дифференциальная диагностика клинических форм красного плоского лишая итоговое тестирование
Красный плоский лишай
Описаны клинические признаки красного плоского лишая, этиология и патогенез заболевания, диагностика и подходы к лечению с использованием гистаминовых Н1-блокаторов и антисеротониновых препаратов и блокаторов катехоламинов, кортикостероидов, витаминотерап
Clinical signs of red flat herpes were described, as well as aetiology and pathogenesis of the disease, diagnostics and approaches to the treatment using histamine H1-blockers and anti-serotonin medications and catecholamine blockers, corticosteroids, vitamin therapy, system treatment and prevention.
.jpg "дифференциальная диагностика клинических форм красного плоского лишая итоговое тестирование. дифференциальная диагностика клинических форм красного плоского лишая итоговое тестирование фото. картинка дифференциальная диагностика клинических форм красного плоского лишая итоговое тестирование. смотреть фото дифференциальная диагностика клинических форм красного плоского лишая итоговое тестирование. смотреть картинку дифференциальная диагностика клинических форм красного плоского лишая итоговое тестирование.")
Красный плоский лишай (lichen ruber planus), описанный Уилсоном в 1869 г., является хроническим воспалительным заболеванием, которое характеризуется мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающимися зудом различной тяжести. На сегодняшний день это заболевание остается актуальной проблемой, связанной с постоянной частотой его выявления, отсутствием единой патогенетической концепции, а также наличием тяжело протекающих форм и хроническим течением, часто резистентным к проводимой терапии [1, 4, 6, 13]. В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай (КПЛ) составляет 0,78–2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Данное заболевание встречается у всех рас, во всех возрастных группах и у обоих полов, хотя слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет [1, 19].
Этиология и патогенез. В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая [1, 10, 15, 17].
Наиболее пристального внимания в настоящее время заслуживает иммуноаллергическая теория развития данной патологии, основанная, по данным разных авторов, на снижении в крови больного числа Т-клеток и их функциональной активности. Некоторые авторы показывали снижение Т-хелперов и увеличение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры [11–14].
На слизистой оболочке рта проявления КПЛ связаны с наличием у больных патологии желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты и др.), печени, поджелудочной железы. Также у ряда больных отмечается несомненная связь развития болезни с сосудистой (гипертония) и эндокринной (сахарный диабет) патологией. Определенное значение в развитии заболевания на слизистой оболочке рта имеет травма последней, в том числе обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо припасованные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. [1, 6, 7].
В последнее время все чаще появляются сообщения о развитии красного плоского лишая кожи и слизистой оболочки рта в ответ на действие на организм некоторых химических веществ, включая лекарственные средства. Описаны так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафинилендиамином, принимавших тетрациклин (тетрациклиновый лихен), пара-аминосалициловую кислоту (ПАСК), препараты золота и др. Таким образом, заболевание в отдельных случаях может представлять собой аллергическую реакцию на некоторые лекарственные и химические раздражители.
Клинические проявления КПЛ характеризуются образованием мономорфной сыпи, состоящей из плоских, полигональных, с блестящей поверхностью и с центральным западением папул розовато-фиолетового или малиново-красноватого цвета, диаметром 2–3 мм. На поверхности папул имеется своеобразный блеск с восковидным оттенком, который особенно хорошо заметен при боковом освещении. Папулы, сливаясь, образуют небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки. При смазывании поверхности папул и в особенности бляшек растительным маслом отмечаются мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), это обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. При разрешении патологических очагов часто остается стойкая гиперпигментация. Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна [1, 7–10, 15, 19].
Локализуется КПЛ на сгибательных поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, на внутренней поверхности бедер и разгибательной — голеней, а также в паховых и подмышечных областях, слизистой оболочке рта. В патологический процесс обычно не вовлекается кожа лица, волосистой части головы, ладоней и подошв. В области конечностей сыпь может иметь линейное (зониформное) расположение.
