зондирование сердца ребенку что это
Зондирование сердца ребенку что это
В электрокардиограммах (ЭКГ) основные указания дают зубцы QRS и Р; меньшее значение имеют зубцы ST и Т. Следует учесть встречающиеся в нормальном сердце детей врожденные отклонения атриовентрикулярной проводимости. У новорожденных отмечаются физиологическое отклонение электрической оси вправо (в стандартных отведениях) и перегрузка правых отделов сердца (только в отведениях от грудной стенки), обычно исчезающие к 6-й неделе жизни.
Особенности ЭКГ описаны в дальнейшем при изложении отдельных пороков. Здесь уместны некоторые указания общего характера.
Перегрузка правых отделов сердца наблюдается при всех пороках сердца, сопровождающихся сужением легочного ствола, при комплексе Эйзенменгера, при больших дефектах предсердной перегородки и дефекте межжелудочковой перегородки, а также при открытом артериальном протоке с большим сопротивлением сосудов легких, при транспозиции больших сосудов, общем артериальном стволе, комплексе Тауссиг — Винга, синдроме Лютембаше. При этом наблюдается также P-dextrocardiale (раньше назывался P-pulmonale).
Правосторонний частичный или полный блок встречается при дефекте предсердной перегородки и дефекте межжелудочковой перегородки больших размеров, артерио-венозном легочном соустье и комплексе Эбштейна.
Признаки перегрузки левых отделов сердца с полным цианозом отмечаются при атрезии пли сужении трехстворчатой заслонки; с цианозом нижней половины тела — при сужении аорты и открытом артериальном протоке; без цианоза — при изолированном сужении аорты, изолированном открытом артериальном протоке, при фиброзе эндокарда и при идиопатической гипертрофии сердца.
Отклонение влево вектора QRS в стандартных ЭКГ с частичным или полным правосторонним блоком (в грудных отведениях) считается характерным для атрио-вентрикулярного канала, первичного дефекта перегородок.
Нет изменений на ЭКГ при дефекте межжелудочковой перегородки типа Толочинова — Роже, без шунта слева направо или при небольшом шунте.
При декстрокардии отрицательный P1, отведения II и III обменены. Декстроверсия сердца обычно комбинируется с другими врожденными пороками сердца, поэтому не имеет специального типа ЭКГ. При этом зубец Р во всех случаях декстрокардии может занимать атипичное положение.
Дифференцировать данные ЭКГ при декстроверсип сердца приходится с ЭКГ при инфаркте миокарда, вирусном миокардите, доброкачественном перикардите и др.
Изменения гемодинамики и детали врожденного порока сердца лучше других выявляют и уточняют специальные хирургические методы исследования: зондирование сердца, ангиокардиография (АКГ) и аортография. Их проведение требует наличия специальной аппаратуры и определенного опыта врачей, к тому же оно не безопасно для ребенка. Применение этих методов допустимо только тогда, когда другие методы исследования не дают достаточной ясности, а последняя необходима для уточнения показаний к операции. В таких случаях к этим методам нередко прибегают непосредственно перед операцией.
Зондирование (катетеризация) сердца производят мягкими тонкостенными катетерами (размеры 4—8) через левую подмышечную вену или большую подкожную вену бедра. При этом необходимо соблюдать температурный режим, поэтапно и адекватно возмещать потерю крови, проводить обследование быстро на должном техническом уровне. Зондирование сердца не рекомендуется применять детям первых месяцев жизни, у которых весьма лабильна внутрисердечная гемодинамика (в результате перехода кровообращения от эмбрионального к внеутробному).
Зондирование сердца помогает обнаружить стенозы в правых камерах (полостях) сердца и в малом круге кровообращения, а также диагностировать дефекты с шунтом слева направо.
Зондирование сердца ребенку что это
Исследование производится в специально оборудованном рентгеновском кабинете или рентген-операционной.
У взрослых зондирование производится под местной инфильтрационнои анестезией. Премедикация — 20 мг промедола и 0,5 мг атропина за 30 минут до начала анестезии. Эта премедикация может быть дополнена 25—50 мг пипольфена (дипразина). При страхе перед исследованием целесообразно применение 0,2 андаксина (мепротана) или 0,3 триоксазина накануне, перед сном и за час до зондирования.
