индуцированная беременность что это такое

Индуцированная беременность. Особенности течения беременности и родов у женщин, получавших лечение от бесплодия

По типу причин бесплодия мы выделили 3 группы женщин:

1) пациентки с эндокринным бесплодием – 56

2) пациентки с трубным беспл. – 35

3) пациентки, причиной болезни которых стали различные гинекологические заболевания, такие, как генитальный эндометриоз, хронический сальпингооофорит, миома матки.

Среди наиболее эффективных методов лечения сегодня выделяют:

1 группа (эндокринное бесплодие)

Лапароскопическая резекция яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), последующая гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами; стимуляция овуляции клостилбегитом; терапия гестагенами при гиперпластических процессах эндометрия; лечение парлоделом при гиперпролактинемии.

2 группа (трубное бесплодие)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО); лапароскопия, фимбриопластика; гидротубации, последующая противовоспалительная терапия.

3 группа (различные гинекологические заболевания)

Эндоскопическая коагуляция очагов при генитальном эндометриозе; противовоспалительная терапия при хроническом сальпингоофорите; консервативная миомэктомия при миоме.

Высказывая наше мнение, хотелось бы заметить, наиболее целесообразной будет такая схема ведения беременности:

— момент установления беременности, устанавливается диспансерное наблюдение;

— после того, как будут получены положительные результаты на наличие в крови или моче хорионического гонадотропина (ХГ), необходимо сделать УЗИ, чтобы с максимальной точностью определить срок, а также выяснить, где было локализовано плодное яйцо.

Перед зачатием следует сделать гормональное исследование, также исследование гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), 17-кетостероидов (17-КС).

Уровень ХГ крови, результаты ультразвукового исследования считаются самыми точными критериями, позволяющими выяснить, насколько полноценно протекает гестация, правда, это возможно только при сроках от 3-х до 9-и недель. Тогда для диагностики не важны показатели эстрадиола, даже если они являются повышенными, поскольку подобный эффект может наблюдаться при остановившейся беременности.

Наличие гиперандрогении предполагает лечение дексаметазоном, оно продолжается после наступления беременности, пациентки с гиперпролактинемией должны продолжать лечение парлоделом, нопролаком.

Вначале гестации выполняется коррекция лечения, одновременно контролируется уровень гормонов. При гиперандрогении назначаются сначала минимальные дозы дексаметазона – полтаблетки, при этом важно контролировать показатели 17-КС. Затем препарат употребляют соответственно поддерживающей дозе до 35-36 недель. Если показатели 17-КС достигнут нормального уровня, дозу можно снизить. До самых родов дексаметазон рекомендуют принимать пациенткам, имеющим гиперандрогению надпочечникового генеза.

Пациенткам с неоперированной микропролактиномой (или после безрезультатной операции) назначают парлодел – трёхкратно по 10-20 мг. Как правило, дозы достаточно, чтобы рост аденомы прекратился. Сейчас парлодел зачастую замещают синтетическим аналогом – норпролаком.

Если осложнений не наблюдается, то дальнейшее ведение беременности можно осуществлять по такой схеме:

1-ый триместр – 1 раз/месяц;

2-й триместр – 1 раз/2 недели;

3 –й триместр – каждую неделю.

Женщинам после экстракорпорального оплодотворения для предотвращения угрозы выкидыша (2-ой триместр) назначаются спазмолитические препараты, бета-адреномиметики. У пациенток с гиперандрогенией угроза выкидыша во 2-м триместре в 60% случаев имеет симптомы, схожие с истмико-цервикальной недостаточностью. УЗИ с применением вагинального датчика позволяет провести раннюю диагностику.

Плацента заканчивает формирование при сроке гестации 16 недель. Тогда же происходит становление её функций. Тогда УЗИ позволяет определить, где локализована плацента, насколько размеры плода соответствуют гестационному сроку. Определить пороки развития плода можно на 20-21-ой неделе. Проводится УЗИ с одновременной оценкой плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока. Используется допплерометрический метод, который позволяет установить первичную плацентарную недостаточность.

Гормональное исследование эффективнее всего можно осуществить благодаря тесту, определяющему содержание трёх гормонов (анализ крови): альфа-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина. Если уровень гормонов снижен, можно заподозрить первичную плацентарную недостаточность. Для подтверждения диагноза следует назначить дополнительное обследование, вероятно проведение стационарного лечения.

19,3% случаев у пациенток (индуцированная беременность) характеризовалось диагностированием фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Риску развития наиболее подвержены женщины при эндокринном факторе бесплодия. При подозрении на ФПН, задержку развития плода, следует проверить эффективностью назначенного лечения с помощью УЗИ. Делать это необходимо примерно 1 раз/ 2 недели, до самых родов. Эффективность лечения ФПН проявляется состоянием плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока, а также приростом массы плода.

Клинические признаки ФПН отсутствуют, УЗИ выполняют, уточняя расположение плода, его зрелость, локализацию, степень зрелости плаценты, выявление патологии пуповины, состояние плодово-плацентарного кровотока.

Присутствие миомэктомии (учитывается анамнез) означает необходимость контроля состояния рубца во время УЗИ.

Среди возможных осложнений чаще всего развивается гестоз (64,5%). Показатели групп мало отличаются друг от друга. Тяжёлые формы развиваются редко. Причиной служит тщательное амбулаторное наблюдение, позволяющее вовремя выявить водянку, прегестоз, также более эффективной терапией, заинтересованностью самой женщины, чтобы вынашивание ребенка завершилась благополучно. Установление диагноза, лечение гестоза осуществляется традиционными методами.

Индуцированная беременность часто сопровождается многоплодием (каждый шестой случай), опухолями придатков матки, эктопией плодного яйца. Процесс стимуляции овуляции позволяет созревать сразу нескольким фолликулам, может стать причиной образования лютеиновых кист. Подозрение на наличие опухолевидных образований придатков обязывает произвести дифференциальную диагностику (кистома, киста яичника). Уточнить диагноз позволяет УЗИ, иногда назначается лечебная, диагностическая лапароскопия. Подтверждение наличия кистозных измнений яичников отбрасывает вариант специальной терапии, так как подобное состояние считается нормой в данном случае.

Пациенток необходимо госпитализировать заранее, при сроке 37-38 недель. Даже если гестация протекает без осложнений, госпитализация необходима, чтобы оценить, насколько организм готов родить, также необходимо просто оценить состояния плода. Приняв во внимание данные показатели, врачи принимают решение, выбирая метод родоразрешения. Если присутствуют какие-то осложнения, нужно госпитализировать пациентку вне зависимости от срока, причём выбирается стационар, где имеется круглосуточная служба неонатологов, акушеров, анестезиологов.

У наблюдаемых пациенток срочные роды имели место в 94, 6 % случаев. Шесть пациенток имели преждевременные роды. 30,6% завершились кесаревым сечением, причём более половины операций были плановыми. Плановое абдоминальное родоразрешение осуществлялось при наличии сопутствующей экстрагенитальной, генитальной паталогий, когда организм даже ограниченно был готов к родам биологически.

Пятнадцати женщинам кесарево сечение было назначено экстренно, причиной являлись аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты. Причём больше всего аномалий родовой деятельности было отмечено у 1-ой группы беременных. 78 родов проходило самостоятельно. Родоразрешение с родовозбуждением методом амниотомии осуществлялось в 25% случаев. У 30% пациенток родовая деятельность начиналась самостоятельно.

1-ая, 2-ая группы отмечались несвоевременное излитием околоплодных вод (32 % / 36% случаев соответственно). 1-ая группа гораздо чаще имела развитие аномалий родовой деятельности – 32%, 2-ая же группа имела показатель всего лишь 10%.

12% случаев характеризовалась задержкой внутриутробного развития младенцев, у трёх детей она сочеталась с гипотрофией. Подобные отклонения наблюдались при многоплодной беременности.

Удовлетворительное состояние было отмечено у 92,4 % малышей. Все они получили оценку от 7 баллов и более по шкале Апгар. Один ребёнок появился с небольшой асфиксией, оценка – 6 баллов. Четверо детей родились с тяжёлой асфиксией, у одной девочки была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия (4-7 баллов), две девочки родились недоношенными (двойня), кроме того, при этом была отмечена преждевременная отслойка плаценты. Оценка по шкале Апгар – 1-3 / 4-7 баллов. Один мальчик имел тугое трёхкратное обвитие пуповиной (5-7 баллов).

Дети, родившиеся с тяжёлой асфиксией, были доставлены в реанимационное отделение спустя 1-2 дня после рождения. Одного малыша отделение патологии новорождённых решило взять на пятые сутки. Пациентки после родов обошлись без специфического лечения, с гиперпролактинемией без подавления лактации.

Иногда индуцированная беременность может спровоцировать гипогалактию, фактором риска является пожилой возраст женщины либо наличие гормональных патологий. Избавиться от недуга можно благодаря правильному питанию, назначению специальных упражнений. Применяются также физиотерапевтические методы: пульсирующая локальная отрицательная декомпрессия, ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами. Стимуляцию лактации вызывают препараты корня женьшеня, препараты пчелиного маточного молочка (апилак, апилактоза), витаминотерапия.

Подводя итоги, необходимо отметить следующее: индуцированная беременность протекает с некоторыми особенностями:

— более высокий риск развития эктопической, многоплодной беременностей;

— необходимость гормонального лечения (ранние сроки гестации);

— вероятность развития фетоплацентарной недостаточности;

— более высокий риск осложненного течения родов.

При разных причинах бесплодия гестация и роды протекают различно. Хотя, согласно нашему исследованию, тщательное обследование, своевременное лечение возникающих осложнений способствуют тому, что беременность таких пациенток протекает без серьёзных осложнений, заканчиваясь нормальными родами.

Источник

Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17

Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Акушерство и гинекология»

Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.

Название оперативного и диагностического вмешательства: Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Противопоказания:
• предлежание плаценты;
• предлежание пуповины;
• поперечное или косое положение плода;
• предшествующие операции на матке со вскрытием ее полости;
• разрыв шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
• инвазивный рак шейки матки;
• активная герпетическая инфекция
• любые деформации костей таза

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий основные/обязательные
Перечень основных диагностических мероприятий:
• сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
• физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
• общий анализ крови;
• коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
• группа крови по системе АВО;
• резус-фактор крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• КТГ плода – при показаниях со стороны плода является обязательным;
• УЗИ матки и плода;
• биофизический профиль плода;
• доплерометрия (кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, СМА и т.д.);
• микроскопия влагалищного содержимого;
• в зависимости от характера экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Условия проведения индукции:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (Приложение 1)
— «зрелая» шейка матки: по шкале Бишопа 8 и более баллов (УД IIA)
— головное предлежание плода

Оценка состояния шейки матки:
Шкала Бишопа

Оценка:
• до 5 баллов – «незрелая»;
• 6-7 баллов – «созревающая»;
• 8 и более баллов – «зрелая».
NB! Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B).

Методы подготовки шейки матки:
— механические
— фармакологические

Механические методы подготовки шейки матки:
— введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилятаторов на 24 часа;
— введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа (УД IIB).

Фармакологические методы подготовки шейки матки:
• антигестагены (мифепристон) (УД – III В);
• аналог простагландина Е₁ (мизопростол) (УД – I А);
• простагландин Е₂ (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е₂ (УД – II В);

Мифепристон: 200 мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
NB! Особую осторожность при приеме мифепристона следует соблюдать: при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, тяжелой преэклампсии, нарушениях гемостаза, в т.ч. приеме антикоагулянтов, длительном применении глюкокортикоидов. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет. Следует избегать одновременного приема мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут снизить эффективность метода.

Мизопростол:
— 25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД – I А)
— 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа строго дозированно, шприцом) (УД – II В).
— Не превышать суточную дозу в 200 мкг!

Методы индукции родов:

Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря – проводить только при зрелой шейке матки! (УД – I В)
— ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки
— убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)
— занести данные в историю родов

Недостатки амниотомии:
• эффективна лишь в 50% случаев;
• повышение риска восходящей инфекции, выпадения петель пуповины, кровотечения.
При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии начать индукцию путем введения окситоцина – (УД-IIIB) (Влагалищное исследование проводить нецелесообразно).

Внутривенное введение окситоцина:
NB! Проводить только при «зрелой» шейке матки (по шкале Бишопа 8 баллов и более), в остальных случаях – продолжить подготовку шейки матки!
• проводить только при вскрытом плодном пузыре;
• проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
• при подготовке шейки матки простагландинами начать инфузию окситоцина не ранее, чем через 6 часов;
• дозированное ведение окситоцина проводить предпочтительно инфузоматом;
• аускультация сердцебиения плода проводить каждые 15 минут;
• запись КТГ проводить каждые 2 часа, продолжительностью не менее 15 минут, исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование;
• с началом родовой деятельности заполняется партограмма.

Схема введения окситоцина:
• 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
• введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/мин.;
• увеличивать скорость инфузии на 4 капли каждые 30 минут до достижения частоты 3 схватки за 10 минут, продолжительности 30 секунд и более [1,2];
• поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной и продолжить ведение родов, согласно партограмме;
• продолжить введение окситоцина до родоразрешения и в первые 30 минут после родов

Схема первого тура родовозбуждения окситоцином (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)

При отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о проведении второго тура родовозбуждения (10 ЕД в 500 мл физиологического раствора) или абдоминального родоразрешения.
NB! Время введения окситоцина не должно превышать 12 часов.

Противопоказания для проведения второго тура родовозбуждения:
• многоплодная беременность;
• многорожавшие (3 и более родов в анамнезе);
• крупный плод.

Схема второго тура родовозбуждения окситоцином (10 ЕД на 500 мл изотонического раствора)

• максимально допустимая скорость введения окситоцина – 40 кап/мин (20 мЕд/мин);
• при возникновении гипертонуса (сильные и длительные, более 120 секунд и/или частотой 5 схваток за 10 минут), или гиперстимуляции (гипертонус с признаками угрожающего состояния плода) – немедленно:
— прекратить введение окситоцина;
— уложить женщину на левый бок;
— обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
— провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
— провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
— если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное кесарево сечение.
— После второго тура родовозбуждения (окситоцин в дозе 20 мЕД/мин со скоростью 40 кап/мин) родовая деятельность не установилась, родовозбуждение считается безэффективным, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Осложнения:
• гипертонус;
• гиперстимуляция;
• разрыв матки;
• нарушение состояния плода;
• послеродовое кровотечение
• выпадение петель пуповины;
• отслойка плаценты;
• хориоамнионит;
• увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Информация

Источники и литература

Информация

СПИСОК РАЗРАБОТЧИКОВ ПРОТОКОЛА:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматыакушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

УКАЗАНИЕ НА ОТСУТСТВИЕ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ: нет

СПИСОК РЕЦЕНЗЕНТОВ:
1) Аимбетова Алия Робертовна – заведующая лечебно-диагностической частью НЦАГиП, д.м.н.
2) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой Акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

Приложение 1
Информированное согласие

Врач объяснил мне,
(Ф.И.О.) _______________________________________
что индукция родов предложена мне по следующей причине __________________________________________________________________
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
— гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
— гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
— выпадением петель пуповины;
— нарушением состояния плода;
— инфекцией;
— преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,
— разрывом матки;
— послеродовым кровотечением;
— увеличением количества инструментальных и оперативных родов

Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.

Подпись пациента _____________ дата ___________ время _______

Врач (Ф.И.О.) ____________________________________________________
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.

Подпись врача _____________ дата ___________ время _______

Приложение 2

Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)

ФИО ______________________________________ № истории родов _______
Дата и время поступления _________________ О/п воды _______________

ФИО акушерки____________________
ФИО врача _____________________

Приложение 3
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ РОДОВОЗБУЖДЕНИИ

Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________

I тур родовозбуждения

II тур родовозбуждения

Время началаРеальное время
началаСкорость введенияС/б плодаАДПульсtкап/минмл/час1.00:0020602.00:3024723.01:0028844.01:3032965.02:00361086.02:3040120

Ф.И.О. акушерки ___________________________________

Ф.И.О. акушер-гинеколога ___________________________________________

Источник