иммунный гепатит печени что это
Аутоиммунный гепатит (АИГ) и его особенности
Общее представление об аутоиммунном гепатите (АИГ)
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это заболевание, при котором иммунная система организма, чья задача состоит в его защите от вредоносных внешних факторов, атакует клетки собственной печени. Это хроническое рецидивирующее заболевание, течение которого нужно контролировать на протяжении всей жизни. От аутоиммунного гепатита пока невозможно полностью излечиться, но возможно держать под контролем симптомы и не допустить повреждение печени.
Симптомы, свидетельствующие об аутоиммунном гепатите
При аутоиммунном гепатите не всегда есть выраженная симптоматика. Симптомы могут быть как легкими, так и тяжелыми или почти отсутствовать.
Самым распространенным симптомом является хроническое чувство усталости. Также это могут быть:
Ряд симптомов, например жар, боли в животе, желтуха, могут появиться внезапно. Большая часть симптомов в основном проявляется не в начале болезни, а спустя несколько недель или даже месяцев.
Разновидности аутоиммунного гепатита
В настоящее время выделяют аутоиммунный гепатит первого и второго типа, оба заболевания встречаются довольно редко, хотя аутоиммунный гепатит первого типа встречается несколько чаще, чем второго. От аутоиммунного гепатита первого типа чаще страдают женщины в возрасте от 15 до 40 лет, хотя и не исключена возможность заболевания в любом возрасте. Аутоиммунный гепатит второго типа больше поражает девочек в возрасте от 2 до 14 лет.
Аутоиммунный гепатит, как правило, сопровождается и другими аутоиммунными заболеваниями, например ревматоидным артритом, язвенным колитом, волчанкой или синдромом Шегрена.
Факторы риска и причины, вызывающие аутоиммунный гепатит
Достоверных данных, объясняющих причины, в силу которых иммунная система наносит удары по печени, пока нет. По-видимому, секрет кроется в генах, поскольку аутоиммунный гепатит является наследственным заболеванием.
Но сами по себе гены не запускают процесс заболевания. Их провоцируют факторы, с которыми человек сталкивается на протяжении жизни. Спусковым механизмом могут послужить:
Диагностирование АИГ
Постановка диагноза начинается с описания симптомов и сбора анамнеза: сбор информации о наследственной предрасположенности, о приеме лекарственных средств и наличии вредных привычек.
Далее будет необходим анализ крови, по результатам которого можно будет подтвердить или исключить другие заболевания печени, как, например, вирусный гепатит.
Анализ крови также может показать, что в организме присутствуют аутоантитела, что само по себе уже может быть признаком аутоиммунного заболевания.
Анализ крови может указывать на повреждение печени либо отсутствие таких повреждений.
Для дальнейшего исследования потребуется биопсия печени: небольшой кусочек печени изучат под микроскопом на предмет состояния ее клеток.
Осложнения, вызываемые аутоиммунным гепатитом
Иногда это заболевание вызывает цирроз печени — структурные изменения печени, при которых паренхиматозная ткань органа замещается фиброзной, а функционал органа необратимо нарушается.
Цирроз печени — это конечная стадия всех ее изменений, которые происходят вследствие ее заболевания. Ее симптомы:
Процесс лечения аутоиммунного гепатита
Лечение АУГ начинается после ухудшения самочувствия или в результате биохимической прогрессии заболевания. Возможно, первое, — что сделает врач, это назначит прием глюкокортикостероидов, например Преднизона. Иногда лечение этим препаратом начинают с большой дозы, со временем ее уменьшив, и добавив азатиоприн (Имуран) или 6-меркаптопурин (Пуринетол), которые угнетают активность иммунной системы.
Не исключено, что данные препараты вызовут побочные реакции организма:
Преднизон может быть заменен препаратом стероидного типа Будесонидом, а азатиоприн — микофенолятмофетилом (Селлсептом).