Около 25% больных КПЛ имеют только поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) и не сопровождаются проявлениями на коже. На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец, сети, кружев, на поверхности языка — плоские, напоминающие очаги лейкоплакии, белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями, на красной кайме губ (чаще нижней) — небольшие фиолетового цвета бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку [1, 7–10, 15, 19].
Изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа с очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп отмечается у некоторых больных с КПЛ [1, 15].
Для КПЛ характерна изоморфная реакция на раздражение. Нередко типичные элементы дерматоза располагаются линейно на местах экскориаций (феномен Кебнера). Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием явлений вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata) [1, 7–10].
Выявляют несколько атипичных форм красного плоского лишая [2, 3, 17]:
Диагноз. При классических проявлениях КПЛ диагностика не представляет трудностей и он устанавливается клинически. В сомнительных случаях может помочь гистологическое исследование, где будет присутствовать типичный мононуклеарный инфильтрат, нарушающий базальную линию кератиноцитов [1, 3].
У некоторых пациентов проводят дифференциальную диагностику КПЛ с псориазом и сифилисом, так как на коже высыпания красного плоского лишая могут напоминать псориатические элементы и сифилитические папулы. Однако папулы при КПЛ имеют характерный цвет высыпаний, полигональную форму, пупкообразное вдавление в центре папул, сетку Уикхема, а отсутствие феноменов стеаринового пятна, лаковой пленки и точечного кровотечения позволяют дифференцировать красный плоский лишай с псориазом. Папулы круглой и полушаровидной формы, их «ветчинный» цвет, плотность, положительные серологические реакции на сифилис позволяют отличать сифилитические папулы. Может возникать затруднение с постановкой диагноза, если высыпания локализуются на слизистой оболочке рта.
Клиническую картину КПЛ слизистой оболочки рта дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, сифилитическими папулами и другими заболеваниями.
Лейкоплакия в отличие от КПЛ имеет ороговение в виде сплошной бляшки серовато-белого цвета, не имеет рисунчатого характера поражения.
При красной волчанке очаг поражения гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления в виде нежных точек, коротких полосок, иногда по краю очага сливающихся в виде полос и дуг; в центре очага — атрофия, которой не будет при КПЛ.
Папулы при сифилисе обычно более крупные, круглой или овальной формы, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, на поверхности их обнаруживаются бледные трепонемы. Положительные серологические реакции на сифилис [1, 3, 15, 19].
Подходы к лечению
КПЛ зачастую является хроническим, но доброкачественным заболеванием, иногда бессимптомным, не требующим системного лечения. Однако, принимая во внимание частую хронизацию процесса и множество тяжелых и атипичных форм, сложность его патогенеза, успешное лечение возможно лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов [4, 11, 16, 18].
Особенно важно учитывать факторы, которые способствовали появлению болезни. Необходимо устранить факторы риска — бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Проводят санацию полости рта, протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных веществ [11].
В связи с тем, что материальной основой заболевания является иммунное воспаление (реакция гиперчувствительности замедленного типа — ГЗТ), коррекция иммунитета приобретает особое значение и само заболевание хорошо реагирует на иммунодепрессанты. Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распространенных и резистентных формах. Однако препараты, подавляющие иммунные процессы, необходимо применять только при наличии документально подтвержденного висцерального поражения или если эрозивный процесс мешает приему пищи или процессу речи.
При наличии интенсивного зуда, в остром периоде заболевания, показаны гистаминовые Н1-блокаторы и антисеротониновые препараты и блокаторы катехоламинов. Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, способствующие нормализации сна и уменьшению зуда.
Благоприятное влияние на метаболические процессы оказывает витаминотерапия. На пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов оказывает влияние витамин А (суточная доза для взрослых — 100 000 МЕ). Ретиноиды — дериваты витамина А (Тигазон, Неотигазон, Этретинат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. Ретиноиды эффективны при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В последние годы с успехом применяются аналоги витамина А — каротиноиды, особенно при атипичных формах, в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой рта и половых органов.
