идиопатическая цервикальная дистония что это
Спастическая кривошея
Цервикальная дистония это достаточно редко встречающееся заболевание, которое может развиться в любом возрасте, даже в младенчестве, но, чаще всего, возникает у людей среднего возраста, у женщин больше, чем у мужчин. Симптоматика, как правило, развивается постепенно, а затем достигают пика, когда они наиболее выражены.
К сожалению, методов лечения, позволяющих полностью избавиться от этого заболевания, нет. Заболевание иногда проходит без лечения, но устойчивые ремиссии бывают редко. Инъекции ботулинотоксина в пораженные мышцы часто уменьшают симптомы спастической кривошеи. В некоторых случаях может быть эффективно хирургическое лечение.
Симптомы
Мышечные сокращения, при цервикальной дистонии могут привести к вращению головы в различных направлениях, в том числе:
Наиболее часто при цервикальной дистонии встречается тип скручивания, когда подбородок притянут к плечу. У некоторых людей отмечается комбинация неправильных поз головы. Могут иметь место и рывковые движения головы.
Большинство пациентов с цервикальной дистонией также могут испытывать боль в шее, которая может иррадиировать в плечо. Заболевание также может вызывать головную боль. У некоторых пациентов со спастической кривошеей боль может быть интенсивной и изнурительной.
Причины
В большинстве случаев врачи не могут выяснить, почему у одних людей развивается цервикальная дистония, а у других нет. В некоторых случаях, однако, отмечается связь развития спастической кривошеи с травмами головы шеи или плеча. Некоторые медикаментозные препараты, например, определенные психотропные или противорвотные, могут привести к развитию цервикальной дистонии у некоторых людей.
Факторы риска
Факторы риска развития цервикальной дистонии включают в себя:
Диагностика
Диагноз цервикальной дистонии (спастической кривошеи) ставится на основании характерных симптомов данных осмотра и результатов инструментальных исследований.
Врача могут интересовать ответы на следующие вопросы:
Данные осмотра и истории заболевания помогают поставить предварительный диагноз цервикальной дистонии. Но для точного диагноза необходимо исключить другие состояния, при которых могут быть аналогичные симптомы и использовать дополнительные методы исследования. Тесты могут включать в себя:
Лечение
Спастическая кривошея не излечивается. У некоторых пациентов симптомы заболевания могут исчезнуть без лечения, но часто симптоматика рецидивирует. Лечение фокусируется на уменьшении симптоматики.
Медикаментозное лечение
Пациентам со спастической кривошеей часто необходима комбинация лекарств для снижения интенсивности симптомов.
В тех случаях, когда консервативные методы (в том числе и применение ботулинотоксина) не дают эффекта, то могут быть применены хирургические методы лечения.
Образ жизни
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Цервикальная дистония
Семейный анамнез по данной нозологической форме не отягощен. Госпитализирован в НМХЦ для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения. В неврологическом статусе: Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Двигательная сфера: Парезы не выявляются. Мышечный тонус не изменен D=S. Непроизвольный поворот головы вправо, наклон головы к правому плечу, невозможность фиксации взора прямо, наличие корригирующего жеста в виде поворота головы в противоположную сторону левой рукой. Сухожильные рефлексы с рук средней живости D=S, коленные D=S, ахилловы S=D. Патологических стопных знаков нет. Нарушений координации и чувствительности не выявлено. Вертебральный синдром: тоническое напряжение левой грудино-ключично-сосцевидной с ее гипертрофией, напряжение правой трапециевидной и ременной мышц.
Начиная с 4 дня после введения препарата отмечалось постепенное улучшение состояния в виде уменьшении продолжительности и частоты насильственных поворотов и наклона головы вправо, максимальный эффект достигнут к 12 дню, проявляющийся полным восстановлением активных движений в шейном отделе позвоночника, регрессом поворота головы вправо, значительным уменьшения частоты и продолжительности наклона головы вправо, отсутствием корригирующих жестов, улучшением эмоционального фона. При выписке больному рекомендовано повторное введение препаратов ботулотоксина типа А через 4-6 месяцев. В настоящее время инъекции препаратов Ботулотоксина типа А являеются наиболее эффективным методом лечения цервикальной дистонии, позволяющим вернуть пациента к полноценной жизни, избежать инвалидизации.
