ибупрофен что лучше крем или гель что
Обезболивающие мази: грамотная консультация
Отвечаем на вопросы покупателей о топических НПВС — про их эффективность, нанесение и безопасные сочетания
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — один из наиболее ходовых товаров аптечного ассортимента. Их назначают в ходе терапии целого ряда заболеваний и состояний, причем зачастую целыми курсами. Даже имея четкие указания лечащего врача, многие соотечественники сомневаются и ищут информацию об ЛС в интернете. А затем приходят в аптеку и задают вопросы провизору, надеясь оправдать свои догадки или развеять сомнения. В этой ситуации первостольнику необходимо, с одной стороны, помочь посетителю аптеки, а с другой — не брать на себя роль врача. Именно в этом ключе мы и раскроем сегодня тему топических НПВС — в виде грамотных ответов на вопросы покупателей.
Нестероидные противовоспалительные средства помогают от боли только в виде таблеток или уколов, а все эти мази неэффективны, баловство одно. Ведь так?
Нет, здесь вы не правы, топические НПВС помогают, а в ряде случаев даже имеют сопоставимую с пероральными формами эффективность. Обезболивающий эффект топических форм НПВС, в особенности диклофенака и кетопрофена, многократно доказан в сравнении с плацебо при острых и хронических костно-мышечных болях. Считается, что при правильном использовании эффективность НПВС в форме мази не уступает «таблеткам», при этом частота развития серьезных побочных эффектов, вроде язв ЖКТ, значительно ниже при использовании местных форм препаратов. Это отражено как в отечественных, так и международных официальных рекомендациях по лечению остеоартрита: первый «медикаментозный» шаг в контроле болевого синдрома — применение противовоспалительных мазей (совместно с приемом парацетамола) [1–5].
Что значит — «при правильном использовании»? Помазал, да и всё.
Топические формы НПВС желательно некоторое время втирать, а не просто нанести. Обезболивающий и противовоспалительный эффект мази будет значительно выше, если не просто «помазать», а некоторое время активно втирать средство в кожу над больным местом. В ходе соответствующих исследований было выяснено, что даже 45‑секундное втирание геля диклофенака диэтиламина в пять раз увеличивало чрескожное поступление препарата по сравнению с простым нанесением на кожу. И нужно помнить, что обезболивающие мази на основе НПВС действуют на очаги боли, расположенные сразу под кожей. Если говорить о суставах — то это колени, локти и мелкие суставы кистей. До тазобедренного сустава местная форма, скорее всего, «не достанет». Втирать следует «по окружности» конечности, например, не только в тыльную, но и в ладонную поверхность межфалангового сустава [6, 7].
Какой из топических НПВС лучше?
Всё индивидуально. Если обезболивающий эффект пероральных и инъекционных форм НПВС еще более-менее удается ранжировать, то объективная сравнительная оценка топических средств сильно затруднена. Причина этого заключается в том, что, наряду с, собственно, действующим веществом, немалую роль играют интенсивность втирания, вспомогательные вещества (например, диметилсульфоксид) и эффект плацебо. Большинство исследований эффективности топических НПВС сосредоточено на диклофенаке и кетопрофене. Повышенное внимание к ним обусловлено тем, что диклофенак — единственное НПВС, чьи топические формы выпуска одобрены американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), а кетопрофен, соответственно, разрешен в большинстве других стран мира. Заслуживающих доверия данных по сравнению этих двух препаратов между собой пока не опубликовано. Эффективность других нестероидных противовоспалительных средств для наружного применения (ибупрофена, фенилбутазона, пироксикама, нимесулида и др.) никто под сомнение не ставит, каждому из них в свое время были посвящены по нескольку клинических испытаний, но география их использования значительно скромнее и часто ограничена несколькими развивающимися странами [2, 8].
Вспомогательные вещества в составе местной формы НПВС имеют значение?
Да, они улучшают проницаемость кожи и, возможно, определенным образом усиливают терапевтический эффект. В отдельных исследованиях было продемонстрировано, что, например, местные препараты диклофенака с диметилсульфоксидом (ДМСО) и диклофенака диэтиламин 1,16 % проникают через кожу быстрее, чем «обычные» гели с диклофенаком натрия. Кроме того, ДМСО сам по себе способен оказывать небольшой противовоспалительный эффект. Твердых доказательств увеличения обезболивающего эффекта за счет перечисленных добавок нет, однако их использование как минимум помогает преодолевать индивидуальные особенности кожи [7, 9–11].
Можно ли одновременно принимать таблетки НПВС и использовать топическую форму?