По истечении трехлетнего лечения примерно 80% случаев заболевания приобретают контролируемый характер. Часто при отсутствии симптомов лечение прекращается и возобновляется по мере их возврата.
Сохранить ваше здоровье возможно при изменении образа жизни. Важно придерживаться здорового питания: избегать алкоголя, есть сырые фрукты и овощи, не заниматься бесконтрольным самолечением лекарственными препаратами и пищевыми добавками.
При циррозе или печеночной недостаточности пациенту, возможно, потребуется пересадка печени — удаление поврежденной и ее замена донорским органом.
Аутоиммунный гепатит
Иммунолог Надежда Кнауэро патогенезе, клинике и лечении иммунного поражения печени
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся утратой иммунологической толерантности организма к тканевым антигенам [1, 2].
Впервые сведения о тяжелом поражении печени с выраженной желтухой и гиперпротеинемией появились в 30–40‑х гг. XX века. В 1950 г. шведский врач Ян Вальденстрем (Jan Waldenström) наблюдал у 6 молодых женщин хронический гепатит с желтухой, телеангиоэктазиями, повышением СОЭ, гипергаммаглобулинемией. Гепатит хорошо отвечал на лечение кортикотропином [3]. Из-за сходства лабораторных изменений с картиной системной красной волчанки (наличие антинуклеарных антител в сыворотке, положительные результаты LE-теста) одним из названий патологии стал «люпоидный гепатит».
В настоящее время аутоиммунный гепатит определяют как хронический, преимущественно перипортальный гепатит с лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией и ступенчатыми некрозами (рис. 1). Характерные проявления: гипергаммаглобулинемия, появление аутоантител в крови.
Классификация
В зависимости от вида аутоантител выделяют три типа заболевания:
Некоторые авторы объединяют АИГ 1 и АИГ 3 в силу сходства клинико-эпидемиологических особенностей [4].Существуют также перекрестные формы (overlap syndrome) различных аутоиммунных патологий печени, включающие в себя АИГ: АИГ+ПБЦ (первичный билиарный цирроз), АИГ+ПСХ (первичный склерозирующий холангит). Пока не вполне ясно, следует ли считать эти заболевания параллельно текущими самостоятельными нозологиями или частями непрерывного патологического процесса.
В качестве отдельной нозологии рассматривается АИГ, развившийся de novo после трансплантации печени, выполненной по поводу печеночной недостаточности, связанной с другими заболеваниями [1, 5].
Аутоиммунный гепатит встречается повсеместно. Распространенность АИГ в европейских странах — около 170 случаев на 1 млн населения. При этом до 80 % всех случаев составляет АИГ 1 типа. АИГ 2 типа распространен неравномерно — до 4 % в США и до 20 % в Европе.
Болеют преимущественно женщины (соотношение полов среди пациентов в странах Европы составляет 3–4:1). Возраст заболевших — от 1 года до 80 лет, средний возраст — около 40 лет [6].
Этиопатогенез
Этиология АИГ неизвестна, однако считается, что на развитие заболевания влияют как генетические факторы, так и факторы окружения.
Важным звеном патогенеза могут быть определенные аллели генов HLA II (человеческий лейкоцитарный антиген типа II, Human leucocyte antigen II) и генов, связанных с регуляцией деятельности иммунной системы [7, 8].
Отдельно стоит сказать об АИГ, входящем в клиническую картину аутоиммунного полиэндокринного синдрома (autoimmune polyendocrine syndrome, autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy, APECED). Это моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, связанное с мутацией в гене AIRE1. Таким образом, в данном случае генетическая детерминированность является доказанным фактом [4, 9].
Аутоиммунный процесс при АИГ представляет собой Т-клеточный иммунный ответ, сопровождающийся образованием антител к аутоантигенам и воспалительным повреждением тканей.