спастическая кривошея (цервикальная дистония)
Кривошея у взрослых: лечение, признаки и развитие заболевания
Признаки кривошеи начинаются с дискомфорта в шейном отделе позвоночника, легкой боли и ощущения скованности. В следствие сокращения мышц шеи может быть легкое подергивание головы, похожее на тремор. Все эти признаки и симптомы могут быть непостоянно, а проявляться при эмоциональном волнении, ходьбе, физической нагрузке.
Такие признаки цервикальной дистонии (кривошеи) могут быть расценены, как проявление миозита или остеохондроза. Постепенно симптомы усиливаются и заставляют обратиться к врачу.
У 1/3 пациентов цервикальная дистония трансформируется в сегментарную, когда вовлекаются в мышечный спазм соседние области и формируется дополнительно блефароспаз (зажмуривание глаза), оромандибулярная дистония (движение в нижней половине лица в виде непроизвольного открывания или закрывания рта), писчий спазм. Около 5-20% пациентов могут иметь спонтанное улучшение состояния в течение 6 месяцев после появления первых симптомов заболевания кривошеей.
Признаки (симптомы) кривошеи могут ухудшаться при ходьбе, переносе тяжестей, эмоциональном стрессе, волнении, общей слабости. В тоже время некоторые пациенты отмечают, что состояние ухудшается во время отдыха, чтения или просмотре тв.
Сегодня существует эффективное лечение спастической кривошеи у взрослых. Наша клиника занимает ведущее место в Москве по лечению данного заболевания. Применение ботулинотерапии (БТА) при кривошеи у взрослых сегодня является первой линией лечения.
В зависимости от позы существуют следующие основные виды цервикальной дистонии:
Для лечения спастической кривошеи у взрослых, обратитесь к одному из наших специалистов:
Наприенко Маргарита Валентиновна
Главный врач, доктор медицинских наук, профессор, невролог высшей категории
Екушева Евгения Викторовна
Невролог, доктор медицинских наук, профессор
Сазонова Ангелина Геннадьевна
Невролог, функциональный диагност, кандидат медицинских наук
Губанова (Кадымова) Наталья Борисовна
Невролог, кандидат медицинских наук функциональный диагност
Иванова Татьяна Андреевна
Невролог, кандидат медицинских наук
Спастическая кривошея ( Цервикальная дистония )
Спастическая кривошея – это односторонняя фокальная мышечная дистония пароксизмального характера, которая сопровождается стереотипными неконтролируемыми насильственными движениями: наклоном, поворотом, запрокидыванием головы. Спазмы усиливаются на фоне физических и эмоциональных нагрузок, ослабевают либо исчезают в покое. Возникают сериями, многократно повторяются на протяжении дня. Возможны как самостоятельные ремиссии, так и присоединение других дистоний. Патология диагностируется на основании клинической картины, данных электромиографии. Лечение – немедикаментозные мероприятия, медикаментозная терапия, инъекции ботулотоксина.
МКБ-10
Общие сведения
Спастическая кривошея (цервикальная дистония) – самая распространенная форма фокальной дистонии, редкой патологии, сопровождающейся непроизвольными сокращениями определенных групп мышц. По данным европейских исследователей, частота составляет 5,7-8 случаев на 100 тысяч населения. Манифестация, как правило, приходится на возраст 30-40 лет. Данные о половом распределении противоречивы. Российские ученые полагают, что женщины болеют в полтора раза чаще мужчин, американские авторы указывают на почти трехкратное преобладание представителей сильного пола.
Причины
Этиология спастической кривошеи окончательно не выяснена. В начале прошлого века большой популярностью пользовалась концепция психогенного развития болезни, однако позже от нее отказались из-за отсутствия подтверждений. Затем долгое время господствовала инфекционная теория, связывающая патологию с определенными формами эпидемического энцефалита, нейросифилисом, ревматизмом. Сегодня инфекции считают причиной развития единичных случаев симптоматической цервикальной дистонии.
Современные специалисты признают спастическую кривошею органическим заболеванием. Предположительными этиофакторами считаются нарушение связей между стриопаллидарной системой и сегментарным аппаратом спинного мозга, формирование патологических корешковых реакций на фоне поражений шейного отдела позвоночника или изменений (спаек, извития) сосудов, кровоснабжающих корешки двигательных спинномозговых нервов.
