гидропс правого лабиринта уха

Некоторые аспекты диагностики и лечения вестибулярных расстройств в неврологической практике

В последние годы все больше пациентов с различными заболеваниями обращаются с жалобами на головокружение и расстройства равновесия.

В последние годы все больше пациентов с различными заболеваниями обращаются с жалобами на головокружение и расстройства равновесия. Объяснение этому можно дать, если представить основные причины возникновения этих симптомов (см. рис. 1.). Среди жалоб пациентов амбулаторно-поликлинического приема симптомы головокружения и расстройства равновесия занимают второе место по частоте встречаемости после головной боли. Вероятность головокружения увеличивается с возрастом. Так, после 45 лет этот симптом обнаруживается примерно у 7-10% пациентов.

Рисунок 1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся головокружением

Определенные сложности представляет диагностика таких заболеваний, особенно если имеется несколько причин для их развития. По данным статистики США, корректный диагноз у пациентов на амбулаторном приеме был установлен лишь в 20% случаев.

Основополагающим в диагностике и лечении должен быть подход к головокружению как мультисенсорному симптому, возникающему от комплекса причин. Причем этот принцип должен быть реализован как на стадии диагностики, так как и в тактике лечения. От этого будет зависеть конечный результат лечения заболевания. Нередко, например, недооценивается вклад психофизиологического компонента — особенно у пациентов, страдающих этим недугом несколько лет. Или, наоборот, этот компонент переоценивается, и основной акцент в лечении делается на терапию антидепрессантами и другими препаратами. В таких случаях терапия головокружения и расстройства равновесия может оказаться неэффективной и даже более того — вызвать негативное отношение пациента и его заключение о безысходности своего состояния. Практически все пациенты, страдающие головокружением, подчеркивают, что привыкнуть к этому симптому невозможно, даже если он беспокоит много лет.

В зависимости от основных причин, вызывающих головокружение, испытываемые пациентом ощущения могут отмечаться большим разнообразием. Это не удивительно, так при возникновении головокружения из-за сложности строения вестибулярной системы, а тем более структур, поддерживающих функцию равновесия, и вовлечения вегетативных центров возникают различные содружественные реакции, генерирующие большую палитру ощущений. Предположение о месте вестибулярной патологии, устанавливаемое по характеру ощущений головокружения, имеет весьма относительную достоверность. Так, до сих пор дискутируется, что именно отражает ощущение вращения предметов вокруг пациента — периферическую вестибулярную патологию или степень патологии вестибулярных структур.

Главным источником информации о положении головы и тела в пространстве являются зрительный, проприорецепторный и вестибулярный сигналы. Нарушение любой из этих афферентных систем может привести к головокружению. Ощущение головокружения могут вызвать изменения в мозговых центрах, где интегрируются эти ориентационные сигналы.

Более половины пациентов, с которыми сталкивается на приеме невропатолог, имеют головокружения и расстройства равновесия, связанные с патологией вестибулярной системы.

Одной из частых причин (независимо от этиологии), вызывающих головокружение и расстройство равновесия, является гидропс, или водянка внутреннего уха. Она заключается в изменении физико-химических характеристик внутренних сред уха и как следствие — повышении давления. Известно, что подобное состояние характерно для болезни Меньера, имеющей достаточно четкую клиническую картину.

Однако исследования, проведенные в последние годы по изучению состояния внутреннего уха, подчеркивают, что гидропс встречается достаточно часто при различной патологии (травмы головы, сосудистые заболевания головного мозга, различные варианты биомеханических нарушений позвоночника и т. п.). В этом случае при возникновении головокружения и расстройства равновесия патогенез следует искать именно в нарушениях и реакции со стороны внутреннего уха. Нужно отметить, что у пациентов в этой группе практически отсутствуют изменения со стороны слуха. Подробный опрос пациента может выявить лишь периодически возникающие ощущения заложенности ушей, давления в ушах или изредка преходящий ушной шум без существенного изменения слуха, в отличие от больных, страдающих болезнью Меньера. Приступы системных головокружений практически не характерны, хотя единичные эпизоды могут встречаться. В вестибулярной симптоматике преимущественно беспокоит пошатывание и неуверенность при ходьбе, легкие головокружения с ощущением вращения внутри головы. Как правило, подобная патология возникает вследствие цервикогенных и сосудистых расстройств, зачастую генерируемых хроническим стрессом, дисгармональными нарушениями и выраженным остеохондрозом с мышечно-тоническим синдромом.

В диагностике подобного заболевания решающая роль принадлежит скоординированной работе невропатолога и отоневролога, а также проведению среди прочего электрокохлеографии — неинвазивного метода регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, возникающей во временном окне 10 мсек, после предъявления акустического стимула.

Рисунок 2. Распределение больных по полу

В медицинском центре «ГУТА-Клиник» в период с 01.2000 по 10.2000 обратились 68 пациентов с гидропсом лабиринта, который был диагностирован клинически и подтвержден при выполнении электрокохлеографии. Средний возраст обследованных составил 41,8 года. Следует отметить, что в отличие от болезни Меньера, женщин было практически в два раза больше, чем мужчин (соответственно 44 и 24; см. рис. 2). Клиническая картина этого заболевания не имела специфических критериев и определялась симптомами, указанными в табл. 1.

Таблица 1. Симптомы, выявленные у больных с гидропсом лабиринта

Патологический процесс, связанный с формированием гидропса лабиринта, прежде всего характеризуется наличием кохлеарных и вестибулярных симптомов. Однако, по-видимому, меньшая степень, чем при болезни Меньера, повышения внутриушного давления приводит к большему проявлению вестибулярной симптоматики, чем к изменению слуха. Следует отметить обратимость этих изменений — отсутствие признаков дисфункции после эффективного курса лечения со стороны вестибулярных и слуховых структур, что свидетельствует скорее о функциональных, чем о деструктивных изменениях во внутреннем ухе при этой форме гидропса лабиринта. Присутствие у ряда пациентов единичных приступов системного головокружения, как правило, в начале развития заболевания и дальнейшее превалирование несистемных головокружений свидетельствует о периодическом волнообразном течении заболевания и некоторой пластичности вестибулярной системы. Наличие в клинической картине заболевания такого набора симптомов предполагает проведение комплексного обследования пациента. Нами было проведено в этой группе обследование с участием отоневролога и невропатолога, после чего состоялся окончательный консилиум по тактике лечения. Дополнительно выполнялись исследования слуховой и вестибулярной функции, функции равновесия, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование магистральных сосудов головы и шеи, включая функциональные пробы и исследование венозного кровотока, консультации психотерапевта, терапевта-кардиолога, эндокринолога, офтальмолога или офтальмоневролога и др. Значительное превалирование вестибулярной симптоматики в этой группе обследованных над изменениями слуха определило первичное обращение пациентов прежде всего к невропатологу, хотя они имели патологию внутреннего уха. Результаты комплексного исследования у пациентов с гидропсом лабиринта представлены в табл. 2.

Таблица 2. Заболевания, сопровождающие гидропс лабиринта

Анализируя сопряженные заболевания, прежде всего мы рассматривали гидропс как процесс формирования ушной водянки вследствие нарушения регулирования гидродинамики жидкостей — продукции и реабсорбции, в котором активно участвует элемент микроциркулярного кровотока, регулируемый внешними факторами. Прежде всего цервикогенный механизм, обусловленный биомеханическими изменениями в шейном отделе позвоночника и сочетающийся с мышечно-тоническим синдромом. Изменения кровообращения рассматривались нами как вторичные, что впоследствии и подтверждалось корреляцией симптомов и улучшением венозного оттока на фоне комплексной терапии, включающей медикаментозную и мануальную терапию, массаж и использование мобилизационных воротников по особой программе. В терапии подобного заболевания должны обязательно учитываться психогенные изменения. В исследованной группе пациентов можно выделить 17 больных с первичной патологией внутреннего уха, сочетающейся с гидропсом лабиринта. Возможно, что в механизме развития отолитиаза, связанного с дегенерацией отолитовой мембраны, и в последующем развитии позиционного головокружения возникают процессы дезорганизации электролитного баланса внутреннего уха, что и является причиной развития гидропса лабиринта.

В представленной группе пациентов нами использовался бетасерк, как наиболее эффективный препарат для лечения этой патологии. Курс лечения предполагал назначение бетасерка в дозировке по 1-2 таблетки три раза в день длительностью от двух месяцев и более. Одновременно нами проводилась антигидропическая терапия с рекомендациями малосолевой диеты, венотонизирующие препараты и другая вестибулярная реабилитация. В среднем улучшение состояния пациента наблюдалось через 2-4 месяца на фоне комплексного лечения. Контроль состояния гидропса лабиринта проводился с использованием экстратимпанальной электрокохлеографии. А затем принималось решение о повторении дегидратационной терапии.

В клинической практике невропатолога пациенты с гидропсом внутреннего уха на фоне различной, прежде всего цервикогенной, патологии встречаются достаточно часто, и только комплексная и современная диагностика позволяет определить причину головокружения и расстройства равновесия и эффективно проводить терапию.

Источник

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера – это заболевание, связанное с повышением количества жидкости (эндолимфы) во внутреннем ухе.

4.33 (Проголосовало: 3)

Болезнь Меньера – это болезнь, связанная с повышением количества жидкости (эндолимфы) во внутреннем ухе. Впервые комплекс симптомов, описанных в 1861 году французским врачом Проспером Меньером, в дальнейшем получил название болезни Меньера.

Анатомия внутреннего уха

Внутреннее ухо расположено внутри каналов и полостей височной кости, которые называются костным лабиринтом. Внутри костного лабиринта находится повторяющий его контуры и размеры перепончатый лабиринт.

Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено жидкостью – перилимфой, которая по своему составу близка к спинномозговой жидкости. Пространство внутри перепончатого лабиринта заполнено эндолимфой, и оно полностью изолировано его стенками.

С чем связано появление симптомов болезни Меньера

Появление симптомов связано с увеличением количества эндолимфы. Эндолимфа, увеличиваясь в объёме, растягивает стенки перепончатого лабиринта. Такое состояние называется эндолимфатический гидропс или водянка лабиринта. Поскольку перепончатый лабиринт имеет множество чувствительных рецепторных зон во всех трех отделах, то их раздражение приводит к появлению симптомов заболевания.

Болезнь Меньера в настоящее время не изучена полностью, поэтому есть несколько теорий, откуда берется избыточное количество эндолимфы:

Причины развития болезни Меньера

Патофизиология болезни Меньера изучена недостаточно хорошо и в настоящее время нет ни одной теории, которая полностью объясняла бы ее происхождение. Но клинически можно выделить факторы, способствующие развитию болезни или провоцирующие ее приступы. К таким факторам можно отнести: вирусные инфекции, аутоиммунные процессы, психо-эмоциональный стресс, аллергические реакции, травмы, эндокринные заболевания.

Симптомы

Для болезни Меньера характерно появление приступов со следующими симптомами:

Это обязательная триада. При отсутствии одного из симптомов нужна тщательная дифференциальная диагностика, так как и головокружение, и шум в ушах, и снижение слуха встречаются при множестве других заболеваний. В большинстве случаев шум в ушах и снижение слуха одностороннее, то есть патологический процесс происходит только в одном ухе.

Головокружение достаточно интенсивное, проявляется в виде вращения тела или окружающих предметов, такой вид головокружения называется системным. Часто в момент приступа бывает тошнота и рвота. Несистемное головокружение (пошатывание при ходьбе, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами) не характерно для типичной картины болезни Меньера и может быть только в конечной ее стадии.

Также в момент приступа может быть ощущение полноты, распирания, заложенности в пораженном ухе.

Приступов может быть разное количество – от одного раза за несколько месяцев до ежедневных, что определяет тяжесть заболевания.

Клинически выделяют стадии болезни:

Диагностика

Рутинный осмотр наружного уха и барабанной перепонки не выявляет каких-либо изменений. Для установления диагноза болезни Меньера необходимо комплексное обследование внутреннего уха. Для этого проводят пробы с камертонами, исследование порогов слуха с помощью снятия аудиограммы, вестибулярные пробы, рентгенологическое исследование височных костей, КТ и МРТ головы, ультразвуковая доплерография магистральных сосудов головы и шеи. Необходимы консультации невролога, отоневролога, отохирурга, окулиста, терапевта, эндокринолога.

Но, как уже было сказано, на начальной стадии заболевания вне приступа все показатели могут быть в пределах нормы, а клинические симптомы напоминают таковые при других заболеваниях. Для установления точного диагноза необходимо выявить и подтвердить водянку лабиринта. В настоящее время существует два достоверных способа диагностики гидропса лабиринта – это электрокохлеография и дегидратационные пробы.

Методика дегидратационных проб. Первоначально проводят исследование слуха – аудиограмму. Затем пациент принимает внутрь раствор глицерола с лимонным соком. Количество глицерола высчитывается, исходя из массы тела пациента. Затем вновь снимают аудиограмму через 1, 2, 3, 24 и 48 часов после приема раствора. Пробу считают положительной, если через 2-3 часа слух улучшается на 5 дБ по всему диапазону частот или на 10 дБ на трех из исследуемых частот, и улучшается разборчивость речи не менее, чем на 12% от исходного. Проба считается отрицательной, если через 2-3 часа слух снижается и ухудшается разборчивость речи. Другие варианты расцениваются как сомнительные.

Методика электрокохлеографии. Электрокохлеография – это регистрация электрической активности улитки и слухового нерва после звукового раздражителя. В исследуемое ухо подается звук типа щелчков с заданным интервалом, датчик аппарата усиливает амплитуду электрического сигнала, возникающего в волосковых звуковоспринимающих клетках улитки, в результате появляется график, напоминающий ЭКГ. Водянка лабиринта имеет определенные признаки на этом графике.

Какие еще заболевания могут напоминать болезнь Меньера

Шум в ушах, головокружение и снижение слуха не являются исключительными симптомами болезни Меньера, поэтому необходимо именно комплексное обследование пациента с использованием вышеперечисленных методик для исключения других патологий с похожими проявлениями: острое нарушение мозгового кровообращения, вертебро-базиллярная недостаточность, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, опухоли головного мозга, травмы черепа, фистула лабиринта, воспаление вестибулярного нерва, рассеянный склероз, гнойные осложнения острого или хронического среднего отита, психогенное головокружение.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение болезни Меньера проводится как для купирования приступов, так и для их предупреждения. В момент приступа для облегчения головокружения применяют раствор атропина или платифиллина внутримышечно, вестибулярные блокаторы центрального действия и седативные средства. В межприступный период назначают мочегонные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию внутреннего уха, бетагистин.

Хирургическое лечение

Существует методика дренирования эндолимфатического мешка, то есть создание искусственного оттока эндолимфы для уменьшения давления во внутреннем ухе.

Источник

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, проявляющееся системным головокружением, снижением слуха по сенсоневральному типу, субъективным шумом в ушах.

Распространенность заболевания колеблется от 3,5 до 513 случаев на 100 000 населения в различных странах. Болезнь внезапно поражает людей в возрасте 40-50 лет, мужчин и женщин в равной степени. В 30% случаев поражаются оба лабиринта (оба уха).

В патогенезе болезни Меньера важную роль играет эндолимфатический гидропс (водянка) — увеличение объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха и, как следствие, его растяжение с раздражением рецепторов. За счет избыточного давления на рецепторы возникают слуховые и вестибулярные симптомы: снижение слуха, субъективный ушной шум, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), отклонение туловища в пространстве, тошнота, рвота, сердцебиение.

Этиология данного заболевания окончательно не изучена.

Стадии заболевания

I (начальная) стадия. Характеризуется периодически возникающим или усиливающимся ушным шумом (низкочастотный шум, напоминающий шум моря), ощущением заложенности или давления в ухе, флюктуирующей (то нарастающей, то ослабевающей) сенсоневральной тугоухостью. Периодически возникают приступы системного головокружения (ощущение вращения себя или окружающего пространства вокруг) продолжительностью от 20 минут до 12 часов, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Регистрируется спонтанный нистагм в сторону раздраженного лабиринта. В межприступный период жалоб нет.

II стадия. Характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Приступы головокружения длятся от 20 минут до 12 часов, сопровождаются ушным шумом и сенсоневральной тугоухостью, прогрессирующей с каждым последующим приступом головокружения, а также тошнотой и рвотой. По данным аудиограммы фиксируется флюктуирующая сенсоневральная тугоухость II-III степени, сохраняющаяся в межприступный период.

III стадия. Типичные системные головокружения становятся более редкими. Наряду с типичными приступами системного головокружения появляются шаткость и неустойчивость походки. Субъективный шум в ушах присутствует постоянно, редко усиливаясь в момент приступа. При исследовании слуха по данным аудиометрии отмечается стойкая сенсоневральная тугоухость (без флюктуации).

Критерии диагностики

Для диагностики гидропса лабиринта проводится дегидратационный тест (регистрация — в динамике — тональной пороговой аудиометрии, разборчивости речи, отоакустической эмиссии после приема дегидратирующего средства — диуретика) и электрокохлеография (регистрация электрических потенциалов, которые генерируются во внутреннем ухе и слуховом нерве в ответ на звуковую стимуляцию).

Для исследования вестибулярной функции выполняется видеонистагмография или электронистагмография (исследование нистагма) с проведением вращательной и калорической проб.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Меньера дифференцируют (различают) с острым нарушением мозгового кровообращения, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), опухолями мостомозжечкового угла, вестибулярным нейронитом, рассеянным склерозом и другими заболеваниями, которые могут проявляться системным головокружением.

Необходимо помнить, что головокружение может наблюдаться при приеме некоторых групп лекарственных препаратов.

Лечение болезни Меньера

Цель лечения — прекращение или снижение частоты головокружений и уменьшение выраженности приступов, предотвращение снижения слуха.

В период приступа пациентам рекомендуется принять горизонтальное положение, оставаться неподвижными, стараться зафиксировать взгляд на каком-либо предмете. Для лечения используются вестибулолитики — препараты, облегчающие симптомы: антигистаминные, противорвотные средства, а также бензодиазепины и антихолинергические средства.

В межприступный период могут использоваться диуретики, блокаторы кальциевых каналов.

Продолжается изучение эффективности транстимпанального (введение лекарства через барабанную перепонку) применения глюкокортикостероидов. Однозначных выводов пока нет, данных, полученных в ходе уже проведенных исследований, недостаточно. Остается также спорным вопрос о целесообразности применения бетагистина. Результаты исследований противоречивы, мы склоняемся к мнению, что его эффективность скорее всего соизмерима с плацебо.

При тяжелом течении применяется трантимпанальное введение гентамицина — антибиотика, который оказывает токсическое действие на рецепторные клетки, полностью угнетая вестибулярную функцию на стороне поражения. Побочным эффектом препарата является стойкое снижение слуха, поэтому нерационально использовать данное лекарство на I и II стадиях заболевания.

В тяжелых случаях рассматривается хирургическое лечение — операции на эндолимфатическом мешке, разрушение лабиринта, пересечение вестибулярной части VIII черепно-мозгового нерва.

Пациентам с Болезнью Меньера рекомендуется изменение образа жизни: полноценный сон, уменьшение стресса, бессолевая диета, исключение кофеина, алкоголя и табака.

В межприступный период — вестибулярная реабилитация (специальный комплекс упражнений для компенсации расстройств равновесия), психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая.

При стойкой сенсоневральной тугоухости пациенту рекомендуется подбор слухового аппарата.

Для лечения болезни Меньера не рекомендуется использование сосудистых, метаболических, гомеопатических или каких-либо других средств и методов лечения с недоказанной эффективностью.

В случае выявления вероятной болезни Меньера врачи Рассвета направляют пациента на полноценное обследование к отоневрологам — в научно-исследовательские или специализированные частные центры, с которыми сотрудничает наша клиника.

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Источник