индивидуальная ложка в стоматологии для чего нужна
Значение функционального оттиска при полном съемном протезировании
Д. В. Серебров
к. м. н., член Стоматологической ассоциации России (СтАР), стоматолог-ортопед, хирург
В настоящее время опубликовано много статей и других материалов по ортопедической стоматологии, посвященных прецизионному оттиску. Отдельным списком идут публикации, посвященные рабочему оттиску при полном съемном протезировании.
В специальной литературе в многочисленных исследованиях авторы подчеркивают значение прецизионного оттиска для изготовления высококачественных полных съемных протезов, отличающихся высокими эстетическими и функциональными характеристиками. Тем не менее многие спорные моменты, связанные с техникой получения точного оттиска при полном съемном протезировании, послужили основанием к написанию данной статьи.
При полной потере зубов развиваются функциональные нарушения и происходит атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Вследствие этих обстоятельств протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, влияющего на задержку дальнейшей атрофии.
Несмотря на наличие множества методик определения высоты прикуса, центрального соотношения челюстей, зуботехнического изготовления конструкции в артикуляторе, рабочий оттиск и по сей день является основой качественной работы. Точное воспроизведение микрорельефа переходной складки и слизистой альвеолярного отростка без деформаций позволит изготовить прецизионный полный съемный протез.
Процедура получения функционального оттиска делится на два этапа. Первый — припасовка и оформление краев индивидуальной оттискной ложки. Второй — получение функционального декомпрессионного оттиска.
Первое, на что необходимо обратить внимание при изготовлении индивидуальной ложки, это изоляция поднутрений, которые часто присутствуют на альвеолярных отростках в областях, прилежащих к переходной складке. Это обусловлено грибовидной формой альвеолярного отростка. Наиболее часто такую форму имеет альвеолярный отросток верхней челюсти. Отсутствие изоляции поднутрений на гипсовых моделях в процессе изготовления индивидуальной оттискной ложки приводит к невозможности адекватного наложения ложки на протезное ложе, болезненности при введении ложки и увеличению рабочего времени при припасовке.
Второе — выбор конструкционного материала для изготовления индивидуальной оттискной ложки. Сегодня наиболее распространены акрилаты холодной полимеризации и светоотверждаемые пластины.
При использовании акрилатов холодной полимеризации для изготовления индивидуальных оттискных ложек следует помнить о том, что эти материалы характеризуются высокой степенью усадки. Поэтому во избежание истончения стенок индивидуальной ложки нужно наносить пластичную массу с избытком. После полимеризации необходимо обработать ложку таким образом, чтобы толщина ее стенок составляла не менее 2 и не более 4 мм.
При использовании светоотверждаемых пластин для изготовления индивидуальных ложек нужно помнить о том, что после полимеризации материала на его поверхности остается ингибированный слой, адгезия оттискного материала к которому будет минимальна. Поэтому после полимеризации материала необходимо убрать ингибированный слой с поверхности индивидуальной ложки.
Последующий этап припасовки и оформления краев индивидуальной ложки зависит от выбранного врачом оттискного материала. Особенно важен выбор методики и самой оттискной массы в тех клинических случаях, когда мы имеем толстый и рыхлый подслизистый слой.
При использовании Detaseal ® function мы предлагаем следующую методику. Индивидуальная оттискная ложка припасовывается в полости рта таким образом, чтобы края индивидуальной ложки не доходили до переходной складки на 1—1,5 мм. Ложка не должна обладать первичной стабильностью. При наложении ложки на подлежащие мягкие ткани пациент не должен ощущать болезненных или неприятных участков.
После высушивания ложки необходимо обработать ее внутреннюю поверхность адгезивом для А-силиконов или нанести множественные перфорации. Масса Detaseal ® function вносится в индивидуальную ложку таким образом, чтобы вся внутренняя поверхность ложки была покрыта оттискной массой, и одномоментно производится наращивание краев ложки. После этого ложка с массой Detaseal ® function вносится в полость рта, адаптируется к мягким тканям альвеолярного гребня с минимальным давлением, края оттиска оформляются мягкими тканями губ, щек и языка. При необходимости производится последующая коррекция оттиска материалом Detaseal® mono фирмы DETAX.
Пациент Д., 1933 г. р., с диагнозом «хронический пародонтит третьей степени зубов верхней челюсти, осложненный частичным отсутствием зубов верхней и нижней челюстей, подвижным слизистым гребнем верхнего альвеолярного отростка, гипермобильностью мягких тканей альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых отделах».
