Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.
Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.
Классификация уровней АД и определение АГ
Таблица 1. Классификация клинического АД
Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.
Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).
Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.
Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.
Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.
Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний
Стадия гипертонической болезни
Другие ФР, ПОМ и заболевания
Высокое нормальное АД
Стадия 1 (неосложненная)
Стадия 2 (бессимптомная)
АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ
Высокий- очень высокий риск
Стадия 3 (осложненная)
Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Начало антигипертензивной терапии
Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.
У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.
Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).
Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.
У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).
Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.
Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.
В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.
Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.
Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).
Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:
Стратегия медикаментозного лечения АГ
В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).
Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.
Бубнова М. Г., Трибунцева Л. В., Остроушко Н. И., Бурлачук В. Т., Нехаенко Н. Е., Прозорова Г. Г., Шарапова Ю. А., Кожевникова С. А., Разворотнев А. В., Драпкина О. М. Влияние дистанционного диспансерного наблюдения на течение артериальной гипертензии. Профилактическая медицина. 2018;21(5):77-82. Bubnova M G, Tribuntseva L V, Ostroushko N I, Burlachuk V T, Nekhaenko N E, Prozorova G G, Sharapova Yu A, Kozhevnikova S A, Razvorotnev A V, Drapkina O M. Impact of remote follow-up on the course of hypertension. Profilakticheskaya Meditsina. 2018;21(5):77-82. https://doi.org/10.17116/profmed20182105177
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Артериальная гипертензия (АГ) — ведущий фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых катастроф во всем мире. Ежегодно увеличивается количество пациентов, осведомленных о наличии повышенного артериального давления (АД), но по-прежнему остается низкой доля лиц, достигших целевых цифр. Последние годы большое внимание уделяют профилактике заболеваний и повышению приверженности пациентов к лечению. Цель исследования — оценить влияние дистанционного диспансерного наблюдения за течением АГ. Материал и методы. В исследование были включены 342 пациента с АГ, состоящих на диспансерном учете у врачей общей практики. Больные распределены в две группы: в 1-ю группу вошел 141 пациент активного дистанционного контроля, во 2-ю (контрольная группа) — 201 пациент без активного дистанционного контроля. В 1-й группе ежедневно проводился самоконтроль АД, средние цифры передавались лечащему врачу по телефону или по электронной почте. При подборе антигипертензивной терапии (АГТ) информацию о цифрах АД передавали 1 раз в день, после подобранной АГТ — 1 раз в неделю. Пациенты контрольной группы наблюдались в соответствии с рекомендациями о диспансерном наблюдении МЗ РФ. Результаты. За период наблюдения в основной и контрольной группах выявлялись статистически значимые различия по количеству вызовов скорой и неотложной помощи, количеству госпитализаций, времени нахождения на больничном листе. Через 12 мес в основной группе целевой уровень АД был достигнут у 92,2% пациентов, в контрольной группе — лишь у 43,3%. Заключение. Активное дистанционное наблюдение пациентов с АГ увеличивает долю пациентов, достигших целевых цифр АД, повышает приверженность лечению, сокращает сроки временной нетрудоспособности и госпитализации.
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Россия
Департамент здравоохранения Воронежской области, Воронеж, Россия
ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия
Департамент здравоохранения Воронежской области, Воронеж, Россия
ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Россия
Департамент здравоохранения Воронежской области, Воронеж, Россия
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия
БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника №7», Воронеж, Россия
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности не только в Российской Федерации (РФ), но и во всем мире. Ведущим фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых катастроф является артериальная гипертензия (АГ) [1—3]. По данным исследования ЭССЕ-РФ [1], в 2012—2013 гг. частота АГ в российской популяции возросла до 44%. Результаты множественных многоцентровых исследований показали принципиальную возможность снижения риска осложнений АГ путем эффективного контроля артериального давления (АД) и воздействия на другие факторы риска ССЗ [3—5].
