игла вереша для чего используется
Общие клинические положения и оперативная техника. Создание необходимого пространства
Пневмоперитонеум
Наложение первичного ПП — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В этот момент необходима полная мышечная релаксация пациентки.
В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддерживают на протяжении всей операции.
Газ вводят в брюшную полость одним из трёх способов.
А. Прямая пункция иглой Вереша — классическая и наиболее распространённая техника наложения ПП. Создаваемая воздушная подушка увеличивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент введения троакара.
Больную укладывают в горизонтальное положение. Кожу полностью рассекают в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина кожного разреза на 2—3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.
Наименее травматично введение троакара по белой линии живота — параумбиликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширяют. Доступ удобен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, наименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.
При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунный разрез выполняют на 1 см ниже пупка, при операциях на нижнем этаже — выше пупка. Это необходимо для получения панорамной картины (чем дальше лапароскоп от объекта вмешательства, тем больше должна быть панорама).
Для выполнения первого прокола можно использовать пупочное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному заболеванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операции.
В 60—70-х годах для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см правее и левее средней линии. В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью образования грыж.
Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место на передней брюшной стенке. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от неё отступают латерально на 3—4 см.
Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции больной. Тучным крупным больным лапароскоп вводят ближе к объекту операции, так как из-за толщины брюшной стенки полезная часть инструмента существенно короче.
После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируют, брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой, наложенной на апоневроз. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости.
Иглу Вереша захватывают тремя пальцами (как карандаш) и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 45—60° к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи. Движение должно быть плавным, без резких толчков. Необходимо следить, чтобы пальцы не препятствовали свободному движению мандрена внутри иглы. Иглу вводят под пупок, где брюшная стенка тоньше.
Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий — апоневроза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. После того как игла введена и отпущена передняя брюшная стенка, дальнейшее продвижение инструмента внутрь недопустимо. После пункции следует избегать маятникообразных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних органов и сосудов забрюшинного пространства.
Угол, под которым пунктируют брюшную полость, зависит от упитанности пациентки. У худых женщин расстояние между кожей и забрюшинными сосудами может быть менее 3 см, поэтому угол не должен превышать 45° из-за опасности повреждения внутренних органов. Женщинам с ожирением инструмент вводят почти вертикально.
В противном случае не удаётся проколоть все слои брюшной стенки, что может вызвать экстраперитонеальную инсуффляцию. Для этого также используют иглу Вереша длиной 15 см вместо 12-сантиметровой. Альтернатива для больных с ожирением — пункция дугласова пространства через задний свод влагалища.
В момент введения иглы Вереша и первого троакара больная находится в горизонтальном положении: преждевременное создание положения Тренделенбурга изменяет угол наклона инструмента и увеличивает опасность повреждения сосудов забрюшинного пространства.
Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы.
1. Убегание капли. Брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление в полости. Капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остаётся на месте.
2. Шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5—10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве). Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым свидетельствует о пункции внутреннего органа.
3. Аппаратная проба. Канюлю трубки для подачи газа соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Последнее поколение приборов в этот момент регистрирует отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном положении иглы.
Эти пробы просты и эффективны. Если результат одной из них позволяет заподозрить неверное положение иглы, пункцию следует повторить или избрать другой способ наложения ПП.
Инсуффляцию начинают медленно, со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печёночная тупость, брюшная стенка равномерно приподнимается. Осторожно прижав ладонью брюшную стенку в проекции кончика иглы, хирург тактильно ощущает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. При первичной пункции в общей сложности вводят 2,5—3 л газа. Иглу извлекают, 10-миллиметровый троакар вводят так, как описано в пункте Б.
Больным с ожирением для создания рабочего пространства может потребоваться 8—10 л газа.
Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости требуют большой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.
Б. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость. Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, так как вызывает больший изгиб брюшной стенки и уменьшение воздушной подушки над внутренними органами. Направление движения инструмента — в сторону малого таза.
Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3—4 мм.
Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, так как брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.
В. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15—20 мм, затем его герметизируют наложением швов. Этот способ безопаснее, но занимает больше времени, чем два предыдущих.
1. Показания
а. Перенесённые ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Вереша и первого троакара.
б. Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спаечного процесса или по другим причинам (например, из-за тонкой брюшной стенки).
в. Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.
2. Техника
а. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.
б. Апоневроз захватывают зажимами Микулича—Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.
в. На апоневроз тщательно, мелкими стежками накладывают кисетный шов диаметром 2,5—3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания. Как показывает наш опыт, узловые швы не способны справиться с этой задачей.
Открытая лапароскопия:
а — наложение зажимов Микулича—Радецкого на апоневроз; б — формирование кисетного шва вокруг будущего отверстия
г. Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, рассекают париетальную брюшину.
д. В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, тупо и осторожно отделяют, освобождая пространство для введения троакара.
е. В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.
Для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароскопии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имеет специальный цилиндрический конус и ушки для фиксации к брюшной стенке. Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над ушками, что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность.
Преимущества метода. Метод открытой лапароскопии упрощает извлечение препарата, так как отверстие в брюшной стенке после снятия кисетного шва всегда больше диаметра троакара. Техника открытой лапароскопии — разумная альтернатива слепому способу проникновения в брюшную полость. Метод сводит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянных к передней брюшной стенке, крупных забрюшинных сосудов, помогает избежать предбрюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложения ПП.
Конечно, и при открытой технике проникновения возможно ранение органов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако это осложнение распознают сразу, а встречается оно значительно реже. И всё же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучше это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.
Недостатки метода: необходимость большей длины разреза, возможность утечки газа и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки.
Г. Другие методы наложения ПП
1. При опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно произвести пункцию брюшной стенки в стороне от средней линии (например, в левом подреберье) либо воспользоваться для первичной инсуффляции пункцией заднего свода влагалища.
Пункцию производят иглой Вереша или 5-миллиметровым троакаром с последующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-миллиметровый троакар по средней линии вводят под контролем зрения. Способ не получил широкого распространения.
2. Возможно использование видеотроакара (Visiport, Auto Suture), теоретически позволяющего в момент прохождения брюшной стенки визуализировать её слои и брюшную полость с целью профилактики повреждения внутренних органов.
При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
Уровень давления в брюшной полости существенно влияет на объём рабочего пространства, состояние гемодинамики во время операции, течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений.
В настоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматическим поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъёму ВБД с развитием аритмии, сдавлению диафрагмы и ухудшению кровоснабжения органов. Попадание воды в трубку инсуффлятора может мешать поступлению газа и создавать ложный подъём ВБД.
В середине 80-х годов рекомендуемое давление составляло 14—15 мм рт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пространства достаточно 10—12 и даже 8 мм рт.ст. Это уменьшает травматичность операции и вероятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает послеоперационное ведение больного. Необходимое условие для работы при низком ВБД — адекватная релаксация и полная герметичность брюшной полости.
Подъём давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны ССС и дыхательной системы.
Постоянная утечка газа во время операции существенно затрудняет работу хирурга в силу следующих обстоятельств:
1. Снижение ВБД уменьшает объём рабочего пространства, ухудшает обзор, меняет экспозицию и увеличивает риск осложнений.
2. Постоянное поступление новых порций холодного газа приводит к запотеванию оптики.
3. Звук вьжодящего газа отвлекает и нервирует операционную бригаду.
Утечка газа может происходить по следующим причинам:
1. Неверно собран инструмент.
2. Повреждена прокладка инструмента.
3. Отверстие в брюшной стенке не соответствует диаметру троакара.
4. При повторном введении троакара сформирован новый раневой канал, а первый служит источником дегерметизации.
5. Кисетный шов, наложенный на апоневроз при открытой лапароскопии, сформирован крупными стежками, не обеспечивающими герметичность.
В этом случае необходимо приостановить операцию и восстановить герметичность брюшной полости: заменить прокладку, затампонировать рану влажной марлевой салфеткой, правильно собрать инструмент, наложить П-образный шов на ткани брюшной стенки вокруг троакара.
Нельзя ушивать только кожу без захвата более глубоких тканей, так как это приведёт к развитию подкожной эмфиземы!
Выбор газа для создания ПП
В брюшную полость можно вводить углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы — гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с ВЧ-электроэнергией.
Предпочтение отдают углекислому газу: он недорог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для персонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло.
