Троакар для чего используется
Троакар
Содержание
Исторические сведения
Строение троакара
Классификация
По диаметру
По устройству клапана
По строению стилета
Сфера применения
Троакары нашли относительно широкое применение в клинической практике. Например, троакары используют при лапароскопических абдоминальных операциях, дренировании плевральной полости по Бюлау, пункции мочевого пузыря и удалении мочи, когда катетеризация его невозможна.
См. также
Примечания
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Троакар» в других словарях:
ТРОАКАР — (фр. trois quarts три четверти). Хирургический инструмент, предназначенный для прокалывания брюшной полости, в случае надобности выпустить воду или газы. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ТРОАКАР… … Словарь иностранных слов русского языка
ТРОАКАР — ТРОАКАР, труакар. муж., франц. бодец, врачебное, трехгранное шило, с трубкою, которая остается на время в проколе, для спуска воды, гноя. Толковый словарь Даля. В.И. Даль. 1863 1866 … Толковый словарь Даля
ТРОАКАР — ТРОАКАР, троакара, муж. (франц. trois quarts, букв. три четверти) (мед.). Хирургический инструмент в виде трехгранной иглы с трубочкой для выпускания гноя или иной жидкости из полостей организма. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 … Толковый словарь Ушакова
троакар — сущ., кол во синонимов: 5 • жакет (8) • инструмент (541) • мединструмент (34) • … Словарь синонимов
троакар — Колющий медицинский инструмент, представляющий собой трубку, насаженную на остроконечный стержень, и предназначенный для введения или выведения из организма жидкости или газов, а также для введения трубок, катетеров и порошкообразных веществ.… … Справочник технического переводчика
троакар — I. ТРОАКАР а, м. trois quarts, trocart три четверти. Хирургический инструмент в виде трубочки с трехгранной иглой внутри для прокола и выпускания гноя или иной жидкости из полости тела. БАС 1. Трокар называется хирургическия орудия, подобные игле … Исторический словарь галлицизмов русского языка
ТРОАКАР — ветеринарный инструмент для прокола требухи при тимпаните. Состоит из трубки, в к рую плотно вставлен стилет (гвоздь) с острым концом, выступающим из трубки. Стилет с надетой трубкой наставляют на вздутое место левого паха и сильным ударом руки… … Сельскохозяйственный словарь-справочник
троакар — (франц. trocart; син. трокар) хирургический, инструмент, представляющий собой стальной остроконечный стилет с надетой на него трубкой, предназначенный для прокола грудной или брюшной стенки с целью выведения жидкости из полостей тела человека … Большой медицинский словарь
Троакар — (от франц. trois quarts) медицинский инструмент для прокалывания стенки брюшной или грудной полостей и извлечения Выпота или Транссудата. Состоит из ручки, на которую навинчиваются трубки диаметром 1 3 мм.; острый конец проходящего внутри … Большая советская энциклопедия
Троакар — I м. Хирургический инструмент в виде трубочки с трёхгранной иглой внутри для прокола и выпускания гноя или иной жидкости из полости тела. II м. Удлинённый дамский жакет. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой
Троакар для чего используется
Первый троакар всегда вводят вслепую, что повышает вероятность травмирования внутренних органов или кровеносных сосудов. Для уменьшения этого риска рекомендуется принимать меры предосторожности, особенно недостаточно опытным хирургам. Пациент должен находиться в положении Trendelenburg под наклоном на 15—20°. Снова необходимо подтянуть зажимы Backhaus вверх, чтобы отделить внутренние органы от передней брюшной стенки.
Первый троакар диаметром 10—11 мм проводят через маленький разрез верхней умбиликальной складки, ранее использованный для введения иглы Veress. Троакар вводят вращательными движениями, направляя его конец в сторону полости таза. После введения троакара удаляют обтуратор, присоединяют источник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю лапароскопа, к которому уже присоединены камера и осветитель. Сначала хирург должен обследовать все ввдимые отделы брюшной полости и выявить повреждения, которые могли возникнуть при введении иглы Veress или первого троакара. Затем по переднепод-мышечной линии на уровне пупка в правый фланк вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Через этот канал будет введен атравматический зажим, удерживающий дно желчного пузыря во время поворота печени вверх. При этом открываются ее нижняя поверхность и желчный пузырь. Третий троакар диаметром 5 мм вводят по средне ключичной линии на 4—5 см ниже края реберной дуги.
