Аритмогенная дисплазия–кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная дисплазия–кардиомиопатия правого желудочка
Введение
Эпидемиология
Этиология
Клинические проявления и классификация
Диагностика
Диагностика АДПЖ часто представляет большую трудность в связи с возможным отсутствием симптомов, особенно на начальном этапе развития болезни, и неспецифичностью клинических проявлений заболевания. Аритмогенную дисплазию правого желудочка диагностируют на основании комплексной оценки клинической картины и результатов инструментальных и молекулярно-генетических исследований. Современные диагностические критерии АДПЖ включают комплексную оценку клинической картины заболевания и результатов методов лабораторной и инструментальной диагностики (ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, молекулярно-генетических исследований, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии, рентгеноконтрастной вентрикулографии правого желудочка и эндомиокардиальной биопсии). Они представлены в табл. 1. Для постановки диагноза АДПЖ необходимо наличие 2-х больших критериев или 1-го большого и 2-х малых критериев или 4-х малых критериев. Таблица 1. Диагностические критерии аритмогенной дисплазии-кардиомиопатии правого желудочка
Группа признаков
Большие критерии
Малые критерии
Результаты генетических исследований
Выявление у пациента генетической мутации, связь которой с развитием АДПЖ доказана
Выявленные нарушения ритма сердца
Неустойчивая или устойчивая ЖТ с морфологией комплексов QRS по типу БЛНПГ и направлением электрической оси вверх (желудочковый комплекс типа QS в отведениях II, III, aVF и с преобладанием зубца R в отведении aVL).
ЭКГ-признаки нарушения деполяризации и проводимости сердца, регистрируемые на синусовом ритме
Эпсилон-волна (воспроизводимый низкоамплитудный сигнал между окончанием QRS и началом T в прекордиальных отведениях, чаще V1–V3 (рис. 37).
ЭКГ-признаки нарушения реполяризации, регистрируемые на синусовом ритме
Отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях (V1–V3) с возможным распространением на другие грудные отведения у пациентов старше 14 лет при отсутствии полной БПНПГ (рис. 37) с увеличением длительности QRS ≥120 мс.
Нарушения общей и локальной сократимости миокарда ПЖ по данным визуализирующих методик
Нарушения локальной сократимости миокарда ПЖ (акинезия, дискинезия) или аневризма ПЖ.
Этиология заболевания до настоящего времени остаётся неясной.
Клинико-патологические варианты • «Немые» миопатические аномалии в правом желудочке (ПЖ) у асимптомных жертв внезапной сердечной смерти (ВСС) • Манифестирующая патология, характеризующаяся сегментарными или глобальными структурными изменениями ПЖ и симптоматичными желудочковыми аритмиями • Конечная стадия бивентрикулярного поражения, представляющего собой дилатационную кардиомиопатию, приводящую к прогрессирующей сердечной недостаточности.
Клинические проявления. АДПЖ характеризуется наличием желудочковых аритмий в виде стойкой или неустойчивой желудочковой тахикардии с признаками блокады левой ножки пучка Хиса. Нередко можно выявить только частые желудочковые экстрасистолии. ВСС может быть первым проявлением болезни.
Критерии диагностики
• Большие критерии •• Выраженная дилатация или снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ без вовлечения (или с небольшим вовлечением) левого желудочка (ЛЖ) •• Локальные аневризмы ПЖ (зоны акинезии или дискинезии с диастолическим выбуханием) •• Выраженная сегментарная дилатация ПЖ •• Замещение фиброзно-жировой тканью миокарда при биопсии •• Волны e или локальное увеличение длительности комплекса QRS более 110 мс в правых грудных отведениях •• Наследственный характер патологии, подтверждённый при аутопсии или операции.
• Малые критерии •• Умеренная общая дилатация ПЖ и /или снижение ФВ при нормальном ЛЖ •• Умеренная сегментарная дилатация ПЖ •• Сегментарная гипокинезия ПЖ •• Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (у пациентов старше 12 лет при отсутствии блокады правой ножки пучка Хиса) •• Поздние потенциалы желудочков •• Желудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Хиса (устойчивая или неустойчивая) по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, пробы с физической нагрузкой •• Частая желудочковая экстрасистолия (более 1000 за 24 ч) • ВСС в семье (в возрасте до 35 лет) с предполагаемой дисплазией ПЖ •• Отягощённый семейный анамнез.
Диагноз может быть поставлен при наличии двух больших диагностических критериев или одного большого и двух малых, либо четырёх малых диагностических критериев.
Лечение желудочковых аритмий
• Медикаментозная терапия: эффективность антиаритмических препаратов составляет 40–50% на ранних стадиях заболевания, причём монотерапия, как правило, оказывается недостаточной, необходимо сочетание 2–3 антиаритмических препаратов (например, соталола, верапамила, амиодарона).