У детей младшего возраста зондирование производится под внутренним тиопенталовым наркозом (В. С. Савельев, 1961). О. Д. Кузминов и С. А. Счастный (1965) применили при зондировании сердца и ангиопульмонографии у детей наркоз фторотаном.
Введение зонда обычно осуществляется через основную вену (v. basilica) в нижней трети левого плеча. Г. Г. Горовенко, М. М. Петров и Б. М. Брусиловский (1966) считают, что зонд следует вводить со стороны здорового легкого, так как распространенный патологический процесс в легком может привести к столь значительной деформации сосудистой сети соответствующей стороны, что проведение зонда через систему безымянной и верхней полой вен часто оказывается неосуществимым.
Вена обнажается разрезом длиной 4—6 см по внутренней поверхности нижней трети плеча. Из того же доступа обнажается плечевая артерия, которая пунктируется тонкой иглой, чтобы получить артериальную кровь для газового анализа.
Под вену подводят две кетгутовые лигатуры и периферический конец перевязывают. Предварительно необходимо отсепа-ровать идущий рядом с основной веной медиальный кожный нерв предплечья, так как перевязка его вызывает продолжительные боли.
Зонд подбирается соответственно калибру вены, соединяется с системой и заполняется физиологическим раствором с гепарином.
Для предупреждения спазма вены в нее предварительно медленно вводится 10—20 мл 1/2% раствора новокаина. В. С. Савельев (1961), Г. Г. Горовенко с соавт. (1966) рекомендуют с той же целью инфильтрировать раствором новокаина паравенозную клетчатку вплоть до подмышечной впадины.
Вена подтягивается за периферическую лигатуру, надсекается, и в нее вводится зонд. Плавным движением он продвигается на глубину 40—50 см (до верхней полой вены). Дальнейшее проведение зонда осуществляется только под контролем рентгеновского экрана. Изогнутый конец зонда на этапе зондирования вены большого круга — камеры сердца должен быть направлен к внутренней стороне плеча.
Если вашему ребенку поставили диагноз врожденный порок сердца, не стоит опускать руки, нужно узнать все способы поддержания здоровья таких детей, а также причины развития данного заболевания, пройти необходимое обследование, чтобы врач назначил соответствующее лечение.
Сердце человека состоит из четырех камер: правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ), левое предсердие (ЛП) и левый желудочек (ЛЖ). Правые и левые отделы сердца между собой никак не сообщаются. В этом нет необходимости, так как они обеспечивают движение крови каждый по своему кругу. Левые отделы сердца отвечают за движение крови по большому кругу кровообращения. Из левого предсердия через левый желудочек в аорту (Ао) поступает артериальная кровь, богатая кислородом. Из аорты по многочисленным артериям, а потом и по капиллярам она разносится по всему организму, доставляя клеткам кислород. В свою очередь, «отработанная» организмом венозная кровь собирается в мелкие вены, которые сливаются в более крупные венозные сосуды – верхнюю и нижнюю полые вены (ВПВ и НПВ). Конечная точка путешествия венозной крови – правое предсердие. Оттуда через правый желудочек кровь попадает в легочную артерию (ЛА). Малый круг кровообращения проходит через легкие, где венозная кровь обогащается кислородом и вновь становится артериальной. Отток обновленной крови осуществляется по легочным венам (ЛВ), впадающим, в свою очередь, в левое предсердие.
