Тромб в левом желудочке сердца что делать

ПОАК или варфарин у пациентов с тромбом в левом желудочке?

Тромбоз в полости левого желудочка – редкое, но крайне опасное состояние, которое может возникнуть у пациентов после инфаркта миокарда или больных с дилатационной кардиомиопатией. Средством выбора в таких ситуациях является варфарин. В то же время его прием сопряжен с трудностями подбора дозы и необходимостью постоянного контроля международного нормализованного отношения. Обсуждается, что альтернативой варфарину могут быть прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Однако их эффективность в данной клинической ситуации практически не изучена. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стало сравнение эффективности варфарина и ПОАК в терапии пациентов с тромбом в левом желудочке.

В когортное исследование включались пациенты с подтвержденным при эхокардиографическом исследовании тромбом в левом желудочке в период с октября 2013 по март 2019 г.

Конечной точкой в исследовании был инсульт или системные эмболии.

В исследование было включено 514 пациентов; 379 из них были мужчинами, а средний возраст составил 58 лет.

Из них 300 пациентов получали варфарин и 185 – ПОАК. Медиана наблюдения составила 351 день.

Было установлено, что прием ПОАК сопровождался большим риском инсульта и системных эмболий в сравнении с варфарином (отношение рисков 2.71; 95% доверительный интервал 1.31-5.57; p=0.01). Причем такая зависимость сохранялась и в многофакторном анализе (отношение рисков 2.64; 95% довреительный интервал 1.28-5.43; p=0.01).

Таким образом, в представленном когортном исследовании прием ПОАК у пациентов с тромбом в левом желудочке сопровождался большим количеством инсультов и системных эмболий по сравнению с терапией варфарином. Вероятно, до проведелния специально спланированных проспективных исследований ПОАК не должны рассматриваться как альтернатива варфарину у пациентов с тромбом в левом желудочке.

Robinson A, et al. JAMA Cardiol. 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0652.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Внутрисердечные тромбы

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

«Men’s Health», медицинский блог (июль 2014г.)

«Доброе утро», ТВ-программа, Первый канал (июнь 2014г.)

Тромбы могут образовываться не только в венах, но и в полостях сердца, артериях.

Образование тромбов – естественная реакция организма. Они способствуют восстановлению поврежденных сосудов. Тромб – это сгусток крови, содержащий фибрин (белок, необходимый для свертывания крови). А вот тромбы в полостях сердца – совсем другое дело.

Самое опасное – нет никаких симптомов, по которым можно заподозрить наличие внутрисердечных тромбов. Обнаружить тромб в полостях сердца можно только при диагностике (эхокардиографии и др.). А какие-либо симптомы (одышку или удушье) человек может ощущать разве что при тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбы могут быть в левых или в правых полостях сердца, находиться в предсердиях либо желудочках (чаще это пристеночные тромбы).

Какими бывают тромбы:

Тромбы в левых отделах сердца

Чаще всего тромбы в левых полостях сердца встречаются на фоне трех заболеваний.

В зоне риска находятся люди:

Тромбы в левых отделах сердца – риск возникновения артериальных тромбоэмболий, ишемических атак или инфарктов мозга! При локализации тромбов в левых полостях сердца также могут поражаться артерии почек, верхних и нижних конечностей, артерии кишечника.

Инфаркты и инсульты

При наличии открытого овального окна в межсердечной перегородке тромбы из вен нижних конечностей, таза могут переместиться из правого предсердия в левое и далее с током крови попасть в мозг. В результате также наступает инсульт.

Тромбы, образующиеся при аневризме сердца

После перенесенного инфаркта в левом желудочке могут образоваться пристеночные тромбы. Их видят специалисты с помощью эхокардиографии. Это основной вид диагностики для обнаружения тромбов в полостях сердца. В случае их обнаружения специалист может назначить антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний).

Тромбы, образующиеся при стенозе митрального клапана

Бывает особая разновидность — шаровидный тромб в левом предсердии. Такой тромб образуется при стенозе митрального клапана, при котором нарушается отток из левого предсердия в левый желудочек.

Тромбы, образующиеся при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

При мерцательной аритмии тромбы обычно локализуются в ушках левых предсердий. Ушко представляет собой выпячивание предсердия (оно похоже на мешочек). Тромбы ушка левого предсердия можно выявить чаще всего только при чреспищеводной Эхо-КГ. С помощью эхокардиографии их обнаружить очень трудно.

Тромбы в правых отделах сердца

Наличие тромба в правых отделах сердца чревато осложнениями в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии (заболевание, при котором поражаются артерии легких). ТЭЛА – одно из самых опасных осложнений.