Его недостатки: способность вызывать сердечную аритмию и ацидоз у больных с сердечно-лёгочными заболеваниями.
Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароскопии. Она обладает аналгезирующим свойством, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога.
Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операциях, требующих электрохирургического или лазерного воздействия.
Воздух операционной по сравнению с углекислым газом даёт большую задымлённость и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциальную опасность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, конденсирующуюся на клапанах инсуффлятора, снижая надёжность, электрическую безопасность и долговечность прибора.
Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, но дороги и труднодоступны.
Анестезия. Вопросы обезболивания в эндохирургии подробно обсуждены в главе 6. Однако определённые моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.
1. Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традиционной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапароскопии продолжительностью 5—10 мин. В момент наложения ПП больная находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стенку, пациентка помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Большинство больных удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. Расширение объёма вмешательства требует общего обезболивания.
2. Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и оперативной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и продолжительности (20—30 мин) операциях у молодых пациенток (например, для выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса). Эти операции следует начинать под местной анестезией при сохранённом сознании больной. Внутривенный наркоз добавляют после наложения ПП и введения первого троакара. В противном случае без помощи пациентки и при отсутствии релаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюшную стенку, слепая пункция может быть сложной и опасной.
3. Общий интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) наиболее удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состоянием жизненно важных функций пациентки. Миорелаксация позволяет свободно пунктировать брюшную стенку и проводить операцию при невысоком ВБД. Этот вид анестезии наиболее распространён в эндохирургии.
Механическое поднятие брюшной стенки
Альтернативный ПП способ создания необходимого пространства — механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшееся название безгазовой лапароскопии.
Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15—20 мин. Радикальные лапароскопические операции требуют большего времени, при этом становится невозможным игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие последствия напряжённого ПП.
По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операциям были расширены; такие вмешательства стали проводить пациенткам пожилого и старческого возраста, страдающим заболеваниями ССС и дыхательной системы. Именно для этой категории больных чрезвычайно важны ранняя активизация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый ПП опасен развитием тяжёлых осложнений, включающих инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, ишемию внутренних органов, флеботромбоз и эмболию лёгочной артерии.
Риск осложнений возрастает у пациенток со сниженным кардиопульмональным резервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.
Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Д. Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие.
За последующие 7 лет Д. Отт и его ученики Г.П. Серёжников и В.Л. Якобсон выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентроскопией.
В США наиболее популярен Laparolift/ORIGIN, состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию создают «механической рукой», фиксированной к операционному столу.
В России первый подъёмник брюшной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум».
2. Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четырёх квадрантов брюшной стенки.
3. Экспозиция у тучных больных затруднена.
Показаниями к безгазовой лапароскопии являются следующие сопутствующие заболевания ССС и дыхательной системы:
1. Сердечно-сосудистая недостаточность.
2. ИБС и гипертоническая болезнь II—III стадии.
3. Инфаркт миокарда в анамнезе.
4. Пороки сердца.
5. Перенесённые операции на сердце.
6. Обструктивные заболевания лёгких. Техника безгазовой лапароскопии
При использовании подъёмника тракцию создают за счёт двух металлических пластин дугообразной формы, введённых под кожу. Пластины фиксируют к кронштейну, укреплённому на операционном столе.
Рекомендуемая последовательность действий:
1. Намечают точки введения дуг на расстоянии 12—14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.
2. В намеченных точках надсекают кожу на 5—6 мм.
3. Через разрезы под кожу до упора вводят металлические пластины, фиксируют их к подъёмнику.
4. Брюшную стенку приподнимают вверх на 5—6 см так, чтобы она образовала своеобразный конус, пространство внутри которого позволит выполнить операцию.
5. Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном подачи газа. После выравнивания ВБД и атмосферного давления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся пространство. При его недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения желаемой панорамы.
6. Последующие троакары вводят в типичных точках.
Операции при минимальном давлении
Лапароскопические операции, выполняемые под минимальным давлением в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки традиционной и безгазовой техники.