Витамин Е (альфа-токоферола ацетат), используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р450, позволяет при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточную дозу и сократить сроки стероидной терапии. Поливитаминный препарат Аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и поражении слизистых оболочек.
При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей.
Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, анестезином, лимонной кислотой, антигистаминными средствами назначают при интенсивном зуде. Гипертрофические очаги разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозивно-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средствами, в их числе Солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника.
В настоящее время с успехом используется метод комбинированной фототерапии (UVAB, ультрафиолетовое облучение). Данная терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе.
Из перечисленных средств и методов лишь рациональный их выбор — последовательное этапное (курсовое) применение с учетом индивидуальных особенностей больного, характера течения заболевания — позволяет достичь положительных результатов.
В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (Реаферон, Интерлок) и интерфероногенов (Неовир, Ридостин).
При подозрении, что болезнь вызвана каким-либо лекарственным препаратом или химическим веществом, его применение следует прекратить. Необходимо тщательное обследование больных для выявления у них внутренних болезней. В первую очередь нужно исследовать желудочно-кишечный тракт, показатели сахара крови, нервно-психическое состояние [1, 11, 15, 19].
В отсутствие симптомов лечение не требуется. Для уменьшения зуда используют противоаллергические средства. Также врач может назначить витамины, успокоительные средства, физиопроцедуры.
Из физиотерапевтических процедур используют электросон, диадинамические токи паравертебрально, индуктотермию поясничной области. Наружно назначают противозудные взбалтываемые взвеси, кортикостероидные мази, 2–5% дегтярно-нафталанные мази. Прогноз для жизни благоприятный.
Как при любом хроническом процессе, КПЛ требует местной и системной терапии [15, 19].
Местно препаратами выбора являются кортикостероиды. Назначают кортикостероиды I и II класса. При веррукозном процессе рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Используется введение препаратов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при очень стойких веррукозных бляшках.
Кортикостероиды эффективны при lichen planopilaris волосистой части головы, однако их следует наносить по периферии бляшки, а не в ее центре. Также препараты бетаметазона в форме пены очень подходят при данной локализации поражения.
Для очагов на слизистой оболочке, особенно если они эрозивные или изъязвлены, назначают пасты или гели с триамцинолоном, который улучшает состояние у 65% таких пациентов через 2 нед. Применение 0,025% флуоцинолона на основе 4% геля гидроксицеллюлозы в комбинации с гелем хлоргексидина и миконазола для противогрибкового эффекта улучшало состояние у 50% пациентов и служило профилактикой кандидоза полости рта.
Можно назначать полоскание полости рта в течение 5 мин с применением одной растворимой таблетки (500 мкг) препарата бетаметазона, изначально предназначенного для системного применения. Однако этот метод полоскания полезен только для очагов, эрозивных de novo, а не для очагов, которые подверглись эрозии вследствие травмы.
Флуоцинонид 0,025% 6 раз в день в течение 2 мес действует активно по сравнению с плацебо и без побочных эффектов. Бетаметазона валерат в форме аэрозоля применяли в течение 2 мес с хорошими результатами у 8 из 11 пациентов. Недавно установили, что 0,05% клобетазола пропионат более эффективен, чем 0,05% флуоцинонид.
Введение кортикостероидов внутрь очага применяли при плоском лишае слизистой оболочки полости рта. Предпочтительным препаратом является триамцинолона ацетонид, его назначают в дозе 5–10 мг/мл еженедельно или 2 раза в неделю в течение 3–4 нед [4, 18, 19].
Местно ретиноиды применяются при поражении полости рта. Фенретинид, например, давал отличные результаты при двукратном ежедневном применении, причем без местных или отдаленных побочных действий. Ретиноевая кислота 0,1%, третиноин 0,025% и 1% гель изотретиноина — все были эффективны, однако менее, чем местное применение триамцинолона или флуцинонида [19].