Особенности кровообращения у плода и новорожденного
Находясь в утробе матери, плод не дышит самостоятельно и его легкие не функционируют. Кровообращение осуществляется через плаценту. Насыщенная кислородом кровь матери поступает к плоду через пуповину: в венозный проток, откуда через систему сосудов в правое предсердие. У плода между правым и левым предсердием имеется отверстие – овальное окно. Через него кровь попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, аорту – и ко всем органам плода. Малый круг кровообращения отключен. В легкие плода кровь поступает через артериальный проток – соединение между аортой и легочной артерией. Венозный проток, овальное окно и артериальный проток имеются только у плода. Они называются «фетальными сообщениями». Когда ребенок рождается и пуповину перевязывают, схема кровообращения радикально изменяется. С первым вдохом ребенка его легкие расправляются, давление в сосудах легких снижается, кровь притекает в легкие. Малый круг кровообращения начинает функционировать. Фетальные сообщения больше не нужны ребенку и постепенно закрываются (венозный проток – в течение первого месяца, артериальный проток и овальное окно – через два-три месяца). В некоторых случаях своевременного закрытия не происходит, тогда у ребенка диагностируют врожденный порок сердца (ВПС). Иногда при развитии плода возникает аномалия и ребенок рождается с анатомически измененными структурами сердца, что также считается врожденным пороком сердца. Из 1000 детей с врожденными пороками рождается 8-10, и эта цифра увеличивается в последние годы (развитие и совершенствование диагностики позволяет врачам чаще и точнее распознавать пороки сердца, в том числе, когда ребенок еще в утробе матери).
«Синие» и «бледные» пороки сердца
Аномалии могут быть очень разнообразными, наиболее часто встречающиеся имеют названия и объединяются в группы. Например, пороки разделяют на «синие» (при которых кожные покровы ребенка синюшные, «цианотичные») и «бледные» (кожные покровы бледные). Для жизни и развития ребенка более опасны «синие» пороки, при которых насыщение крови кислородом очень низкое. К «синим» порокам относятся Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, атрезия легочной артерии. К «бледным» порокам относятся дефекты перегородок – межпредсердной, межжелудочковой. В некоторых случаях порок может частично компенсироваться за счет открытого артериального протока (в норме он закрывается, как только легкие ребенка расправляются с первым криком). Также у ребенка может недоразвиться клапан сердца – сформируется клапанный порок (наиболее часто, аортальный клапан или клапан легочной артерии).
Причины развития врожденного порока сердца
У плода формирование структур сердца происходит в первом триместре, на 2-8 неделе беременности. В этот период развиваются пороки, которые являются следствием наследственных генетических причин или воздействия неблагоприятных внешних факторов (например, инфекция или отравления). Иногда у ребенка имеется несколько пороков развития, в том числе и порок сердца. Риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца очень высок, если:
— ранее у женщины были выкидыши или мертворожденные
— возраст женщины более 35 лет
— женщина во время беременности принимает алкоголь, психоактивные вещества (наркотики), курит
— в семье женщины есть история рождения детей с пороками или мертворождения
— женщина живет в экологически неблагоприятной местности (радиация, отравляющие вещества)
или работает на экологически неблагоприятном производстве
— во время беременности (особенно первые 2 месяца) женщина перенесла инфекционные, вирусные заболевания
— женщина принимала во время беременности лекарственные препараты
с тератогенным эффектом (приводящие к развитию уродств у плода) или
эндокринные препараты для сохранения беременности (гормоны).
Можно ли поставить диагноз ВПС у плода?
Врожденный порок сердца у новорожденных
При рождении ребенка или в первые дни его жизни врачи могут заподозрить врожденный порок сердца.
На чем они основывают свои предположения?
— Шум в сердце. В первые несколько дней жизни ребенка шум в сердце нельзя расценивать как достоверный симптом врожденного порока сердца. Такого ребенка наблюдают, при сохранении шумов более 4-5 суток – обследуют. Само появление сердечного шума объясняется нарушением тока крови через сосуды и полости сердца (например, при наличии аномальных сужений, отверстий, резкой смены направления кровотока).
— синюшность кожных покровов (цианоз). В норме артериальная кровь богата кислородом и придает коже розовую окраску. Когда к артериальной крови примешивается бедная кислородом венозная кровь (в норме не происходит), кожа приобретает синюшный оттенок. В зависимости от типа порока цианоз может быть разной степени выраженности. Однако, врачам приходится уточнять причины цианоза, так как он может быть симптомом болезней органов дыхания и центральной нервной системы.