Давление поддерживают на уровне 3—5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низкое давление практически не влияет на функцию дыхания и состояние гемодинамики. Сочетание механического подъёмника брюшной стенки с минимальным ВБД позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюшной полости и улучшить обзор. Лапароскопические операции при минимальном давлении в России разрабатывает А.Н. Чугунов.
Операции под лапароскопическим контролем
К этой группе операций, выполняемых при помощи лапароскопии (laparoscopy-assisted procedures), относят вмешательства, где лишь определённый этап проходит под контролем монитора, а последующие выполняют открытым традиционным способом после небольшого разреза грудной или брюшной стенки. Типичный пример — лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ).
Таким же образом была выполнена первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Этап мобилизации хирург Флоуэ провёл лапароскопически. Затем в левой подвздошной области произвёл микролапаротомный разрез длиной 6—7 см. Извлёк сигмовидную кишку с опухолью наружу, на поверхность кожи. Выполнил резекцию кишки и наложил соустье конец в конец обычным способом при помощи ручного шва.
Эта методика имеет ряд преимуществ:
1. Наиболее ответственный момент вмешательства (например, резекцию органа и гемостаз) выполняют на основе известных, хорошо отработанных и безопасных технических приёмов.
2. Можно использовать недорогие инструменты для открытой хирургии.
3. Операция короче и технически проще.
4. Извлечение препарата из брюшной полости облегчено.
Недостатки включают необходимость выполнения разреза брюшной или грудной стенки, хотя при злокачественных опухолях извлечение препарата в любом случае требует инцизии достаточного размера, так как фрагментация и «протаскивание» опухоли через ткани недопустимы.
Игла Вереша в лапароскопии
С появлением лапароскопии (а тем более эндоскопической хирургии), игла Вереша стала неотъемлемой частью хирургического набора для проведения большинства оперативных вмешательств. На сегодняшний день игла Вереша является инструментом для наиболее безопасного пунктирования полостей тела (преимущественно брюшной) с целью нагнетания газа перед введением троакаров.
Игла Вереша: история вопроса
Изобретение иглы Вереша было связано с развитием лапароскопии. Впервые идею осмотра внутренних органов без лапаротомии предложил в 1901 году Келлинг и успешно реализовал ее на собаке. Первые данные о лапароскопии у человека были представлены российским гинекологом Оттом, а само слово «лапароскопия» ввел в медицинскую терминологию хирург Якобеус в 1910 году. А в 1938 году венгерский врач Янош Вереш разработал иглу, которая впоследствии и была названа его именем.
Игла Вереша изначально использовалась для пунктирования грудной полости. Но в дальнейшем, когда, по мере развития лапароскопической хирургии, возникла необходимость в проколе передней брюшной стенки для создания напряженного пневмоперитонеума с целью проведения лапароскопических операций, для этого, как никакой иной инструментарий, подошла игла Вереша!
Брюшная полость – ограниченное замкнутое пространство, в котором было бы крайне трудно визуализировать органы и оперировать вводимым инструментарием. Поэтому через иглу Вереша специально нагнетается газ, то есть создается первичный пневмоперитонеум. Пневмоперитонеум создает воздушную подушку, которая надежно защищает органы и ткани брюшной полости от повреждения при введении первого и последующих троакаров и позволяет визуализировать органы и свободно манипулировать в брюшной полости.
Углекислый газ хорош тем, что, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких и фактически является средством профилактики послеоперационных осложнений, связанных с дыхательной системой. Попадая в кровь, углекислый газ связывается с гемоглобином, поэтому при его использовании образование эмболов невозможно. А закись азота, помимо высокой безопасности для пациента, обладает и анальгезирующим действием.
На сегодняшний день в хирургии брюшной полости существует 3 основных способа создания пневмоперитонеума:
Именно первый пункт этого списка – пункция передней брюшной стенки иглой Вереша –чаще всего используется в абдоминальной хирургической практике. Однако при спаечной болезни брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов, а также при неудачных попытках введения иглы Вереша осуществляется открытая лапароскопия (фактически, минилапаротомия).
Иглу Вереша также используют при торакоскопических операциях и в оперативной гинекологии. В гинекологии иглой Вереша нередко осуществляют нагнетание воздуха путем пункции влагалища. Таким образом, на сегодняшний день практически все лапароскопические операции осуществляются с применением иглы Вереша для пункции полости с целью создания пневмоперитонеума.
