гражданское право в медицине
Гражданское право в медицине
Статья 19. Право на медицинскую помощь
1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.
2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Об оказании медицинской помощи трудящимся государств-членов Договора о Евразийском экономическом союзе и членам семей см. Договор, подписанный в г. Астане 29.05.2014.
3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.
5. Пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;
(п. 4 в ред. Федерального закона от 06.03.2019 N 18-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти;
(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 315-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
Гражданско-правовая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений
Гражданско-правовая ответственность врача заслуживает отдельного рассмотрения. В этой связи крайне важно понять, какие основания ответственности медицинских работников предусмотрены законодательством, а также как пациент и врач могут защитить свои права. Для получения квалифицированной помощи в категории дел, связанных с причинением вреда, пациенту следует обратиться к юристу, специализирующемуся на медицинских делах.
Основания наступления ответственности
Прежде всего, стоит выделить две группы оснований гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Во-первых, это юридические основания. Гражданским законодательством ответственность предусмотрена за вред, причинённый вследствие некачественного оказания услуг, в частности медицинских (ст. 1095 ГК РФ). Важно понимать, что в этом случае медицинский работник несёт ответственность вне зависимости от вины и наличия договорных отношений. Помимо этого, пациент медицинской организации защищается законом наравне с потребителем. Учитывая этот факт, большое значение имеет квалифицированное юридическое сопровождение медицинской организации.
Главным фактическим основанием ответственности является причинение вреда здоровью. Кроме того, необходимо установление причинно-следственной связи, а также противоправность и действий причинителя вреда, а также отношения, сложившиеся между врачом и медицинским учреждением (ст. 1068 ГК РФ).
Понятие противоправности
В доктрине есть различные точки зрения на понятие противоправности. Самая радикальная из них состоит в том, что любые действия, которые в конечном счёте причинили вред, являются противоправными. Однако в отношении медицинской деятельности противоправными стоит признавать только те действия, которые нарушают законодательные акты, ведомственные акты, должностные инструкции, договор и иные стандарты оказания медицинской помощи. В то же время это не отменяет презумпции противоправности вреда, а значит, что соблюдение всех необходимых норм должно быть доказано медицинской организацией. В этой связи необходимо обратиться к юристу по медицинским делам, который поможет разобраться потребителю, какие именно положения были нарушены.
Причинно-следственная связь
Одним из наиболее сложных аспектов ответственности является доказательство связи между действиями (бездействием) медицинского работника и наступившим вредом. Юрист по медицинским делам вне зависимости от того, чьи интересы он представляет, прежде всего, должен обратить внимание именно на этот аспект. Основным доказательством обычно являются результаты медицинской экспертизы. Помимо этого, очень часто необходимо изучение медицинских документов больного, которые могут указывать на возможность иных причин наступления вреда, например, хронические заболевания. Особое внимание стоит обратить на действия самого потерпевшего.
Согласно ст.ст. 1095, 1098 ГК РФ медицинская организация несёт ответственность вне зависимости от вины. Обратная ситуация возможна только в случае обстоятельств непреодолимой силы (например, атипичное течение болезни) или нарушения пациентом правил пользования услугой (например, чрезмерные физические нагрузки после операции, о недопустимости которых он был предупреждён). Однако данные обстоятельства должны быть доказаны самой медицинской организацией.
Договор как способ снижения рисков
Договор об оказании платных медицинских услуг может решить множество противоречий между пациентом и врачом. Так, в нём следует закрепить требования к качеству оказываемых услуг. Чаще всего они указываются с отсылками на соответствующие законы, правила или стандарты. При этом необходимо отразить такие характеристики как своевременность оказания услуги, правильность выбора способов диагностики, профилактики и лечения заболевания, а также степень достижения результата услуги. Особую сложность вызывает проблема определения результата качества услуги, поскольку он является крайне субъективным элементом и не будет являться ключевой характеристикой при оценке степени противоправности.
Кроме того, следует помнить о необходимости письменного уведомления пациента о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций врача может повлиять на эффективность оказания услуги. Грамотно составленный договор позволяет пациенту понять, правомерны ли были действия врача, что защищает медицинские организации от необоснованных исков. Кроме того, это может стать весомым доказательством в суде, подтверждающим качество оказанной услуги. В свою очередь, составление подобного рода договоров является важным аспектом юридического сопровождения медицинской организации.