Прямо инструкциями по применению это не запрещено, но не рекомендуется, и, по‑видимому, не имеет смысла. По данным единственного заслуживающего доверия исследования на эту тему, значимого усиления обезболивающего эффекта при комбинации местной и системной форм НПВС не было. При этом такое применение ЛС несколько повысило частоту ректальных кровотечений. В клинических испытаниях пероральный прием диклофенака и ибупрофена в дозах, превышающих рекомендуемые в 2 и 3 раза, также не приводил к усилению обезболивания. Эффект от комбинации таблеток и топической формы НПВС, скорее всего, не будет выражен. При этом вероятность появления нежелательных реакций немного, но повышается. Поэтому такое сочетание не рекомендуется. Обычно если местное средство не помогает, то врач его отменяет и переводит пациента на пероральный прием [12, 13].
Можно ли употреблять топические НПВС при эрозиях или язвах желудка?
Согласно инструкциям, можно «с осторожностью». Концентрация активного вещества в плазме крови после использования топических НПВС составляет менее 10 % от той, что достигается пероральным приемом. Частота развития побочных реакций со стороны ЖКТ при использовании местных форм НПВС не отличается от таковой при втирании плацебо и значительно ниже, чем при использовании системных средств. Тем не менее, эти препараты на всякий случай не рекомендуется наносить на кожу при желудочно-кишечных кровотечениях и обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки [5, 14].
Можно ли использовать топические формы НПВС при наличии аллергии на тот же препарат в пероральной и/или парентеральной форме?
Нельзя, причем даже в том случае, если есть аллергия на другое НПВС. Несмотря на низкое поступление активного вещества в системный кровоток при местном использовании, при наличии сенсибилизации к какому‑либо НПВС риск развития серьезных аллергических реакций сохраняется. Это правило действует и в обратном порядке: при развитии контактного дерматита после применения какого‑либо местного НПВС, не рекомендуется использовать его системные формы [15, 16].
Можно наносить мази нестероидные противовоспалительные под повязку?
Не рекомендуется, если нет прямых врачебных указаний. Использование марлевых, а тем более окклюзионных повязок приводит к значительному и непрогнозируемому поступлению активного вещества в подлежащие ткани. Это может несколько усилить терапевтический эффект, но и увеличивает шансы развития нежелательных реакций.
Через какое время после использования топического НПВС разрешены водные процедуры?
Сколько раз в день и как долго можно мазать такие ЛС?
Как правило, три-четыре раза в день в течение двух недель. Топические НПВС действуют довольно быстро — эффект наступает в течение часа — и помогают контролировать острую соматическую боль средней интенсивности. С хронической болью они справляются хуже. Если эффекта нет в течение двух недель правильного использования, стоит обратиться к врачу. Есть вероятность, что он порекомендует перейти на пероральные формы либо другую группу препаратов.
0 комментариев 41886 просмотров
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Опыт применения нурофен-геля в клинической практике
Ревматические заболевания являются одной из основных причин временной нетрудоспособности, инвалидизации и снижения качества жизни пациентов, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста, что обусловливает важную социально-экономическую значимость дан
Ревматические заболевания являются одной из основных причин временной нетрудоспособности, инвалидизации и снижения качества жизни пациентов, особенно среди лиц среднего и пожилого возраста, что обусловливает важную социально-экономическую значимость данной патологии и необходимость проведения дальнейшего изучения и совершенствования методов диагностики и лечения этой нозологии.
Основными клиническими проявлениями, характерными для этой группы заболеваний, являются боль и воспаление. По данным Harris, почти у 90% больных с различным типом хронической боли оказывается снижена трудоспособность, а у 2/3 — активность в повседневной жизни. Это, в свою очередь, приводит к развитию депрессивных или тревожных состояний более чем у половины пациентов, а выраженность этих проявлений у таких больных в 2 раза выше, чем в популяции [1].
Наиболее широко применяющаяся в ревматологии группа лекарственных средств представлена нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Они различаются по степени выраженности противовоспалительного, анальгетического и антипиретического эффектов, а также в плане индивидуальной чувствительности и переносимости, что необходимо учитывать при подборе терапии для каждого конкретного больного. Основной механизм действия НПВП связан с подавлением циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, участвующего в выработке простагландинов — медиаторов боли и воспаления.
Одним из хорошо известных и часто использующихся НПВП является ибупрофен. Препарат был создан в 1962 г. и зарекомендовал себя как средство, обладающее хорошей эффективностью и переносимостью, что было подтверждено в ряде клинических исследований [2]. Согласно данным, полученным профессором Autret-Leca (Франция), в плане переносимости ибупрофен представляет собой один из лучших препаратов среди НПВП. Ибупрофен может применяться как у взрослых пациентов, так и у детей. В отличие от аспирина ибупрофен не вызывает развития синдрома Рея. Кроме того, препарат, в отличие от парацетамола, не образует токсических метаболитов, а его токсичность при случайной или преднамеренной передозировке ниже, что обусловливает более широкий терапевтический диапазон применения ибупрофена.