Сейчас, наряду с обычной иглой Вереша, также используется и оптическая ее версия. Оптическая игла Вереша позволяет все время контролировать место нахождения иглы и в наибольшей мере предотвратить повреждение острием иглы Вереша внутренние органы и ткани.
Устройство иглы Вереша и противопоказания к ее применению
Игла Вереша является полой иглой с мандреном и канюлей. Мандрен на пружине (пружинный обтуратор) находится внутри иглы Вереша. После проникновения в полость (чаще всего, брюшную) он выдвигается и прикрывает острие иглы, защищая органы и ткани, расположенные в этой полости, от повреждения.
Выпускаются иглы Вереша различной длины и с различным диаметром рабочей части. Диаметр рабочей части иглы Вереша встречается от 1,5 до 2,2 мм. Длина иглы Вереша может быть от 100 до 150 мм.
Противопоказанием к применению иглы Вереша фактически является только невозможность ее введения при выраженной спаечной болезни. Все остальные противопоказания связаны с невозможностью применения пневомперитонеума.
Игла Вереша: методика применения
При осуществлении лапароскопической операции никогда нельзя быть уверенными в том, что не потребуется переход к лапаротомии. Поэтому больного необходимо готовить, как к обычной операции. Естественно, операционное поле также следует обрабатывать широко. После команды анестезиолога можно начинать пункцию.
Переднюю брюшную стенку необходимо приподнять (руками, цапками или с помощью лигатуры) для отдаления органов брюшной полости от передней брюшной стенки и дополнительной профилактики повреждения органов и тканей.
Обычно иглу Вереша вводят под углом 45°, хотя введение возможно и под углом до 60°. Обычно при горизонтальной укладке больного на спине это делается через пупок. Иглу Вереша также нередко вводят через точку на 3–4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Этот доступ часто используется в гинекологии, так же как и введение иглы Вереша через задний свод влагалища (при условии, что позадиматочное пространство свободно).
В положении больного на боку иглу Вереша вводят на уровне пупка латеральнее прямой мышцы живота перпендикулярно к поверхности тела.
Впрочем, зная топографию надчревной артерии, иглу Вереша можно вводить практически в любом месте передней брюшной стенки. Если на передней брюшной стенке имеются рубцы от оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, иглу Вереша вводят через точку, по возможности, наиболее удаленную от области рубца.
По мере прохождения передней брюшной стенки из-за прилагаемого давления, обтуратор (мандрен) постепенно погружается внутрь иглы Вереша и его наконечник под воздействием пружины выскакивает. Такой пружинный обтуратор позволяет максимально защитить внутренние органы от повреждения острой иглой Вереша.
Далее следует убедиться с помощью одной или нескольких проб (шприцевой пробы, капельного теста, аппаратной пробы) в том, что игла действительно находится в брюшной полости. Так, в ходе проведения шприцевой пробы, при аспирации в шприце не должны оказаться кровь или кишечное содержимое. Что же касается капельного теста, то помещенная в центр канюли капля при подъеме брюшной стенки втягивается внутрь иглы тогда, когда сама игла Вереша находится именно в брюшной полости.
Убедиться в правильном положении иглы Вереша, безусловно, гораздо проще при применении оптической иглы Вереша с помощью ее оптической системы.
После контроля правильности введения иглы Вереша, к ее наружному концу следует присоединить шланг и начать подачу углекислого газа со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном введении газа печеночная тупость исчезает после введения 500 мл газа. Следует наблюдать за тем, чтобы живот увеличивался в размерах симметрично. Как правило, 2-3 л газа достаточно, однако крупным пациентам иногда необходимо вводить до 5-6л. Современные аппараты для подачи углекислого газа (инсуффляторы) автоматически поддерживают постоянное давление в брюшной полости, что значительно облегчает работу хирурга и создает постоянный напряженный пневмоперитонеум.
После того как воздушная подушка в брюшной полости создана (обычно необходимо давление углекислого газа в брюшной полости в 10-16 мм рт.ст.), иглу Вереша уже можно извлекать, и вводить первый троакар. Обычно его тоже вводят через пупок, как точку самого ближнего доступа к брюшной полости. После введения лапароскопа перед началом любых манипуляций следует сначала тщательно осмотреть органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку на предмет их повреждения. Если повреждения есть, их надо немедленно устранить лапароскопическим путем. Если это не удастся, следует сделать лапаторомию и перейти к открытому оперативному вмешательству.