Юристы практики «Здравоохранение и фармацевтика»
Гражданско-правовые отношения в сфере медицины
Понятие и характеристика гражданско-правовых отношений
Вопросы гражданско-правового регулирования медицинской деятельности приобретают все большую актуальность в связи с осуществлением медицинскими учреждениями хозяйственно-производственной деятельности.
Прежде всего, существенную роль в перемещении акцента в область гражданско-правовых отношений, возникающих между медицинскими учреждениями и другими субъектами по вопросам оказания медицинской помощи, сыграл процесс становления системы ОМС. В настоящее время в основу правоотношений, возникающих в условиях ОМС, положена система гражданско-правовых договоров, которые заключаются между субъектами медицинского страхования.
Характерными чертами гражданско-правовых отношений являются:
Гражданское право регулирует следующие виды отношений (ст. 2 ГК РФ):
При этом следует учитывать, что гражданское право регулирует не все имущественные отношения, а только определенную их часть, именуемую имущественно-стоимостными. Некоторые отношения непосредственно не связаны с денежным обращением и поэтому их нельзя назвать товарно-денежными (например, обмен, дарение), однако они также носят стоимостной характер.
2. Личные неимущественные отношения. Указанные отношения характеризуются двумя признаками:
Отношения, выступающие предметом гражданского права, регулируются на основе юридического равенства сторон, а также принципа диспозитивности.
Диспозитивность выражается в том, что большинство норм гражданского права носят диспозитивный характер, оставляя участникам возможность самостоятельно избирать наиболее целесообразный для них вариант поведения. Диспозитивность проявляется также в том, что субъекты гражданского права могут приобретать права и обязанности не только предусмотренные законом или другими правовыми актами, но также права и обязанности, которые не предусмотрены гражданским законодательством, если они не противоречат общим началам и смыслу гражданского законодательства (ст. 8 ГК РФ).
Субъектами гражданских правоотношений являются:
Дееспособность означает способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. В отличие от правоспособности, дееспособность связана с совершением гражданином волевых действий, что предполагает достижение определенного уровня психической зрелости. Поэтому дееспособность возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия (18 лет).
Ограничение дееспособности и признание недееспособным возможно лишь в случаях и в порядке, которые предусмотрены законом. Так, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным. Над ним устанавливается опека (ст. 29 ГК РФ).
Закон допускает также ограничение дееспособности граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими средствами (ст. 30 ГК РФ).
В зависимости от целей деятельности, закон выделяет следующие виды юридических лиц:
Юридическое лицо подлежит государственной регистрации в уполномоченном государственном органе в порядке, определяемом Законом о государственной регистрации юридических лиц. Данные государственной регистрации включаются в Единый государственный реестр юридических лиц, открытый для всеобщего ознакомления (п. 1 ст. 51 ГК РФ).
Если юридическое лицо является коммерческой организацией, то оно должно иметь фирменное наименование, зарегистрированное в установленном порядке и принадлежащее только ему (ст. 54 ГК РФ). Юридическое лицо, фирменное наименование которого зарегистрировано в установленном порядке, имеет исключительное право его использования. Оно неотделимо от самой организации и может передаваться только вместе с ней.
Обязательственное правоотношение имеет объект, субъект и содержание. Объектом являются действия, причем активные. Субъектами обязательства выступают кредитор (управомоченная сторона правоотношения, которая обладает правом требования) и должник (обязанная сторона правоотношения, на которой лежит обязанность совершить определенные действия). Содержание обязательственного правоотношения составляют права и обязанности сторон.
Основаниями возникновения обязательств выступают юридические факты. К ним относятся договоры, иные сделки как предусмотренные, так и непредусмотренные законом, но не противоречащие ему. Основанием возникновения обязательств могут быть и неправомерные действия, например, причинение вреда личности или имуществу граждан.
Исполнение, произведенное должником кредитору обусловленным в их договоре, указанным в законе или соответствующим обычаям способом в установленный срок и в должном месте, признается надлежащим. Надлежащее исполнение во всех случаях освобождает должника от его обязанностей и прекращает обязательство (п. 1 ст. 408 ГК РФ).