• Катетерные методы лечения в большинстве случаев малоэффективны — после абляции желудочковая тахикардия остаётся индуцируемой, но в 70–80% становится эффективной ранее безуспешная антиаритмическая терапия. Наиболее эффективна имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями.
Код вставки на сайт
Дисплазия аритмогенная правого желудочка
Этиология заболевания до настоящего времени остаётся неясной.
Клинико-патологические варианты • «Немые» миопатические аномалии в правом желудочке (ПЖ) у асимптомных жертв внезапной сердечной смерти (ВСС) • Манифестирующая патология, характеризующаяся сегментарными или глобальными структурными изменениями ПЖ и симптоматичными желудочковыми аритмиями • Конечная стадия бивентрикулярного поражения, представляющего собой дилатационную кардиомиопатию, приводящую к прогрессирующей сердечной недостаточности.
Клинические проявления. АДПЖ характеризуется наличием желудочковых аритмий в виде стойкой или неустойчивой желудочковой тахикардии с признаками блокады левой ножки пучка Хиса. Нередко можно выявить только частые желудочковые экстрасистолии. ВСС может быть первым проявлением болезни.
Критерии диагностики
• Большие критерии •• Выраженная дилатация или снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ без вовлечения (или с небольшим вовлечением) левого желудочка (ЛЖ) •• Локальные аневризмы ПЖ (зоны акинезии или дискинезии с диастолическим выбуханием) •• Выраженная сегментарная дилатация ПЖ •• Замещение фиброзно-жировой тканью миокарда при биопсии •• Волны e или локальное увеличение длительности комплекса QRS более 110 мс в правых грудных отведениях •• Наследственный характер патологии, подтверждённый при аутопсии или операции.
• Малые критерии •• Умеренная общая дилатация ПЖ и /или снижение ФВ при нормальном ЛЖ •• Умеренная сегментарная дилатация ПЖ •• Сегментарная гипокинезия ПЖ •• Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (у пациентов старше 12 лет при отсутствии блокады правой ножки пучка Хиса) •• Поздние потенциалы желудочков •• Желудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Хиса (устойчивая или неустойчивая) по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, пробы с физической нагрузкой •• Частая желудочковая экстрасистолия (более 1000 за 24 ч) • ВСС в семье (в возрасте до 35 лет) с предполагаемой дисплазией ПЖ •• Отягощённый семейный анамнез.
Диагноз может быть поставлен при наличии двух больших диагностических критериев или одного большого и двух малых, либо четырёх малых диагностических критериев.
Лечение желудочковых аритмий
• Медикаментозная терапия: эффективность антиаритмических препаратов составляет 40–50% на ранних стадиях заболевания, причём монотерапия, как правило, оказывается недостаточной, необходимо сочетание 2–3 антиаритмических препаратов (например, соталола, верапамила, амиодарона).
• Катетерные методы лечения в большинстве случаев малоэффективны — после абляции желудочковая тахикардия остаётся индуцируемой, но в 70–80% становится эффективной ранее безуспешная антиаритмическая терапия. Наиболее эффективна имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями.
Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ — заболевание мышцы сердца, характеризующееся частичным или полным прогрессирующим фиброзно-жировым замещением миокарда ПЖ, позднее — вовлечением в процесс ЛЖ с относительной интактностью перегородки.
Эпидемиология
Заболевание недавно идентифицировано и трудно диагностируется, поэтому его распространенность точно неизвестна, но считается, что может варьировать в пределах от 1:3000 до 1:10 000, соотношение мужчины : женщины составляет 2,5:1. Первые клинические проявления могут возникнуть в юношеском возрасте, редко — старше 40 лет.
Этиология
Точная причина заболевания неизвестна, однако в некоторых семьях существуют несомненные доказательства его наследования. В большинстве семей, где более одного заболевшего, наиболее вероятным типом наследования является аутосомно-доминантный. Описан также по крайней мере один хорошо известный вариант аритмогенной кардиомиопатии ПЖ, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Генетическими исследованиями идентифицировано по крайне мере 7 локусов генов, ответственных за развитие заболевания. С аритмогенной кардиомиопатией ПЖ также ассоциируются мутации генов, кодирующих белки вставочных дисков (десмоплакин, плакоглобин со специфическим фенотипом, плакофилин, десмоглеин, десмоколлин). Признаки заболевания могут варьировать даже у членов одной семьи, и патология может проявиться через поколения. Считается, что занятия спортом не могут вызывать аритмо генную кардиомиопатию ПЖ, тем не менее заболевание чаще регистрируют среди спортсменов. Мутации генов рианодиновых рецепторов сердца (RyR2) ассоциируются с полиморфной желудочковой тахикардией, вызванной физическими нагрузками и ювенильной внезапной смертью.