Тромб может сначала образоваться в глубоких венах нижних конечностей. Если флотирующий тромб отрывается, то с током крови попадает сначала в правые отделы сердца, а потом в легочную артерию. Это может привести к внезапной смерти!

Диагностика

Основной способ диагностики внутрисердечных тромбов в «МедикСити» – эхокардиография.

Если нужно диагностировать тромбы в венах, проводится дуплексное сканирование вен нижних конечностей и др.

Лечение

Для предупреждения тромбообразования специалист может назначить вам антикоагулянты или антиагреганты (при отсутствии противопоказаний).

Пациентам со стенозом митрального клапана, мерцательной аритмией или постинфарктной аневризмой необходим регулярный эхокардиографический контроль! Особенно при наличии протезированных клапанов. В этом случае ЭХО-КГ нужно делать каждый год.

После инфаркта миокарда нужно проверять, не образовался ли тромб в полости сердца.

В зоне риска также находятся те, кто принимает гормональную контрацепцию. Они повышают риск возникновения тромбоза, а также инфаркта миокарда. Вы можете найти предупреждение в инструкции среди побочных эффектов.

Внутрисердечные тромбы могут привести к серьезным осложнениям! В случае необходимости обращайтесь к врачу и соблюдайте все рекомендации.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Источник

Тромб в левом желудочке сердца что делать

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Гигантский тромб левого желудочка

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2): 89-92

Белов Ю. В., Иванов В. А., Евсеев Е. П., Федулова С. В., Нечаенко М. А., Кипренский А. Ю. Гигантский тромб левого желудочка. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2):89-92.
Belov Iu V, Ivanov V A, Evseev E P, Fedulova S V, Nechaenko M A, Kiprensky A Yu. Giant thrombus of the left ventricle. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(2):89-92.
https://doi.org/10.17116/kardio201710289-92

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Тромбоз левого желудочка (ЛЖ) и тромбоэмболический синдром (ТЭС), возникающие при дилатационной кардиомиопатии (ДКМ) с низкой производительностью сердца, регистрируются в 10—44 и 4—18% случаев соответственно [5, 12, 14—16]. Частота возникновения этих осложнений предопределяется нарушениями сократительной функции миокарда. Именно поэтому заслуживает особого внимания исследование E. Loh и соавт. [19], в котором отмечено, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом и фракцией изгнания, равной или менее 28%, риск возникновения ишемического инсульта был почти в 2 раза больше, чем у пациентов с фракцией изгнания более 28%; причем, каждое 5% уменьшение этого показателя сопровождалось 18% увеличением частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Представленные данные свидетельствуют о чрезвычайной значимости своевременной диагностики указанных осложнений и выбора оптимальной врачебной тактики.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского располагает опытом хирургического лечения 70 больных с псевдоопухолевыми объемными образованиями сердца [2]. У 26 (37,1%) из них имелись пристеночные (21 наблюдение) или клапанные (5) тромбы правых (17) или левых (9) отделов сердца. Только у 3 (4,3%) пациентов были выявлены тромбы левого желудочка (ЛЖ). Их размеры у 2 больных составляли 1,5×3,0 см либо 2,0×3,0 см, а у 1, история болезни которого представлена ниже, тромб достигал гигантских размеров.

Больной А., 43 лет, госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 27.04.16 с диагнозом ДКМ, тромб ЛЖ, рецидивирующий ТЭС.

Считает себя больным с 26 сентября 2005 г., когда впервые при возникновении острых болей в нижних конечностях в Областной клинической больнице г. Владимира ему была выполнена тромбэктомия из левого подвздошно-бедренного сегмента с аутовенозной пластикой общей бедренной артерии (ОБА), а 3 ноября того же года в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Санкт-Петербурга — левосторонняя поясничная симпатэктомия. После выписки 12.11.05 возник кратковременный эпизод потери сознания и дизартрия; больной был госпитализирован в Муромскую центральную районную больницу, где проводили лечение по поводу ОНМК в бассейне средней мозговой артерии слева. В июне 2007 г. он находился на лечении в Отделенческой больнице на станции Муром в связи с желудочно-кишечным кровотечением и обширными подкожными кровоизлияниями, возникшими на фоне приема варфарина; больному назначен тромбо АСС. В связи с очередным ухудшением состояния 23.06.08 в Дорожной клинической больнице на станции Горький была выполнена открытая эндартерэктомия из левой ОБА с реваскуляризирующей остеотрепанацией, а 24.03.16 в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова — бифуркационное аортобедренное шунтирование протезом Polythese с профундопластикой глубоких артерий бедра с обеих сторон. Необходимо отметить, что при коронарографии (КГ) были выявлены левый тип кровоснабжения сердца, 70% стеноз дистального сегмента огибающей артерии; при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) зарегистрировано объемное образование Л.Ж. Для дальнейшего хирургического лечения больной был направлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

При электрокардиографии (ЭКГ) зарегистрирован синусовый ритм (СР) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 88 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки продемонстрировала отсутствие патологических изменений в легких, сердце не увеличено в размерах, диафрагма расположена обычно, подвижна; жидкости в плевральных полостях нет.

При чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) (рис. 1) выявлено гиперэхогенное объемное образование (тромб разной степени организованности) размером 2,0×7,4 см в полости ЛЖ, исходившее из его верхушки на широком основании. Новообразование имело продолговатую форму, фестончатые края, располагаясь вдоль полости ЛЖ, занимало 35—40% его объема; отмечалась умеренная флотация тромба в проекции его верхней части. От передней поверхности объемного образования отходили плотные фиброзные тяжи к межжелудочковой перегородке (МЖП). Его верхний полюс был расположен в 1,6—1,8 см от створок аортального клапана (АК), а передняя створка митрального клапана (МК) в диастолу соприкасалась с его верхней флотирующей частью. Обращали внимание: закругление и расширение верхушки ЛЖ, выраженный диффузный гипокинез; в области МЖП и передней стенки ЛЖ — гипо- и акинез. Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ — 195 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ — 135 мл, фракция изгнания (ФИ) ЛЖ — 25,8%.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.Рис. 1. Чреспищеводная ЭхоКГ больного А., 43 лет. Диагноз: объемное образование (тромб) левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 2) зарегистрировала объемное образование (тромб) ЛЖ, исходившее из его верхушки, размером 1,8×6,6 см. Оно не было фиксировано к сосочковым мышцам, соприкасалось с передней створкой МК, не накапливало контрастного вещества. Обращали внимание интраоперационные фиброзные изменения, гипокинез МЖП и передней стенки ЛЖ.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.Рис. 2. МРТ больного А., 43 лет. Диагноз: объемное образование (тромб) левого желудочка.

Содержание в крови раково-эмбрионального антигена, α-фетопротеина, углеводных антигенов СА-19−9 и СА-72−4 было в пределах нормы.

10.05.16 из трансстернального доступа в условиях гипотермической перфузии (продолжительность 90 мин) и холодовой фармакологической кардиоплегии Кустадиолом (продолжительность 67 мин) выполнено удаление тромба ЛЖ.

Интраоперационно отмечены следующие особенности. После вентрикулотомии, выполненной через верхушку ЛЖ, выявлено новообразование продолговатой формы размером 2,5×7,0 см, исходившее из его верхушки. Оно частично фиксировалось к МЖП и боковой стенке Л.Ж. Новообразование удалено единым блоком (рис. 3). ЛЖ ушит двухрядным швом на тефлоновых прокладках. При контрольной ЧПЭхоКГ был выявлен фрагментированный участок тромба в левом предсердии (рис. 4). Выполнена левая атриотомия параллельно межпредсердной борозде. Фрагментированный участок тромба размером 1,5×2,0 см удален. После снятия зажима с аорты и согревания больного возникла фибрилляция желудочков; однократной дефибрилляцией восстановлен С.Р. Повторная контрольная ЧПЭхоКГ продемонстрировала отсутствие внутриполостных новообразований, уменьшение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ до 130 и 69 мл соответственно, увеличение ФИ ЛЖ до 46,9%.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.Рис. 3. Интраоперационный сюжет удаленного тромба левого желудочка.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.Рис. 4. Чреспищеводная ЭхоКГ больного А., 43 лет. Диагноз: состояние после удаления тромба левого желудочка, фрагментированный участок тромба в левом предсердии.

Гистологическое исследование подтвердило диагноз массивного частично организованного фибринозного тромба с очагами кальциноза.

Последующий ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из Центра в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Анализ литературы свидетельствует о том, что внутрисердечный тромбоз, в частности — тромб ЛЖ, и тромбоэмболический синдром могут возникать при ДКМ, остром инфаркте миокарда (ОИМ) или аневризме ЛЖ, остром миокардите, антифосфолипидном либо гиперэозинофильном синдромах, амилоидозе, болезни Бехчета, болезни Шагаса [4, 7, 11, 13, 18, 21, 27]. Патофизиологическим механизмом, объясняющим возникновение рассматриваемой патологии, является «триада Вирхова», представленная повреждением/дисфункцией стенки кровяного русла, стазом крови, системной или локальной гиперкоагуляцией [1]. Учитывая жизнеугрожающий характер тромбоза различных камер сердца и последующих тромбоэмболических осложнений очевидна клиническая значимость его ранней диагностики и выбора оптимальной врачебной тактики.