Индивидуальная зубная ложка
Индивидуальная ложка – это стоматологическая, ортопедическая оттискная ложка, которая изготавливается каждому конкретному пациенту индивидуально, для последующих процедур по протезированию зубов.
Индивидуальная оттискная ортопедическая ложка
Способы изготовления индивидуальной ложки
Существует множество методов изготовления индивидуальной ложки:
Процесс изготовления
Индивидуальные оттискные ложки могут изготавливаться прямым способом – непосредственно во рту у пациента, а также лабораторным, когда ортопедическая ложка изготавливается на гипсовой модели, для чего потребуется дважды посетить стоматолога.
При изготовлении индивидуальная ложка приспосабливается во рту таким образом, чтобы все ее периферические края располагались в зоне переходных складок и оставались в контакте с ними при движении языка, щек или губ.
Для контроля заднего края верхней ложки существует следующий прием: при произношении звука «а» мягкое небо должно быть в контакте с задним краем ложки. В противном случае край срезается до тех пор, пока не будет достигнут нужный результат.
При изготовлении индивидуальной ложки для нижней челюсти специальную пластинку, согнув дугой, помещают в рот вдоль альвеолярного гребня. Края ложки оформляются при полузакрытом рте так же, как и для верхней челюсти, язычные же края формируются при выдвижении языка вперед.
Материалы для изготовления
В современной стоматологии для изготовления индивидуальных ложек используют:
Репутация клиники – гарантия качественного результата
Множество способов изготовления индивидуальных ложек позволяет подобрать самый оптимальный из них и наиболее удобный для каждого пациента. Современные клиники, дорожащие своей репутацией, могут позволить себе вкладывать средства в обучение, оборудование, использовать новые разработки, чтобы процедура изготовления прошла максимально быстро и комфортно для пациента. Используя новые методики, специалисты «Империал» смогут изготовить оттискные ложки, которые максимально точно будут повторять все необходимые рельефы ротовой полости.
Стоматологические оттиски
Оттиск является важной частью ортопедического лечения, поскольку с его помощью зуботехнический мастер изготавливает ортопедический протез. Оттиск представляет собой модель челюсти, выполненную из специального отвердевающего материала.
Оттискная ложка выполняет функцию каркаса, поэтому качество полученной модели напрямую зависит от правильного ее выбора.
Ложки могут быть стандартными либо индивидуальными.
Стандартные ложки
На современном рынке представлен широкий ассортимент стандартных оттискных ложек. Первым фактором, который нужно принять во внимание при выборе – рабочая челюсть. Например, ложки для подвижной челюсти оснащаются проекцией для языка, по форме напоминают подкову, а изделия для неподвижной челюсти похожи на обычную ложку.
Если речь идет о выборе частичного оттиска, важно принять во внимание и рабочую сторону челюсти.
Сегментарные конструкции
Речь идет о ложках, предназначенных для одновременного снятия моделей обеих челюстей. Вместо ложе коррекционной массы, они оснащаются тонким слоем капрона или марли. Как и у стандартных модификаций, у таких ложек присутствуют борта.
Состав для снятия модели накладывается по обеим сторонам промежуточного слоя. Одновременное получение оттиска с нижней и верхней челюстей позволяет сократить продолжительность процедуры за счет отсутствия необходимости дополнительно регистрировать прикус.
Тем не менее, практичность применения такой методики неоднозначна. Получить универсальный оттиск в некоторых случаях довольно сложно. Стоит иметь в виду, что недостаточная жесткость ложки может отрицательно повлиять на качество готовой модели.
Еще один важный аспект – состояние зубного ряда. Ложки выполняются для пациентов с частичной или полной адентией.
Материал изготовления
Ложки могут изготавливаться из полистирола, алюминия, стали и прочих материалов, что зависит от целевого назначения. Например, металлические изделия применяются для получения максимально жестких оттисков, а пластмассовые конструкции находят широкое применение в сфере имплантологии. В ряде клинических случаев пластмассовые и металлические изделия являются взаимозаменяемыми.
Индивидуальные оттискные ложки
Такие конструкции изготавливаются в стоматологическом кабинете либо в лабораторных условиях на основании вспомогательного шаблона. Как правило, они используются для создания протезов пациентам при адентии. Индивидуальная ложка выполняет функцию базиса для оттиска, а состав с низким показателем вязкости позволяет передать рельефность десен с максимальной точностью.
Несмотря на высокую мягкость и тонкость слоя корригирующего состава, готовый оттиск получается качественным. Исключение явных поднутрений и рельефности минимизирует истончение материала после застывания. Деформация при извлечении ложки также сведена к минимуму.
Индивидуальные конструкции используются в сфере съемного протезирования, а также при работе с протезированием, основанным на установке имплантов. Конструктивным отличием ортопедических аппаратов, основанных на имплантах, от человеческих зубов, является полное отсутствие подвижности первых. Если подвижность и имеет место, то она практически незаметна, поэтому минимальные неточности при работе с несъемными протезами допускаются, а вот при изготовлении имплантовых протезов их быть не должно.
Для имплантологии важно получение достоверного оттиска, поэтому здесь целесообразно применение индивидуальной оттискной ложки, сводящей к минимуму вероятность деформации коррекционной массы.
Особенности изготовления
Методика производства аналогична для лабораторных и клинических условий. Сначала врач снимает с челюсти пациента вспомогательную модель, которая обжимается специальной пластиной стоматологического воска. Это позволяет изолировать модель от самой ложки, обеспечив необходимое пространство для коррекционного материала.
На практике данный этап часто сопровождается изготовлением своеобразных ограничителей или позциионеров. В проекции тех элементов зубного ряда, для которых не предусмотрено протезирования, а также во фронтальной небной части формируются маленькие окошки. Последние заполняют пластмассой, что обеспечивает точное позиционирование ложки во рту пациента.
Врач заранее отмечает зубы и область неба, которые будут служить опорой для оттискной ложки, на гипсовом шаблоне. Затем на обжатый пластиной восковой шаблон наслаивается пластичный состав для моделирования ложа и элементов для удобной работы. В конце фотоотверждаемый материал помещается в фотобокс или осуществляется полимеризационная засветка. При работе с пластмассой холодного застывания, материал оставляют до полного отверждения.
Сравнительный анализ функциональных оттисков, полученных индивидуальными ложками и ложками-базисами при протезировании полными съемными протезами
Проблема протезирования больных с полной потерей зубов, несмотря на значительные успехи в этой области, остается до конца не решенной. Об этом свидетельствуют статистические данные. По данным ВОЗ до 26 % больных вообще не могут пользоваться изготовленными протезами, в 52 % случаев протезы не обладают достаточной фиксацией, что значительно снижает их эффективность. Сложность решения данной задачи объясняется естественными атрофическими процессами костной ткани после потери зубов.
Общеизвестно, что для достижения фиксации полных съемных протезов (ПСП) достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Однако протез должен быть устойчив не только в статике, но и при движениях нижней челюсти. Применение специальной методики получения оттиска обеспечивает его функциональную присасываемость за счет создания краевого замыкающего клапана (КЗК). Объемность краев ПСП, повторяющих контур переходной складки с погружением внутренней поверхности края базиса в податливую слизистую оболочку (СО), создает непрерывный контакт периферических границ протеза с активно подвижной СО во время функциональных движений. Достичь данного эффекта возможно только с помощью функциональных оттисков (ФО).
В настоящее время на этапах протезирования ПСП врачами допускаются погрешности, в результате чего множество пациентов не могут полноценно пользоваться данными ортопедическими конструкциями [4]. Важное значение при этом имеет качество получаемых ФО [3], так как между последними и функциональностью ПСП существует тесная взаимосвязь. Неоспоримым фактом в ортопедической практике является необходимость получения у беззубых пациентов функционально-присасывающихся оттисков [1]. Изготовление ПСП по альгинатным оттискам, минуя этап получения индивидуальных оттискных ложек (ИЛ) и ФО по ним, считается недопустимой ошибкой.
Для получения качественного ФО при протезировании беззубых челюстей съемными протезами необходимо изготовить жесткую ИЛ или ложку-базис (ЛБ). В первом случае между внутренней поверхностью ложки и протезным ложем создается пространство для оттискной массы, так как ИЛ формируют по второму слою воска, обжатого на гипсовой модели. Ложку-базис получают непосредственным накладыванием пластмассового теста на поверхность гипсовой модели [1].
По мнению ряда авторов [1], в связи с применением силиконовых материалов для получения окончательных ФО следует отдавать предпочтение ЛБ. Результаты собственного изучения частоты применения ЛБ при протезировании беззубых пациентов в клиниках Свердловской и Челябинской областей показали, что использование ЛБ при получении ФО является общепринятой методикой для данных регионов.
Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании съемными протезами они ускоряются вследствие избыточного давления на опорные ткани. Замедление процесса атрофии различными способами является важной задачей стоматологов при протезировании ПСП. Один из наиболее доступных и эффективных методов ее достижения — получение дифференцированных ФО, позволяющих равномерно перераспределить жевательное давление через базис ПСП на ткани протезного ложа. Учитывая различную податливость СО протезного ложа, добиться желаемого результата возможно только в случае первоначального контакта базиса протеза на СО в участках наиболее податливых тканей, затем — менее податливых и в самый последний момент — в местах практически неподатливой СО. Получить такой результат с помощью ЛБ практически невозможно из-за отсутствия свободного пространства между ее базисом и тканями протезного ложа (ПЛ). При применении ЛБ не учитывается податливость СО в различных участках протезного ложа, при этом участки с малоподатливой СО выступают в роли ограничителей для дальнейшего погружения ЛБ. С целью улучшения результатов протезирования ПСП нами предложена усовершенствованная методика изготовления ИЛ, по которой первый (компенсаторный) восковой слой перекрывает ПЛ гипсовой модели, полученной по предварительным оттискам (ПО) не полностью, а выборочно, с учетом степени податливости СО. Для этого врачу на клиническом приеме с помощью шаровидной гладилки большого диаметра необходимо определить границы зон наименьшей податливости СО, сделать ориентировочные отметки на альгинатном предварительном оттиске и перенести их на гипсовые модели. На верхней челюсти (ВЧ) к таким зонам относятся вершина альвеолярного отростка и его вестибулярный скат, бугор ВЧ, область срединного шва / торус, экзостозы. Учитывая накопленный опыт, лучше включить в изоляцию и поперечные небные складки [5]. На нижней челюсти (НЧ) таковыми считаются вершина альвеолярного гребня и его язычный скат, внутренняя и наружная косые линии, экзостозы, подбородочная ость. Перечисленные участки ПЛ закрываются на модели двумя слоями бюгельного воска, при этом на слизистых бугорках НЧ и в параторусальной области (область задней границы ПСП и буферные зоны) ВЧ воск должен отсутствовать.
После проведения данной подготовки получают ИЛ имеющимися в зуботехнической лаборатории способами, придерживаясь основных принципов:
Кроме ручки в переднем отделе на нижнечелюстной ИЛ необходимо сделать билатеральные упоры для пальцев в области первых моляров высотой 20 мм. Передняя ручка используется для введения ложки в рот и позиционирования на альвеолярном отростке. Задние ручки-упоры позволяют стабильно фиксировать ИЛ в правильном положении во время проведения функциональных проб, не допуская искажения формируемых границ.
С целью создания КЗК по задней границе верхнечелюстного ФО нужно создать компрессию податливой СО. Для этого перед изготовлением ИЛ проводится гравировка на гипсовой модели вдоль линии А по методике Iwao Hayakawa [6].
Еще одной особенностью авторской методики является обязательное присутствие компенсаторной восковой пластинки на внутренней поверхности ИЛ во время этапов ее припасовки и окантовки краев в полости рта. Только после получения качественного КЗК, перед непосредственным внесением корригирующей массы в ИЛ, восковой слой с ее внутренней поверхности удаляется и очищается с помощью пароструйного аппарата. Образовавшееся при этом компенсаторное пространство гарантирует равномерное распределение оттискной массы во время получения окончательного ФО и обеспечение его размерной точности [6]. ПСП, изготовленные по таким оттискам, перераспределяют жевательное давление в момент приема пищи с альвеолярного гребня на устойчивые к нагрузкам участки протезного ложа, создавая условия, способствующие снижению атрофических процессов [4].
Для оценки преимуществ, а также выявления недостатков ИЛ и ЛБ нами был проведен сравнительный анализ качества трехсот ФО пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ), полученных с помощью ЛБ (группа сравнения) и усовершенствованных ИЛ (основная группа) [2]. Все ФО подлежали обязательной качественной оценке с учетом общепринятых требований. Во время исследования были получены следующие результаты. В группе сравнения, т. е. при использовании общепринятой методики получения ФО с использованием ЛБ, более половины ФО (55,3 %) имели недостатки, в той или иной степени влияющие на дальнейшее качество ПСП. В основной группе распространенность таковых оттисков была ниже в 2,9 раза — 19,3 %, что свидетельствует о достоверном уменьшении количества дефектных ФО при использовании усовершенствованной методики с применением ИЛ.
Наиболее часто встречаемый недостаток в обеих группах — просвечивание базиса ЛБ/ИЛ через оттискную массу. Для обеспечения размерной точности ФО ИЛ должна быть покрыта равномерным слоем оттискной корригирующей массы толщиной не менее 1 мм по всей поверхности. При наличии больших участков повышенного сдавления тканей ПЛ, проявляющихся оголением или просвечиванием базиса ЛБ/ИЛ, за исключением устойчивых к нагрузкам зон и обладающих значительной податливостью (на ВЧ — буферные зоны и задняя граница ПСП, на НЧ — передние 2/3 слизистых бугорков, области переходной складки на обеих челюстях), ФО подлежат переделке. Множественные и единичные места с отсутствием оттискного материала наблюдались в группе сравнения в 42,7 % случаев, в основной — лишь в 7,3 %. Значительные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал потребуют в дальнейшем клинических коррекций готовых ПСП (рис. 1).
Рис. 1. Множественные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал.
При анализе ФО вторым по распространенности определен дефект: отсутствие объемного края оттиска (менее 3 мм).
Истонченный край ФО не может обеспечить гарантированного КЗК, в результате чего неизбежно ухудшается стабилизация ПСП (протезы легко сбрасываются во время разговора и приема пищи). Эта ошибка в группе сравнения встречается практически в каждом третьем ФО (28,7 %), а в основной регистрируется реже — более чем в 5 раз (5,3 %). Количественное уменьшение данного недостатка достигнуто благодаря утолщению края ИЛ (3—4 мм), созданному на этапах изготовления зубным техником и окантовки ее краев с помощью специально предназначенных для этого силиконовых или термопластических материалов.
Наличие значительных пор на поверхности ФО занимает третье место в структуре дефектов при их получении (рис. 2), что может приводить к несоответствию поверхностей рабочей гипсовой модели и протезного ложа.
Рис. 2. Большая пора на верхнечелюстном ФО в переднем отделе твердого неба.
Названный недостаток среди ФО, полученных с помощью ЛБ, встречается в 17,3 % наблюдений, что на 12,6 % чаще, чем в основной.
Отсутствие/просвечивание оттискной массы (ОМ) с одной стороны при увеличении толщины ее слоя с другой свидетельствует о нарушении центрирования ИЛ или смещении во время проведения функциональных проб и требует получения нового ФО. Внешне одностороннее смещение ЛБ/ИЛ проявляется в виде значительного просвечивания ее базиса на одной из наружных поверхностей (с боков или спереди), при этом на стороне смещения край оттиска чрезмерно утолщен, на противоположной значительно истончен. Данный факт зарегистрирован в соотношении 7,5:1 (13,3 и 3,3 %) среди всех ФО, полученных по общепринятой и усовершенствованной методикам. Плохое отображение на ФО анатомических образований, имеющих клиническое значение, в группе сравнения встречалось в 15,3 % случаев, а в основной — в 5,7 раза реже. Данную ошибку нельзя связывать с недостатками ЛБ и преимуществами ИЛ в силу прямой зависимости данного осложнения от выполнения алгоритма этапа получения предварительных оттисков и опыта врача. Так, например, уздечка верхней губы, отображенная в оттиске в виде расширенной щели (у 4,7 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе), и не полностью отображенные бугры ВЧ с крылочелюстной выемкой (среди 6 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) нарушают КЗК, поэтому такие оттиски рекомендуется переделывать. Узкая щель в области щечно-альвеолярных тяжей (у 3,3 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) часто приводит к смещению протезов с ПЛ во время функциональных движений или травматизации подвижной СО длинными краями базиса ПСП (рис. 3).
Рис. 3. Значительное удлинение границ нижнечелюстного ФО неизбежно приведет к сбрасыванию ПСП во время функциональных движений.
В 1,3 % нижнечелюстных ФО группы сравнения и в 0,7 % случаев опытной группы были неверно определены границы в дистальных отделах подъязычного пространства (край заканчивался на уровне вертикальной проекции переднего края слизистого бугорка, не доходил до внутренней косой линии или значительно перекрывал ее). При расположении края протеза в этих границах получить хорошую фиксацию и стабилизацию протеза невозможно.
Оценив распространенность дефектов ФО и их структуру, можно отметить, что обе методики получения функциональных оттисков, общепринятая и усовершенствованная, имеют определенный риск неудач, однако при использовании второй процент отрицательных результатов встречается значительно реже (рис. 4).
Рис. 4. Вид качественного функционального оттиска, полученного усовершенствованной индивидуальной ложкой.
Этот факт позволяет сделать вывод о преимуществах усовершенствованных автором индивидуальных ложек по сравнению с ложками-базисами при получении функциональных оттисков у пациентов с полным отсутствием зубов.
Полиамид 12 — нейлон: ортопедический протокол, уход, профилактика
Уважаемые коллеги! Написание данной статьи совпало с моим посещением Международной стоматологической выставки IDS 2013 в Кёльне, на которой я увидел, как представители различных стран демонстрируют свои варианты нейлона и оборудования: Германия, Испания, Израиль, Япония, Аргентина, Мексика. Все это говорит о том, что нейлон востребован во всем мире. Итак, мы приняли решение сделать эластичный протез. С чего же мы начнем?
СЛЕПОЧНЫЕ ЛОЖКИ
Я в своей работе использую и рекомендую вам слепочные ложки Border- Lock (Голландия). Единственные в своем роде системы ложек, функциональность которых приближена к таковой индивидуальных ложек. Ложки изготовлены из твердого ритона, характеризуются металлическим звуком, устойчивостью к высокой температуре и давлению.
Два вида систем ложек: ложки для полного протезирования (5 ложек для верхней челюсти и 5 ложек для нижней челюсти) и стандартные ложки (10 ложек для верхней челюсти и 8 ложек для нижней челюсти).
В каждой системе ложек имеется специальный измерительный циркуль, позволяющий легко и быстро подобрать необходимую ложку, без необходимости примерки ложки, это упрощает процесс снятия оттиска. Ложки можно использовать с любыми материалами для снятия оттисков, представленными на стоматологическом рынке. Ложки можно стерилизовать при температуре не выше 260 градусов Цельсия.
Особенность стандартных ложек:
Особенность ложек для полного съемного протезирования:
СЛЕПОЧНАЯ МАССА
Я рекомендую вам А-силиконовую слепочную массу Bisico (Германия). Имеется две линейки слепочной массы: для несъемного протезирования и для съемного протезирования. Остановимся подробнее на каждой.
Для несъемного протезирования, как правило, мы используем технику двойного оттиска. В технике двойного оттиска применяется базовый материал, обладающий конечной твердостью выше, чем 70 shore А, и развивающий обратную силу, которая могла бы по возможности вытеснять много корригирующего материала — это базовый материал Bisico S1.
В качестве корригирующего материала используем Bisico S4 superhydrophil — это хорошо текучий тиксотропный корригирующий материал с ярко выраженными гидрофильными свойствами.
Подготовленный оттиск вносится в рот пациента, и нужно приложить достаточно сильное давление на 10—15 секунд, далее пациент смыкает челюсти. После этого оттиск уже не нуждается в применении силы, он еще около 3 минут должен оставаться во рту у пациента до затвердевания. Чтобы получить модель с особенно высоким качеством поверхности, нужно подождать 3—4 часа!
Регистрация прикуса. Нельзя использовать зуботехнический воск и базовую массу, так как когда во рту находится какой-либо предмет, пациент пытается не прикусить, а откусить, а откусывает он в перекрестном прикусе — это первая ошибка. Базовый материал застывает в течение трех минут. За это время нижняя челюсть, находясь в напряженном состоянии, смещается вперед на прямой прикус. Вопрос: «Какой прикус приносит врач технику, регистрируя базовым материалом?»
Для регистрации используйте Bisico Regidur — материал очень твердый (90 shore A), эластичный, так что он не разрушится даже при сильной нагрузке, не пружинит. При этом он очень быстро твердеет: после 45 секунд, прошедших с момента нанесения, материал можно вынимать изо рта и обрабатывать фрезой или ножом.
Попросите пациента сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии, убедитесь в этом и нанесите материал на сомкнутый зубной ряд, там, где отпрепарированы зубы. Через 45 секунд оттиск можно вынимать.
Для съемного протезирования нам нужен мягкий материал, который не создает компрессию протезному ложу — это Bisico S1 soft superhydrophil. Под съемное протезирование применяется техника двойного перемешивания, или сэндвич-техника. В качестве корригирующего материала мы используем Bisico S4i в картриджах или Bisico S4 (для верхней челюсти) и Bisico Mandisil (для нижней челюсти) в тубах.
Берем слепочную ложку, кладем базу и в зависимости от челюсти выбираем ту или иную корректуру. Все это одномоментно вводим в рот пациента, ложка занимает конкретную позицию без применения силы. Во время затвердевания она должна быть неподвижна. Не нужно никакого давления, только одна формовка! Чтобы получить модель с особенно высоким качеством поверхности, нужно подождать 3—4 часа!
Если у нас концевой дефект, то я рекомендую обязательно уточнить границы протеза с помощью проб Гербста на индивидуальной ложке. Для изготовления индивидуальной ложки используется фотополимерные пластины Bisico Luxa Tray, потому что толщина ложки и толщина полоски окантовочной массы Bisico Function одинаковы.
Рис. 1. Окантованная индивидуальная ложка с массой Bisico Function.
Материал смешивается в пропорции 1:1, заполняется в специальный аппликационный шприц. Равномерной и непрерывной полоской материал помещается на предварительно обработанный адгезивом край индивидуальной ложки. Ложка вносится в рот пациента, и в динамике проводятся пробы Гербста. Если вы все сделали правильно, то по краю ложки слепочная масса оставит функциональный край протеза. Если ложка длинная, то в данном участке слепочной массы не будет. Вы можете подпилить данный участок ложки и снова повторить процедуру. Кроме функционального края, должен быть снят оттиск с протезного ложа. Для верхней и нижней челюсти используются материалы различной консистенции — для верхней челюсти Bisico S4, для нижней челюсти Bisico Mandisil. Данные материалы обладают очень важным свойством — они не тиксотропны! Это означает, как бы близко индивидуальная ложка ни прилежала к слизистой оболочке полости рта, между ними всегда останется материал. Поэтому не будет мест касания и повышенного давления и, как следствие, будущий протез не будет натирать. Это важное отличие от корригирующей массы для несъемного протезирования, которая является тиксотропной, и ее основная задача — отдавить мягкие ткани и проснять уступ, который мы отпрепарировали. Если такую корректуру использовать в съемном протезировании, она отдавит слизистую оболочку протезного ложа. Только у Bisico есть линейка корригирующей массы для съемного протезирования.
Рис. 2. Оттиск, снятый массой Bisico S4.
Также существует материал Bisico Perfect. Данный материал смешивается 1:1, помещается на вестибулярную поверхность прикусных валиков для определения контура рельефа мягких тканей будущего протеза.
Есть линейка материалов Bisico для смешивающих машин, как базовый Bisico Compress heavy, так и монофазный Bisico Compress mono, а также корригирующий материал Bisico Precision. Он применяется в качестве монофазного материала в имплантологии, для снятия слепков при изготовлении телескопических коронок.
Важно: если вы снимали рабочий оттиск под съемное протезирование или окантовывали индивидуальную ложку, к примеру, в 11 часов дня, в ясный день и у пациента было давление 120/80, то и готовый протез сдавайте в 11 часов дня, в ясный день и чтобы у пациента было давление 120/80, потому что кровенаполнение тканей протезного ложа утром, днем и вечером, в ясную и пасмурную погоду у гипер-, гипо-, нормотоника совершенно разное. Соответственно, и сданный вечером протез, слепок которого снят утром, будет совершенно иным.
СДАЧА И КОРРЕКЦИЯ ПРОТЕЗА
Если вы до этого все сделали правильно и ваш техник — самый лучший, то процедура сдачи не вызывает особых трудностей. Единственное, что вы можете, — поместить протез в горячую воду 50—60 оС на 3—4 минуты. За это время протез станет более пластичным.
Для коррекции протезов мы используем специальный маркер и цельноспеченные алмазные фрезы.
Грифель маркера — это не грифель химического карандаша, применение которого запрещено на слизистой оболочке полости рта. Грифель маркера специально разработан для применения на раневой поверхности слизистой полости рта. Мы сушим протез, сушим ранку, кончик грифеля смачиваем в слюне пациента и маркируем участок натертости. Краска не вымывается из ранки! Накладываем протез и получаем четкий отпечаток на протезе, где и производим коррекцию.
Цельноспеченные алмазные фрезы — почему они? Во-первых, форма фрез: сами убедитесь, когда ими поработаете. Во-вторых, нейлон — это полиамидная нить, и твердосплавная фреза делает поверхность рваной, оставляя бесконечную ворсу.
Цельноспеченная алмазная фреза аккуратно убирает ниточку за ниточкой, делает поверхность гладкой.
УХОД ЗА ПРОТЕЗОМ
Эластичный протез запрещено чистить зубной щеткой. Для чистки и дезинфекции протеза используются ультразвуковая ванночка и чистящие таблетки Fitty dent или Dentipur. Происходит двойной механизм дезинфекции — химический (за счет таблеток) и физический (за счет ультразвуковой ванночки). Этими средствами также можно проводить дезинфекцию акриловых и бюгельных протезов, съемных ортодонтических конструкций, различных кап, позиционеров. Процедуру дезинфекции необходимо проводить не менее двух раз в день.
Когда вы сделаете все необходимые коррекции, отдайте технику отполировать протез. Объясните пациенту, что минимум один раз в полгода (а по показаниям и чаще) он должен прийти к вам на профессиональную гигиену полости рта. Вы проводите снятие зубных отложений, а протез отдаете в лабораторию для его профессиональной полировки.
Теперь, уважаемые коллеги, хочу рассказать вам о средствах профессиональной гигиены полости рта. Она будет интересна детским стоматологам, ортодонтам, пародонтологам, ортопедам, терапевтам, хирургам, имплантологам, гигиенистам.
Профилактикой я занимаюсь уже много лет. В своей клинической практике я применяю следующие средства:
1. Средства для фиксации съемных протезов — клей Fitty dent (Австрия) и Dentipur (Германия), а также фиксирующие вкладыши Fitty dent. Сюда же можно добавить масло для привыкания к протезам Dentipur. Линейку Dentipur мы используем при различных патологиях слизистой оболочки полости рта. Вкладыши Fitty dent мы используем, когда пациент в силу каких-либо причин не переносит тот или иной виды клея, также вкладыш выступает в роли мягкой подкладки, не завышая при этом прикус.
2. Средства для интердентальной гигиены Paro (Швейцария). Я рекомендую использовать:
3. Отбеливающая система White Smile (Германия) как для домашнего, так и клинического использования.
В данной отбеливающей системе есть капы из термопластического материала, которые мы используем как для отбеливания зубов, так и в качестве кап для реминерализации зубов.
4. Специальные средства по уходу за сухой полостью рта Bioxtra (Бельгия). Один из четырех взрослых людей страдает сухостью полости рта (ксеростомия). Существует несколько факторов, которые могут стать причиной сокращения количества и качества вырабатываемой слюны и, как следствие, могут нарушить работу защитных антибактериальных механизмов в полости рта. Лучевая терапия или хирургия головы и шеи, аутоиммунные нарушения, такие как синдром Шенгрена, болезнь Паркинсона, сахарный диабет, ревматоидный артрит и т. д., и более чем 180 выписываемых обычных лекарственных препаратов (антидепрессанты, антигипертонические препараты, противовоспалительные средства и препараты для лечения болезни Паркинсона и т. д.) приводят к возникновению сухости полости рта. Авитаминоз витаминов А, В, Е, стресс и процесс старения могут быть также сопроводительными факторами, как и дыхание через рот, храп и гормональные изменения.
В результате нехватки естественной увлажненности полости рта становится тяжело говорить, жевать и глотать. Сухость полости рта и, как следствие, снижение уровня слюноотделительной защиты могут привести к большому числу проблем полости рта (запах изо рта, зубной налет, кариес, гингивит, стоматит, хейлит, глоссит, рецессия десен и даже выпадение зубов).
Слюна выполняет основные функции:
Активные компоненты, входящие в состав: лактоферин, лизоцим, лактопероксидазная система, алоэ вера.
Линейка состоит из: зубной пасты (не содержит алкоголя и лаурилсульфата натрия), ополаскивателя, спрея и геля.
Пациент чистит зубы зубной пастой, ополаскивает рот после чистки ополаскивателем. Спрей носит с собой и в течение дня по мере необходимости орошает полость рта. Гель используется при полной вторичной адентии и на ночь — небольшое количество геля наносится на язык, небо, десны.
Также данной фирмой выпускается зубная паста для беременных и кормящих мам Mother BioXtra с лактоферином, кальция лактатом, монофлюорофосфатом натрия (1500 ppm), ксилитом, без сахара и зубная паста-гель Baby BioXtra для детей от 6 месяцев с лактоферином, экстрактом молозива, монофлюорофосфатом натрия (450 ppm), ксилитом, алоэ вера.
5. Средства при пародонтите:
6. Комплекс системного ухода за полостью рта One Drop Only (Германия):
7. Зубные щетки Fuchs:
Главное — каждое средство гигиены подбирается индивидуально, с учетом анамнеза и клинической картины.
Все в нашем мире взаимосвязано, и в своих статьях я попытался раскрыть технологию изготовления эластичных протезов, которая применима ко всему съемному протезированию. А заканчиваю самым главным — профилактикой, которая, к сожалению, в нашей стране не развита.