Через этот канал вводят еше один зажим и накладывают его на воронку желчного пузыря, открывая треугольник Calot. Четвертый троакар диаметром 10—11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4—5 см от мечевидного отростка и несколько правее средней линии. Через него будут вводиться специальные инструменты, такие, как препаровочные зонды, шпатели, зажимы, аспираторы-ирригаторы.
Места введения троакаров можно изменять в зависимости от положения нижнего края печени и локализации желчного пузыря.
Техника лапароскопической холецистэктомии.
Прежде чем начать удаление желчного пузыря, изменяют позицию пациента с первоначального положения Trendelenburg с наклоном на 15—20 на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15—20′ и дополнительным наклоном влево на 15° для смещения внутренних органов в сторону от операционного поля, чтобы оставить свободным подпеченочное пространство. Атравматическим зажимом, проведенным через передне подмышечный канал, захватывают желчный пузырь. Затем подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Другой зажим вводят через среднеключичный канал и захватывают воронку желчного пузыря, начиная выделение желчного пузыря с освобождения пузырного протока около воронки. Пузырный проток на этом уровне циркулярно освобождают и затем клипируют около воронки. Выделяя анатомические структуры, находящиеся вблизи общего желчного протока и печеночной артерии, каутеризацию не применяют во избежание их повреждения. Через среднеключичный канал вводят микроножницы и производят маленький поперечный разрез на передней стенке пузырного протока дистальнее ранее наложенной клипсы. Этот разрез необходим для введения в проток с помощью зажима Olsen тонкого катетера, который автор использует для выполнения холангиографии.
Через катетер, удерживаемый в протоке зажимом Olsen, под рентгеноскопическим контролем с применением усилителя изображения вводят 5 мл 35с раствора рентгеноконтрастного вещества. Эта первая порция предназначена для определения диаметра общего желчного протока, наличия конкрементов и функционального состояния сфинктера Одди. Дополнительные 5 мл рентгеноконтрастного раствора вводят, чтобы полностью заполнить печеночные протоки и увидеть анатомические отклонения, аномалии или конкременты, если они имеют место. Для этого используют, по крайней мере, две пленки.
Если желчный проток расширен, необходимо вводить больше рентгеноконтрастного вещества. Если для интраоперационной холангиографии невозможно использовать зажим Olsen, можно воспользоваться мочеточниковым катетером 4F, который вводят в пузырный проток на глубину более 3 см и удерживают зажимом для предупреждения рефлюкса рентгеноконтраста без заполнения просвета катетера. Для облегчения лапароскопической интраоперационной холангиографии пригодны многие катетеры. Хирург может выбрать наиболее подходящий из них, исходя из своего опыта и учитывая состояние пузырного протока. Лапароскопическая интраоперационная холангиография не представляет трудностей, когда пузырный проток широкий или нормального диаметра и впадает в правый край общего протока под острым или прямым углом. Как правило, не возникает трудностей и при пузырном протоке небольшого диаметра, если его можно расширить. Трудно или невозможно выполнить холангиографию, когда проток имеет стриктуры, склерозирован и его нельзя расширить. Большое количество клапанов Гейстера в протоке также может создавать затруднения. Иногда невозможно катетеризировать пузырный проток, идущий параллельно или спирально по отношению к общему протоку, если пузырный проток идет позади или впереди общего протока и впадает в него не справа, а слева.
Для правильного выполнения операционной холангиографии необходимо изменить положение Trendelenburg с наклоном стола на 15—20°. Пациента располагают горизонтально, а затем наклоняют вправо примерно на 15°, чтобы избежать наложения тени протока на позвоночный столб. Дальнейшей суперпозиции теней можно избежать удалением лапароскопа. Целесообразно дополнительно использовать одноразовые гроакары, которые, в отличие от многоразовых, сделаны из пластика и поэтому рентгенопрозрачны. Если используются многоразовые металлические троакары, их нужно сориентировать так, чтобы они не давали теней на холангиограмме.