— проявления сердечной недостаточности. Сердце перекачивает кровь, работая как насос. Когда снижается насосная способность сердца, кровь начинает застаиваться в венозном русле, питание органов артериальной кровью снижается. Учащаются сердечные сокращения и дыхание, появляется увеличение печени и отечность, быстрая утомляемость и одышка. К сожалению, эти признаки очень трудно распознать у новорожденных. Высокая частота сердечных сокращений и дыхания наблюдается у маленьких детей в нормальном состоянии. Только при значительных отклонениях можно с достаточной уверенностью говорить о развитии у малыша сердечной недостаточности. Часто следствием развития сердечной недостаточности является спазм периферических сосудов, что проявляется похолоданием конечностей и кончика носа, их побледнением. Эти признаки помогают косвенно судить о недостаточности сердца.
— нарушения электрической функции сердца (сердечного ритма и проводимости), проявляющиеся аритмиями и, иногда, потерей сознания. Врач может услышать неровное сердцебиение при аускультации (выслушивании фонендоскопом) или увидеть на записи электрокардиограммы.
Как сами родители могут заподозрить у ребенка врожденный порок сердца?
Подтверждение диагноза врожденного порока сердца
В настоящее время наиболее доступным, простым, безболезненным для ребенка и высокоинформативным методом диагностики пороков сердца является эхокардиография. Во время исследования с помощью ультразвукового датчика врач видит толщину стенок, размеры камер сердца, состояние клапанной системы и расположение крупных сосудов. Допплеровский датчик позволяет увидеть направления кровотока и измерить его скорость. Во время исследования можно выполнить снимки, подтверждающие заключение специалиста. Также ребенку обязательно запишут электрокардиограмму. При необходимости более точного исследования (как правило, для определения тактики хирургического лечения порока) врач порекомендует зондирование сердца. Это инвазивная методика, для выполнения которой ребенок госпитализируется в стационар. Зондирование проводится врачем-рентгенхирургом в рентгеноперационной, в присутствии врача-анестезиолога, под внутривенным наркозом. Через прокол в вене или артерии специальные катетеры вводятся в сердце и магистральные сосуды, позволяя точно измерить давление в полостях сердца, аорте, легочной артерии. Введение специального рентген-контрастного препарата позволяет получить точное изображение внутреннего строения сердца и крупных сосудов (см. рисунок).
Диагноз – не приговор. Лечение ВПС (врожденного порока сердца)
Современная медицина позволяет не только своевременно диагностировать, но и лечить врожденные пороки сердца. Лечением ВПС занимаются кардиохирурги. При выявлении порока, сопровождающегося серьезным нарушением гемодинамики, влияющего на развитие ребенка и угрожающего жизни малыша, операция проводиться как можно раньше, иногда в первые дни жизни ребенка. При пороках, которые не влияют значительно на рост и развитие ребенка, операция может проводиться позже. Выбор сроков операции определяется хирургом. Если ребенку рекомендовали хирургическое вмешательство и его не удалось выполнить своевременно (часто из-за отказа родителей, непонимания серьезности проблемы), у ребенка может начаться патологическое изменение гемодинамики, приводящее к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. На определенном этапе изменения становятся необратимыми, операция уже не поможет. Отнеситесь внимательно к советам и рекомендациям врачей, не лишайте своего ребенка возможности расти и развиваться, не быть инвалидом на всю жизнь!
Операция при врожденных пороках сердца
Многие годы операции при врожденных пороках сердца выполнялись только на открытом сердце, с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), который берет на себя функции сердца во время его остановки. Сегодня при некоторых пороках такой операции существует альтернатива – устранение дефекта структур сердца с помощью системы AMPLATZER. Такие операции значительно безопаснее, не требуют раскрытия грудной клетки, не отличаясь по эффективности от «большой» хирургии. Если операция выполнена своевременно и успешно, ребенок полноценно развивается и растет, и часто – навсегда забывает о существовании порока. После операции обязательным является наблюдение педиатра, контрольные эхокардиографические исследования. Дети с врожденными пороками сердца часто болеют простудными заболеваниями из-за снижения иммунитета, поэтому в послеоперационном периоде проводится общеукрепляющее лечение и ограничиваются физические нагрузки. В дальнейшем у многих детей эти ограничения снимают и даже разрешают посещать спортивные секции.
