индекс demeester что это

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова
Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва

Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГЭРБ в настоящее время является лидирующим заболеванием в современной гастроэнтерологии. У большой группы лиц консервативное лечение носит сугубо симптоматический и временный эффект. Современные методы лапароскопической хирургии позволяют эффективно и малотравматично восстанавливать функцию пищеводно-желудочного перехода, устранять симптомы ГЭРБ и предупреждать развитие тяжелых осложнений, а также рецидивов заболевания.

THE MODERN TREATMENT OF THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.

V.A. Kubishkin, B.S. Korniak, R.H. Azimov, T.G. Chernova.

The gastroesophageal reflux disease is the leader disease in the modern gastroenterology. The only symptomatic and temporary effect was demonstrated with usual treatment of such patients. The modern methods of laparoscopic surgery had demonstrated the good efficiancy and successful restoration of gastroesophageal sphincter, dissapearance of gastroesophagenal reflux desease symptoms. This surgical treatment prevents the severe complications and relapses of this disease.

Проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день в странах Северной Америки и Западной Европы посвящено большое количество публикаций, накоплен значительный опыт в лечении заболевания, и, по-прежнему, интерес к вопросам диагностики и лечения ГЭРБ растет.

В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. Так по последним данным британских и американских коллег, 41-44% взрослого населения испытывали явления диспепсии и изжогу в течении месяца, а 13% взрослого населения проводится медикаментозное антирефлюксное лечение [8, 12]. В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы.

Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?

Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:

Существуют несколько широко признанных классификаций рефлюкс-эзофагита, основанных на эндоскопических и морфологических изменениях слизистой дистального отдела пищевода (Savary Miller; Н. Basset; D. Armstrong или Лос-Анжелесская классификация).

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.

Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.

Практически все больные предъявляли характерные для заболевания жалобы (Таблица 1). Длительность анамнеза ГЭРБ превышала 2 года и в среднем составила 4,6 лет.

Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено всем больным. Следует отметить, что рентгенологические признаки рефлюкса выявлены у всех пациентов с ГЭРБ (у 43 из 62 больных). Вместе с тем, ГПОД диагностирована у 27 человек. Во время исследования обращали внимание не только состояние пищеводно-желудочного перехода, но и на эвакуаторную функцию желудка, пассаж контрастной взвести по тонкой кишке. У 9 больных с ГЭРБ объективно отмечены нарушения эвакуаторной функции желудка, которые проявились компенсированным гастростазом.

Помимо традиционных (рентгенологического и эндоскопического методов исследования) у всех пациентов с ГЭРБ использованы функциональные методы диагностики.

Функциональную диагностику считаем необходимым начинать с манометрического исследования, при котором оценивается локализация и компетентность НПС, а также моторная функция пищевода (Таблица 2). Зачастую полученные результаты свидетельствовали о прямой связи симптомов заболевания (например дисфагии) с результатами электромиографии. При электромиографии пищевода изменения моторики диагностированы у 11 человек с преобладаним гипокинетического типа. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов отмечено снижение давления в области НПС, его длина и преимущественно внутригрудная его локализация.

Таблица 2. Результаты манометрии пищевода у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Всем больным с ГЭРБ выполнена 24 часовая рН-метрия пищевода. Мы считает, что именно это исследование является наиболее информативным методом в диагностике заболевания. Использовался числовой метод, предложенный DeMeester [7]. Этот метод (DeMeester Scoring method) позволяет дать интегральную количественную оценку частоты, продолжительности и отклонения показателей рН ниже 4,0. Нами объективно установлены отличия между патологическим и физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, а получаемые величины прямо коррелировали со степенью реактивных изменений слизистой пищевода (Таблица 3). У всех больных индекс DeMeester значительно превышал нормальную величину (14,72).

Таблица 3. Результаты 24 часовой рН-метрии пищевода у 62 больных до операции

Источник

Глава 8. Анализ данных рН-мониторирования в клинике.

Глава 8.
Анализ данных рН-мониторирования в клинике

Длительную рН-метрию, проводимую в течение 24 часов и более, обычно называют рН-мониторированием. Для анализа результатов рН-мониторирования целесообразно выделить следующие временные периоды:

– сутки – общее время исследования 24 часа (например, с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня);

– день – период с 08.00 по 20.00;

– еда – период времени, в течение которого происходит прием пищи;

– пищеварительный период – включает время еды и 1 час после приема пищи;

– межпищеварительный период – общее время дня за исключением пищеварительного периода;

– ночь – период суток с 20.00 по 08.00. Для детального изучения состояния интрагастральной кислотности этот период может быть разделён на 3 отрезка, условно названных: а) вечер (с 20.00 до 24.00), б) ночь (с 24.00 до 04.00), в) ранее утро (с 04.00 до 08.00).