Если на холангиограмме не выявлено теней конкрементов, обший желчный проток нормального калибра и пассаж ренгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не затруднен, катетер удаляют. После этого на проток накладывают две клипсы. Затем пересекают пузырный проток между ранее наложенной клипсой около воронки и двумя клипсами около общего протока. После пересечения пузырного протока необходимо избегать тяги за желчный пузырь, чтобы не разорвать пузырную артерию, — это может привести к сильному кровотечению и необходимости перехода к открытой операции. Когда пузырный проток пересечен, выделяют пузырную артерию. Обычно она расположена в треугольнике Calot. Накладывают две клипсы проксимально и дополнительно еще две клипсы дистально, как можно ближе к воронке, затем артерию пересекают ножницами. Необходимо четко идентифицировать пузырную артерию, чтобы не совершить ошибки, перевязывая и пересекая только одну из ее ветвей, обычно переднюю, входящую в стенку желчного пузыря.
После пересечения пузырного протока и пузырной артерии желчный пузырь выделяют из его ложа с помощью крючков, шпателей и других инструментов, подключенных к элекрокаугеру. Пузырь выделяют ретроградно — от пузырного протока к дну. Гемостаз ложа желчного пузыря выполняют особенно тщательно. Необходимо обратить внимание на возможное подтекание желчи из аберрантных желчных протоков ложа желчного пузыря. Когда желчный пузырь почти полностью выделен из его ложа, его продолжают удерживать зажимом, что позволяет осмотреть ложе желчного пузыря, оросить его изотоническим раствором и убедиться в отсутствии кровотечения и подтекания желчи. Аспирацию необходимо ограничить ложем желчного пузыря. При аспирации вблизи пузырного протока или артериальных культей нужно соблюдать осторожность, чтобы не сорвать клипсы, что может привести к кровотечению и истечению желчи. Для предупреждения развития септического процесса, который может осложнить течение послеоперационного периода, производят промывание и аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.
После остановки кровотечения лапароскоп переносят из умбиликального канала в эпигастральный для облегчения удаления желчного пузыря через новый рабочий канал — пупочный. Желчный пузырь полностью освобожден, но еще удерживается зажимом. Через пупочный канал вводят крепкий зубчатый зажим, или зажим типа «крокодил», затем, захватив воронку желчного пузыря этим зажимом, ранее наложенный зажим удаляют. Тягой за зубчатый зажим удаляют желчный пузырь, контролируя каждое движение с помощью видеокамеры, чтобы убедиться, что желчный пузырь вошел в рабочий канал. Если через эту канюлю инсуффлируют углекислый газ, то необходимо сменить канал, так как желчный пузырь, который удаляют вместе с канюлей, полностью обтурирует ее просвет. Воронку частично выводят на поверхность, открывают и удаляют конкременты. Для удаления конкрементов диаметром более 1 см их необходимо раздробить. После удаления умбиликаль-ной канюли апоневроз ушивают викриловыми узловыми швами. Завершают ушивание, накладывая швы на подкожную клетчатку. ‘Затем под контролем лапароскопа удаляют канюлю диаметром 5 мм. После этого удаляют газ из брюшной полости и ушивают подкожную клетчатку канала диаметром 10—11 мм и двух каналов диаметром 5 мм.
Извлекают назогастральный зонд. Сразу после пробуждения от наркоза больному разрешают принимать жидкость. Если нет осложнений, пациента можно выписать в ближайшие часы или через 24—48 ч после операции.
Виды троакаров в современной хирургии — области применения и основные характеристики троакаров
Указанный вид колющих медицинских инструментов нашел свое широкое применение во многих отраслях медицины.
На сегодняшний день без троакаров невозможно обойтись во время лапароскопических операций при гинекологических, урологических заболеваниях, а также при выполнении различных хирургических процедур.
Строение троакара и основные функции инструмента
Посредством рассматриваемого хирургического инструмента осуществляется доступ к объекту манипуляции через специальные проколы: операционные порты.
Герметичность кожных покровов при этом сохраняется.
Стандартный троакар состоит из следующих компонентов:
Классификация троакаров медицинских – виды троакаров и их отличительные особенности
Рассматриваемый колющий медицинский прибор подразделяют на несколько групп:
1. В зависимости от внутреннего диаметра устройства:
Некоторые троакары укомплектованы насадкой, при помощи которой можно менять диаметр прибора от 5 до 12 мм.
2. Исходя из структуры клапана
1)Плунжерные троакары укомплектованы клапанами-цилиндрами, внутри которых – подпружиненный стержень. Нажатие на плунжер провоцирует появления отверстия, при котором восстанавливается проходимость троакара.
После удаления инструментов происходит перекрытие рабочего канала. Благодаря указанной конструкции, в рабочий участок можно доставлять необходимые медицинские приборы, вытягивать наружу отсеченные ткани.