У ряда больных выявляется наследственная отягощенность. Наблюдается аутосомно-доминантная передача патологического гена с низкой пенетрантностью. Возможно появление нескольких видов дистонии у членов одной семьи. По оценкам специалистов, влияние генетического фактора прослеживается в 30-40% случаев.
Дебют заболевания нередко происходит после травм, стрессовых ситуаций. Повреждения шеи и ЧМТ перед появлением симптомов выявляются у 11-28% больных. Прослеживается связь с тиреотоксикозом, интоксикациями, внутримозговыми опухолями, сосудистыми, дегенеративными поражениями церебральных подкорковых структур. Предполагается влияние вестибулярных расстройств, лабиринтопатий.
Патогенез
Большинство ученых считают, что в основе спастической кривошеи лежит нарушение обмена нейромедиаторов в базальных ядрах. Мнения о видах участвующих нейротрансмиттеров разнятся. Одни специалисты указывают на возможное преобладание ацетилхолина и недостаток дофамина. Другие предполагают неравномерный уровень норадреналина в разных подкорковых структурах.
Классификация
Спастическая кривошея бывает первичной (идиопатической) или вторичной (симптоматической). Идиопатическая форма болезни чаще носит спорадический характер, реже возникает на фоне наследственной предрасположенности. Симптоматическая цервикальная дистония может провоцироваться хореей Гентингтона, новообразованиями подкорковой локализации, болезнью Галлервордена-Шпатца, гепатолентикулярной дегенерацией, токсическими поражениями, сосудистыми заболеваниями ствола мозга.
С учетом преобладающего характера судорог различают тоническую, клоническую, тонико-клоническую формы. По направлению движения в отечественной систематизации спастическая кривошея может быть ротационной (горизонтальное вращение головы), осевой (голова отклоняется в сторону, вперед или назад), комбинированной. Зарубежные авторы различают следующие варианты движения головы:
Разные типы движений могут сочетаться между собой, со временем движения усложняются. Если подбородок отклоняется вправо, кривошею считают правосторонней, если влево – левосторонней. У некоторых больных наблюдается смена стороны. По скорости усугубления проявлений дистония бывает медленно либо быстро прогрессирующей. По тяжести выделяют:
Симптомы спастической кривошеи
Патология проявляется гиперкинезом. Вовлекаются мышцы шеи, затылочной области, вследствие чего голова поворачивается, наклоняется вперед, назад или в сторону. Насильственные движения дополняются дрожанием, иногда – сокращением мышц-антагонистов. Голова остается в порочном положении (тоническая судорога), совершает стереотипные движения (клоническая судорога) либо перечисленные варианты сочетаются между собой.
3/4 пациентов беспокоят боли в шее, плече, затылке, причиной которых становится постоянное напряжение мышц с возникновением миофасциального синдрома. Иногда болезненные ощущения провоцируются сдавлением нервных стволов. Болезнь постепенно развивается на протяжении недель либо месяцев. Вначале симптомы появляются только при физических нагрузках, эмоциональном напряжении, утомлении, контролируются волевым усилием.
В 75% указанные проявления сочетаются с гиперреакцией на неожиданные раздражители (вздрагиванием, подпрыгиванием). Затем частота судорог нарастает, они развиваются при незначительных воздействиях, но зачастую успешно устраняются или уменьшаются специальными жестами – прикосновением к щеке либо подбородку. Жесты не предусматривают интенсивного воздействия на положение головы, имеют чисто корректирующий характер.
Выраженность проявлений спастической кривошеи в значительной степени определяется положением тела, видом активности. Во время стояния движения усиливаются, при переходе в лежачее положение уменьшаются. Отмечается связь с другими факторами. Характерны минимальные проявления по утрам при нарастании симптоматики ближе к вечеру, временное облегчение после употребления спиртных напитков.
Проявления постепенно усиливаются на протяжении 2-5 лет, а потом остаются на том же уровне. У 20% больных признаки спастической кривошеи самопроизвольно исчезают, однако затем возобновляются. Средняя длительность заболевания до возникновения ремиссии составляет 3 года. Продолжительность бессимптомного периода существенно варьируется по данным разных исследователей. Одни авторы указывают, что симптомы пропадают на полгода, другие – что на 8 лет.
