Трансстернальный доступ что это
МЕДИАСТИНОТОМИЯ
МЕДИАСТИНОТОМИЯ (лат. mediastinum средостение + греч, tome разрез)— операция вскрытия переднего или заднего средостения. М. применяют при операциях на сердце, восходящей и грудной аорте, при удалении патол, образований средостения (опухоли, кисты), при резекции грудного отдела пищевода, вскрытии гнойно-воспалительных очагов средостения. Как правило, М. выполняют под ингаляционным наркозом (см.).
М. осуществляют посредством следующих оперативных доступов: срединной стернотомии с частичным или полным рассечением грудины, поперечной стернотомии со вскрытием обеих плевральных полостей, внеплевральных доступов (парастернального спереди или паравертебрального сзади), чрездвухплеврального (торакотомия справа и слева), доступов со стороны шеи (по переднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа или слева), трансдиафрагмального со вскрытием или без в скрытия брюшной полости.
При опухолях переднего средостения, сдавливающем перикардите, при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (см.) и гипотермии чаще применяют чрез двухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины либо трансстернальный (срединная стернотомия).
Чрездвухплевральный доступ является наиболее универсальным и дает возможность подойти ко всем отделам сердца и отходящим от него сосудам, корням легких и полым венам.
Кожный разрез начинают от передней подмышечной линии и проводят по передней поверхности груди. Вскрытие плевральных полостей с обеих сторон производят по четвертому межреберью без рассечения широкой мышцы спины. После перевязки внутригрудных сосудов делают тоннель позади грудины. Грудину пересекают поперек либо угловым разрезом. При зашивании грудной клетки грудину сшивают проволочными или лавсановыми швами. Чрезреберные швы накладывают перед зашиванием грудины и завязывают после ее фиксации. Рану послойно ушивают. В обе плевральные полости вставляют дренажи, которые удаляют через 2—3 дня.
Трансстернальный доступ (продольная или срединная стернотомия) предложен в 1897 г. Милтоном (Milton). Кожный разрез начинают на 2 см выше рукоятки грудины и заканчивают на 4—5 см ниже мечевидного отростка. Для рассечения грудины проделывают тоннель за ней. Для этого после иссечения мечевидного отростка пальцем проникают в клетчаточное пространство переднего средостения, проходя между диафрагмой и грудиной. По мере продвижения кверху тоннель делают с помощью корнцанга с тупфером. После образования тоннеля в позадигрудинном пространстве грудину рассекают специальной электропилой, стернотомом, пилой Джильи, либо производят ультразвуковую резку. При рассечении грудины стараются не повредить плевральные листки (рассечение производят в фазе выдоха). После рассечения грудины тщательно коагулируют сосуды, проходящие по ее задней поверхности. На края рассеченной грудины ставят лапки ранорасширителя (чаще используют четырехлапчатый расширитель грудины). В конце операции грудину сшивают проволочными или лавсановыми швами (5—6 швов), сопоставляя прочно ее края.
Чресплевральный доступ, разработанный В. Д. Добромысловым (1900), производится через задне-боковую торакотомию (см.). После отодвигания легкого латерально рассекается медиастинальная плевра.
Трансдиафрагмальная М. со вскрытием брюшной полости возможна после лапаротомии (см.) по срединной линии от мечевидного отростка до пупка. После пересечения печеночно-диафрагмальной связки левая доля печени отодвигается вправо. Диафрагмальная вена пересекается между лигатурами, затем производится сагиттальный разрез диафрагмы.
Трансдиафрагмальная М. без вскрытия брюшной полости производится через срединный разрез ниже мечевидного отростка. После рассечения апоневроза брюшина тупым путем отслаивается от диафрагмы, последняя рассекается в сагиттальном направлении.
Боковая шейная М. предложена В. И. Разумовским (1899). После рассечения задневнутренней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигают кнаружи. Обнажается пищевод и широко вскрывается околопищеводное пространство.
Другие доступы применяются редко.
Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1—2, М., 1971 — 1974.