Патологическая анатомия
При морфологическом исследовании сердца вовлеченным оказывается чаще ПЖ, который имеет пятнистый вид: измененные участки могут быть окружены нормальными тканями. Вовлечение ПЖ может быть регионарным (20%) или диффузным (80%). Миокард ПЖ прогрессивно редуцируется, замещаясь жировой и фиброзной тканью, которая отличается от нефиброзной жировой инфильтрации, возникающей в ПЖ с возрастом. На ранних стадиях заболевания стенки правых отделов сердца утолщаются, но в дальнейшем из-за накопления жировой ткани и появления участков дилатации они становятся более тонкими (рис. 12.1 а, б ).
Жировое перерождение миокарда распространяется чаще от эпикардиальных слоев к эндокарду. Миокард поражается преимущественно в области выносящего тракта, верхушки и субтрикуспидальной зоны, которые рассматриваются в качестве «треугольника дисплазии».
При аритмогенной кардиомиопатии ПЖ липоматоз сопровождается преимущественно дилатацией выносящего тракта ПЖ или генерализованной дилатацией. Фибролипоматоз характеризуется наличием фокальной аневризмы ПЖ и выпячиванием в области верхушки, нижней стенки, субтрикуспидальной и инфундибулярной зоны.
По мере прогрессирования фиброзно-жировая дистрофия поражает также ЛЖ и предсердия.
Патогенез
Среди молекулярных механизмов аритмогенной кардиомиопатии ПЖ рассматриваются генетически детерминируемые мутации в десмосомальных протеинах, а также ингибирование сигнальных путей. Стресс-индуцируемый разрыв десмосомальных связей клеток может запускать процесс апоптоза, вызывать атрофию миокарда и замещение его жировой тканью.
Клиническая картина
Основными клиническими симптомами аритмогенной кардиомиопатии ПЖ являются:
Описаны 4 клинические стадии заболевания:
Диагностика
На ЭКГ определяются:
Приблизительно у ⅓ пациентов регистрируется характерная эпсилон-волна и ППЖ.
Методом холтеровского мониторирования можно диагностировать эпизоды желудочковой тахиаритмии. Для оценки прогрессирования заболевания важно проводить регистрацию ЭКГ в динамике.
При эхоКГ-исследовании выявляются:
С помощью допплер-эхоКГ определяется нарушение диастолической функции ПЖ и трикуспидальная регургитация. Для более точной визуализации ПЖ применяют контрастную эхоКГ миокарда.
Методом МРТ визуализируются участки замещения миокарда жировой тканью, фокальное истончение стенки и локальные аневризмы. Продемонстрирована хорошая корреляция между результатами этого метода и результатами морфологического исследования миокарда.
Для подтверждения диагноза используют рентгенконтрастную вентрикулографию, при которой выявляют дилатацию ПЖ с сегментарными нарушениями его сокращения, выпячивания контура в области дисплазии и повышение трабекулярности.
При эндомиокардиальной биопсии определяют фиброзно-жировую инфильтрацию миокарда ПЖ.
Из-за трудностей и риска проведения биопсии для подтверждения диагноза «аритмогенная кардиомиопатия ПЖ», а также неточностей в оценке структуры и функции ПЖ с помощью неинвазивных тестов Европейским кардиологическим обществом и Международным обществом и кардиологической федерацией разработаны критерии, согласно которым диагноз устанавливают при наличии 2 больших или 1 большого + 2 малых или 4 малых диагностических критериев (Corrado D. et al., 2000).
Большие диагностические критерии:
Малые диагностические критерии:
Лечение
Для выбора антиаритмической терапии необходимо проведение инвазивного ЭФИ и проб с дозированной физической нагрузкой.
Среди антиаритмических препаратов эффективны амиодарон и соталол. Дигоксин применяют при тахисистолической форме фибрилляции предсердий для замедления ЧСС. Для восстановления синусового ритма проводят кардиоверсию.
Диуретики применяют при СН у больных с задержкой жидкости.
Из хирургических методов лечения применяют абляцию, если источник нарушенной электрической активности идентифицирован с помощью электрофизиологических тестов. В случаях если аритмии не контролируются с помощью лекарственных средств или абляции (обширное поражение или наличие множественных аритмогенных очагов), вшивают имплантируемый кардиовертерный дефибриллятор, в некоторых случаях требуется имплантация водителя ритма. Трансплантацию сердца применяют редко, если контроль ритма невозможен другими методами.
В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.
Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).
Код протокола: H-Т-032 «Кардиомиопатии» (Часть II. Нарушения ритма сердца*) Для стационаров терапевтического профиля
— ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием.
Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.