Стратегия современной медицины направлена на снижение смертности и профилактику ССЗ. В последние годы увеличилась осведомленность населения о наличии у них повышенного АД [1, 6, 7]. В России в среднем этот показатель составляет 81,1% (у женщин — 82,9%, у мужчин — 77,9%). За последнее десятилетие увеличилась также частота приема антигипертензивных средств до 66,1%, но количество пациентов, достигших целевых уровней АД, остается низким и составляет 23,8% среди мужчин и 35% среди женщин. В то же время именно достижение целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) считается эффективной профилактикой осложнений АГ.
Данные метаанализа 61 рандомизированного клинического исследования (РКИ) продемонстрировали, что снижение АД даже на 2 мм рт.ст. сопровождается уменьшением смертности от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) [8]. При эффективном и своевременном лечении АГ можно было бы сохранить около 30% жизней людей [9]. Доказано, что на течение и эффективность лечения АГ влияет не только медикаментозная терапия, но и немедикаментозные вмешательства [3].
По мнению многих авторов [4, 7], основным методом профилактического направления в отечественном здравоохранении является диспансерный метод работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Диспансеризация включает комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление заболевания, обучение пациентов, комплексное лечение и активное динамическое наблюдение пациентов [10].
Диспансерное ведение больных с АГ (с гипертонической болезнью, ГБ) позволяет обеспечить эффективную первичную и вторичную профилактику заболевания, способствует предупреждению осложнений болезни, уменьшает частоту эпизодов острых коронарных и церебральных событий, а также снижает частоту госпитализаций.
В большинстве стран причинами недостаточной эффективности контроля АД считают низкую приверженность больных лечению, а также нерегулярность или полное отсутствие контактов с медицинскими работниками по поводу лечения АГ [11]. Для решения этих проблем в течение последних лет в ряде стран проводят исследования по оценке возможностей телемониторинга (или дистанционного мониторинга) уровня А.Д. Дистанционный мониторинг АД осуществляют в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России [7, 10].
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 1344н от 21.12.12 «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», все больные с ГБ должны находиться под диспансерным наблюдением врача первичного звена. Основной целью диспансерного наблюдения является достижение целевых цифр АД, и, следовательно, снижение осложнений и сердечно-сосудистой смертности. В зависимости от течения ГБ врач должен проводить профилактический осмотр пациента не менее 1 раза в год. Часто пациенты отказываются от профилактических осмотров, обосновывая отказ нежеланием приходить в поликлинику.
В соответствии с поручением Правительства Р.Ф. О.Ю. за №ОГ-П12−52пр от 12 марта 2014 г. «О развитии дистанционных телекоммуникационных технологий при организации и оказании медицинской помощи населению» департаментом здравоохранения (ДЗ) Воронежской области был издан приказ «Об организации Пилотного проекта по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ на территории Воронежской области».
Цель исследования — оценка влияния дистанционного диспансерного наблюдения на течение АГ.
Материал и методы
Исследование проводилось на территории Воронежской области на базе крупной городской поликлиники БУЗ ВО ГКП № 7 в рамках Пилотного проекта по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ, стартовавшего в сентябре 2016 г. и продолжающегося по настоящее время.
В открытое проспективное исследование были включены 342 пациента с АГ I, II и III степени, состоящие на диспансерном наблюдении у врачей общей практики. Критерием исключения был возраст пациента моложе 18 или старше 80 лет.
Для оценки степени АГ использовали рекомендации ESH/ESC (2013) [3]. На А.Г. I степени указывали цифры АД 140—159/90—99 мм рт.ст., II степени — уровень АД 160—179/100—109 мм рт.ст., III степени — более 180/110 мм рт.ст.
Перед включением в исследование все пациенты были информированы о методологии дистанционного диспансерного наблюдения с помощью телекоммуникационных систем. Для участников были подготовлены информационные материалы, содержащие сведения о дистанционном наблюдении, его целях, методах и задачах. Все больные подписали информированное согласие.