Трансстернальный доступ что это
Методика медиастинотомии в настоящее время разработана достаточно хорошо. Чаще всего при верхних передних медиастинитах применяется шейная медиастинотомия (нами сделано 18 операций).
Операция производится в положении больного на спине, с подложенным под плечи валиком. Можно применить поперечный разрез (по Разумовскому) тотчас выше рукоятки грудины с расслоением клетчатки и тупым проникновением пальцем или тупым инструментом в переднее средостение. При этом следует производить расслоение клетчатки с большой осторожностью в целях предупреждения ранений венозных стволов (особенно v. thyreoidea ima) и плевральных листков. Средостение дренируется мягкими резиновыми трубками или полосками резины. Во время обезболивания в клетчатку средостения вместе с раствором новокаина вводятся антибиотики. Желательно держать больного в постели в положении Тренделенбурга для лучшего оттока гноя.
При локализации медиастинита в правом или левом верхнем отделе средостения используется шейная боковая медиастинотомия. Больной в этом случае лежит также на спине, но голова его повернута в сторону, противоположную месту операции. Разрез длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы в нижней третий. Рассекают подкожную мышцу шеи, тупо расслаивают клетчатку. Пальцем, введенным в рану, осторожно создают канал, продолжающийся вниз позади рукоятки грудины в переднее средостение. Как и при способе Разумовского, дренируют средостение, больному придают положение Тренделенбурга.
У некоторых раненых, у которых медиастинит развился после огнестрельного повреждения грудины, ключицы, ребер, приходится удалять часть этих костей кусачками Люэра (наши 7 наблюдений).
При нижних задних медиастинитах можно рекомендовать чрезбрюшинную медиастинотомию по Савиных (наши 2 наблюдения). Для этого производят верхнюю срединную лапаротомию, брюшную полость отгораживают тампонами от переднего отдела диафрагмы. Рассекают треугольную связку печени, левую ее долю отводят книзу и вправо, обнажают hyatus oesophageus. После дополнительного введения тампонов рассекают переднюю ножку диафрагмы и, тупо расслаивая клетчатку, располагающуюся на передней поверхности пищевода, входят в средостение и дренируют его.
Первые указания о такого рода дренаже средостения имеются в работах А. Г. Савиных, Б. С. Розанова и других авторов. Наши наблюдения также подтверждают целесообразность этой методики у ряда больных.
Классическим способом задней медиастинотомии является mediastinotomya extrapleuralis posterior пo Насилову. Эта операция состоит в следующем. Нами выполнено 4 задних медиастинотомии по Насилову с положительными результатами у 2 больных.
Мы не применяли эндоэзофагальную медиастинотомию по Зейферту, производимую через эзофагоскоп, путем рассечения пищевода в области его раны. Операция эта трудная и может быть рекомендована только при особых показаниях и в учреждениях, где имеется хороший инструментарий и опытный специалист.
О чресплевральном дренировании средостения было сказано выше. Оно показано только при медиастино-плевритах.
Трансстернальный доступ что это
Связь миастении с поражением вилочковой железы впервые была обнаружена в начале двадцатого столетия. Уже в течение 50 лет тимэктомия является стандартной операцией, проводимой больным МГ. Контрольных проспективных исследований, касающихся тимэктомии, не проводилось. Несмотря на это, большинство специалистов рекомендуют эту операцию больным с умеренной или выраженной формой МГ, особенно в случае недостаточной эффективности ИХЭ и в возрасте до 55 лет. Операция также показана всем больным с подозрением на тимому.
Клиническая эффективность тимэктомии. Приблизительно в 75% случаев отмечается положительный эффект операции. Может наблюдаться регресс симптоматики или стабилизация состояния с прекращением дальнейшего прогрессирования. По неясным причинам улучшение обычно наблюдается далеко не сразу после операции, а только через один—два года (у некоторых больных этот срок составляет пять—десять лет после вмешательства).
Методы тимэктомии. В большинстве клиник для проведения тимэктомии используют трансстернальный хирургический доступ и ставят своей целью полное удаление вилочковой железы. Трансцервикальный доступ применяется реже: считается, что таким способом очень сложно полностью удалить тимус. Некоторые хирурги проводят «максимальную тимэктомию», чтобы добиться полного иссечения железы. В таких случаях делается комбинированный трансстернальный-трансцервикальный доступ и удаление тимуса целиком, одним блоком.
