвонков (рис. 31-2). Зона для формирования рабочего тоннеля располагается над пораженным позвонком (12,5 мм).
Тоннель для проведения оптики (10 мм) выбирают на 2-3 межреберья краниальнее очага поражения по оси позвоночника. При переломах средней и верхней части грудного отдела позвоночника оптический зонд располагают каудальнее патологически измененного позвонка. Доступы для аспиратора/орошения (5 мм) и ретрактора (10 мм) располагают на расстоянии 5-10 см кпереди от рабочего и оптического зондов.
ж) Установка зондов. Через разрез кожи в 1,5 см над межреберным промежутком устанавливаются малые крючки Landenbeck. Тупым способом вслепую проходят через мышечный слой, достигают межреберного промежутка, таким образом обнажают плевру и получают возможность для выполнения доступа в грудную полость. Вводят 10-мм троакар и начинают одностороннюю вентиляцию легких. Камеру (угол 30°) вводят во вторую очередь. Перфорация грудной стенки для второго, третьего и четвертого троакаров выполняется под визуальным контролем, как показано на рисунках ниже.
з) Рассечение превертебральных тканей и отсечение диафрагмы. После ввода всех троакаров можно оценить область поражения с помощью ретрактора введенного через передний порт. Этим ретрактором можно оттеснить легкое и удерживать «нависание» диафрагмы на позвоночник. Передний край тела позвонка, диск и расположение аорты определяется зондированием.
Париетальная плевра широко рассекается с помощью электрокаутера. Разрез начинают от переднего края тела позвонка, продолжают до головки ребра и проксимальной части ребра. Линия разреза должна располагаться на уровне диска. Необходимо проявлять осторожность во избежание повреждения сегментарных сосудов, которые располагаются в средней части тела позвонка. Париетальная плевра над телом позвонка, расположенного каудально от очага, рассекается в первую очередь, но иногда она настолько толстая, что для ее отсоединения приходится применять более жесткие способы.
После выполнения линейного разреза плевры разрез продолжается от диска до тел смежных позвонков. Сегментарные сосуды коагулируются или лигируются.
з) Введение винта. Перед введением канюлированного винта в соседние тела позвонков вводятся спицы Киршнера. Точка введения расположена на 1,5 см от заднего края тела позвонка и на 1 см от концевой пластинки. Примерная глубина погружения спицы составляет 2 см. Правильное положение спицы подтверждается рентгенографически. Здесь очень важно расположение пациента перпендикулярно к лучу. Полиаксиальный винт вводится над спицей Киршнера. Его направление контролируется вручную. Фиксатор нужно направлять таким образом, чтобы в дальнейшем сохранялась возможность выполнить передний остеосинтез. После небольшого продвижения винта в тело позвонка спица удаляется во избежание перфорации тканей при надавливании во время продвижения винта.
и) Дискэктомия. После введения винта в смежные позвонки проводят удаление диска. Его надрезают монополярным коагулятором и извлекают кюреткой. Для более эффективного удаления диска рассверливают головку ребра. Два сантиметра проксимальной части ребра также удаляют, но с использованием высокоскоростной дрели, создавая обзор боковой поверхности ножки и межпозвонкового отверстия.
к) Корпэктомия. После удаления диска выполняется частичная краевая корпэктомия с помощью монополярного коагулятора. При коагуляции переднего края начинать следует, отступив 10 мм от крупных сосудов. После коагуляции париетальной плевры планируемый объем корпэктомии выполняется остеотомом. Опухолевая ткань удаляется постепенно частями с помощью кюретки и щипцов. При необходимости полной декомпрессии спинного мозга удаляют ножку позвонка. Нижний край ножки необходимо идентифицировать в первую очередь (с помощью тупого крючка).
Затем выполняют резекцию основания ножки в краниальном направлении кусачками Kerrison для обнажения твердой мозговой оболочки. Кровотечение из кости останавливают с помощью воска, а эпидуральное кровотечение с помощью пены и биполярного каутера.
Восстановление удаленной части позвонка может быть выполнено как с помощью костного трансплантата, так и помощью титанового кейджа, в зависимости от патологии. Широко используются аутотрансплантат, аллотрансплантат, а также титановый кейдж, наполненный костным цементом. В случае метастатического поражения предпочтение отдают костному цементу. После завершения подготовки ложа для трансплантата определяют размеры последнего, затем готовят его и помещают в фиксирующее устройство. Кортикальный слой кости перфорируют в нескольких местах для обеспечения прорастания новообразованной костной ткани. Затем рабочие инструменты извлекают и вставляют расширитель. Это облегчает размещение трансплантата, так как происходит увеличение ложа до 1,5 см.
л) Установка пластины и стержня. Используя измерительный прибор необходимо определить расстояние между головками полиаксиальных винтов. При использовании пластин необходимо добавить 30 мм для подборки необходимой длины. После этого пластину укладывают на головки винтов. Существует правило: закругленный край с маркировкой является верхней поверхностью пластины. В случае полисегментарной фиксации необходимо пользоваться стержнем.