Разделение суток на временные периоды обусловлено режимом дня стационарного больного (фиксированный режим дня, ужин в 18.00, завтрак в 09.00). Следовательно, при проведении оценки длительной рН-метрии желудка, особенно в амбулаторных условиях, должен учитываться режим дня в каждом конкретном случае. Например, при ужине в 22.00 и подъеме в 06.00 ночной период составит с 23.00 до 06.00, дневной – с 06.00 до 23.00 и т.д.

Такое разделение времени исследования помогает адекватнее оценить уровень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов.

С помощью длительного измерения внутрипищеводных и интрагастральных величин рН можно также оценить эффективность антисекреторных препаратов и прокинетиков (по исчезновению гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов). В некоторых случаях проводят повторное мониторирование рН, например, для подбора индивидуальной антисекреторной терапии. Первое 24-х часовое исследование рН проводят без воздействия лекарственных препаратов, а второе 24-х часовое исследование проводят на фоне приема препарата. Причем эти два сеанса не обязательно следуют сразу друг за другом. Иногда делают перерыв в несколько дней, учитывая, что некоторые препараты достигают максимального эффекта не сразу.

При отсутствии возможности двукратного мониторирования можно совместить обе цели исследования. В течение дня можно регистрировать естественный ритм кислотности на фоне приёма пищи, а вечером дать больному антисекреторный препарат. При этом время приёма лекарств исследователь может выбирать произвольно, сообразно цели.

Методика даёт также возможность оценить значения рН на определённом промежутке времени, например, определить продолжительность латентного периода (времени от момента приёма антисекреторного или антацидного препарата до подъёма внутрижелудочного рН выше 4,0). Данные сведения часто используются в научных исследованиях при изучении эффективности лекарств. Возможны индивидуальные колебания продолжительности латентного периода, причем со значительным разбросом. В клинической практике эти сведения необходимы для установки индивидуальных периодов приёма препарата с целью поддержания относительно устойчивых значений рН в полости желудка.

8.1. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике заболеваний пищевода

Эндоскопия является основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, однако она не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на ранних стадиях болезни, при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка.

В настояшее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ – основное показание для проведения 24 часовой рН-метрии пищевода. Правильная установка электродов имеет принципиальное значение для достоверного диагноза. Измерительный электрод рН-зонда для этой цели помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует от 1 до 3, что позволяет регистрировать рН одновременно на разных уровнях пищевода (для установления высоты рефлюксов). Клинически более важная информация может быть получена при установке концевого электрода в области тела желудка, а не в его антральном отделе. В частности, после приема пищи в теле желудка наблюдается более выраженный подъем рН. Кроме того, при расположении электрода в антральном отделе всегда существует риск смещения его в двенадцатиперстную кишку. Установлено, что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастроэзофагеальных рефлюксов.

Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях.

· В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

· У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:

– боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40–50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);

– приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34–89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод).

· У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10–50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).

· До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.

· Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4. В-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин – наиболее агрессивный повреждающий фактор.

При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели (T.R. DeMeester et al., 1980):

1. Процент времени, в течение которого рН 5 мин

7 на протяжении более чем 10% времени исследования, может быть связано с рефлюксом желудочного сока смешанного с дуоденальным содержимым. При подозрении на щелочной рефлюкс, может быть выполнен 24-часовой мониторинг содержания билирубина фотометрическим методом.

Таблица 8.6. Нормальные показатели результатов 24 часовой рН-метрии: щелочные рефлюксы (по DeMeester)

95% интервал (нормальная величина)

Источник

Титов А.Н., Шуленин С.Н., Коханский М.Е., Гайкович А.И. Показатель De Meester у больных ГЭРБ. Диагностические преимущества и недостатки // Вестник российской военно-медицинской академии. 2009. № 2(26). С. 208–211.