3. Рестриктивная кардиомиопатия. Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз: — идиопатическая;
Ишемическая кардиомиопатия представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяженным заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.
Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не пропорционально изменениям нагрузки.
Гипертензивная часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии и сердечной недостаточностью.
II. Нарушения ритма сердца
Мерцательная аритмия
ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны.
1. Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) – три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30 сек. с частотой сокращения желудочков более 100 уд./мин. (длительность цикла менее 600 мс).
5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса. ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии.
6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) – полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT.
8. Фибрилляция желудочков – быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.
Ключевые слова эхокардиография, электрокардиография, аритмогенная дисплазия правого желудочка, магнито-резонансная томография, радиоизотопная ангиография, электрокардиограмма
Key words echocardiography, electrocardiography, right ventricle arrhythmogenic dysplasia, magnetic resonance imaging, radioisotope angiography, electrocardiogram
Аннотация Изложены современные данные об аритмогенной дисплазии правого желудочка, рассматриваются критерии ее диагностики, приводится клиническое наблюдение пациентки с аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Annotation The current data are given on the arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle. The criteria of its diagnosis are considered, a case report of the female patient with arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle is given.
Автор Фомина, И. Г., Синицын, В. Е., Синицына, М. Г., Довголис, С. А., Макаров, И. Э., Галанина, Н. А., Абрамова, А. А., Киняшева, Н. Б.
Номера и рубрики ВА-N31 от 15/04/2003, стр. 80-86 /.. Клинические наблюдения
Термин аритмогенной дисплазии правого желудочка был предложен G.Fontaine в 1977 году [5]. В 1982 г. F.I.Marcus предложил термин «аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия» или «аритмогенная болезнь ПЖ». [6] Распространенность АДПЖ мало изучена в связи с тем, что начало заболевания часто протекает бессимптомно. В 80% случаев она выявляется в возрасте до 40 лет, чаще у мужчин. По данным G.Thiene et al. [4] у 20% пациентов из 60 умерших внезапно в возрасте до 35 лет выявлены гистологические признаки АДПЖ. D.Corrado et al. считают аритмогенную дисплазию причиной внезапной смерти (ВС) у 26% детей и подростков до 20 лет, умерших от сердечно-сосудистых причин [7]. E.Larsson et al. проанализировали данные аутопсии 16 умерших внезапно молодых шведских спортсменов. АДПЖ диагностирована у каждого четвертого из них [8].
Причина заболевания остается до настоящего времени неясной. Имеются данные о наследственном характере дисплазии. В 1982 году F.I.Marcus et al. обратили внимание на возможный семейный характер дисплазии [6]. A.Nava et al. в 1988 году обследовали 72 членов 9 семей в двух-трех поколениях и высказали гипотезу об аутосомно-доминантном типе наследования с различной степенью проявления и пенетрации [9]. В последующем были выявлены генетические нарушения в пяти семьях с АДПЖ в хромосоме 14q23-24 [10]. D.Li et al. считают причиной патологии нарушение в хромосоме 10р12-р14 [11]. Тем не менее, большинство пациентов не имеют семейного анамнеза или фактов ВС у ближайших родственников.
Выделяют следующие предположительные патогенетические варианты АДПЖ.
2. Возникновение дисплазии связано с метаболическими нарушениями, поражающими ПЖ и вызывающими прогрессирующее замещение миоцитов.
3. Воспалительная теория: дисплазия может быть результатом миокардита, когда инфекция не оставляет следов первичного воспаления [1].
При аутопсии у больных с АДПЖ определяются следующие изменения.
По результатам многоцентрового исследования больных с АДПЖ, по данным аутопсии, выделены следующие клинико-патологические варианты [12]:
· «немые» миопатические аномалии в ПЖ;
· «манифестирующая» патология, характеризующаяся сегментарными или глобальными структурными изменениями ПЖ, проявляющаяся желудочковыми аритмиями, при отсутствии поражения ЛЖ;
· «конечная фаза» бивентрикулярного поражения, представляющего собой дилатационную кардиомиопатию, приводящую к прогрессирующей сердечной недостаточности.
Многие авторы считают, что основной причиной гибели клеток и универсальным объяснением прогрессирующей утраты миокарда обоих желудочков при АДПЖ является апоптоз [14, 15, 16].
W.J.McKenna et al. предложили следующие диагностические критерии аритмогенной дисплазии правого желудочка, среди которых выделяют большие и малые критерии (см. табл. 1) [19]. О наличии АДПЖ свидетельствуют выявление 2-х больших критериев, 1-го большого и 2-х малых критериев, или 4-х малых критериев [19].
Таблица 1. Критерии диагностики АДПЖ (McKenna W.J. и соавт., 1991).