Игла Вереша: осложнения при применении
Осложнения при пункции брюшной полости при использовании иглы Вереша возможны так же, как и при использовании троакара. По некоторым данным, около 40% осложнений лапароскопии составляют осложнения, связанные с введением иглы Вереша. Однако чаще всего эти осложнения встречаются при выраженной спаечной болезни.
Наиболее частые осложнения при введении иглы Вереша:
Повреждение сосудов передней брюшной стенки встречается редко при использовании типичных точек введения иглы Вереша, однако это возможно при аномальном расположении сосудов передней брюшной стенки или их варикозном расширении. В таком случае используют или прижатие сосуда, или его прошивание.
Экстраперитонеальное введение газа возможно в том случае, когда игла Вереша не находилась в брюшной полости, а перед введением газа не была осуществлена проверка достоверности ее попадания в брюшную полость с помощью проб. Газ при неправильном введении иглы Вереша может быть введен в подкожную жировую клетчатку, в предбрюшинное пространство, в большой сальник или брыжейку, в средостение или полость грудной клетки. Последние 2 осложнения опасны для жизни пациента и требуют немедленного устранения.
Из повреждений органов брюшной полости чаще всего встречаются повреждения кишечника. Также возможно повреждение иглой Вереша кишечника, желудка или мочевого тракта. Именно поэтому существует период подготовки больного к операции: для предупреждения повреждения мочевого пузыря перед операцией следует обязательно опорожнить мочевой пузырь больного и поставить катетер, а для предупреждения повреждения желудка и кишечника – в предоперационном периоде позаботиться об организации правильного питания и комплексных мероприятий для очистки кишечника. Впрочем, чаще всего повреждения органов брюшной полости встречается при спаечном процессе в брюшной полости.
Наилучшим способом профилактики всех этих осложнений является использование оптической иглы Вереша вместо обычной.
При выявлении повреждения иглой Вереша органов брюшной полости, надо попытаться ушить это повреждение с помощью лапароскопического доступа (если позволяет квалификация хирурга) или перейти к открытому оперативном вмешательству – лапаротомии. Нередко повреждения органов брюшной полости иглой Вереша обнаруживаются поздно (при появлении клиники кровотечения, разлитого перитонита или внутрибрюшного абсцесса).
Повреждение сосудов забрюшинного пространства, как правило, сопровождается массивным кровотечением с образованием гематомы корня брыжейка кишечника, поэтому требует немедленного перехода к срединной лапаротомии. Для ушивания сосудов надо срочно приглашать специалиста (сосудистого хирурга). А для профилактики развития этого осложнения введения иглы Вереша надо ни в коем случае не вводить иглу Вереша под прямым углом!
Газовая эмболия сейчас практически не встречается, так как используются газы (в первую очередь, углекислый газ), которые не дают образования эмболов даже при случайной пункции сосуда иглой Вереша. Однако для своевременного выявления попадания иглы Вереша в сосуд, надо обязательно проводить пробы до начала введения газа.
В целом, частота осложнений при проведении лапароскопических операций невелика и составляет, например, при лапароскопической холецистэктомии, до 1%. Примечательно, что около половины этих осложнений возникает во время введения иглы Вереша и троакаров, а также при введении газа.
Летальность при лапароскопии составляет менее 0,02%.
Так как и сам пневмоперитонеум, и применение иглы Вереша могут иметь осложнения и противопоказания к использованию, эти манипуляции могут быть заменены безгазовой лапароскопией (крайняя мера в виду неудобства выполнения операции в ограниченном пространстве) или лапаролифтингом. При лапаролифтинге вместо введения через иглу Вереша газа, просто поднимают переднюю брюшную стенку с помощью различных устройств. Как правило, этот метод используют у больных с тяжелыми заболеваниями сердца (тяжелой артериальной гипертензией и выраженной ишемической болезни сердца, после перенесенного инфаркта миокарда и операций на сердце, при пороках сердца).