Отобранные пациенты прошли углубленное профилактическое консультирование по программе «Школа здоровья для пациентов с АГ». «Школа здоровья» проводилась в отделении медицинской профилактики и основывалась на методическом пособии по проведению «Школы здоровья» [12]. В «Школе здоровья» было предусмотрено три занятия, на которых пациентов информировали о ФР и патогенезе АГ, ее осложнениях, методах лечения и профилактике. Всех пациентов обучили основам правильного питания, измерения АД, оценке других факторов риска и уровня физической активности.
Врачи, принимающие участие в исследовании, прошли обучение на циклах повышения квалификации «Диспансерное наблюдение больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ)», с медицинскими сестрами были проведены семинары о роли краткого профилактического консультирования (влияние физической активности, употребления соли, правильного питания и т. д., значимости контроля АД для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений).
Больные были распределены в две группы: в 1-ю группу вошли пациенты (n=141), давшие согласие на общение с медицинским персоналом с помощью телефона и/или интернет-связи (группа активного дистанционного контроля), во 2-ю — пациенты (n=201), находящиеся под стандартным диспансерным наблюдением (контрольная группа). Группы формировались по принципу согласия пациентов, в обеих группах на этапе включения в исследование оценивалась комплаентность посредством опросника «Уровень комплаентности» для людей, страдающих хроническими заболеваниями, разработанного Р.В. Кадыровым и соавт. (2014) [13]. О низком уровне комплаентности свидетельствовала сумма 0—40 баллов, среднем — от 41 до 80 баллов, высоком — от 81 до 120 баллов.
Пациенты обеих групп наблюдались в соответствии с рекомендациями приказа МЗ РФ № 1344н. Диспансерные осмотры проводились не менее 2 раз в год и включали в себя физикальное исследование, дополнительные лабораторные и функциональные исследования, краткое профилактическое консультирование. При необходимости проводили коррекцию лечения.
Пациентам основной группы, кроме традиционного диспансерного осмотра, следовало ежедневно самостоятельно измерять АД (СКАД) — 2 раза в день (утро и вечер). Измерение А.Д. проводили по методике ВОЗ: после 10-минутного отдыха двукратно на доминантной руке (она выбиралась исходно на визите у врача) с интервалом в 5 мин. Использовали электронные тонометры со стандартными манжетками для полных и худых рук. Пациенты проводили двукратное измерение, при разнице более 5 мм рт.ст. между двумя измерениями выполняли третье измерение, и средние цифры АД пациент передавал лечащему врачу или медицинской сестре по телефону (звонок или СМС-сообщение) либо по электронной почте. На этапе подбора антигипертензивной терапии (АГТ) информацию о цифрах АД передавали 1 раз в день, а после подобранной АГТ — 1 раз в неделю.
Кроме того, пациентам основной группы 1 раз в 3 мес рассылалась на e-mail или телефон (звонок или «СМС»-сообщение) краткая информация-напоминание о ФР ГБ (о вреде курения, гиподинамии, избыточном потреблении соли и неправильном питании), целевых цифрах АД и необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.
У пациентов контрольной группы ежемесячно также собирали информацию об уровне АД, но это осуществлялось при визитах в поликлинику (визиты инициировал сам пациент), а при отсутствии такового — по телефону посредством опроса медицинской сестрой.
В обеих группах ежемесячно проводили мониторинг по количеству обращений пациентов в поликлинику, вызовов скорой медицинской и неотложной помощи, госпитализаций, связанных с ГБ и осложнениями, частоте проведенных диспансерных осмотров и цифрам АД.
Результаты и обсуждение
Данное исследование было направлено на изучение первого опыта применения дистанционных методов при диспансерном наблюдении пациентов с АГ на территории Воронежской области в условиях реальной клинической практики, в отличие от ранее проводимых экспериментальных исследований.