Тимэктомия не показана пациентам с легкой или умеренной формой МГ. Тимэктомия также не проводится больным с глазной формой заболевания, хотя и у некоторых из них отмечается улучшение после операции. Тимэктомию опасаются делать детям из-за риска нарушения правильного развития иммунной системы. Последнее утверждение спорно. Существует несколько исследований, которые продемонстрировали прекрасные результаты этого вмешательства у детей в возрасте 2-3 лет при отсутствии каких-либо осложнений, в том числе иммунных. Тимэктомия также не показана людям старше 55 лет из-за повышенного риска смертности, а также потому, что к этому возрасту вилочковая железа подвергается естественному процессу инволюции и атрофии. Однако есть наблюдения значительного улучшения симптомов МГ у пожилых больных после тимэктомии.
Серьезные осложнения тимэктомии наблюдаются очень редко, если вмешательство проводится в специализированных клиниках или медицинских центрах опытными специалистами с обязательным участием анестезиолога и невролога, знакомого с МГ и лечением больных в послеоперационном периоде. Менее серьезные побочные эффекты тимэктомии, например, боль в грудной клетке в течение нескольких недель после операции, послеоперационные рубцы, наблюдаются чаще. Период реконвалесценции после операции составляет 4—6 недель.
Кортикостероиды при миастении.
Контролируемых исследований для подтверждения положительной роли кортикостероидов в лечении МГ не проводилось. Однако многие авторы имеют положительный опыт применения кортикостероидов для терапии МГ, хотя длительное лечение сопровождается побочными эффектами.
Кортикостероиды назначают больным с умеренной или выраженной формой МГ, в случаях, резистентных к терапии ИХЭ. Обычно рекомендуется госпитализация пациента для осуществления врачебного контроля на начальных этапах лечения и уменьшения риска раннего обострения МГ. Мнения специалистов о способах назначения кортикостероидов различны.
Мы считаем, что больным с тяжелой формой МГ оптимально начать лечение с высоких доз препарата — 60—80 мг/сут. внутрь. Обострение МГ наблюдается приблизительно у половины больных в первые несколько дней лечения и длится не более 3—4 дней. В 10% случаев обострение тяжелое — пациентам требуется проведение искусственной вентиляции легких или введение воздуховода (именно поэтому лечение кортикостероидами должно проводиться в условиях стационара). В целом, у 80% больных отмечается значительное улучшение состояния при приеме кортикостероидов (у 30% наступает ремиссия и у 50% — выраженная положительная динамика). Легкое или умеренное улучшение наблюдается у 15% больных, и 5% пациентов не реагируют на лечение. Первые признаки улучшения появляются от 12 ч до 60 дней от начала приема преднизолона, у большинства пациентов это происходит в первую—вторую неделю приема препарата.
Улучшение носит постепенный характер, его максимальная выраженность приходится приблизительно на девятый месяц использования препарата. Если у больного наблюдается хорошая реакция на преднизолон, то задачей врача является постепенное снижение дозы препарата на 10 мг каждые 1-2 месяца. Более быстрое снижение может спровоцировать возврат симптомов или обострение заболевания. У некоторых больных улучшение, полученное в результате приема стероидов, сохраняется довольно длительно, однако у большинства эффект прекращается после отмены. К осложнениям длительного лечения кортикостероидами относятся синдром Кушинга, артериальная гипертензия, остеопороз, катаракта, асептический некроз и другие известные осложнения. Больные старших возрастных групп переносят стероидные препараты лучше.
Альтернативной схемой лечения является назначение преднизолона в низких дозах через день. Дозу наращивают постепенно во избежание раннего обострения МГ. Схема приема следующая: начинать с 25 мг через день и увеличивать на 12,5 мг на каждый третий прием (т. е. приблизительно каждые 5 дней). Обычно значительное улучшение наблюдается при достижении максимальной дозы приема — 100 мг через день. Клинические признаки положительной динамики обычно появляются через месяц после начала приема средства. Риск развития обострений на ранних этапах лечения более высок при назначении высоких доз преднизолона.