Факторы патогенеза АИГ:
Клиника
Примерно у четверти больных АИГ начинается остро, описаны даже редкие случаи развития острой печеночной недостаточности. Острый гепатит с желтухой чаще встречается у детей и молодых людей, у этой же группы чаще отмечается фульминантное течение заболевания [6].
Следует отметить, что у некоторых пациентов с явлениями острого АИГ в отсутствие лечения может наблюдаться спонтанное улучшение состояния и нормализация лабораторных показателей. Однако через несколько месяцев обычно наступает повторный эпизод АИГ. Гистологически также определяется персистирующий воспалительный процесс в печени [6].
Чаще клиника АИГ соответствует клинике хронического гепатита и включает в себя такие симптомы, как астения, тошнота, рвота, боли или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, желтуха, порой сопровождающаяся кожным зудом, артралгии, реже — пальмарная эритема, телеангиэктазии, гепатомегалия [2, 6]. При развившемся циррозе печени могут превалировать симптомы портальной гипертензии, явления энцефалопатии.
АИГ может быть сопряжен с аутоиммунными заболеваниями различных профилей:
Диагностика АИГ
Диагностика аутоиммунного гепатита основывается на:
Необходимо помнить о вероятном АИГ у пациентов с повышением уровня печеночных ферментов, а также у пациентов с циррозом печени. При наличии признаков холестаза в круг патологий для проведения дифференциального диагноза следует включить первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.
Клинический поиск включает в себя определение таких лабораторных показателей, как активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень альбумина, гамма-глобулина, IgG, билирубина (связанного и несвязанного). Необходимо также определение уровня аутоантител в сыворотке крови и получение данных гистологического исследования [9].
Методы визуальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) не имеют решающего вклада в диагностику АИГ, однако позволяют установить факт прогрессии АИГ и исход в цирроз печени, а также исключить наличие очаговой патологии.В целом диагностика базируется на 4 пунктах [10]:
Лечение аутоиммунного гепатита
АИГ относится к заболеваниям, при которых лечение позволяет существенно повысить выживаемость больных.
Показаниями для начала лечения служат:
Менее выраженные отклонения в лабораторных показателях в сочетании с менее выраженной клиникой являются относительным показанием к лечению. При неактивном циррозе печени, наличии признаков портальной гипертензии в отсутствие признаков активного гепатита, при «мягком» гепатите со ступенчатыми некрозами и без клинических проявлений лечение не показано [1, 9].
Общая концепция терапии при АИГ предполагает достижение и поддержание ремиссии. Базовой является иммуносупрессивная терапия — глюкокортикостероиды (преднизолон) в качестве монотерапии или в сочетании с азатиоприном [2, 6, 9, 11]. Терапия продолжается до достижения ремиссии, причем важно достичь именно гистологически подтвержденной ремиссии, которая может отставать от нормализации лабораторных показателей на 6–12 мес. Лабораторная же ремиссия описывается как нормализация уровня АСТ, АЛТ, гамма-глобулина, IgG [2].
Поддерживающую терапию более низкими дозами иммуносупрессантов для снижения вероятности рецидива после достижения ремиссии проводят по крайней мере в течение 2 лет.
Кроме того, обсуждается возможность применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)при аутоиммунном гепатите в качестве сопутствующей терапии или даже монотерапии [11]. АИГ у пациентов, получавших препараты УДХК при моно- и комбинированной терапии, характеризовался более мягким течением и ускоренной нормализацией лабораторных показателей.
Ответ на лечение
Результаты лечения преднизолоном и азатиоприном при АИГ могут быть следующими:
О рецидиве заболевания говорят, когда после достижения полного ответа вновь появляются клинические симптомы и ухудшаются лабораторные показатели.
Обычно терапия дает хороший эффект, однако у 10–15 % больных она не приводит к улучшению, хотя и хорошо переносится. Причинами неэффективности терапии могут служить [6]:
В качестве альтернативных препаратов для лечения аутоиммунного гепатита используют и другие иммуносупрессоры: будесонид, циклоспорин, циклофосфамид, микофенолата мофетил, такролимус, метотрексат [1, 2, 6, 11].