Глобальная и/или региональная дисфункция и структурные изменения
Значительная дилатация и снижение ФВ ПЖ при отсутствии или только незначи тельном ухудшении ЛЖ.
Локальные аневризмы ПЖ (акинетичные или дискинетичные зоны с диастолическим выбуханием).
Значительная сегментарная дилатация ПЖ.
Умеренная общая дилатация ПЖ и/или снижение ФВ при нормальном ЛЖ.
Умеренная сегментарная дилатация ПЖ.
Региональная гипокинезия ПЖ.
Характеристика ткани стенок
Замещение соединительной и жировой
Аномалии реполяризации / деполяризации
Волны эпсилон или локальное увеличение длительности комплекса QRS в правых грудных отведениях ( V1- V3).
Инверсия T-волны в правых V2 и V3 груд-ных отведениях, у пациентов старше 12 лет при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса.
Поздние потенциалы желудочков ( SAECG).
ЖТ с постоянной или транзиторной блокадой левой ножки пучка Гиса по данным ЭКГ, суточного мониторирования и пробы с нагрузкой;
Наследственный характер патологии, под-твержденный данными аутопсии или при операции
Данные семейного анамнеза (клинический диагноз, основанный на настоящих крите-риях).
Для диагностики АДПЖ важное значение имеют электрокардиография, эхокардиография, радиоизотопная ангиография, магнито-резонансная томография. Электрокардиография у пациентов с подтвержденной АДПЖ имеет ряд характерных особенностей, позволяющих предположить это заболевание. По данным G.Fontaine et al., длительность интервала QRS в отведении V1 превышает 110 мс с чувствительностью 55% и специфичностью 100% [20]. Сходные данные полученные S.A.Joudo et al. [21], представлены в табл. 2. Продолжительность QRS-комплексов в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Следует подчеркнуть, что важное значение имеет отношение продолжительности QRS в отведении V2 к QRS в V4, а также еще большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительностей QRS в отведениях V1 и V3 к сумме продолжительностей QRS в V4 и V6.
Таблица 2. Диагностическое значение показателей, отражающих степень внутрижелудочковой блокады у больных с АДПЖ (%).
(QRS V1+ QRS V3) / (QRS V4+ QRS V6) >1,1
К электрокардиографическим критериям диагностики АДПЖ относится «эпсилон» волна в отведении V1, отражающая замедленную деполяризацию правого желудочка и представляющая собой «зазубрину» на сегменте ST. Она выявляется в 30% случаев [5, 22]. У половины больных с АДПЖ и пароксизмами ЖТ выявляют инверсию Т-волны в грудных отведениях. По мнению одних авторов, распространенность инверсии коррелировала со степенью увеличения ПЖ [23], что не подтверждается другими исследователями [24]. Поздние желудочковые потенциалы, отражающие задержанную желудочковую деполяризацию, регистрируются при АДПЖ по мнению разных авторов в 50-91% случаев [25, 26, 27].
Эхокардиография и радиоизотопная ангиография также используются для диагностики АДПЖ. Наиболее важными эхокардиографическими параметрами для выявления патологии являются: конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры ПЖ, а также соотношение диаметров правого и левого желудочков. Соотношение конечно-диастолический диаметра более 0,5 для ПЖ/ЛЖ имело чувствительность 86%, специфичность 93% и положительную диагностическую значимость для выявления АДПЖ 86%.
Аномальная сократимость ПЖ при радиоизотопной ангиографии имела 100% специфичность и положительную диагностическую значимость. При сочетании сцинтиграфии миокарда и эхокардиографии все пациенты с АДПЖ имели: соотношение конечно-диастолических объемов ПЖ/ЛЖ более 1,8 и фракцию выброса правого желудочка во время нагрузки менее 50% [28].
R.Scognamiglio et al. [29] исследовали возможность эхокардиографической диагностики АДПЖ у асимптомных пациентов. 40 (29,4%) из 136 пациентов с семейным анамнезом АДПЖ или желудочковой экстрасистолией имели признаки кардиомиопатии ПЖ. Авторы наблюдали следующие эхокардиографические признаки: умеренную дилатацию ПЖ, локальное выпячивание и дискинезию нижне-базальной стенки, выраженный модераторный тяж, изолированную дилатацию выходного тракта или дискинезию верхушки, трабекулярную дезорганизацию.
По данным В.М.Седова и др. [1] рутинная эхокардиография не выявила АДПЖ. Только после установки диагноза, более детальный анализ позволил предположить патологию правого желудочка у четырех из пяти больных. Наблюдалось увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ПЖ, а в одном случае удалось подтвердить аневризму выходного тракта, выявляемую при ангиокардиографии [1].