м) Заключительный этап фиксации. После установления стержня или пластины в полиаксиальных фиксаторах можно завершить фиксацию с помощью гайки. Гайку необходимо расположить напротив пластины насадив на винт, используя направитель, пластину дополнительно фиксируют винтом спереди с помощью направителя.
н) Закрытие раны. Ретрактор переустанавливается и разрез диафрагмы закрывается с помощью скоб или адаптивных швов с использованием эндоскопической техники. Грудная полость орошается для удаления кровяных сгустков, в полость устанавливается трубчатый дренаж с концом, расположенным в реберно-диафрагмальном кармане. Операционные раны закрывают после удаления троакаров.
о) Уход после операции. Пациента экстубируют сразу после операции. Выполняют послеоперационную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пожилым пациентам, а также пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в первые сутки после операции может быть показана искусственная вентиляция легких. В качестве профилактики тромбоэмболии назначают низкомолекулярный гепарин в небольших дозах и оставляют под наблюдением в палате интенсивной терапии в течение 24 часов. Трубчатый дренаж, расположенный в грудной полости обычно удаляется на первые сутки после операции. Дыхательная гимнастика и мобилизация больного начинается в первый послеоперационный день, а начальный курс ЛФК составляет один час в день со вторых суток после операции.
С третьей недели после операции ЛФК длится 2-3 часа ежедневно. Плановая рентгенография выполняется на второй день после операции, через девять недель, шесть и двенадцать месяцев.
п) Осложнения торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника. Торакоскопический вариант корпэктомии сравнительно новый, но спектр осложнений такой же, как при торакотомии или торакоабдоминальном доступе. Общий процент осложнений при использовании торакоскопической техники такой же или ниже, чем частота осложнений после открытой операции.
Наиболее опасными интраоперационными осложнениями считаются повреждение легких, сердца, аорты и полой вены. Нарушение анатомии позвоночника и недостаточное выделение сегментарных сосудов может привести к случайным травмам, кровотечению, снижению визуального контроля. Другие осложнения представлены повреждением твердой мозговой оболочки, повреждением брюшины, легких, нервных стволов вследствие трудно контролируемой коагуляции. Среди возможных осложнений встречаются гематоракс, адгезия тканей внутри грудной полости, инфекция раны, нестабильность конструкции. Большинство этих осложнений случаются в раннем периоде как результат технических трудностей, а в некоторых случаях требуют торакотомии или открытой ревизии, которая сводит на нет все достоинства малоинвазивного вмешательства.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Торакотомия из бокового доступа
Типичная торакотомия (задне-боковая и передне-боковая)
Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой торакотомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ).
Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).
Разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.
Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М.Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.
Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы. Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV—VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.
Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.
В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэктомии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.
Торакотомия в положении больного на животе
Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.
Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют.
Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация.
Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу бронхоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Carens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Подкладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе.
Торакотомия в положении больного на спине
С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения.
Передняя межреберная торакстомия
Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным.
При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами.
Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать.
Срединная стернотомия
В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становится хорошо доступным переднее средостение и большие сосуды.
Производят срединный разрез от вырезки грудины до середины эпигастрия. Электроножом рассекается надкостница грудины по средней линии, а затем подкожная мышца и поверхностная фасция шеи — в верхней части разреза. Таким образом обеспечивается доступ в загрудинное пространство. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаляют или только отводят в сторону. После этого вводят указательный палец левой руки сверху и указательный палец правой руки снизу за грудину для освобождения ретростернального пространства. Обычно дополнительно вводят в обеих направлениях тупфер для завершения образования туннеля.
Грудину рассекают костными ножницами, стернотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инструменты имеют закругленные концы, что позволяет их легко проводить через образованные пальцами туннели как сверху, так и снизу. Наиболее применимы различные механические пилы, производящие быстрое и щадящее рассечение грудины под контролем зрения, когда ассистент раздвигает концы грудины крючками.
Перед закрытием грудины через отдельное отверстие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем шилом прокалывают по обе стороны рассеченной грудины 3—5 отверстий, через которые проводят толстую нержавеющую проволоку. В последнее время грудину не просверливают, а проводят проволоку вдоль костного края грудины через межреберья обеих сторон. Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, которая проводится через грудину или межреберные промежутки. При извлечении иглы за ней легко следует проволока.
Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3—4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.
Поперечная стернотомия
Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости в IV межреберье. После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой. При закрытии окологрудинного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.
Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.
Тораколапаротомия
Как сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20—30 лет применяют тораколапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности.
После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит также применение при удалении увеличенных почек, надпочечников, при опухолях печени, сильно увеличенной селезенке и при наложении портокавального и спленоренального анастомозов. Он применяется и при проникающих торакоабдоминальных ранениях, когда есть подозрения на одномоментное повреждение органов груди и живота. Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты (А. В. Покровский).
Закрытие грудной клетки
При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы.
Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок.
Если доступ осуществляется через надкостницу, то в этом месте опускают частично отпрепарованное ребро и сшивают под ним межреберные мышцы.