В 30% случаев дистония со временем захватывает иные участки тела. Почти у половины больных спастическая кривошея дополняется писчим спазмом, у трети – блефароспазмом или дрожанием кисти, у 10% – оромандибулярной дистонией. Характер насильственных движений усложняется, наблюдаются одновременные движения головы в двух или трех плоскостях, например, сочетание наклона к плечу с поворотом в сторону.
Осложнения
Длительное течение спастической кривошеи приводит к развитию вторичных патологических процессов в позвоночнике. Пациенты страдают шейным спондилезом, спондилоартрозом, что способствует сдавлению спинномозговых нервов, возникновению корешкового синдрома. Отмечается снижение или полная утрата трудоспособности, страдает способность к самообслуживанию, уменьшается бытовая активность, ухудшается качество жизни. Патология часто осложняется психическими расстройствами: социальными фобиями, депрессией, повышенной тревожностью.
Диагностика
Постановка диагноза осуществляется врачом-неврологом. Характер патологии определяют на основании результатов опроса, физикального обследования, данных дополнительных исследований. Во время неврологического осмотра выявляется кривошея, обнаруживаются судороги в шейных мышцах. Спазмы нарастают при попытке пациента активно вернуть голову в нормальное положение. Прикладывание пальца к щеке или челюсти, не подразумевающее активного физического воздействия, помогает снизить выраженность симптоматики.
При длительном течении спастической кривошеи на здоровой стороне выявляется гипертрофия глубоких мышц шеи, трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц. У 30% пациентов обнаруживается сколиоз, у каждого пятого диагностируется шейный радикулит. Клинический диагноз выставляют на основании следующих признаков:
Обязательным исследованием является электромиография. Характерно наличие высокоамплитудных билатеральных разрядов. При экстрапирамидных нарушениях выявляется активность покоя с ритмичными или неритмичными модуляциями. Методика позволяет исключить симуляцию, подтвердить наличие объективных признаков спастической кривошеи. При предполагаемом вторичном характере дистонии дополнительно рекомендовано проведение электроэнцефалографии, МРТ головного мозга, шейного отдела позвоночного столба.
Лечение спастической кривошеи
Немедикаментозная терапия
Основными целями терапии являются уменьшение или полное устранение напряжения, судорог, болевого синдрома, восстановление нормального положения головы. Проводятся комплексные лечебные мероприятия. Пациентов направляют к психотерапевту – сеансы не оказывают существенного влияния на основные симптомы, но помогают устранить вторичные невротические расстройства, улучшить психологическое состояние, создать благоприятную обстановку для применения остальных методов.
Больным рекомендуют откорректировать режим дня, характер и уровень двигательной активности. Следует по возможности избегать стрессов, высыпаться, достаточно отдыхать, исключить физические и умственные перегрузки, продолжительное пребывание в неподвижном положении, способствующее напряжению мышц шеи (например, работу на компьютере).
Полезны лечебная физкультура, массаж воротниковой зоны, магнитотерапия, прогревания путем аппликаций парафина, озокерита. Вспомогательную роль играют фитопрепараты для стабилизации эмоционального состояния: пустырник, валериана, мята, мелисса. В рамках лекарственной терапии назначают общеукрепляющие средства: препараты магния, фолиевую кислоту, витамины группы В.
Медикаментозная терапия
Для устранения дисбаланса нейромедиаторов применяют бензодиазепины. Пациентам с тоническими судорогами требуются миорелаксанты, препараты леводопы. При тонико-клонических и клонических пароксизмах используют холинолитики, бета-адреноблокаторы. При отсутствии эффекта от приема перечисленных медикаментов показаны нейролептики. В период обострения рекомендованы прерывистые курсы, в остальное время – продолжительный прием минимальных доз.
Полное устранение симптомов на фоне медикаментозной терапии маловероятно, хорошим результатом считается уменьшение выраженности проявлений. Наиболее эффективным способом, позволяющим избавиться от судорог, является локальное введение ботулотоксина. Препарат вызывает временный парез пораженной мускулатуры. Симптомы исчезают или ослабляются через 6-7 дней после инъекции, возобновляются через 3-3,5 месяца.