2)Магнитно-клапанные троакары. Перекрытие отверстия в устройстве происходит благодаря стальному шарику, что движется под воздействием магнита.
3)Троакары с форточным клапаном. На сегодняшний день являются наиболее популярными.
Указанное устройство снабжается специальным клапаном-форточкой на мягкой пружине. Инструменты не магнитятся, а какое-либо давление на них отсутствует.
Однако срок службы таких троакаров ограничен, что связано с постепенным образованием бороздки в области клапана-форточки.
4)Троакары со створчатым клапаном. В силу отсутствия воздействия на внедренный инструмент данное устройство считается наиболее совершенным среди всех вышеперечисленных.
Данная конструкция зачастую изготовляется из пластика, а ее клапан состоит из двух створок. Это сказывается на сроке эксплуатации конструкции – он не продолжительный.
Реже тубус троакара делают из титана с пластиковым клапанным механизмом. Это значительно повышает его стоимость, но увеличивает срок службы.
3. В зависимости от структуры стилета
1) Конический. Так как режущих краев у стилета нет, и его внедрение весьма проблематично, его крайне редко используют на практике.
2) Пирамидальный. Вводить троакар с таким стилетом просто: благодаря наличию 3-4 режущих граней оперирующий может разрезать плотную ткань. Но в процессе внедрения инструмента нужно его постоянно вращать, что провоцирует повреждение тканей в точке введения.
Чтобы минимизировать травматизацию, применяют троакары со специальными лезвиями. Их еще называют «активными» троакарами: при проникновении в нужную полость срабатывает защита, которая закрывает острие. Чтобы активизировать механизм, хирургу следует ослабить давление на стилет.
Лапароскоп с видеокамерой помещают в прозрачный пластический стилет. Лезвие в такой конструкции выстреливает только после нажатия на кнопку. Благодаря этому, удается сохранить целостность органов и сосудов.
Все сферы применения троакаров в медицине
Троакар относится к многофункциональным медицинским инструментам.
Его применяют в нескольких направлениях:
Загрузка.
Лечение тяжелых травм позвоночника, злокачественных новообразований в спинном мозге невозможно без хирургического вмешательства. Применение современного высокотехнологического оборудования, уникальных техник в сочетании с мастерством хирургов позволяет достичь высоких показателей выздоровления.→
Магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний и нарушений функционирования органов и систем. Благодаря небольшому списку противопоказаний и безопасности метода, его используют в большинстве лечебных учреждений и практически во всех отраслях медицины.→
Клиническое применение модифицированного троакара при лечении патологии верхнечелюстных пазух
Для проведения диагностической эндоскопии и адекватной хирургической санации предложен инструмент доступа в верхнечелюстную пазуху. Предусмотрены два диаметра канюли, что позволяет применять инструмент у взрослых и детей. Используя данную методику в течение длительного времени, не наблюдали ни одного случая осложнения.
Clinical application of the modified trocar in the treatment of maxillary sinus pathology
For conduction of diagnostic endoscopy and adequate surgical sanitization the tool for access to the maxillary sinus is offered. There are two diameter cannula which allows the tool to use in adults and children. Using this method for a long time, have not seen a single case of complications.
Увеличение числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, наблюдающееся в последние десятилетия, делает актуальной проблемой ринологии изыскание адекватных методов диагностики и лечения указанной патологии [1]. Персистирующее воспаление верхнечелюстной пазухи, обусловленное одонтогенной, грибковой (мицетома), инфекционной или иной природой, нередко требует хирургического вмешательства для выполнения адекватной санации 5.
Целью работы являлось совершенствование хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух на основе предложенного инструмента доступа (модификация троакара).
За три последних года по поводу хирургических заболеваний верхнечелюстных пазух оперировано 210 пациентов (122 женского и 88 мужского пола) в возрасте 12-78 лет. Диагноз устанавливался, исходя из анамнеза заболевания, данных обзорной рентгенограммы и/или КТ носа и околоносовых пазух, а также диагностической эндоскопии. В случаях, когда возможности эндоназального доступа для хирургической санации пазух были исчерпаны (использование в качестве доступа в пазуху имеющегося иногда дополнительного отверстия в области фонтанелл), прибегали к щадящему вскрытию верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку.