Системное лечение
Циклоспорин А (ЦиА) специфически нацелен на клеточно-опосредуемые реакции гиперчувствительности, и это препарат выбора при КПЛ. Начальная доза обычно составляет 5 мг/кг/сут. Ее снижают до 2 мг/кг/сут так скоро, как это возможно: схем с продолжительностью лечения более 6 мес следует избегать. Еженедельно следует контролировать артериальное давление, ежемесячно — функцию почек. Лучшим показанием для применения ЦиА является тяжелый эрозивный КПЛ.
Системные кортикостероиды могут применяться вместо ЦиА. Можно назначать преднизон в дозе 1 мг/кг/сут (или более низкую дозу). Дозу снижают в течение 1 мес. При отмене препарата может возникнуть эффект рикошета. Типично наблюдаются обычные побочные эффекты кортикостероидов.
При эрозивном КПЛ с хроническим активным гепатитом рекомендуется азатиоприн (50–100 мг/сут). Обычно нормализация уровней трансаминаз сопровождается улучшением очагов в полости рта. Однако если у пациента обнаружены антитела к вирусу гепатита С, следует избегать всех иммуносупрессивных воздействий, поскольку иммуносупрессивные препараты могут способствовать развитию рака печени.
Другие препараты, обладающие полезным действием для регрессии клинического процесса при КПЛ, включают Талидомид, гидроксихлорохин, ретиноиды и левамизол.
Гидроксихлорохин применяется в дозе 200–400 мг/сут в течение нескольких месяцев у пациентов, которые имеют очаги в полости рта. При анализе соотношения риска и пользы необходимо учитывать побочное действие на сетчатку глаза и тщательно его контролировать.
Для системного лечения КПЛ применяются ацитретин (0,25–0,75 мг/кг/сут) и изотретиноин (0,25–0,50 мг/кг/сут). Однако данные препараты нельзя назначать женщинам детородного возраста из-за их хорошо известной тератогенности [19].
Оценка эффективности лечения. При условии правильно подобранной терапии регресс патологического процесса наступает в течение 1–2 нед, высыпания исчезают через 1–1,5 мес. Клиническое излечение (выздоровление) характеризуется полным исчезновением папул, на месте которых остаются гиперпигментированные или депигментированные пятна. Последние могут оставаться на неопределенное время (от нескольких недель до нескольких месяцев). Эрозивно-язвенная, гипертрофическая и атрофическая формы красного плоского лишая обычно резистентны к терапии, и высыпания сохраняются на протяжении нескольких месяцев или даже лет.
Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств; следует также избегать переутомлений, стрессов. Профилактика обострений: назначение водных процедур — ванн, душа (в остром периоде заболевания не рекомендуются), сероводородных и радоновых ванн; соблюдение диеты (исключение из рациона кофе, пряностей, шоколада, меда, алкоголя) [1, 10, 17, 19].
Литература
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва
Красный плоский лишай
Общая информация
Краткое описание
Красный плоский лишай – узелковое хроническое полиэтиологическое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых и нередко имеющее характер лихеноидной реакции [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| L 43 | Лишай красный плоский | – | – |
| L 43.0 | Лишай гипертрофический красный плоский | – | – |
| L 43.1 | Лишай красный плоский буллезный | – | – |
| L 43.2 | Лишаевидная реакция на лекарственное средство | – | – |
| L 43.3 | Лишай красный плоский подострый (активный) | – | – |
| L 43.8 | Другой красный плоский лишай | – | – |
| L 43.9 | Лишай красный плоский неуточненный | – | – |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, стоматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Типичная форма:
Жалобы: обычно не предъявляют или могут быть жалобы на чувство стянутости слизистой оболочки рта.
Анамнез: Больной не знает о своем заболевании. У больного имеются сопутствующие заболевания: неврозы, заболевания ЖКТ, ССС, эндокринной системы и др.