Показатель De Meester у больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью. Диагностические преимущества и недостатки

А.Н. Титов, С.Н. Шуленин, М.Е. Коханский, А.И. Гайкович

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

Резюме. Применение показателя De Meester no результатам суточной рН-метрии пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является удобным ввиду того, что решение о диагнозе может быть принято единственным образом на основании количественного описания проявлений заболевания. Однако в его расчете недостаточно обоснован выбор частных показателей, не учитывается число щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки. Тем не менее, данный вид гастроэзофагеальных рефлюксов, по мнению многих исследователей, играет далеко не последнюю роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и существенно влияет на ее прогноз. В целом установление патологии на основании многофакторных оценок должно носить вероятностный характер. Установление таких вероятностных шкал должно являться предметом отдельного исследования в будущем. Требуется модификация существующих и поиск новых критериев диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: рН-метрия, показатель De Meester, гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной рефлюкс, пищеводный клиренс, эрозивный эзофагит, пищевод Баррета.

Введение. Показатель De Meester был авторизован L.F. Johnson и T.R. De Meester в 1985 г. и, с математической точки зрения, является функцией многих переменных [6]. С помощью его количественной оценки, по результатам суточной рН-метрии пищевода, принимается решение о постановке диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Данный показатель рассчитывается автоматически при расшифровке результатов суточной рН-метрии пищевода с помощью программного обеспечения «Гастроскан-24». В медицинской практике нередко используются подобные регрессионные зависимости или искусственно сконструированные многопараметрические функции для описания физиологических или патологических процессов в организме больного. Подобный математический аппарата применяют для получения количественной оценки, на основании которой принимается врачебное решение.

Цель исследования. Математически показать основные преимущества и недостатки составного показателя De Meester, его диагностическую значимость в принятии решения о постановке диагноза ГЭРБ. Обосновать необходимость поиска путей оптимизации диагностики данного заболевания.

Материалы и методы. Составной показатель De Meester основан на суммировании следующих параметров суточной рН-метрии пищевода: общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц; то же, при вертикальном положении тела пациента; то же, при горизонтальном положении тела пациента; общее число гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут каждый; длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах [6].

Нормальные значения этих показателей приведены в таблице. Патологическими считаются результаты, превышающие 95%-ное отклонение от средних величин. «Составной» показатель вычисляется как сумма шести, указанных выше, «параметрических» показателей, каждый из которых вычисляется в виде увеличенной на единицу нормированной на стандартное отклонение разности между показателем больного и его средним значением. «Составной» показатель также приведен в таблице.

Показатель De Meester определяется только для 24- часового исследования в пищеводе по показаниям датчика, расположенного на высоте 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера, по формуле:

Источник

Индекс demeester что это

Цель исследования — сравнительная оценка диагностической ценности показателей кислотности суточных рН-грамм желудка и пищевода, рассчитанных традиционными методами (по сей день широко используемыми в клинических центрах Российской Федерации), и новых показателей кислотности, предложенных сотрудниками НПП «Исток-Система», рассчитанных с учетом средних концентраций ионов Hсуточных рН-грамм. Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов суточных рН-грамм желудка и пищевода 30 пациентов с патологическим (более 14,72) обобщенным показателем DeMeester и 30 рН-грамм здоровых добровольцев (показатель DeMeester — менее 14,72) с применением существующих значений кислотности (медиана рН, среднеквадратичный рН, среднеарифметический рН, процент времени с рН

В желудке здорового человека за сутки выделяется до 2—2,5 л желудочного сока, который состоит из воды, пепсиногена и соляной кислоты. Несмотря на то что доля соляной кислоты в желудочном соке не превышает 0,5%, кислотность желудочного сока крайне велика, что обеспечивает выраженные протеолитические и бактерицидные свойства секрета желудка, с одной стороны, и его крайне агрессивное воздействие на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — с другой.

Существует группа заболеваний, объединенных общим термином «кислотозависимые заболевания» (КЗЗ), в основе патогенеза которых лежит изменение секреции соляной кислоты желудочного сока или повышение длительности экспозиции агрессивного желудочного секрета на слизистой оболочке. В таких случаях оценка продукции и экспозиции кислоты позволяет правильно установить диагноз, провести дифференциальный диагноз, подобрать адекватную схему терапии.

Данный пример наглядно демонстрирует, что использование неадекватных показателей кислотности может привести к серьезным диагностическим ошибкам и роковым образом повлиять на тактику лечения, нивелируя весь смысл суточной рН-метрии пищевода и желудка. Очевидно, при заключении «гипоацидность» врач не будет иметь оснований для назначения антисекреторной терапии пациенту, который в действительности страдает заболеванием, в основе патогенеза которого лежит гиперсекреция соляной кислоты желудочного сока.

Учитывая отсутствие адекватных показателей оценки кислотности желудочного сока и показателей, оценивающих повреждающее действие рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, сотрудниками НПП «Исток-Система» были разработаны новые показатели анализа суточной рН-метрии.