Значительно чаще применяется магнито-резонансная томография, по результатам которой выявляется повышенное содержание жировой ткани в миокарде [31]. Проводилось исследование по оценке значения магнито-резонансная томография у больных с подтвержденной биопсией АДПЖ и пришли к заключению, что методика может заменить ангиографию и возможно, биопсию в диагностике этой патологии [32].
В плане дифференциальной диагностики следует отличать АДПЖ от болезни Uhl, описанной автором в 1952 г. [33], характеризующейся полным отсутствием мышечных волокон. Макроскопически при болезни Uhl определяется пергаментное сердце, которое в 1905 году описал W.L.M.Osler [34]. Основные отличия «пергаментного сердца» и АДПЖ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии болезни Uhl и АДПЖ[34].
подростки и старше
Обычный тип клиники
Зоны полного отсутствия миокарда стенки ПЖ, эндокард и эпикард противопоставлены.
В качестве примера приводим клинический случай АДПЖ.
Больная К., 55 лет, тренер по ритмической гимнастике, поступила в ГКБ № 61 Москвы 2 октября 2002 года с жалобами на одышку, возникающую при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 2-ой этаж, снижение работоспособности, утомляемость к концу рабочего дня, некоторую отечность голеней и стоп к вечеру, самостоятельно проходящую к утру.
Из анамнеза известно, в детском возрасте перенесла рахит, определялась синусовая брадикардия, которая была бессимптомной и выявлялась при диспансерных осмотрах. В возрасте 13-17 лет профессионально занималась баскетболом, физические нагрузки переносила хорошо, участвовала в соревнованиях. С 17 до 24 лет занималась любительским баскетболом во время учебы в ВУЗе, после окончания которого вернулась в профессиональный спорт. При периодической диспансеризации постоянно определялась синусовая брадикардия. В возрасте 35 лет при очередном осмотре был впервые выявлен шум в сердце, расцененный как проявление спортивного сердца. С 1994 года, в возрасте 46 лет, по семейным обстоятельствам оставила занятия спортом, ухаживала за больным мужем. С 1996 года появилась одышка, сначала при значительной, затем и при умеренной физической нагрузке. Свое состояние связывала с отсутствием привычной физической нагрузки, к врачам не обращалась, не обследовалась, лечение не получала. С 1998 года одышка усилилась. Несмотря на это, в 1998 году вернулась в спорт, преподавала ритмическую гимнастику. Физические нагрузки первоначально переносила неудовлетворительно, однако продолжала активно заниматься спортом, связывая свое состояние с длительной детренированностью. Последнее ухудшение самочувствия в течение полугода, проявляется резким снижением толерантности к нагрузкам, одышкой при быстрой ходьбе по ровной поверхности, при подъеме по лестнице на 2-ой этаж, появлением пастозности нижних конечностей к вечеру. В течение 6 мес. одышка прогрессировала, пациентка отмечала выраженную усталость к концу рабочего дня, в связи с чем обратилась к врачу и при обследовании сердца была впервые выявлена фибрилляция предсердий. Для обследования и определения генеза аритмии была госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ № 61.
Из анамнеза жизни известно, что больная страдает хроническим калькулезным холециститом, хроническим гастродуоденитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Гинекологический анамнез: беременностей и родов не было. В 1997 году перенесла экстирпацию матки с придатками по поводу эндометриоза. Наследственный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 50 лет, сестра 50 лет страдает гипертонической болезнью, брат в возрасте 44 лет умер от тромбоэмболии легочной артерии, осложнившей варикозное расширение вен нижних конечностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Курение, употребление алкоголя отрицает.
По данным проведенных лабораторных исследований в клинических анализах крови и мочи патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови гиперхолестеринемия 8,4 ммоль/л, бета-липопротеиды 3,4%, остальные показатели (в том числе антистрептолизин-О, СРБ, латекс-тест) нормальные. При рентгенографии органов грудной клетки: в легких инфильтративных и очаговых теней не выявлено, корни умеренно расширены, синусы свободны, определяется расширение правых и левых отделов сердца. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы: киста правой доли щитовидной железы, размерами 8х11 мм, которая диагностируется несколько лет. Уровень гормонов щитовидной железы – в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости диагностировали признаки калькулезного холецистита, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. На ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧЖС 65-95 в минуту, признаки перегрузки обоих желудочков.
Для определения генеза фибрилляции предсердий мы проводили дифференциальную диагностику между кардиогенными и некардиогенными причинами. Среди некардиагенных причин фибрилляции предсердий исключались заболевания щитовидной железы, метаболические и электролитные нарушения, заболевания легких, интоксикации. При обследовании щитовидной железы была обнаружена киста правой доли ЩЖ при нормальном уровне гормонов (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТТГ). По данным анамнеза, объективных, лабораторных, инструментальных методов исследования были исключены другие некардиогенные причины фибрилляции предсердий.