Атипичная форма:
Жалобы: жжение, болезненность, кровоточивость десны в области передней группы зубов верхней челюсти, особенно при чистке зубов.
Анамнез: от нескольких дней до нескольких лет.
Экссудативно-гиперемическая форма:
На гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек, ретромолярного пространства, боковых поверхностях языка имеются типичные серо-белые папулы размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или множественными, сливаются в причудливый рисунок, напоминающий кружево, листья папоротника.
Эрозивно-язвенная форма:
На гиперемированной и отечной слизистой оболочке имеются неправильной формы резко болезненные полигональной формы эрозии, реже язвы. Эрозии могут быть различных размеров, единичные и множественные, покрытые фибринозным налетом, вокруг сохраняется типичный для плоского лишая кружевной рисунок.
Буллезная форма:
Встречается реже, у 3% больных. Слизистая оболочка в цвете не изменена или слизистая оболочка гиперемирована, имеются пузыри диаметром от 5 до 20 мм. Пузыри могут сохраняться от нескольких часов до двух суток, вокруг пузырей может сохраняется типичный для плоского лишая кружевной рисунок.
Гиперкератотическая форма:
Встречается редко. На слизистой оболочке рта имеются одиночные участки гиперкератоза с четкими границами на фоне характерных папулезных элементов.
Атипичная форма
Встречается примерно у 4% больных. Эта форма наблюдается на слизистой оболочке верхней губы и десны. В области верхних центральных резцов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, на их поверхности видна нежная белесоватая сеточка. Слизистая верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Имеются едва различимые папулы серовато-белого цвета. Устья мелких слюнных желез на слизистой оболочке верхней губы расширены.
Лабораторные исследования (по показаниям):
Типичная форма:
• гистологическое исследование – в эпителии наблюдается умеренная гиперплазия с признаками гиперкератоза и паракератоза. В базальном слое – признаки незначительной вакуолизации, в дальнейшем может выявляться выраженная дегенерация базального слоя, подэпителиальный лимфоидный инфильтрат.
Экссудативно-гиперемическая форма
• гистологическое исследование – в эпителии наблюдается равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных контактов. В соединительнотканном слое умеренный отек, образование периваскулярных инфильтратов. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Отмечается клеточная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками.
• цитологическое исследование – в мазках-отпечатках на фоне обилия эритроцитов выявляются нормальные или дегенеративные эпителиальные клетки.
Эрозивно-язвенная форма
• гистологическое исследование – характеризуется глубокими деструктивными изменениями всего эпителиально-соединительного комплекса. Под изъязвлением наблюдается клеточная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазмоцитами. В краевом эпителие отмечается атрофия, акантоз и дистрофия эпителиальных клеток.
• цитологическое исследование – в мазках-отпечатках обнаруживают разрушенные, безъядерные эпителиальные клетки. Обилие кокковой и палочкоядерной микрофлоры.
Буллезная форма
• гистологическое исследование – наблюдаются обрывки субэпителиальных пузырей. Сосуды капиллярного типа расширены, тромбированы, нарушена проницаемости.
Гиперкератотическая форма
• цитологическое исследование – отмечается более выраженный гипер- и паракератоз, гипергранулез и дегенерация базального слоя.
Инструментальные исследования: нет
Диагностический алгоритм (по показаниям):
• гистологическое исследование;
• цитологическое исследование;
• консультация невропатолога;
• консультация психотерапевта;
• консультация дерматолога;
• консультация терапевта.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Типичную форму КПЛ дифференцируют с плоской лейкоплакией СОПР, вторичным рецидивирующим сифилисом.
Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ дифференцируют с многоформной экссудативной эритемой, атрофическим кандидозом.
Эрозивно-язвенную форму КПЛ дифференцируют с эрозивной формой лейкоплакии, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, эрозивными поражениями при пузырчатке, острым герпетическим стоматитом.
Буллезную форму КПЛ дифференцируют с пузырчаткой, МЭЭ, ОГС.