Материал и методы

Для повышения точности оценки кислотности желудочного сока и оптимизации диагностики ГЭРБ было проанализировано 30 суточных рН-грамм пациентов с патологическим обобщенным показателем DeMeester (>14,72) и 30 рН-грамм здоровых добровольцев, разработан способ расчета экспозиции кислоты в пищеводе в диапазоне рН 0,8—4,0 с учетом коэффициентов, учитывающих кислотности (средние уровни рН) четырех интервалов рН (таблица): Коэффициенты для значений рН в интервале от 0,8 до 4,0

— не менее 0,8 — менее 1,0;

— не менее 1,0 — менее 2,0;

— не менее 2,0 — менее 3,0;

— не менее 3,0 — менее 4,0.

Например, в интервале рН от не менее 1,0 до менее 2,0 для среднего уровня рН 1,1 коэффициент кислотности равен 0,0794 (моль/л) × 100=7,94, а для среднего уровня рН 1,9 коэффициент кислотности равен 0,0126 (моль/л) × 100=1,26 (см. таблицу).

— рН ≥1,6 — рН ≤2,0 — нормацидность;

— рН ≤1,5 — гиперацидность;

— рН >2,0 — рН ≤6,0 — гипоацидность;

— рН >6,0 — анацидность.

При исследовании кислотности пищевода (например, на 5 см выше НПС) также следует применять вычисленные по средней концентрации ионов H + среднесуточный рН и средний уровень рН в диапазоне от 0,8 до 4,0, а также проценты времени с рН от 0,8 до 4,0, рассчитанные с учетом средних концентраций ионов H + (моль/л) в четырех интервалах кислотности посредством применения коэффициентов (см. таблицу).

Клинические примеры

Рассмотрим показатели кислотности, применяемые в диагностике КЗЗ, на примерах.

Из анализа результатов рН-граммы пищевода (на 5 см выше НПС) пациентки И., 66 лет (рис. 3) Рис. 3. рН-грамма пищевода (датчик № 3 на 5 см выше НПС) пациентки И., 66 лет. следует, что обобщенный показатель DeMeester равен 13,80 (норма + среднесуточная кислотность в пищеводе (см. рис. 3) составляет рН 3,2, что почти в 2 раза меньше указанной нормы для пищевода.

Заключение

Вычисление рН по средней концентрации ионов H + существенно повышает точность определения кислотности рН-грамм по сравнению со среднеарифметическим рН, среднеквадратичным рН, медианой рН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Концепция и дизайн исследования — Г. Я., В.К., Е.Н., Л.М.

Сбор и обработка материала — Г. Я., В.К., Е.Н., Л.М., Е.Ф., С.Ш.

Источник

Юрченко М.М. Является ли показатель DeMeester до сих пор решающим при диагностике ГЭРБ? Аннотация к статье Neto R.M.L., Herbella F.A.M., Schlottmann F., Patti M.G. Does DeMeester score still define GERD? // Diseases of the Esophagus, 2019 May 1;32(5).

Аннотация к статье:

Является ли показатель DeMeester до сих пор решающим при диагностике ГЭРБ?

R. M. L. Neto (Бразилия), F. A. M. Herbella (Бразилия), F. Schlottmann (США), M. G. Patti (США)

Рис. 1. Различные варианты изменения кислотности демонстрирующие значение показателя DeMeester Score (DMS) в разных ситуациях. (А) Несколько эпизодов рефлюкса не приводят к патологическому рефлюксу из-за короткой продолжительности эпизодов (DMS = 12). (B) Длительные ночные эпизоды рефлюкса приводят к тяжёлому патологическому рефлюксу (DMS = 68). (C) Преобладание рефлюксов при вертикальном положении тела приводит к патологическому результату, хотя и с низким баллом (DMS = 21). (D) Пациент с плохим клиренсом пищевода, приводящим к большому количеству длительных эпизодов рефлюкса, особенно в положении лежа, имеет в результате высокий балл (DMS = 132).

Хотя показатель DMS не всегда идеален, его можно считать «золотым стандартом». Ложноотрицательные результаты могут получаться из-за изменения образа жизни пациента во время мониторинга рН, повышенного слюноотделения, вызванного рН-зондом, и подщелачивания желудка из-за инфекции Helicobacter pylori; однако, это имеет место при любой форме интерпретации результатов мониторинга pH.

Несмотря на некоторые критические замечания, нет никаких других параметров для диагностики ГЭРБ, основанной на мониторинге pH, кроме AET, который даёт аналогичные с DMS результаты.

Источник