Среди кардиагенных причин были исключены врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты и кардиомиопатии. Анамнестических данных за перенесенный миокардит, пороки сердца и ишемическую болезнь сердца нет. Данных за перенесенный ревматизм также нет. Повышение холестерина у больной 55 лет позволяет диагностировать гиперлипидемию, но клинических симптомов ИБС у физически тренированного человека не было. Проводимые ревмопробы отрицательные. Учитывая изолированную дилатацию правых отделов, левого предсердия, при интактности левого желудочка, наличия легочной гипертензии по результатам проводимой ЭХО-КГ не исключается наличие у больной врожденного порока сердца: дефект межпредсердной перегородки. Для верификации данного диагноза была проведена магнитно-резонансная томография сердца.
Отмечается деформация грудной клетки (смещение грудины кзади). Сердце ротировано (длинная ось во фронтальной плоскости). Обращает на себя внимание увеличение правых отделов (поперечный диаметр правого предсердия до 50 мм, КДР ПЖ до 36 мм), трикуспидальная регургитация I-II ст. Диагностирован участок локальной дискинезии и истончения (до 1 мм при толщине других сегментов 3-4 мм) миокарда передней стенки ПЖ (около 2 см в диаметре), зоны жировой инфильтрации миокарда правого желудочка. ЛП в пределах нормы, незначительно деформировано в виде «песочных часов» вследствие контакта его задней стенки с позвоночным столбом. ЛЖ не расширен, сократительная функция его не нарушена. Толщина миокарда ЛЖ 11-12 мм. ЛА и ее ветви не расширены. По результатам фазово-контрастной МРТ соотношение системного и легочного кровотока 1:1. Жидкость в перикарде отсутствует.
Заключение: Умеренное расширение правого предсердия и желудочка. При соответствующих клинических данных, описанная картина может соответствовать аритмогенной дисплазии правого желудочка или изолированной дисплазии (кардиопатии) правого желудочка.
Учитывая критерии диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка, приведенные в табл. 1, у данной больной были обнаружены следующие данные: дилатация правого желудочка при отсутствии вовлечения в процесс левого желудочка; участок локальной дискинезии и истончения (до 1 мм при толщине других сегментов 3-4 мм) миокарда передней стенки ПЖ (около 2 см в диаметре) с диастолическим выбуханием; зоны жировой инфильтрации миокарда ПЖ; волна эпсилон (см. рис.2) и увеличение длительности комплекса QRS в правых грудных отведениях (QRS=120мсек, QRS V 2 / QRS V4=1,2, (QRS V1+QRS V3)/(QRS V4+ QRS V6)=1,66).
Рис. 2. ЭКГ больной П. с аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Диагноз врожденного порока сердца (дефекта межпредсердной перегородки) был отвергнут. Таким образом, данной больной был выставлен следующий клинический диагноз. Осн.: Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолический вариант. Осл.: НК II А. Сопут.: Хронический калькулезный холецистит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хр. рефлюкс-гастрит. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больная была направлена на консультацию к кардиохирургам.
1. Седов В.М., Яшин С.М., Шубик Ю.В. Аритмогенная дисплазия/кардиопатия правого желудочка // Вестник аритмологии» №20, 2000 г, стр.23-30.
2. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты // Москва, 2000 г., стр.66-69
3. Marcus F.I., Fontaine G. Arrhthmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review // PACE 1995; Vol. 8, N 6, pp. 1298-1314.
4. Thiene G., Nava A., Corrado D. et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people // N Engl J Med 1988; 318: 129-133.
5. Fontaine G., Guiraudon G., Frank R. et al. Stimulation studies and epicardial mapping in VT: Study of mechanisms and selection for surgery // In HE Kulbertus (ed.): Reentrant Arrhythmias. Lancaster, PA, MTP Publishers, 1977, pp. 334-350.
6. Marcus F.I., Fontaine G., Guiradon G. et al. Right ventricular dysplasia: A report of 24 cases // Circulation 1982; Vol. 65: 384-399.
7. Blomstrom-Lundqvist C., Hirsch I., Olsson S.B. Quantitative analysis of the signal-averaged QRS in patients with arrhythmogenic right ventricular displasia // Eur Heart J 1988; 9: 301-312.
8. Larsson E., Wesslen L., Lindquist O. et al. Sudden unexpected cardiac death among young Swedish orienteers-morphological changes in heart and other organs // APMIS, 1999, 107 (3): 325-336.
9. Nava A., Thiene G., Canciani B., et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: A study involving nine families // J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1222-1228.
10. Rampazzo A., Nava A., Danieli G.A. et al. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-q24 // Hum Mol Genet 1994; 3: 959-962.