Всякое иное исполнение, не являющееся надлежащим, например, частичное или с просрочкой, становится основанием для применения к должнику соответствующих принудительных мер, включая и меры гражданско-правовой ответственности.
Принципы надлежащего исполнения обязательства предусматривают, таким образом, исполнение обязательства надлежащим образом; надлежащему субъекту; надлежащим предметом; в надлежащее время; в надлежащем месте.
Исполнение надлежащим образом заключается в том, что обязательство должно быть исполнено полностью и в соответствии с требованиями законодательства, соглашения сторон, содержанием или существом обязательства либо обычаев оборота.
Субъектом исполнения обязательства является должник. Обычно предполагается, что он сам исполняет лежащий на нем долг (что является безусловным требованием в обязательствах личного характера). Однако во многих обязательствах допускается перепоручение исполнения, т.е. возложение должником исполнения своего обязательства на третье лицо.
Предмет исполнения должен быть либо точно определенным, либо по крайней мере определимым (исходя из содержания и существа обязательства и указаний закона). Поэтому речь должна идти о передаче вещей, определенных индивидуальными или хотя бы родовыми признаками, о результатах работ или оказании конкретных услуг, об уплате определенных денежных сумм или воздержании от конкретных действий и т.д.
В денежных обязательствах исполнение допускается только в рублях, причем наличные деньги (рубли) объявлены законным платежным средством, обязательным к приему всеми кредиторами. Это правило распространяется и на договоры, в которых сумма исполнения определена в рублях, но эквивалентно определенной сумме в иностранной валюте или в условных денежных единицах (п. 2 ст. 317 ГК РФ).
Срок исполнения обязательства может предусматриваться в виде конкретной даты (дня) или периода времени, в течение которого оно подлежит исполнению. В последнем случае исполнение может последовать в любой момент в пределах этого периода (п. 1 ст. 314 ГК РФ).
Место исполнения обязательства определяется законом или договором, а также может вытекать из обычаев делового оборота или существа обязательства. В тех случаях, когда место исполнения обязательства невозможно определить, исполнение должно быть произведено в месте, указанном законом. Таким местом, согласно ст. 316 ГК РФ, признается:
Надлежащее исполнение гражданско-правовых обязанностей обеспечивается мерами гражданско-правового принуждения в виде либо мер ответственности, либо мер защиты.
В соответствии с п. 1 ст. 329 ГК РФ к специальным способам обеспечения исполнения обязательств относятся неустойка, залог, удержание имущества должника, поручительство, банковская гарантия, задаток и другие способы, предусмотренные законом или договором.
Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения (п. 1 ст. 330 ГК РФ).
Соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении, прекращении гражданских прав и обязанностей принято называть договором (п. 1 ст. 420 ГК РФ). Договор заключается в соответствии с принципом свободы договора (ст. 421 ГК РФ), который выражается в следующем:
В зависимости от распространения прав и обязанностей выделяют следующие виды договоров:
В зависимости от наличия встречного предоставления выделяют следующие виды договоров:
Особыми разновидностями являются публичный договор, договор присоединения, предварительный договор и договор в пользу третьего лица.
Содержанием договора является совокупность условий, на которых заключен договор. По своему юридическому значению все условия делятся на существенные, обычные и случайные.
Существенными признаются: условие о предмете договора (без определения того, что является предметом договора, невозможно заключить ни один договор), условия, которые названы в законе или иных нормативных актах как существенные; условия, необходимые для договоров данного вида; все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.
В целях разрешения споров между участниками договоров ст. 431 ГК РФ формулирует правила толкования договоров.
При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.
В том случае, когда буквальное толкование не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом допускается привлечение других, сопутствующих заключению, исполнению договора обстоятельств. К числу таких обстоятельств относятся: предшествующие договору переговоры и переписка, практика, установившаяся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.
В соответствии с законом договор вступает в силу и приобретает обязательность для сторон с момента его заключения. Договор признается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора (п. 1 ст. 431 ГК РФ).
Предложение, признаваемое офертой в соответствии со ст. 435 ГК РФ, должно быть достаточно определенным и выражать намерение оферента считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение; должно содержать все существенные условия договора; должно быть обращено к одному или нескольким конкретным лицам.