Улучшение отмечается у 83% пациентов. В 17% случаев эффект процедуры оценивается, как отличный, в 40% – как хороший, в 25% – как удовлетворительный. У 17% больных изменения отсутствуют. Дозу препарата рассчитывают с учетом количества пораженных мышц. Введение ботулотоксина 3-4 раза в год позволяет повысить качество жизни, частично или полностью восстановить трудоспособность. Наиболее распространенными негативными последствиями являются дисфагия, локальная мышечная слабость. Возможно развитие аллергических реакций.
Другие методы
Другие методы лечения спастической кривошеи признаны недостаточно эффективными либо нерациональными из-за высокой травматичности, вероятности развития осложнений. Денервационные операции применяются редко, показаны только в тяжелых случаях. Стереотаксические вмешательства не обеспечивали желаемого результата или осложнялись развитием псевдобульбарного синдрома. Данные относительно БОС пока неоднозначны, не позволяют подтвердить статистически достоверного улучшения состояния больных.
Прогноз
Прогноз при спастической кривошее определяется тяжестью течения, адекватностью лечебных мероприятий. Примерно у 15% пациентов наблюдается исчезновение симптоматики (в основном – после успешной коррекции провоцирующих патологий). В остальных случаях проявления стабилизируются через несколько лет, далее остаются на одном уровне. Возможны спонтанные рецидивы.
Профилактика
Профилактические мероприятия разработаны недостаточно из-за незначительной распространенности, неясной этиологии заболевания. Требуется лечение причинных патологий. Людям с наследственной отягощенностью рекомендуется исключение перегрузок шеи, формирование правильных динамических стереотипов, регулярное расслабление шейной мускулатуры.
Мышечные дистонии
Симптомы дистонии
Мышечная дистония может быть в различных частях тела. Ранние симптомы могут включать в себя ухудшение почерка после написания нескольких строк, судороги в ногах или скованность в мышцах ног, могут возникать неожиданно как «гром среди ясного неба» или возникать после бега или ходьбы на некоторое расстояние. Возможно непроизвольное скручивание шеи, особенно после нагрузки или стресса. Иногда возникает непроизвольное частое моргание глаз, что может приводить к функциональной слепоте. Другие возможные симптомы это тремор и нарушения речи. Начальные симптомы могут быть очень незначительными и могут быть заметны только после длительных нагрузок, стресса или усталости. Со временем симптомы могут стать более явными и стойкими, но, иногда, они могут не прогрессировать.
У некоторых пациентов, симптомы дистонии появляются в детстве, в возрастном промежутке от 5 до 16 лет, чаще всего, в конечностях (ноге или в руке). При генерализованной дистонии дистонические движения могут быстро прогрессировать и вовлекать все конечности и туловище, но скорость прогрессирования обычно заметно замедляется после завершения пубертатного возраста.
У других пациентов, симптомы появляются в конце подросткового или раннего взрослого возраста. В таких случаях, дистония нередко начинается в верхних частях тела, а симптоматика прогрессирует медленно. Дистония, которая начинается в зрелом возрасте, чаще всего, остается фокальной или сегментарной дистонией.
Прогрессирование дистонии проходит несколько стадий. Первоначально дистонические движения преходящие и появляются только во время произвольных движений или стресса. В дальнейшем, у пациентов могут возникать дистонические ненормальные позы и движения во время ходьбы и, в конечном счете, даже в состоянии покоя. Дистонические движения могут со временем привести к стойким физическим дефектам, так как возникают укорочения сухожилий.
При вторичных дистониях вследствие травмы или инсульта у пациентов отмечаются аномальные движения только с одной стороны тела, которые могут появиться сразу после травмы головного мозга (инсульта) или через некоторое время после. Симптомы обычно не прогрессируют и не охватывают другие части тела.
Классификация дистоний
Одна из классификаций дистонии подразделяет их в зависимости от частей тела, вовлеченных в это состояние:
Некоторые типы дистонии выделяются как отдельные синдромы:
Торсионная дистония, которая ранее называлась мышечная деформирующая дистония является редкой формой дистонии, имеет генетическую детерминированность, обычно начинается в детстве и неуклонно прогрессирует. Торсионная дистония приводит к выраженным физическим дефектам и нередко к тяжелой инвалидизации. Исследования генетиков выявили причину этой формы дистонии (у многих пациентов имелись мутации в гене под названием DYT1). Было также отмечено, что этот ген ассоциирован не только с генерализованной дистонией, но и с некоторыми формами фокальной дистонии. Тем не менее, есть данные, что большинство дистоний не связаны с этим дефектом гена и имеют неизвестную причину.