11. Li D., Ahmad F., Gardner M.J. et al. The locus of a novel gene responsible for arrhythmogenic right-ventricular dysplasia characterized by early onset and high penetrance maps to chromosome 10p12-p14 // Am J Hum Genet., 2000; 66 (1): 148-156.
12. Corrado D., Basso C., Thiene G. et al. Spectrum of clinico-pathologic manifestation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study // J Am Coll Cardiol 1997; Vol. 30, N 6, pp. 1512-1520.
13. James T.N. Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart. From postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhythmias // Circulation 1994; 90: 556-573.
14. Mallat Z., Tedgui A., Fontaliran F. et al. Evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia // N Engl J Med 1996; 335: 1190-1196.
15. Valente M., Calabrese F., Angelini A. et al. Apoptosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (abstract) // Circulation 1996; 94 Suppl. I: I-471.
16. Lobo F.V., Heggtveit H.A., Butany J. et al. Right ventricular dysplasia: Morphological findings in 13 cases // Can J Cardiol 1992; 8: 261-268.
17. Boffa G.M., Thiene G., Nava A. et al. Cardiomyopathy: A necessary revision of the WHO classification // Int J Cardiol 1991; 30: 1-7.
18. Olsson S.B., Edvardsson N., Emanuelsson H. et al. A case of arrhythmogenic right ventricular dysplasia with ventricular fibrillation // Clin Cardiol 1982; 5: 591-596.
19. McKenna W.J., Thiene G., Nava A. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy // Br Heart J 1994; 71: 215-218.
20. Fontaine G., Umemura J., Di Donna P. et al. La duree des complexes QRS dans la dysplasie ventriculaire droite arythmogene. Un nouveau marqueur diagnostique non invasif // Ann Cardiol Angeiol 1993; 42; 399-405.
21. Joudo S.A. et al. Progressive ECG changes in arrhythmogenic right ventricular disease. Evidence for an evolving disease // Eur Heart Journal., 1996, Vol. 17; pp. 1717-1722.
22. Frank R., Fontaine G., Vedel J. et al.: Electrocardiologie de quatre cas de dysplasie ventriculaire droite arythmogene // Arch Mal Coeur 1978; 71: 963-972.
23. Nava A., Canciani D., Buja G. et al. Electrocardiographic study of negative T-waves on precordial leads and arrhythmogenic right ventricular displasia: Relationship with right ventricular volumes // J Electrocardiol 1988; 21: 239-245.
24. Metzger J.T., de Chillou C., Cheriex E. et al. Value of the 12-lead electrocardiogram in arrhythmogenic right ventricular displasia, and the absence of correlation with echocardiographic findings // Am J Cardiol 1993; 72: 964-967.
25. Haissaguerre M., Le Metayer P., D’Ivernois C. et al.: Distinctive response of arrhythmogenic right ventricular disease to high dose isoproterenol // PACE 1990; 13: 2119-2125.
26. Oselladore L., Nava A., Buja G. et al.: Signal-averaged electrocardiography in familial form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Am J Cardiol 1995; 75: 1038-1041.
27. Wichter T., Hindricks G., Lerch H. et al. Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. An analysis using 123I-Meta-Iodobenzylguanidine scintigraphy // Circulation 1994; 89: 667-683.
28. Manyary D.E., Duff H.J., Kostuk W.J. et al. Usefulness of noninvasive studies for diagnosis of arrhythmogenic right ventricular displasia // Am J Cardiol 1986; 57: 1147-1153.
29. Scognamiglio R., Fasoli G., Nava A. et al. Relevance of subtle echocardiographic findings in early diagnosis of the concealed form of right ventricular dysplasia // Eur Heart J 1989; 10 (Suppl. D): 27-28.
30. Angelini A., Thiene G., Boffa G.M. et al. Endocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. (abstract) // J Am Coll Cardiol 1993; 21: 259A.
31. Blake L.M., Scheinman M.M., Higgins C.B. MR features of arrhythmogenic right ventricular displasia // Am J Radiol 1994; 162: 809-812.
32. Auffermann W., Wichter T., Breithardt G. et al. Arrhythmogenic right ventricular disease: MR imaging versus angiography // Am J Radiol 1993; 161: 549-555.
33. Uhl H.S.M. A previously undescribed congenital malformation of the heart: Almost total absence of the myocardium of the right ventricle // Bull J Hopkins Hosp 1952; 91: 197-209.
34. Osler W.L.M. The principles and practice of medicine. 6-th ed. New York, NY, D Appleton, 1905, pp. 280.
35. Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and non-inducible ventricular tachycardia // Circulation 1992; 86: 29-37.
Рис. 2. ЭКГ больной П. с аритмогенной дисплазией правого желудочка.