Акцептом также признается совершение лицом, получившим оферту в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора, если иное не предусмотрено законом или не указано в оферте. Если ответ о согласии заключить договор дан на иных условиях, чем предложено в оферте, то такой ответ признается отказом от акцепта и в то же время новой офертой.
В силу п. 1 ст. 433 ГК РФ, договор признается заключенным с момента получения лицом, направившим оферту, ее акцепта.
Изменение или расторжение договора возможны прежде всего по соглашению сторон, если иное не предусмотрено законом или договором. В случае одностороннего отказа от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон, договор считается соответственно расторгнутым или измененным.
В тех случаях, когда возможность изменения или расторжения договора не предусмотрена законом или договором и сторонами не достигнуто об этом соглашение, договор может быть изменен или расторгнут по требованию одной стороны только по решению суда и только в следующих случаях:
Существенным считается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что вправе была рассчитывать при заключении договора (ст. 450 ГК РФ).
Существенное изменение обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора, только в том случае является основанием для изменения или расторжения договора, если иное не предусмотрено договором или не вытекает из его существа (п. 1 ст. 451 ГК РФ).
Изменение обстоятельств после заключения договора признается существенным в следующих случаях:
В случае недостижения сторонами соглашения о приведении договора в соответствие с существенно изменившимися обстоятельствами или о его расторжении договор, в силу п. 2 ст. 451 ГК РФ, может быть расторгнут или изменен судом по иску заинтересованной стороны при наличии одновременно следующих условий:
Изменение договора в связи с существенным изменением обстоятельств допускается по решению суда только в исключительных случаях (когда расторжение договора противоречит общественным интересам или влечет для сторон ущерб, значительно превышающий затраты, необходимые для исполнения договора на измененных судом условиях).
Договор медицинского страхования
При этом, кроме собственно договора страхования, страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным.
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно.
В связи с этим, при заключении договора со страховщиком, страхователь (работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным.
В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
При признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в период действия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача, поскольку данное право реализуется лишь в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.
Таким образом, при заключении договоров обязательного медицинского страхования предусматривается оплата из средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи в объеме и на условиях действующей на данной территории территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По договору медицинского страхования пациент имеет право на:
Законодательство РФ не предусматривает регистрацию граждан по месту жительства или по месту пребывания в качестве условия для их обязательного медицинского страхования и выдачи им страхового полиса. Поэтому при возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.
Данное положение означает, что граждане, нуждающиеся в оказании медицинской помощи в рамках ОМС, оказавшиеся за пределами своего постоянного места жительства (командировки, выезд на отдых, экскурсии и т.д.), получают ее беспрепятственно в медицинских учреждениях системы ОМС в месте пребывания.
Страховой медицинский полис
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона (Приложения 14, 15).
Существуют типовые формы страхового медицинского полиса обязательного и добровольного страхования граждан.
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством РФ.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
Полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.
При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис.
При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса, а в случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.
При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
Страховой полис персонализирует права пациентов и обязательства системы медицинского страхования, что является определенной гарантией равнодоступности медицинской помощи.
При соблюдении правил ведения страхового полиса он позволяет фиксировать каждый случай нарушения обязательств по медицинскому страхованию.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не совпадают, поскольку страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя.
В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица.
В статье 430 ГК РФ указано, что договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнение обязательства в свою пользу.
Застрахованный пациент вправе требовать от медицинского учреждения оказания ему лечебно-профилактической помощи такого вида, объема и качества, которые установлены согласованным сторонами перечнем в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Несмотря на то что пациент имеет статус равноправного участника правоотношений, связанных с оказанием ему медицинской и лекарственной помощи, следует учитывать, что, вступая в эти отношения, он рискует не только своим здоровьем, но и имущественным положением.
В целях предотвращения правонарушений предусмотрены способы обеспечения исполнения обязательств (ст. 329 ГК РФ), а для устранения их последствий установлена ответственность за нарушение обязательств в виде санкции за совершенное правонарушение.
Основной формой ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, если иное не предусматривается договором или законом, является возмещение убытков, которое направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя.
Распространенной формой гражданско-правовой ответственности является уплата неустойки. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договором денежная сумма, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.