Средний возраст больных в исследовании составил в 1-й группе 59,2±11,1 года, во 2-й — 57,3±10,1 года (р>0,05). По половому признаку пациенты распределились следующим образом: в 1-й группе было 103 (73%) женщины и 38 (27%) мужчин, во 2-й — 144 (71,6%) женщины и 57 (28,4%) мужчин. Достоверных групповых различий по полу выявлено не было (р>0,05). В 1-й группе женщины были достоверно старше мужчин: средний возраст женщин — 60,8± 8,8 года против 57,2±12,8 года у мужчин (р 0,05).
В обеих группах были пациенты с разной степенью АД. В начале наблюдения пациенты были сопоставимы по уровню А.Д. Так, в 1-й группе средний уровень систолического АД (САД) составил 158,2±8,0 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) — 74,3±8,3 мм рт.ст., а во 2-й группе — 157,9±5,0 и 80,3±4,3 мм рт.ст. соответственно (р>0,05). Длительность течения АГ в обеих группах составила 12,2±4,2 года. Проверка статистической гипотезы о виде распределения АД в группах по критерию согласия Пирсона на уровне значимости pТаблица 1. Причины неявки на диспансерное наблюдение пациентов контрольной группы (n=90) Ключевая причина — нехватка времени на посещение поликлиники (ее назвал каждый второй пациент), что обосновывает целесообразность перехода к дистанционному мониторингу (телемониторинг). Настораживает достаточно высокая доля пациентов (34,4%), которые не имеют какого-либо желания посещать поликлинику без причины и не хотят тратить время на диспансерный осмотр.
Ежемесячно проводился анализ регулярности предоставления отчетов об уровне АД пациентами основной группы. Если пациент не представлял своевременный отчет о цифрах АД, то медицинская сестра врача общей практики связывалась по e-mail или телефону в зависимости от выбора пациента. При анализе выявлена положительная динамика представления отчетов пациентами с течением времени наблюдения. Так, в 1-й месяц наблюдения самостоятельно не предоставили отчет 42 (29,8%) человека, из них 14 (36,8%) мужчин и 28 (27,2%) женщин. Через год наблюдения количество человек, самостоятельно не предоставивших отчет, достоверно снизилось до 9 (6,38%) (pДоля пациентов, достигших целевых уровней АД за 12 мес наблюдения.
По данным многоцентровых исследований, достижение целевых цифр АД напрямую влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Так, за годичный период наблюдения пациенты контрольной группы в 1,7 раза достоверно чаще вызывали скорую и неотложную помощь, в 3,3 раза чаще госпитализировались в стационары, в 2,8 раза чаще были нетрудоспособными и в 2,5 раза дольше находились на больничном листе по поводу повышенного АД (табл. 2). Таблица 2. Клинические исходы 12-месячного наблюдения, абс. (%)
Среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют не только недостаточная эффективность и плохая переносимость антигипертензивных препаратов, но и отсутствие приверженности больных АГТ [1, 3, 11]. Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии во многом зависит от доверия врачу, веры в эффективность гипотензивного препарата, удобства его применения [11]. Активное дистанционное наблюдение положительно влияет на повышение приверженности лечению.
Исходно обе группы имели средний уровень комплаентности. У пациентов основной группы среднее значение комплаентности, по данным опросника, составляло 51,26±2,3 балла, у пациентов контрольной группы — 49,41±3,1 балла (различия между группами p>0,05). Через 1 год уровень комплаентности достоверно вырос в обеих группах. Однако в группе дистанционного наблюдения комплаентность выросла до высокого уровня и составила 81,03±3,1 балла (p
Таблица 1. Причины неявки на диспансерное наблюдение пациентов контрольной группы (n=90) Ключевая причина — нехватка времени на посещение поликлиники (ее назвал каждый второй пациент), что обосновывает целесообразность перехода к дистанционному мониторингу (телемониторинг). Настораживает достаточно высокая доля пациентов (34,4%), которые не имеют какого-либо желания посещать поликлинику без причины и не хотят тратить время на диспансерный осмотр.
Доля пациентов, достигших целевых уровней АД за 12 мес наблюдения.
Таблица 2. Клинические исходы 12-месячного наблюдения, абс. (%)