Для оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе, микрогайморотомии, нами был разработан хирургический инструмент, канюля которого со стилетом обеспечивают вхождение в полость, а без стилета в сочетании с другими инструментами проведение диагностической эндоскопии и санации (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Троакар в собранном виде. Атравматический стилет с овальной поверхностью на дистальном конце обеспечивает доступ к клыковой ямке
Рисунок 2. Троакар в собранном виде. Стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней и ножевых лезвий, обеспечивает вхождение в верхнечелюстную пазуху
Канюля троакара (d=7 mm, d=5 mm) состоит из конусной проксимальной части с ушками и цилиндрической дистальной части с боковым окном и фиксирующим зубцом на торце цилиндрической части, совмещенной по внутреннему диаметру с атравматическим стилетом (рис.3).
Рисунок 3. Канюля троакара
Он имеет дистальную часть, образованную плоской, под углом к оси гранью и овальной поверхностью, или острое окончание с тремя вогнутыми гранями, образующими ножевые лезвия или со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника [6].
Методика операции. Хирургическое вмешательство в области клыковой ямки начинали под местной анестезией и по истечении времени, необходимого для максимальной вазоконстрикции (≈10 минут). Сначала использовались канюля и атравматический стилет. Плоской гранью, обращенной к верхней челюсти между 4 и 5 зубами, инструмент осторожными движениями, вправо-влево раздвигающими овальной поверхностью стилета мягкие ткани, направляется к клыковой ямке. Канюля троакара устанавливается перпендикулярно клыковой ямке и удерживается в неподвижном состоянии фиксирующим зубцом, что необходимо для успешной смены данного стилета на стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней. Использование стилета с острым окончанием в начале микрогайморотомии исключается по причине неминуемой травмы мягких тканей щеки со всеми вытекающими последствиями. Острые ножевые лезвия, образованные вогнутыми гранями данного стилета, обеспечивают мягкое разрезание передней стенки верхнечелюстной пазухи и формирование костно-надкостничных фрагментов в виде трех лепестков. Далее инструмент продвигается в полость пазухи на глубину цилиндрической части канюли (5 мм). Удерживая канюлю ушками в фиксированном положении, возможен осмотр пазухи с помощью лобного рефлектора, микроскопа или эндоскопа 0°. Осуществляется аспирация содержимого пазухи, для улучшения идентификации патологических образований и их локализации применяются деконгестанты пролонгированного действия (оксиметазолина гидрохлорид 0,05% — «Назол», «Назол адванс» или др.). Посредством бокового окна, расположенного в цилиндрической части канюли, эндоскопами 30° или 70° обеспечивается тщательный осмотр латеральных отделов пазухи, например, скуловой, альвеолярной или небной бухты и т. д. Использование гнущихся, гибких или изогнутых инструментов, а также шейвера с прямой или изогнутой насадкой, позволяет гарантированно и под контролем зрения санировать полностью самые труднодоступные области верхнечелюстной пазухи. В случаях, когда передняя костная стенка пазухи утолщена и микрогайморотомия затруднена, используется стилет со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника. Предусмотренные два диаметра канюли троакара позволяют применять данный инструмент не только у взрослых, но и у детей. По завершении операции и медленном извлечении канюли из пазухи констатируется самопроизвольное сопоставление костно-надкостничных лепестков. В дальнейшем это ведет к быстрому заживлению и формированию нежного рубца строго по линии разреза и полному восстановлению передней стенки верхнечелюстной пазухи. Наложение швов на слизистую оболочку не требуется, так как мягкие ткани плотно примыкают друг к другу, и заживление идет быстро (3-4 дня). Используя данную методику в течение длительного времени, мы не наблюдали ни одного случая осложнений.
В.Н. Красножен, А.Г. Сучкова, О.В. Морозова, А.Х. Алиметов
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии
1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: учебное пособие для врачей. М., 1991.
2. Draf W. Endoscopie der Nasennebenhöhlen. Heidelberg 1978.
3. Задорожников Г.К. Вестник оториноларингологии 1982; 2: 64-66.
4. Козлов В.С. Вестник оториноларингологии 1997; 4: 8-12.
5. Боенко Д.С. Журн. вушн. нос. горл. хвор. 2000; 2: 119-121.
6. Патент на изобретение № 2284774. Троакар. Патентодержатель Гатауллин Р.М. Авторы Красножен В.Н., Хитров В.Ю., Бродовский М.Б., Сучкова А.Г., Ахмадуллин И.Л. Заявка № 2005112820. Приоритет изобретения 27.04.05 г. Зарегестрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.05 г.