Клинический случай
Девочка восьми лет наблюдалась по поводу кожных высыпаний (эритематозные и нодулярные элементы без какого‑либо отделяемого на нижних конечностях), беспокоящих ее в течение 5–6 мес. Два месяца использовала местные средства от экземы, улучшения не было. Позднее возникли дискомфорт в эпигастральной области, слабость, периодически — тошнота и рвота.
Высыпания локализовались на ногах. При гистологическом исследовании кожного биоптата выявлена инфильтрация подкожной жировой клетчатки лимфоцитами без признаков васкулита. Данные явления были расценены как узловатая эритема.При осмотре выявлена невыраженная гепатоспленомегалия, в остальном соматический статус — без выраженных особенностей, состояние стабильное.
По результатам лабораторных исследований:
Показатели системы гемостаза (протромбиновое время, международное нормализованное отношение), уровень общего белка, сывороточного альбумина, гамма-глобулина, уровень ферритина, церулоплазмина, альфа-антитрипсина, гамма-глутамилтранспептидазы — в пределах референсных значений.
В сыворотке крови не выявлены HBs-антиген, антитела к HBs, HBc, антитела к вирусу гепатита А и С. Также отрицательными были тесты на цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, токсоплазму, бруцеллу. Титр АСЛ-О в пределах нормы.Данных за сахарный диабет, тиреоидит, болезнь Грейвса, пролиферативный гломерулонефрит — не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости визуализировалась увеличенная печень с измененной эхоструктурой, без признаков портальной гипертензии и асцита. Офтальмологический осмотр не выявил наличия кольца Кайзера — Флейшера.
Титр антител anti-SMA — 1:160, ANA, AMA, anti-LKM-1 антитела не выявлены. Пациентка позитивна по гаплотипам HLA DR3, HLA DR4.
При гистологическом исследовании биоптата печени зафиксированы фиброз, лимфоцитарная инфильтрация, образование розеток гепатоцитов и другие признаки хронического аутоиммунного гепатита.
Пациентке выставлен диагноз «аутоиммунный гепатит 1 типа, ассоциированный с узловатой эритемой», начата терапия преднизолоном и азатиоприном. Счет по шкале IAIHG составлял 19 баллов до начала лечения, что характеризуется как «достоверный АИГ».
Через 4 недели терапии отмечалось купирование общеклинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей. Через 3 месяца терапии кожные высыпания полностью регрессировали. Через 6 месяцев после окончания терапии состояние пациентки было удовлетворительным, лабораторные показатели — в пределах референсных значений.
Адаптировано из Kavehmanesh Z. et al. Pediatric Autoimmune Hepatitis in a Patient Who Presented With Erythema Nodosum: A Case Report. Hepatitis monthly, 2012. V. 12. — N. 1. — P. 42–45.
Таким образом, АИГ — это достаточно редкое и относительно хорошо поддающееся лечению заболевание. На фоне внедрения современных протоколов иммуносупрессивной терапии 10‑летняя выживаемость больных достигает 90 %. Менее благоприятен прогноз у больных с аутоиммунным гепатитом 2 типа, особенно у детей и подростков, у которых АИГ прогрессирует гораздо быстрее, а эффективность терапии в целом ниже. Следует помнить и о риске развития гепатоцеллюлярной карциномы (4–7 % в течение 5 лет после установления диагноза цирроза печени).
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Аутоимунный гепатит
Общая информация
Краткое описание
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА (Москва, 2013)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Скрининговое обследование на АИГ не проводится ввиду относительной редкости заболевания и отсутствия надежных скрининговых маркеров. Вместе с тем АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. Следует учитывать, что женщины болеют чаще мужчин (3-4 : 1).
Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).
Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)