Назначение внутривенного введения метилпреднизолона в высоких дозах (1 г/сут. в течение 3-5 дней) может обеспечить улучшение на срок не более 1—2 недель.
Трансстернальный доступ что это
О.В. Пикин, В.А. Глушко, К.И. Колбанов, А.М. Амиралиев, Д.А. Вурсол, В.В. Бармин, В.А. Багров
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ, г. Москва
Пикин Олег Валентинович — руководитель отделения торакальной хирургии, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии с курсом реконструктивно-пластической хирургии Федерального агентства «Медико-биологических и экстремальных проблем»
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3 тел. +7-903-520-05-29, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. В статье представлены особенности хирургических доступов при опухолях верхней грудной апертуры. Освещена история хирургического лечения больных раком Панкоста и эволюция подходов к использованию различных доступов в зависимости от локализации опухоли и преимущественного вовлечения тех или иных структур верхней грудной апертуры. Представлены рекомендации по дифференцированному использованию переднего и заднего доступов. Также авторами представлен собственный опыт лечения 18 больных с опухолями верхней грудной апертуры различного гистогенеза.
Ключевые слова: опухоль верхней грудной апертуры, хирургическое лечение, доступ.
Первое описание опухоли верхней грудной апертуры было сделано доктором Hare более 170 лет назад [7]. В 1924 г. Рентгенолог Henry Pancoast впервые описал клинические и рентгенологические особенности опухоли этой локализации [10]. Опухоль подобной локализации впоследствии (1932 г.) была названа опухолью Панкоста — Тобиуса в честь авторов, давших подробное ее описание [11, 15]. До сегодняшнего времени существуют некоторые различия в трактовке опухоли верхней грудной апертуры.
Классическим определением опухоли Панкоста считается рак верхушки легкого, сопровождающийся ирадиирующими болями в верхнюю конечность из-за вовлечения ветвей плечевого сплетения и синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) из-за поражения зведчатого узла симпатического ствола [10, 11, 15]. Сегодня многие авторы относят к опухоли верхней грудной апертуры любую опухоль с типичной локализацией в области верхушки независимо от наличия или отсутствия типичных клинических проявлений в виде иррадиации боли по ходу верхней конечности и синдрома Горнера [2-6, 8, 9, 12, 13]. Анализ последних публикаций показывает, что в группу опухолей верхней грудной апертуры включают случаи, когда имеется вовлечение хотя бы одной из анатомических структур выше II ребра: париетальной плевры, I ребра, Th-1 (первого грудного позвонка), сосудов и нервов, расположенных в верхней грудной апертуре (подключичных сосудов, ветвей плечевого сплетения и звездчатого узла). Помимо классического рака верхушки легкого структуры верхней грудной апертуры могут вовлекаться в опухолевый процесс при хондросаркоме, нейрогенных опухолях соответствующей локализации и т.д.
Ввиду сложных топографо-анатомических взаимоотношений для достижения цели хирургического вмешательства — полного и безопасного удаления опухоли верхней грудной апертуры используют различные доступы, выбор последнего зависит от локализации патологического процесса относительно структур верхней грудной апертуры и конкретной клинической ситуации. Анатомически область верхней грудной апертуры может быть разделена на три отдела: передний, средний и нижний, условные границы которых представлены в таблице 1.
В зависимости от преимущественного вовлечения тех или иных структур верхней грудной апертуры выделяют передний и задний варианты опухоли. Опухоли, располагающиеся в каждом из вышеописанных отделах верхней грудной апертуры, несколько отличаются клиническими проявлениями и требуют, зачастую, разных оперативных доступов в зависимости от преимущественного вовлечения тех или иных структур [1-3, 5, 8, 14].