Краниальная дистония это термин, используемый для описания дистонии, которая влияет на мышцы головы, лица и шеи. Оромандибулярная дистония затрагивает мышцы челюсти, губ и языка. Челюсть, может выдвигаться вперед, опускаться или закрываться и возможны нарушения глотания и речи. Спастические дисфония поражает мышцы гортани, которые контролируют речь, что может вызвать нарушения речи, дыхания или хриплость голоса. Синдром Мейга является сочетанием блефароспазма и оромандибулярной дистонии и иногда спастической дисфонии.Спастическая кривошея также иногда классифицируется, как краниальная дистония.
Как правило, ДЗД начинается в детстве или в подростковом возрасте, с прогрессирующим ухудшением процесса ходьбы, а в некоторых случаях и наличием спастичности. При дистонии Segawa, симптомы могут колебаться в течение дня от относительной мобильности утром, с постепенным ухудшением в дневное и вечернее время, а также после физических упражнений. Диагноз ДЗД может быть не выставлен своевременно, так как эта форма дистонии по проявлениям напоминает по симптоматике церебральный паралич. Кроме того, существуют формы дистонии, которые могут иметь четкую генетическую причину: DYT1 дистония является редкой формой доминантно наследуемой генарализованной дистонии, которая может быть вызваны мутацией в гене DYT1. Эта форма дистонии обычно начинается в детстве, сначала влияет на конечности, и неуклонно прогрессирует, часто вызывая инвалидизацию. Поскольку эффекты мутации гена проявляются не всегда, у некоторых людей с наличием мутации этого гена может не быть проявлений дистонии.
В последнее время исследователи выявили еще одну генетическую причину дистонии связанную связано с мутациями в гене DYT6. Дистония вызванная мутацией в гене DYT6 часто проявляется как черепно-лицевая дистония, цервикальная дистонии или дистония руки.
Механизм развития дистонии
Ученые считают, что дистонии возникают в результате нарушений функционирования в области мозга, которая называется базальные ганглии, где происходит обработка информации от импульсов, которые поступают в мозг при сокращениях мышц. Ученые предполагают, что происходит нарушение выработки организмом определенной группы химических веществ (нейротрансмиттеров), которые позволяют клеткам мозга взаимодействовать друг с другом. Некоторые из этих нейротрансмиттеров включают:
Приобретенные дистонии, которые также называются вторичные дистонии, являются результатом влияния экзогенных факторов или заболеваний, приводящих к повреждению базальных ганглиев. Родовая травма (в частности, из-за гипоксии мозга), некоторые инфекции, реакция на некоторые лекарства, тяжелые металлы или отравления окисью углерода, травмы, или инсульт могут привести к появлению дистонических симптомов. Дистонии также могут быть симптомами других заболеваний, некоторые из которых могут быть наследственными.
Около 50% случаев дистонии не имеют никакой связи с заболеваниями или травмами и называются первичной или идиопатической дистонией.
Некоторые случаи первичной дистонии могут иметь различные типы наследственных паттернов.
Лечение
В настоящее время не существует медикаментов, которые могут предотвратить развитие дистонии или замедлить прогрессирование. Однако существует несколько вариантов лечения, которые могут облегчить некоторые симптомы дистонии, поэтому врачи могут подобрать каждому пациенту определенную тактику лечения, основанную на конкретных симптомах.
Хирургические методы лечения в некоторых случаях могут быть рекомендованы отдельным пациентам, когда лекарства оказываются не эффективны или побочные эффекты являются слишком серьезными. В отдельных случаях при выраженной генерализованной дистонии проводится хирургическая деструкция части таламуса, глубокой структуры мозга контролирующей движения. Нарушение речи является основным риском такой процедуры, так как таламус располагается около структур головного мозга, контролирующих речь. Хирургическая денервация мышц иногда помогает при фокальной дистонии, в том числе при блефароспазме, спазматической дисфонии и кривошее. Но результаты таких денерваций не очень обнадеживающие в долгосрочной перспективе.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.