Гиперкератотическую форму КПЛ дифференцируют с веррукозной формой лейкоплакии.
Дифференциальная диагностика типичной формы КПЛ
| Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ | МЭЭ | Атрофический кандидоз | |
| Этиология | сопутствующие заболевания: неврозы, заболевания ЖКТ, ССС, эндокринной системы и др. | Инфекционно-аллергическая, токсико-аллергическая | прием антибиотиков и других лекарственных препаратов |
| Возраст | чаще у женщин старше 40 лет. | Любая возрастная категория | В пожилом возрасте |
| Жалобы | боль при приеме горячей, острой, жесткой пищи, иногда чувство жжения слизистой оболочки рта, парестезии. | Сухость, жжение, боль при приеме острой пищи. | |
| Локализация | Задние отделы полости рта | Все отделы полости рта | Слизистая оболочка протезного ложа и языка |
| Элементы поражения | Папулы | Полиморфизм, в том числе плоские папулы | Небольшое количество налета |
| Данные объективного осмотра | На гиперемированной и отечной слизистой оболочке имеются единичные или множественные типичные серо-белые папулы размером до 2 мм, сливающиеся в причудливый рисунок, напоминающий кружево, листья папоротника. | На слизистой оболочке резко болезненные эрозии, пузыри, эритематозные пятна. На коже ладоней, предплечий, голеней, стоп – эритематозные пятна, пузыри, «кокарды». | На фоне ярко гиперемированной слизистой оболочки имеется небольшое количество белесоватого налета |
| Лабораторные исследования (гистологические, цитологические) | в эпителии наблюдается равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных контактов. В соединительнотканном слое умеренный отек, образование периваскулярных инфильтратов. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Отмечается клеточная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. | Воспалительная круглоклеточная инфильтрация сосочкового и сетчатого слоев соединительной ткани | Большое количество гриба рода Кандида с мицелиями |
| Течение | хроническое | Острое, склонное к рецидивам | Острое, хроническое |
| Эрозивно-язвенная форма КПЛ | эрозивной формой лейкоплакии | пузырчатка | ОГС | ХРАС | ||
| Этиология | сопутствующие заболевания: неврозы, заболевания ЖКТ, ССС, эндокринной системы и др. | Вредные привычки – курение, алкоголь, употребление острой и горячей пищи | Нейрогенная, вирусная, эндокринная, токсическая. До конца не выяснена | Вирус простого герпеса | заболевания ЖКТ, инфекционно-аллергическая, аутоимунная | |
| Возраст | чаще у женщин старше 40 лет. | чаще у мужчин старше 40 лет. | Лица старше 40 лет | Дети и лица молодого возраста | Люди любого возраста | |
| Жалобы | боль и жжение слизистой оболочки рта при приеме острой и грубой пищи, затрудняется прием пищи. | |||||
| Локализация | Задние отделы полости рта | Передние отделы полости рта | Слизистая полости рта и ККГ | Слизистая полости рта | ||
| Элементы поражения | Эрозии, язвы, папулы с типичным кружевным рисунком | эрозия, язва | Пузыри, эрозии, язвы | Сгруппированные пузырьки, эрозии, афты | Пятно, афта | |
| Данные объективного осмотра | На гиперемированной и отечной слизистой оболочке имеются неправильной формы резко болезненные полигональной формы эрозии, реже язвы. Эрозии могут быть различных размеров, единичные и множественные, покрытые фибринозным налетом, вокруг сохраняется типичный для плоского лишая кружевной рисунок. | На участке помутнения эпителия на гиперемированной и отечной слизистой имеется одиночная эрозия, либо несколько эрозий. | На видимо неизмененной слизистой полости рта имеются пузыри, после вскрытия которых образуются эрозии, сливающиеся в ярко-красную эрозивную поверхность. Симптом Никольского положительный | Слизистая оболочка полости рта отечная, гиперемированная, имеются одиночные или сгруппированные афты | На слегка отечной слизистой одиночные или множественные афты, окруженные гиперемированным ободком | |
| Общее состояние | Не страдает | Повышение температуры, нарушение сна, аппетита, головная боль. | Не страдает | |||
| Лабораторные методы обследования (гистологические, цитологические, ОАК, биохимический анализ крови) | Явления кератоза, паракератоза, акантоза и дистрофии эпителиальных клеток. | Акантоз, межклеточная инфильтрация с примесью плазмоцитов и лейкоцитов | Акантолиз, наличие акантолитических клеток | |||
Повышенное СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз
Уменьшение альбуминов, повышение β и γ глобулинов и гистамина в крови
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Клиохинол (Clioquinol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ретинол (Retinol) |
| Флуметазон (Flumetasone) |
| Хифенадин (Quifenadine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим, с соблюдением принципов лечения – индивидуальности, комплексности, последовательности, систематичности, активности.