Статья была опубликована сотрудниками нашего Центра ранее на «Сибирском медицинском портале».
Зондирование сердца ребенку что это
Что такое дефект межпредсердной перегородки?
В нормальном сердце правые и левые отделы разделены между собой тонкой стенкой, так называемой перегородкой. Дефект межпредсердной перегородки это отверстие между камерами сердца – левым и правым предсердиями (Рис 1). Давление в левых отделах сердца в норме выше, чем правых. Кровь из левого предсердия попадает в правое передсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию, вызывая растяжение и перегрузку этих отделов сердца. Это в свою очередь приводит к ряду неприятных проблем.
Естественное течение порока. Или к чему приведет дефект межпредсердной перегородки?
Перегруженные кровью правый желудочек и правое предсердие увеличиваются в размерах, что приводит к нарушению работы сердца, развитию сердечной недостаточности и различных аритмий. Порок проявляется отдышкой, постоянным чувством усталости, а в запущенных случаях – отеками и ощущением перебоев в работе сердца. Перегрузка кровью легочной артерии приводит к развитию частых бронхо-легочных заболеваний, а в запущенных случаях – к необратимым изменениям со стороны сосудов легких, их склерозу. В таких случаях закрытие дефекта межпредсердной перегородки противопоказано.
Что такое открытое овальное окно?
У некоторых здоровых людей есть небольшая щель между предсердиями, которая называется открытым овальным окном. Такая щель есть у плода в утробе матери и, как правило, закрывается она самостоятельно в первые несколько месяцев жизни. Открытое овальное окно не является пороком развития и не приводит к развитию тех симптомов, которые проявляются при дефекте межпредсердной перегородки. Довольно редко у взрослых людей открытое овальное окно может привести к развитию внезапной тромбоэмболии сосудов головного мозга (инсульту у лиц молодого возраста). Только в этом случае открытое овальное окно требует эндоваскулярного закрытия.
Лечение дефекта межпредсердной перегородки.
Эндоваскулярное закрытие ДМПП
Рис 2 – Внешний вид окклюдера
Рис 3 – Окклюдер на системе доставки
Рис 4 – Окклюдер может растягиваться и деформироваться, но в сердце он примет нужную нам форму
Рис 5 – Окклюдер частично сложен в систему доставки (вид сзади)
Рис 6 – Окклюдер частично сложен в систему доставки (вид спереди)
Рис 7 – Окклюдер полностью сложен в систему доставки диаметром всего в 4 мм
Материалы, из которых сделан окклюдер полностью биосовместимые и гипоалергенные, не имеют магнитных свойств. Эндоваскулярное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. Перед проведением операции эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки всем пациентам проводится транспищеводное ультразвуковое исследование сердца (УЗИ). Поскольку наше сердце располагается непосредсдвенно за пищеводом, транспищеводное УЗИ дает полную информацию об анатомии такого порока сердца.
Рис 8 – Транспищеводная ЭхоКГ
Рис 9 – Измерение размера дефекта по данным ЭхоКГ
Рис 10 – Измерение размера дефекта с помощью измерительного баллона, который заведен и раздут в отверстии между предсердиями. Размер перетяжки на баллоне соответствует размеру дефекта.
Рис 11 – Система доставки заведена в бедренную вену
Рис 12 – Дефект закрыт окклюдером (транспищеводная ЭхоКГ)
Только этот метод диагностики позволит точно определить показания и противопоказания к эндоваскулярному лечению (Рис 8). Транспищеводный датчик у большинства пациентов вызывает дискомфорт, поэтому операция закрытия дефекта межпредсердной перегородки окклюдером проводится под наркозом. Ни разреза грудной клетки, ни использования аппарата искусственного кровообращения при этом не требуется.
Размер дефекта измеряют по ЭхоКГ (Рис 9) или определяют с помощь измерительного баллона (Рис 10). Затем через прокол вены на бедре (Рис 11) окклюдер в «упакованном» виде, по ходу естественных сосудов вводится в полости сердца, под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии устанавливается таким образом, что один из его дисков располагается в левом предсердии, другой – в правом предсердии. Дефект оказывается полностью закрыт заплаткой, которая исключает сброс крови из левого предсердия в правое(Рис 12).