Классическим доступом у больных с опухолью Панкоста является доступ, предложенный Shaw и Paulson (рис. 1). Разрез выполняют от уровня C7 (седьмого шейного позвонка) косо с обходом угла лопатки, рассекая мышцы между лопаткой и остистыми отростками, обнажая задние отрезки ребер. Этот доступ обеспечивает прекрасную визуализацию задней поверхности грудной стенки, поперечных отростков, корешков спинномозговых нервов, а также хорошие условия для выделения элементов корня легкого. В то же время резекция подключичных сосудов из этого доступа затруднена. Более того, визуализация верхнего полюса апертуры затруднена до полной мобилизации фрагмента грудной стенки с опухолью, что не позволяет оценить окончательный объем резекции.
Помимо заднего доступа для удаления опухолей верхней грудной апертуры были предложены несколько разновидностей переднего доступа. Так, Dartvelle P. и соавт. (1993) предложили передний доступ для опухолей верхней грудной апертуры, что существенно облегчило выполнение резекции и протезирование подключичных сосудов. Чрезшейно-торакальный доступ осуществляют вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, далее латерально и вдоль ключицы (рис. 2).
Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу пересекают, медиальную половину ключицы резецируют, что обеспечивает идеальный доступ к подключичным сосудам. Ряд авторов предлагают пересекать грудинно-ключичное сочленение или ключицу с отведением ее концов. После пересечения внутренней яремной вены и передней лестничной мышцы открывается идеальный доступ к подключичной артерии и плечевому сплетению. Из этого же доступа возможна резекция задних отрезков I-III ребер, однако резекция нижележащих ребер затруднена. В ряде случаев для резекции позвонков может потребоваться дополнительный задний доступ. Кроме того, лобэктомию с систематической медиастинальной лимфаденэктомией обычно выполняют, используя передне-боковую торакотомию. Недостатком описанного доступа является необходимость остеосинеза ключицы или фиксации грудинно-ключичного сочленения. В отсроченном периоде описаны случаи нестабильности ключицы с миграцией ее стернального конца в мягкие ткани шеи с развитием компресионного синдрома и формированием косметического дефекта.
Разновидностью переднего доступа является шейно-торакально-трансманубриальный доступ, предложенный D. Grunenvald в 1997 г. Кожный разрез на шее выполняют аналогичным образом, далее разрез проходит в проекции рукоятки грудины и латерально на два пальца ниже ключицы. Выполняют частичную стернотомию, рассекая только рукоятку грудины до первого межреберья. Хрящ первого ребра пересекают у грудины, что обеспечивает отведение части рукоятки грудины, ключицы латерально, тем самым обнажая сосуды верхней грудной апертуры. Этот доступ обеспечивает хорошие условия для резекции подключичных сосудов, плечевого сплетения и передних отрезков ребер. Также из этого доступа возможно выполнить резекцию задних отрезков I-III ребер. Основным преимуществом описанного доступа является сохранение функции ключицы, большой грудной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Трансстернальный доступ (рис. 3) с продолжением в переднюю торакотомию по 4 межреберью (доступ Masaoka) обеспечивает хороший доступ к подключичным сосудам, верхней полой вене, плечевому сплетнию, передним отрезкам ребер. Лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией легко выполнима из этого доступа. Резекция задних отрезков ребер может быть затруднена, пока ребра не будут вычленены от позвонков и поперечных отростков.
Некоторые авторы у больных с опухолями верхней грудной апертуры предлагают различные комбинации доступов, хотя большинство сходятся во мнении, что при накоплении опыта операцию у больного с опухолью верхней грудной апертуры можно выполнить из одного доступа.
Таким образом, при выборе хирургического доступа у больного с опухолью верхней грудной апертуры нужно руководствоваться следующими положениями:
1) В случае преимущественного вовлечения структур заднего отдела верхней грудной апертуры (задних отрезков I-III ребер, поперечных отростков и тел позвонков, плечевого сплетения) целесообразно использовать задний доступ Shaw — Paulson.
2) При преимущественно переднем варианте опухоли верхней грудной апертуры (вовлечение передних отрезков I-III ребер, подключичных сосудов) показан один из вариантов переднего доступа (более предпочтителен трансманубриальный доступ с сохранением ключицы). Этот доступ идеален при доброкачественных нейрогенных опухолях, расположенных в куполе плевральной полости, поскольку позволяет выйти сразу на основание опухоли, обеспечивая безопасность манипуляций на структурах верхней грудной апертуры под контролем глаза.
3) В случае одновременного вовлечения верхней полой вены оптимальным является шейно-трансстернальный-торакотомный доступ, который позволяет выполнить резекцию и при необходимости протезирование верхней полой вены.
В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2007 по 2012 гг. оперированы 18 больных с опухолью верхней грудной апертуры. Рак верхушки легкого диагностирован у 9, невринома — у 3, нейрофибросаркома — у 2, злокачественная шваннома, фиброма-десмоид, хондросаркома и метастаз лейомиосаркомы с вовлечением структур верхней грудной апертуры — по одному больному. При вовлечении в опухолевый процесс задних отрезков I-III ребер и позвонков преимущественно использовали задний доступ Shaw — Paulson (4 больных) или сочетание переднего и заднего доступа (1 больной). При преимущественно передней локализации опухолевого процесса, поражении передних отрезков с I по III ребер и подозрении на вовлечение сосудистых структур верхней грудной апертуры использовали различные варианты переднего доступа. При нейрогенных опухолях, расположенных в куполе плевральной полости, и выходе опухолевого процесса в надключичную область также использовали передний доступ. Трансманубриальный доступ (по Grunenvald) в сочетании с передне-боковой торакотомией для выполнения лобэктомии и медиастинальной лимфаденэктомии применен у 3, только трансманубриальный доступ — у 5 и шейно-стерно-торакотомный доступ по 4 межреберью (доступ Masaoko и его модификации) — у 5 больных. Приводим клинические наблюдения, иллюстрирующие особенности использования каждого из вариантов оперативного доступа у больных с опухолями верхней грудной апертуры.
Б-ой К., 68 лет, и.б. № 12-10244 поступил в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 19.12.2012.
Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого Т3N0M0, IIB стадия.
В клинической картине у больного отмечен синдром Горнера и боли с иррадиацией в правую верхнюю конечность.
КТ органов грудной клетки (20.12.2012): картина периферического рака верхней доли (верхушки) правого легкого с врастанием в задние отрезки I-III ребер, данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено, подключичные сосуды интактны (рис. 4).
При комплексном обследовании отдаленные метастазы не выявлены. Учитывая распространение опухоли на задние структуры верхней грудной апертуры, решено выполнить операцию из доступа по Shaw — Paulson.
Операция (25.12.2012): Задне-боковая торакотомия справа, верхняя лобэктомия с резекцией задних отрезков I-III ребер (рис. 5, 6).
Гистологическое исследование № Ф 38964-23/оп: умеренно-дифференцированная аденокарцинома легкого с врастанием и деструкцией кортикальной пластинки I и II ребер. В исследованных 26 регионарных лимфатических узлах метастазов нет.
Послеоперационный период протекал с явлениями нарушения дренажной функции бронхов, что потребовало проведения интенсивной респираторной терапии и санационных фибробронхоскопий. Больной выписан на 15 сутки после операции в удовлетворительном состоянии (рис. 7).
Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует возможности шейно-стерно-торакотомного доступа в хирургии рака Панкоста.
Б-ой К., 61 г., и.б. № 12-1903, поступил в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 16.03.2012.
Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого T3N0M0, IIB стадия с врастанием в грудную стенку. При поступлении жаловался на боли в правой половине грудной клетки и онемение медиальной поверхности правой руки. При осмотре отмечается гипертонус верхней порции трапецевидной мышцы справа, правое плечо выше левого. При пальпации правой ключицы, надключичной области — резкая болезненность с иррадиацией в плечо. На медиальной поверхности правой руки от ульнарного края ладони до плеча тактильная чувствительность кожи снижена. Отмечается небольшой птоз верхнего века справа.
КТ органов грудной клетки с контрастированием (21.03.12): в верхушке правого легкого определяется образование, линейными размерами до 70х60 мм, подрастающее к мягким тканям верхней апертуры грудной полости, муфтообразно охватывает подключичную артерию и вену на протяжении до 4.6 см, отдавливает подключичную вену кпереди (с большей вероятностью подрастает к адвентиции, суживая их просветы), подрастает к надкостнице 1 ребра (более 50% диаметра), прилежит к задним отделам второго ребра (рис. 8).
С целью морфологической верификации диагноза выполнена трансторакальная биопсия. Гистологическое исследование № Ф 30778/Б: аденогенный рак.
При комплексном обследовании отдаленных метастазов не выявлено. Операция (04.04.2012): коллостерноторакотомия справа, верхняя лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией, резекцией грудной стенки с фрагментами I-II ребер, резекцией и протезированием правой подключичной артерии (рис. 9, 10).
Плановое гистологическое исследование № Ф 35041-75/ОП: низкодифференцированная аденокарцинома верхней доли правого легкого с очагами некроза, периваскулярным ростом. Опухоль врастает в межреберные мышцы, подрастает к подключичной артерии, без инвазии в нее. В краях резекции бронха и грудной стенки опухолевого роста не обнаружено. Во всех исследованных парастернальных (3 л/у), бронхопульмональных (7), надключичных (7), паратрахеальных и ретрокавальных (4), лимфоузлах переднего средостения (2), подключичных (2) метастазов не выявлено.
Течение послеоперационного периода без осложнений. На консилиуме рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии
У больных нейрогенными опухолями, расположенными в куполе плевральной полости, идеальным является трансманубриальный доступ по Grunenvald, обеспечивая удобство и безопасность манипуляций на структурах верхней грудной апертуры. Приводим наблюдение.
Б-ой И., 26 лет, и.б. 13-2629 поступил в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 11.03.2013.
Клинический диагноз: Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) с наличием опухолевых узлов в верхнем средостении слева, мягких тканях грудной стенки справа, крестцовой области, левой подмышечной области, правого бедра. Синдром Горнера слева.
При поступлении жаловался на периодический сухой кашель, сужение глазной щели слева.
Анамнез заболевания: считает себя больным с осени 2012 г., когда отметил сужение левой глазной щели. К врачу не обращался. В декабре 2012 г. при обследовании и лечении по поводу панариция безымянного пальца левой кисти выполнена флюорография, выявлена тень в апертуре левого гемиторакса. Направлен к онкологу по месту жительства. При обследовании в Тюменском областном онкологическом диспансере диагностирована опухоль верхнего средостения слева. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена, где госпитализирован в торакальное отделение для хирургического лечения.
Консультация компьютерной томографии органов грудной клетки (от 01.02.2013): в клетчатке средостения с пролабированием в левый гемиторакс паравертебрально слева определяется образование размером 85х54 мм, протяженностью 66 мм, неоднородной мягкотканой структуры, накапливающее контраст, латерально опухоль компремирует левое легкое без убедительных признаков подрастания, верхним полюсом опухоль достигает левой доли щитовидной железы, без убедительных признаков вовлечения, также образование оттесняет левую общую сонную артерию, левую подключичную вену, левую подключичную артерию, последняя распластана по образованию, нельзя исключить вовлечение адвентиции. Позвонки на уровне опухоли интактны, контр четкий ровный, данных за интрадуральный рост не получено, корешки спинного мозга на уровне образования не изменены. Также опухоль интимно прилежит к пищеводу, оттесняя и сдавливая его (рис. 11).
УЗИ надключичных областей, щитовидной железы, шеи, верхнего средостения (11.03.13.): в верхнем средостении на уровне верхней грудной апертуры слева образование размерами 81x52x61 мм, гипоэхогенной структуры. Образование широко прилежит к позвоночнику, медиальным краем уходит за трахею, отдавливает вправо пищевод. Пищевод при глотании свободно смещается относительно образования. Образование расположено ниже щитовидной железы, не связано с ней. Левая подключичная артерия в медиастинальном отделе на небольшом протяжении отдавлена вперед, левая сонная артерия отдавлена вперед на большем протяжении, распластана по образованию; сосуды не связаны с образованием. Левая внутренняя яремная вена интактна, в начальном отделе умеренно сдавлена.