В настоящее время накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что основные терапевтические эффекты НПВП (анальгезия, противовоспалительное и жаропонижающее действия) являются результатом ингибирования так называемой индуцированной изоформы ЦОГ (ЦОГ-2), которая в норме отсутствует и вырабатывает простагландины при активизации медиаторами воспаления. В то же время развитие побочных реакций связано с ингибированием изоформы ЦОГ-1, в физиологических условиях вырабатывающей простагландины с защитной функцией и оказывающей цитопротекторное действие на слизистую желудка, предотвращающей агрегацию тромбоцитов при ее высвобождении клетками эндотелия и участвующей в нормальном функционировании почек. Таким образом, применение классических НПВП, подавляющих выработку как провоспалительных, так и физиологических простагландинов, сопряжено с повышенным риском возникновения «НПВП-гастропатий», развития и нарастания артериальной гипертензии и возникновения целого ряда других неблагоприятных реакций. В связи с этим при необходимости использования НПВП широко применяют локальную терапию, которая способствует созданию максимума концентрации анальгетического и противовоспалительного средства в месте поражения и при этом не оказывает столь выраженного отрицательного воздействия на организм, как при системном применении НПВП. Помимо этого, использование локальной терапии способствует уменьшению дозы перорально и парентерально применяемых НПВП.
Существуют определенные требования для локально применяемых средств [3]. Препарат должен быть эффективным, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; концентрация препарата в крови не должна достигать уровня, приводящего к развитию нежелательных явлений, но при этом необходимо, чтобы создавались высокие концентрации средства в тканях-мишенях.
В плане доказательности эффекта НПВП при локальном их применении представляет интерес анализ результатов контролируемых исследований, посвященных терапии острой и хронической боли, проведенный R. A. Moore и соавторами [4]. В отношении острой боли было проанализировано 37 плацебо-контролируемых исследований с включением 3556 больных и 24 активно контролируемых (4171 пациент); при хронической боли соответственно 13 (1161 пациент) и 12 (1272 больных). Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что в плане купирования боли локальное применение НПВП статистически более эффективно, чем использование плацебо-средств. Предпочтение авторы отдают кетопрофену, ибупрофену и пироксикаму.
Для локальной терапии ибупрофен используется с 1980-х гг.: как с целью анальгезии при спортивных травмах, так и для купирования воспаления. Используя 10% крем ибупрофена у 40 больных с различными формами посттравматического поражения, G. Baracchi и соавторы [5] через 14 дней получили достоверные показатели различий по выраженности боли, отечности суставов и функциональной активности в сравнении с плацебо. Эффективность препарата, по мнению врачей, была очень высокой и высокой у 17 больных, прошедших курс лечения ибупрофеном, и лишь у 3 — в группе плацебо. Малая эффективность либо полное отсутствие положительного воздействия отмечались в 3 случаях у пациентов основной группы и в 17 — в группе плацебо.
Терапевтическая оценка крема была дана и другими исследователями, использовавшими его при лечении болевого синдрома, возникшего в результате острого растяжения связок голеностопного сустава у 51 пациента. В группу плацебо входили 49 больных. Пациенты включались в исследование не позднее чем через сутки после травмы. Различия в плане купирования боли были достоверны в первые двое суток терапии, а к 14-му дню показатели нивелировались [6].
Быстрое купирование боли и восстановление функции суставов после 7-дневного использования крема, содержащего ибупрофен, при лечении тендинитов отметил и R. L. Dreiser [7].
Отечественные ревматологи использовали отечественный 5% крем ибупрофена у взрослых пациентов с ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом и у детей с ювенильным хроническим артритом (ЮХА) [3]. Улучшение констатировали у 75,6% пациентов с РА и у 90% — с остеоартрозом по оценке самих больных, у 80,9% и 87,2% больных соответственно по оценке врача. У 1/3 пациентов с остеоартрозом и у 1/4 больных с РА удалось уменьшить суточную дозу НПВП на 30–50%.
У больных ЮХА к концу курса лечения достоверно уменьшились такие показатели локального воспаления, как боль в покое и при пальпации, а также припухлость. Таким образом, авторы приходят к выводу, что используемый крем эффективен при лечении суставного синдрома у пациентов с ревматическими заболеваниями. Препарат хорошо переносится и у ряда больных может служить альтернативой системному применению НПВП.
О хорошем эффекте и переносимости 5% крема ибупрофена свидетельствуют данные M. Guillaume, который лечил больных с остеоартрозом мелких суставов кистей [8]. При оценке в конце лечения (14-й день) интенсивности боли в покое, движении, при давлении, а также функции суставов результаты были достоверно лучше, чем в группе плацебо. Кроме того, в период лечения у больных улучшился сон.
Позднее были созданы более удобные формы ибупрофена для локальной терапии — гели, которые быстро всасываются, не оставляют следов на одежде, а по эффективности не уступают своим предшественникам.
Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор
Т. П. Гришаева, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии, Москва