Немедикаментозное лечение:
• психотерапия – аутотренинг, релаксация, электросон;
• исключить вредные привычки;
• рациональное протезирование.
Медикаментозное лечение:
Лечение КПЛ.
| типичная | Экссудативно-гиперемическая | Эрозивно-язвенная | буллезная | гиперкератотическая | |
| Местное лечение | санация полости рта, профессиональная гигиена, обучение рациональной гигиене полости рта, сошлифовывание острых краев зубов | ||||
| обезболивание | — | + | + | + | — |
| Антисептическая обработка | + | + | + | + | + |
| Аппликации кератопластиками | — | + | + | + | — |
| Аппликации кортикостероидными препаратами | — | + | + | + | — |
| Общее лечение | |||||
| Седативные препараты | + | + | + | + | + |
| Антигистаминные препараты | + | + | + | + | + |
| Гипосенсибилизирующая терапия | — | — | + | + | — |
| Витаминотерапия | + | + | + | + | + |
| Иммунокоррегирующая терапия | — | + | + | + | + |
| Физиолечение | — | — | + | + | — |
| Криодеструкция | — | — | — | — | + |
| Назначение | Групповая принадлежность | Название лекарственного препарата или средства/ МНН | Форма выпуска, дозировка | Способ применения разовая доза |
| Для ускоренной эпителизации | Кератопластики | Ретинола | Капсулы | Аппликации по 20 минут 3 раза в день |
| Для устранения явлений отека и воспаления, оказывают антигистаминное действие Выбрать из предложенного | Кортикостероидные мази | Клиохинол + Флуметазон | тюбик | Аппликации по 20 минут 3-4 раза в день, после еды. Курс 7-10 дней. |
| Гидрокортизоновая | тюбик | |||
| Преднизолоновая | тюбик | |||
| Для снижения сенсибилизации, предупреждение развития и облегчение аллергической реакции |
Другие виды лечения:
· психотерапия – аутотренинг, релаксация, электросон;
· криодеструкция;
· физиолечение – ИГНЛ, озонотерапия.
Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога, дерматолога, терапевта, психотерапевта.
Профилактические мероприятия: успешное лечение соматической патологии и нарушения деятельности нервной системы, своевременная санация полости рта, устранение вредных привычек, эмоциональный покой.
Мониторинг состояния пациента: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);
Индикаторы эффективности лечения:
• отсутствие боли;
• удовлетворительное состояние;
• устранение патологического процесса;
• стойкая ремиссия.
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
КПЛ – красный плоский лишай
СОПР – слизистая оболочка полости рта
ККГ – красная кайма губ.
ССС – сердечно-сосудистая система
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГНЛ – излучение гелий-неонового лазера
ОГС- острый герпетический стоматит
ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит
МЭЭ – многоформная экссудативная эритема
ОАК – общий анализ крови.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Список разработчиков:
1) Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, Директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2) Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3) Смагулова Ельмира Ниязовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4) Сагатбаева Анар Джамбуловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2) Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.