Таким образом, по данным проведенного комплексного обследования, признаков инвазии опухоли верхней грудной апертуры слева в магистральные сосуды, костные структуры, межпозвонковые отверстия, стенку пищевода не выявлено.
Выполнена толстоигольная биопсия опухоли верхнего средостения.
Гистологическое исследование Х 38062-64/Б: нейрофиброма без морфологических признаков злокачественности.
Операция 19.03.2013: удаление опухоли верхней грудной апертуры транманубриальным доступом слева (рис. 12). Выполнена коллотомия, частичная стернотомия с пересечением хрящевого отрезка I ребра. После рассечения связки между I ребром и ключицей последняя отведена латерально. Выделены левая подключичная и яремная вены, левая подключичная и левая общая сонная артерия, диафрагмальный и блуждающий нервы. Опухоль исходит и стволов плечевого сплетения и симпатического ствола без признаков вовлечения окружающих органов и структур. Опухоль острым путем отделена от вышеописанных структур и удалена (рис. 13а, б).
Послеоперационный период без осложнений, заживление первичным натяжением (рис. 14). Выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, опухоли верхней грудной апертуры представляют собой разнообразные по гистологической структуре новообразования, объединенные в одну группу едиными анатомическими границами и сходными клиническими проявлениями. При планировании хирургического лечения необходим дифференцированный подход к выбору оперативного доступа, который определяется преимущественным вовлечением анатомических структур переднего или заднего отделов верхней грудной апертуры.
1. Жарков В.В., Еськов С.А., Малькевич В.О. Оперативные доступы при опухолях легкого и инвазией в структуры верхней грудной апертуры грудной клетки // Онкологический журнал. — 2007. — Т. 1, № 4. — С. 61—71.
2. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Коваленко А.Л., Ситник С.Д., Сельващук А.П. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 2008. — № 1. — С. 46—52.
3. Dartevelle P.G., Chapelier A.R., Macchiarini P. et al. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — 105. — P. 1025—34.
4. Fadel E., Missenard G., Chapelier A. et al. En bloc resection of non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet and intervertebral foramina // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123. — P. 676—85.
5. Grunenwald D., Spaggiari L. Transmanubrial osteomuscular sparing approach for apical chest tumors // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — 63. — P. 563—566.
6. Grunenwald D.H., Mazel C., Girard P. et al. Radical en bloc resection for lung cancer invading the spine // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123. — P. 271—9.
7. Hare E.S. Tumor involving certain nerves [Letter] // London Med. Gaz. — 1838. — 1. — P. 16—8.
8. Masaoka A., Ito Y., Yasumitsu T. Anterior approach for tumor of the superior sulcus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1979. — 78. — P. 413—5.
9. Nazari S. Transcervical approach (Dartevelle technique) for resection of lung tumors invading the thoracic inlet, sparing the clavicle [Letter] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — 112. — P. 558—9.
10. Pancoast H. Importance of careful roentgen-ray investigations of apical chest tumors // JAMA. — 1924. — 83. — P. 1407.
11. Pancoast H.K. Superior pulmonary sulcus tumor: tumor characterized by pain, Horner’s syndrome, destruction of bone and atrophy of hand muscles // JAMA. — 1932. — 99. — P. 1391—1396.
12. Papsin B.C., Freeman J.L., Davis A., Bell R.S. Transclavicular approach to the neck, thoracic inlet, and axilla // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1995. — 121. — P. 984—7.
13. Shaw R.R., Paulson D.L., Kee J.L. Jr. Treatment of the superior sulcus tumor by irradiation followed by resection // Ann. Surg. — 1961. — 154. — P. 29—40.
14. Spaggiari L. Anterior approach versus posterior approach in apical chest tumor: surgeon’s choice or oncological need? // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — 75. — P. 633—634.
15. Tobias J. Sindrome apico-costo-vertebral doloroso por tumor apexiano: su valor diagnostico en el cancer primitivopulmonar (Spanish) // Rev. Med. Lat. Am. — 1932. — 19. — P. 1552—6.