ЭхоКГ является высокоэффективным неинвазивным методом диагностики объемных образований сердца. Ее чувствительность и специфичность в выявлении тромба ЛЖ составляют 92—95 и 86—88% соответственно [24, 28]. Необходимо отметить, что регистрация ложноотрицательных или ложноположительных результатов при данном методе исследования может возникать при небольших новообразованиях, не превышающих 0,5—1,0 см в диаметре, или в связи с трудностью проведения дифференциальной диагностики с анатомо-топографическими особенностями (папиллярными мышцами, трабекулярными и сухожильными структурами) ЛЖ. В связи с этим в подобных ситуациях рекомендуется применение ЧПЭхоКГ, чувствительность и специфичность которой при диагностике внутрисердечного тромбоза достигают 92—100 и 98—100% соответственно, или ЭхоКГ с использованием эхоконтрастных препаратов, обеспечивающих 100% диагностику и дифференциальный диагноз между тромбозами и неоплазмами [3, 6, 20]. Альтернативным методом исследования в подобных случаях может быть МРТ с контрастированием, чувствительность и специфичность которой составляют 88 и 99% соответственно [23]. Что же касается ангиокардиографии, то учитывая ее чувствительность и специфичность, составляющие 63 и 67% соответственно, а также опасность возникновения фрагментации тромба и тромбоэмболического синдрома, в настоящее время от данного метода исследования воздерживаются [25].

Врачебная тактика при внутрисердечном тромбозе может быть представлена антикоагулянтной терапией, тромболизисом или хирургическим лечением. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. Что же касается хирургического лечения больных с тромбозом ЛЖ, то показанием к его проведению являются большие размеры тромба и его подвижность, тонкая «ножка» тромба, наличие аневризмы в области его происхождения, системная эмболия в анамнезе [5, 8, 10, 18, 26, 30]. В этих клинических ситуациях тромбэктомия должна осуществляться безотлагательно. Причем для радикального удаления тромба и обеспечения простоты его технического выполнения операцию целесообразно осуществить из левой вентрикулотомии. В то же время при низкой производительности сердца необходимо учитывать, что указанный доступ к тромбу может вызвать дальнейшее ухудшение сократительной функции ЛЖ. В подобных ситуациях целесообразно использование левопредсердного или трансаортального доступов [9, 17, 22, 27, 29].

Таким образом, рецидивирующая острая недостаточность кровообращения нижних конечностей, представленная в данном клиническом наблюдении, свидетельствует о необходимости изначально исключать кардиогенную эмболию. Именно поэтому в подобных ситуациях рекомендуется проведение ЧПЭхоКГ и/или МРТ с контрастированием; после подтверждения диагноза тромбоза ЛЖ и эмболэктомии из пораженного сосуда необходимо безотлагательное проведение тромбэктомии из ЛЖ, наиболее оптимально выполняемой доступом из левой вентрикулотомии в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 32 года.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка лёгочных артерий тромбами различной природы, чаще всего образующихся в крупных венах нижних конечностей или малого таза.

Факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.

В результате тромбоэмболии лёгочных артерий прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]

Симптомы ТЭЛА зависят от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстро прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

Этиология

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который развивается обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]

Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, поставить диагноз ТЭЛА.

К признакам ТЭЛА относятся загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:

Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.

По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:

Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.

Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики ТЭЛА, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности заболевания, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм:

Оценка клинической вероятности

При оценке вероятности ТЭЛА учитывают следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений.

Анализы для диагностики ТЭЛА

Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.

В случаях подозрения и при доказанности ТЭЛА дополнительными лабораторными исследованиями являются сердечные маркеры:

Компьютерная томография

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

ЭКГ при ТЭЛА

На первом месте по своей диагностической значимости среди инструментальных методов обследования находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

УЗИ при ТЭЛА

Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

Методы лечения ТЭЛА в острую фазу:

Подбор схем приёма препаратов при системном тромболизисе проводит врач, они могут отличаться в зависимости от состояния пациента.

Хирургические процедуры

Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Тромб в левом желудочке сердца что делать. Тромб в левом желудочке сердца что делать фото. картинка Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть фото Тромб в левом желудочке сердца что делать. смотреть картинку Тромб в левом желудочке сердца что делать.

Для определения стратегии лечения и риска смерти в настоящее время предпочтительными шкалами в ранний период ТЭЛА являются шкалы PESI и sPESI, но только при лечении ТЭЛА низкого риска и у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *