гиперплазия полипозная форма желудка

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

10. Полипы желудочно-кишечного тракта

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4 Рис. 5

Рис. 1 Колоноскопия. Полип ободочной кишки на широком основании
Рис. 2 Колоноскопия. Полип ободочной кишки на длинной ножке
Рис. 3 Колоноскопия. Ворсинчатая опухоль ободочной кишки в виде узла
Рис. 4 Колоноскопия. Стелющаяся ворсинчатая опухоль ободочной кишки
Рис. 5 Колоноскопия. Распластанная ворсинчатая опухоль ободочной кишки

Рассмотрим полипы желудка, толстой кишки, возможности их диагностики и лечения.

Полипы желудка – доброкачественные опухоли эпителиального происхождения на поверхности слизистой оболочки желудка. Полипы желудка обнаруживают относительно часто при целенаправленном эндоскопическом исследовании желудка.
Диагностике полипов желудка придается еще большее значение, когда у пациента на приеме у гастроэнтеролога имеют (или имели ) место признаки желудочно-кишечного кровотечения (черный или дегтеобразный стул- мелена), анемия(чаще), абдоминальный болевой синдром (редко), когда начинается поиск источника скрытого кровотечения.
Полипоз желудка является наследственным заболеванием с вероятным перерождением в рак желудка, в связи с чем его ранняя диагностика у близких родственников полипоза желудка и своевременное лечение представляют собой большую значимость.
Следует отметить, что у лиц с полипами желудка зачастую выявляют хронический прогрессирующий гастрит, в том числе атрофический гастрит с метаплазией и/или начальной дисплазией, требующий эндоскопического и/или гистологического контроля в динамике, медикаментозной и иной коррекции гастроэнтерологом.
Традиционно выделяют следующие полипы желудка:
1. Гиперпластические (регенераторные) полипы, которые не относятся к истинным доброкачественным опухолям
2. Железистые полипы фундального отдела желудка
3. Аденоматозные полипы (аденомы – это доброкачественные опухоли из железистого эпителия с различной степенью клеточной дисплазии и атипии, которые могут сочетаться с полипами толстой кишки

Б. Неслизистые интраморальные полипы:
— лейомиома
— воспалительный фиброидный полип
— гастроинтестинальная стромальная опухоль
— фиброма фибромиома
— липома
— эктопическая ткань поджелудочной железы
— нейрогенные и сосудистые опухоли
— нейроэндокринные опухоли (карциноиды)

1. Гиперпластические полипы желудка

Диагностика гиперпластических полипов:
Жалобы:
— редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
— часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика:
— ЭФГДС (эндоскопия желудка)
— биопсия полипа: щипцвая биопсия и/или полипэктомия
— множественная биопсия слизистой оболочки желудка, прилегающей к полипу
Гистологическая диагностика гиперпластических полипов в биопсийном материале с исключением или подтверждением дисплазии, рака (аденокарциномы) желудка.
Выявление хеликобактерий желудка с использованием различных способов и методов диагностики.

Примечание: удаление гиперпластических полипов иными способами (при невозможности выполнения обычной петлевой полипэктомии по разным причинам): множественная биопсия маленьких полипов (выщипывание маленького полипа), электрокоагуляция полипов, эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с полипом с или без прилегающей к полипу слизистой оболочки желудка, диссекция слизистой оболочки желудка по поводу плоских полипов и ранних стадий рака желудка (кровотечение и перфорация наблюдается только в 5 % случаев), частичная гастрэктомия с полипом.
Динамическое наблюдение за пациентом с удаленным полипом с осмотром гастроэнтерологом через пол года.
Динамическое наблюдение за пациентом с не удаленным гиперпластическим полипом с осмотром гастроэнтерологом с множественной биопсией через 1 год.

2. Железистые полипы фундального отдела желудка

Железистые полипы появляются в фундальном отделе желудка. Среди железистых полипов фундального отдела желудка различают:
— спорадические полипы (на широком основании с диаметром 1-5 мм, не ассоциируются с хроническим атрофическим гастритом)
— железистые полипы фундального отдела желудка на фоне семейного аденоматозного полипоза кишечника
— полипы обусловленные приемом ингибиторов (блокаторов) протонной помпы

Диагностика железистых полипов фундального отдела желудка:
Жалобы:
— редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
— часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика:
— ЭФГДС (эндоскопия желудка)
— биопсия полипа
— множественная биопсия слизистой оболочки желудка, прилегающей к полипу
Гистологическая диагностика гиперпластических полипов в биопсийном материале с исключением или подтверждением дисплазии, рака (аденокарциномы) желудка.
Выявление хеликобактерий желудка

Лечение лиц с выявленными железистыми полипами фундального отдела желудка:
Диета № 2 по Певзнеру (при гипо-и ахлоргидрии)
Медикаментозная терапия:
— антиоксиданты
— антихеликобактерная терапия (при показаниях)
Полипэктомия при эндоскопии желудка (существует несколько практических предложений):
— полипэктомия железистых полипов фундального отдела желудка, кроме спорадических полипов
— не показана полипэктомия при спородических железистых полипах фундального отдела желудка

Примечание : удаление гиперпластических полипов иными способами (при невозможности выполнения обычной петлевой полипэктомии по разным причинам): множественная биопсия маленьких полипов (выщипывание маленького полипа), электрокоагуляция полипов, эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с полипом с или без прилегающей к полипу слизистой оболочки желудка, диссекция слизистой оболочки желудка по поводу плоских полипов и ранних стадий рака желудка (кровотечение и перфорация наблюдается только в 5 % случаев), частичная гастрэктомия с полипом.

Повторная эндоскопия желудка с множественной биопсией с осмотром гастроэнтерологом через 1 год.

3. Аденоматозные полипы желудка

Аденоматозные полипы желудка являются истинным неопластическим процессом – предраком. Чаще аденоматозные полипы развиваются на фоне арофического гастрита с метаплазией, не связанные с пилорическими хеликобактериями (хеликобактерами желудка).

Диагностика железистых полипов фундального отдела желудка:
Жалобы:
— редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
— часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика:
— ЭФГДС (эндоскопия желудка)
— биопсия полипа
— множественная биопсия слизистой оболочки желудка, прилегающей к полипу
Выявление хеликобактерий желудка
Гистологическая диагностика гиперпластических полипов в биопсийном материале с исключением или подтверждением метаплазии, дисплазии, рака (аденокарциномы) желудка.

Лечение лиц с выявленными аденоматозными полипами желудка:
Диета № 1 при нормо- или гиперхлоргидрии; диета № 2 при гипо- и ахлоргидрии
Медикаментозная терапия:
— антиоксиданты
— антихеликобактерная терапия (при показаниях)
— селен
— другие медикаментозные и немедикаментозные средства

Полипэктомия при эндоскопии желудка:

Рис. 1. Выполнение обычной петлевой полипэктомии.
Полипэктомия всех аденоматозных полипов желудка обычным способом (выполнения обычной петлевой полипэктомии)
Удаление аденоматозных полипов иными способами (при невозможности выполнения обычной петлевой полипэктомии по разным причинам): 1) множественная биопсия маленьких полипов (выщипывание маленького полипа), 2) электрокоагуляция полипов (накидывается петля на полип и проводится отсечение полипа), 3) эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с полипом с или без прилегающей к полипу слизистой оболочки желудка, 4) диссекция слизистой оболочки желудка по поводу плоских полипов и ранних стадий рака желудка (кровотечение и перфорация наблюдается только в 5 % случаев), 5) частичная гастрэктомия с полипом.

Полипы тонкой кишки

Рис. Полип 12-ти перстной кишки (гиперпластический)

Полипы тонкой кишки редко бывают одиночными. Выявляемые полипы тонкой кишки, как правило, злокачественные (карциноид), метастатические (аденокарцинома) с возможным кровотечением или инвагинацией (меланома, рак легкого). Чаще обнаруживают множественные полипы тонкой кишки и обычно в подвздошной кишке с возможным изъязвлением, кровотечением, перфорацией. Так, при карциноидной опухоли возникают приступы удушья, покраснение кожи, приступообразные боли в животе и поносы. С целью диагностики полипов в тонкой кишке выполняют капсульную эндоскопию для предварительной оценки слизистой оболочки тонкой кишки, анализы крови, кала (на скрытую кровь).
Окончательный диагноз возможен после гистологического изучения биопс иийного материала, обычно после выполненной операции.

Полипы толстой кишки

Рис.1 Полип толстой кишки (гиперпластический)
Рис.2 Полип толстой кишки (гиперпластический)
Рис.3 Аденомы на ножках (полипоз)

Полипы толстой кишки представляют собой образования слизистой оболочки толстой кишки на широком основании или на ножке, выступающие в просвет толстой кишки. В большинстве случаев имеет бессимптомное течение полипов толстой кишки, но с перерождением в рак, в связи с чем имеет место необходимость в ранней диагностике полипов толстой кишки.

С учетом гистологического заключения биоптатов полипов толстой кишки различают полипы толстой кишки:
— чаще выявляют метапластические полипы или гиперпластические полипы толстой кишки (у лиц старше 40-45 лет, множественные, с диаметром 5 мм и менее, без тенденции к раку)
— аденоматозные полипы толстой кишки (железистые или железисто-ворсинчатые полипы), их особенностью является выявление у лиц старше 50-55 лет (1-2 полипа), с тенденцией к раку при размерах полипа 1 см и более, рецидивирование ворсинчатого полипа после его удаления.

Диагностика полипов толстой кишки:
Жалобы:
— редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
— часто отсутствуют клинические симптомы

Следует отметить, что возможны и иные возможности и нюансы диагностики и варианты лечения лиц с выявленными полипами желудка, с учетом индивидуальных особенностей человека, руководящих документов и иных сведений литературы исследователей и практикующих врачей различных стран.

Вопросами лечения выявленного рака (или аденокарциномы) желудочно-кишечного тракта занимаются онкологи, в том числе онкохирурги.

Вопросами ранней диагностикой полипов желудочно-кишечного тракта, медикаментозной и иной коррекцией, динамическим наблюдением пациентов с выявленными полипами и/или после их удаления (полного, неполного) целенаправленно занимается гастроэнтеролог.

Источник

Современная стратегия ведения пациента с предраковыми заболеваниями желудка

Представлен обзор, обобщающий существующие международные рекомендации по ведению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией желудка. Показано, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией имеют повы

The review summarize existing international recommendations for managing patients with atrophic gastritis, intestinal metaplasia and gastric dysplasia. It is shown that patients with chronic anthropic gastritis or intestinal metaplasia have an increased risk of stomach adenocarcinoma development. Helicobacter pylori eradication tends to relieve indications of chronic nonatrophic gastritis and can lead to partial regression of atrophic gastritis, and reduces the risk of stomach cancer development.

Несмотря на успехи в области диагностики и лечения, рак желудка остается серьезной проблемой в мировом масштабе, занимая шестое место по уровню заболеваемости и второе — в структуре смертности от онкологических заболеваний [1–2]. Самые высокие показатели отмечаются в странах Восточной и Центральной Азии, Латинской Америке, самые низкие — в Северной Америке. В Восточной Азии заболеваемость раком желудка составляет 32,1 на 100 000 у мужчин, 13,2 — у женщин, в Южной Корее — 57,8 и 23,5 на 100 000, в Японии 40,7 и 16,0 на 100 000 для мужчин и женщин соответственно [1–2]. Наименьшая заболеваемость наблюдается в Северной Америке и большинстве районов Африки. Так, в Соединенных Штатах Америки (5,5 на 100 000 у мужчин; 2,8 — у женщин) [1]. Россия относится к странам с умеренным риском рака желудка, наряду с Португалией, Сингапуром, Эстонией. По итогам 2018 г., согласно российской статистике, в структуре общей заболеваемости удельный вес опухолей желудка достигал 20,4 на 100 000 населения у мужчин и 8,8 — у женщин [3]. Улучшение эпидемиологической ситуации по раку желудка наблюдается, как правило, в странах, где разработаны профилактические мероприятия, высокий уровень осведомленности населения и длительное время существуют национальные программы скрининга и ведения пациентов с предраковыми заболеваниями [4].

Цель представленного обзора — обобщение существующих международных рекомендаций по ведению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией желудка.

В 2012 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группой по изучению Helicobacter и микробиоты (EHMSG), Европейским обществом патологов (ESP) и Португальским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) были разработаны первые международные рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений желудка (MAPS I). В 2019 г. опубликована обновленная версия рекомендаций под названием MAPS II [4]. Данные рекомендации были представлены на рассмотрение в разных странах.

Различные формы рака имеют свои специфические характеристики, знание которых позволит оптимизировать диагностику рака желудка на ранних стадиях. Подавляющее большинство раков желудка — аденокарциномы (АК, около 90%), которые происходят из желез слизистой оболочки желудка. Аденокарциномы желудка (АКЖ) подразделяют на кардиальные и некардиальные. Выделяют два основных гистологических типа некардиальных АКЖ: диффузные и кишечные. Кардиальной формой рака желудка является некардиальная аденокарцинома кишечного типа (90% АКЖ). Последняя имеет строение опухоли, сходное с картиной рака кишки. Для них характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. Диффузный тип опухоли представлен слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Возможен смешанный тип — в опухоли присутствуют участки кишечного и диффузного типа [5]. Дифференцированный тип чаще встречается у пожилых мужчин и развивается медленно, тогда как диффузный тип чаще встречается у женщин более молодого возраста и имеет худший прогноз [5].

Обзор представленных рекомендаций не распространяется на наследственный/семейный диффузный рак желудка, для которого разработаны специальные рекомендации [6].

Аденокарцинома желудка кишечного типа представляет собой окончательный исход последовательности «воспаление — атрофия — метаплазия — дисплазия — карцинома», известной как каскад Корреа [7–11].

Рекомендация 1 (MAPS II). Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка (высокий уровень доказательности) [4].

Хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию (КМ) рассматривают как предраковые состояния, поскольку они сами по себе связаны с риском развития рака желудка и на их фоне возможно развитие дисплазии и аденокарциномы [7–11].

Рекомендация 2 (MAPS II). Гисто­логически подтвержденная кишечная метаплазия — наиболее надежный маркер атрофии слизистой оболочки желудка (высокий уровень доказательности) [4].

Рекомендация 3 (MAPS II). Необходимо выявлять пациентов с гастритом на поздних стадиях, т. е. с атрофией и (или) кишечной метаплазией, слизистой оболочки как антрального отдела желудка, так и тела желудка, поскольку считается, что они подвержены более высокому риску развития аденокарциномы желудка (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 4 (MAPS II). Дисплазию тяжелой степени и инвазивную карциному следует рассматривать как исходы, которые необходимо предотвратить при лечении пациентов с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 5 (MAPS II). У пациентов с эндоскопически определяемыми патологическими изменениями, указывающими на дисплазию легкой или тяжелой степени или карциному, следует определить стадию заболевания и начать лечение (высокий уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 6 (MAPS II). Эндоскопия высокого разрешения в сочетании с хромоэндоскопией более эффективна, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете, при диагностике предраковых состояний желудка и неопластических поражений на ранней стадии (высокий уровень доказательности).

Рекомендация 7 (MAPS II). При наличии возможности и после надлежащего обучения для диагностики предраковых состояний желудка следует применять виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без увеличения изображения, что позволяет выполнять контролируемую биопсию на участках атрофических и метапластических изменений, а также обеспечивает выявление неопластических поражений (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 8 (MAPS II). Для надлежащего определения стадии предраковых состояний желудка первая диагностическая эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должна включать взятие биопсийных образцов из желудка для определения наличия инфекции Helicobacter pylori и выявления атрофического гастрита на поздних стадиях (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация) [4].

Рекомендация 9 (MAPS II). Следует выполнить биопсию как минимум на двух топографических участках (по малой и большой кривизне, как в антральном отделе желудка, так и в теле желудка). Следует дополнительно выполнить биопсию видимых предполагаемых неопластических поражений (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация) [4].

Рекомендация 10 (MAPS II). Для выявления пациентов с гастритом на поздних стадиях можно использовать системы гистопатологического определения стадии заболевания (например, оперативную систему оценки гастрита (OLGA) и оперативную систему оценки гастрита, основанную на кишечной метаплазии (OLGIM)). Стадии III и IV могут указывать на пациентов, подверженных более высокому риску развития рака желудка [12].

Следует рассмотреть возможность выполнения дополнительной биопсии из угла желудка (умеренный уровень доказательности, слабая рекомендация). Данный подход позволяет обеспечить максимальную степень выявления пациентов с предраковыми состояниями, в особенности в случаях, когда применение хромоэндоскопии для прицельной биопсии невозможно [4].

В случае выявления патологического изменения и результатов эндоскопической оценки, указывающих на наличие дисплазии, рекомендуется проводить резекцию патологического участка без дополнительной биопсии [4].

При наличии возможности для диагностики предраковых состояний желудка следует применять виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без увеличения изображения, что позволяет выполнять контролируемую биопсию на участках атрофических и метапластических изменений, а также обеспечивает выявление неопластических поражений. Эндоскопия высокого разрешения в сочетании с хромоэндоскопией более эффективна, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете, при диагностике предраковых состояний желудка и неопластических поражений на ранней стадии. Если при такой эндоскопии высокого разрешения не выявлены патологические изменения, рекомендуется выполнить биопсию для определения стадии гастрита (если ее не выполняли ранее) и эндоскопическое наблюдение в течение от 6 месяцев (при дисплазии тяжелой степени) до 12 месяцев (при дисплазии легкой степени) [4].

Дисплазия желудка представляет собой предпоследнюю стадию последовательности желудочного канцерогенеза. Ее определяют как гистологически подтвержденные неопластические изменения эпителия без признаков тканевой инвазии, что указывает на непосредственное неопластическое предраковое изменение [13]. Всемирная организация здравоохранения подтвердила классификацию дисплазии/интраэпителиальной неоплазии [14]:

Диагноз «неопределенная дисплазия/неоплазия» не следует изначально рассматривать как безобидный, несмотря на то, что у большинства пациентов прогноз будет благоприятным. В действительности в одном из исследований было установлено, что 26,8% резецированных поражений, классифицированных как неопределенная дисплазия/неоплазия по результатам биопсии перед резекцией, фактически представляли собой неопластические поражения (5,0% — аденома и 21,8% — ранний рак желудка) [15].

Следует помнить, что даже дисплазия легкой степени может представлять собой злокачественное новообразование [16].

В случае видимых патологических изменений одной эндоскопической биопсии недостаточно для диагностики злокачественного новообразования, при наличии любого эндоскопически определяемого патологического изменения с любыми неопластическими изменениями необходимо производить его эндоскопическую резекцию[4].

Рекомендуется проверка гистологических препаратов и немедленная (в кратчайшие возможные сроки) повторная оценка с применением эндоскопии высокого разрешения и хромоэндоскопии [4].

При отсутствии эндоскопически определяемых патологических изменений у пациентов с дисплазией рекомендуется выполнять немедленную повторную оценку с применением эндоскопии высокого разрешения и хромоэндоскопии (виртуальной или с применением красителя) [4].

Пациентам с неопределенной дисплазией, дисплазией, как и с карциномой, диагностированными на основании результатов неприцельной биопсии, необходимо дообследование и лечение только в клиниках, специализирующихся на диагностике и эндоскопическом лечении рака желудка [4].

Неинвазивные методы диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка

Низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови и (или) низкое соотношение пепсиногена I/II позволяет выявлять пациентов с атрофическим гастритом на поздних стадиях. У таких пациентов рекомендуется выполнять эндоскопию, в особенности при отрицательном результате серологического теста на H. pylori. В качестве предельных значений указывается уровень пепсиногена I

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
*** МЦ ЦБ РФ, Москва
**** ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Томск
# ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
## ГБУЗ ГБ № 3 г. Сочи Минздрава КК, Сочи
### ИГМАПО — филиал ФГОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск
#### ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск
@ ФГБОУ ВО УрГМУ Минздрава России, Екатеринбург
@@ ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России, Челябинск

Современная стратегия по ведению пациента с предраковыми заболеваниями желудка/ Л. Б. Лазебник, Е. А. Лялюкова, Г. В. Белова, И. В. Долгалёв, Н. В. Корочанская, В. К. Косёнок, А. С. Лялюкова, Е. В. Онучина, М. М. Петрова, Л. В. Прохорова, А. С. Сарсенбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 60-64
Теги: хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия, аденокарцинома желудка

Источник