Реабилитация после процедуры
Как правило, пациентов выписывают на следующий день после процедуры. На месте введения катетера в сосуд еще некоторое время должна оставаться стерильная повязка. Некоторое время после процедуры вы будете чувствовать дискомфорт в горле, обусловленный введением транспищеводного датчика. В течение 6 месяцев после операции вы будете принимать аспирин для профилактики тромбообразования и в случае простудных заболеваний проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита. В течение одного месяца после процедуры необходимо будет ограничить физические нагрузки. Уже через 6 месяцев после операции окклюдер полностью покрывается собственными клеточками сердца – эндотелизируется. До этого времени пациентам стоит воздержаться от плановой вакцинации и планирования беременности. Спустя 6 месяцев наш пациент может вести привычный для него образ жизни – теперь он абсолютно здоров! У нас наибольший в Украине опыт по эндоваскулярному закрытию вторичного дефекта межпредсердной перегородки – более 350 операций. Мы имеем доступ к оборудованию для закрытия дефектов любых размеров. Для того чтобы попасть к нам на консультацию или госпитализироваться позвоните по одному из телефонов или запишитесь на прием онлайн.
Видео 1 – В этой красочной анимации Вы сможете увидеть, как закрывают дефект межпередсердной перегородки окклюдером.
Зондирование полостей сердца
В 1929 году в Эберсвальдской хирургической клинике неподалеку от Берлина немецкий врач Вернер Форсман (1904-1979) впервые применил катетер для исследования анатомических и функциональных особенностей человеческого сердца. В 1956 году он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в области катетеризации сердца совместно с американцем Д.Ричардсом и французом А.Курнаном. В настоящее время создано множество различных сердечных катетеров. С их помощью, а также после выполнения других исследований врач может провести тщательное исследование сердца и его функций.
Когда применяют катетеризацию?
• Диагностика врожденных и приобретенных пороков сердца.
• Рентгеноконтрастные снимки сердца.
• Расширение суженных кровеносных сосудов.
С помощью зондирования проводятся исследования полостей сердца и близлежащих больших кровеносных сосудов, оцениваются отдельные части сердца, их расположение, размеры и т.п. Сердечная катетеризация позволяет получить данные о давлении и кровотоке внутри различных отделов сердца и легочной артерии, а также определить объем сердечных желудочков, выполнить химический анализ газов, получить информацию о парциальном давлении кислорода и углекислого газа в крови.
Катетеризация применяется при врожденных и приобретенных пороках и дефектах сердца, например, для определения пороков сердечных клапанов и послеинфарктного состояния, размеров повреждений или дефектов. После катетеризации принимается решение о необходимости операции. С помощью катетера можно вводить контрастные вещества в полости сердца или крупные кровеносные сосуды для выполения ангиокардиограммы.
При катетеризации правых отделов сердца катетер вводится через вену пациента (обычно через бедренную вену). Таким образом можно попасть и в легочную артерию. При катеризации правых отделов катетер вводится в артерию и продвигается по направлению к сердцу (или вводится в артерию верхней или нижней конечности). В левые отделы сердца можно попасть из правого предсердия, сделав прокол в межпредсердной перегородке. Все данные исследования фиксируются и обрабатываются с помощью специальных приборов. Например, с помощью электронного манометра можно измерить давление, при выполнении ангиокардиограммы можно измерить сосудистое сопротивление кровотоку и объем циркулирующей крови. На основании полученных результатов исследования ставится точный диагноз заболевания и применяется соответствующий метод лечения.
При зондировании правых отделов сердца может возникнуть нарушение сердечного ритма, также существует опасность отека легких. При зондировании левых отделов возможно скопление воздуха и крови в плевральной полости. Может поражаться и перикард. Однако, несмотря на все возможные осложнения, катетеризация полостей сердца часто является единственным заслуживающим доверия методом диагностики различных сердечных патологий.
 |
 |