инфертильный брак что это
Бесплодный брак. Основные принципы лечения бесплодия
Была ли полезна вам статья про бесплодный брак?
Гарантированный ответ в течение часа
Бесплодный брак. Основные понятия
Женское бесплодие
Вторичное бесплодие устанавливается, если в прошлом была хотя бы одна беременность. Вторичное бесплодие диагностируется в 40% случаев.
Также женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития половых органов, наследственные нарушения гормонального статуса и т. д.) и приобретенное (является следствием неблагоприятного воздействия внешних и внутренних факторов после рождения). По при причинам бесплодия выделяют следующие варианты этой патологии:
Причины трубного и перитонеального бесплодия
— воспалительные заболевания органов малого таза;
— оперативные вмешательства;
— инвазивные процедуры;
— осложнения после родов и абортов;
— эндометриоз.
Причины эндокринного бесплодия. Чаще всего основным признаком эндокринного бесплодия является хроническая ановуляция. Причинами эндокринного бесплодия являются: гипоталамогипофизарная недостаточность и дисфункция, яичниковая недостаточность, гипотиреоз, тяжелые соматические патологии, ожирение и т. д.
Причины маточных форм бесплодия
— анатомические изменения шейки матки (врожденные, деформации после абортов, родов и т. д.);
— изменения слизистой цервикального канала (гиперплазия, полипы, эндометриоз);
— эрозии и псевдоэрозии;
— лейкоплакия;
— изменения цервикальной слизи.
Причины бесплодия при эндометриозе
Мужское бесплодие
Основные причины мужского бесплодия :
Основные принципы лечения бесплодия
Лечение маточных форм бесплодия проводится консервативными или хирургическими методами в зависимости от диагностированной патологии. Лечение мужского бесплодия зависит от диагностированной патологии, которая является причиной бесплодия.
Если у вас есть вопросу врачу, вы можете задать его прямо сейчас. Лучшие специалисты нашего сайта готовы предоставить профессиональную консультацию.
Оставляйте комментарии к статье, мы ответим на ваши вопросы
Инфертильный брак что это
Мужское бесплодие до сих пор остается актуальной проблемой, но, в отличие от женских, мужские факторы инфертильности верифицированы на основании весьма сомнительной и спорной доказательной базы, хотя при этом проще обнаруживаются (варикоцеле, инфекции, передаваемые половым путем, «оксидативный стресс», хронический простатит, гипогонадизм, олигозооспермия и пр.) [1, 6, 10]. Этот перечень представляет собой набор нозологических форм, неспецифических метаболических сдвигов и даже названий микроорганизмов, а точнее, состояний их бессимптомного носительства (уреаплазмоз и пр.), компоненты которого находятся в совершенно неопределенных причинно-следственных взаимоотношениях, являющихся лишь проявлением весьма пестрого многообразия симптомов одного и того же синдрома патоспермии. Именно поэтому в клинической практике эти факторы и их комбинации, «снижающие фертильность» у мужчин, так мало влияют на выбор стратегии их коррекции. Последняя в зависимости от обнаруженных в процессе весьма обширного и затратного обследования описанных выше феноменов сводится лишь к стереотипному лечению не пациента, а его гамет с использованием комбинированных препаратов, анонсируемый эффект которых в свою очередь также является эмпирическим производным от перечня описанных выше и вероятных причин патоспермии. Отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что мужская стерильность с невыясненной этиологией может достигать частоты 25% [2, 6]. По другим данным [8, 9], идиопатическими считаются от 30 до 75% случаев, что связывают с недостаточностью сведений об этиологии и патогенезе нарушений мужской фертильности. В настоящее время критерии нормы для показателей спермограммы весьма расплывчаты, в первую очередь с позиций их прогностической значимости [10, 11]. Действительно, эффективность естественного зачатия, как и внутриматочной инсеминации спермой донора здоровой женщины (донор по определению здоров) в нестимулированном цикле, составляет лишь 20%. Однако если «субфертильны» все параметры спермы, вероятность наступления беременности за одинаковый интервал времени всего лишь снижается. Кроме того, можно в любой момент забеременеть от мужчины, сперма которого как выше, так и ниже нормы по тому или иному показателю. Нами еще в 1989 г. было установлено, что у 14% фертильных мужчин (по факту беременности) количество сперматозоидов в эякуляте составляло менее 10 млн, т. е. в 4 раза ниже предлагаемой нормы [3]. Подобная неопределенность, проявляющаяся, в частности, экстраординарной вариабельностью нормативных морфофункциональных характеристик мужских гамет, указывает на однозначную инфертильность лишь в случае полного отсутствия или их самих (азооспермия), или некоторых их качеств (подвижности). Справедливости ради следует сказать, что даже такой феномен, как некроспермия, не может быть формально отнесен к разряду достоверных критериев инфертильности, поскольку представляет собой лишь случай, когда низок процент живых и высок процент неподвижных сперматозоидов в эякуляте, что на самом деле означает — исход в бесплодие не очевиден [11].
Сохранение фертильности при выраженной патоспермии является отражением специфики мужского компонента полового диморфизма [7] и инструментом обеспечения процесса наследования потомством новых качеств, обеспечивающих адаптацию к изменяющимся условиям среды обитания. У мужского пола, по сравнению с женским, выше частота мутаций, меньше аддитивность наследования родительских признаков, уже норма реакции, выше агрессивность и любознательность, активнее поисковое, рискованное поведение и другие качества, «приближающие к среде». Все они, целенаправленно вынося мужской пол на периферию распределения, обеспечивают ему преимущественное получение экологической информации, но, как нам представляется, нередко сопутствуют снижению и/или утрате фертильности. Поскольку в результате консервативно-оперативной специализации полов происходит их асинхронная эволюция: новые признаки появляются сначала в оперативной подсистеме (мужской пол) и только потом попадают в консервативную (женский пол). Следовательно, в филогенетическом плане мужской пол (в том числе и «качество» гамет) более изменчив, пластичен, а значит, и уязвим [7].
Тем не менее для оценки фертильности мужчины и по сей день широко используется общепринятая методика анализа эякулята [11]. Она включает первоначальную макроскопическую оценку эякулята (разжижение, вид, объем, вязкость, определение рН); первый этап микроскопического исследования эякулята (предварительная оценка концентрации сперматозоидов, оценка их подвижности, изучение клеточных элементов эякулята, кроме сперматозоидов); второй этап микроскопического исследования эякулята, в ходе которого выполняется количественное изучение параметров жизнеспособности, подвижности и морфологии гамет эякулята, предусматривающее детальный анализ их патологических форм [11]. Таким образом, описанная методика дает характеристику спермограммы по разным параметрам, число которых приближается к двум десяткам, демонстрируя при этом чрезвычайно выраженный разброс индивидуальных показателей [2, 5]. Показатели спермограмм по отдельности сопоставляются с процентными характеристиками нормы, которые также имеют выраженный разброс [11].
Цель исследования — изучение информативности общепринятого протокола исследования фертильности мужчин, состоящих в бесплодном браке.
Материал и методы
Обследованы 120 супружеских пар (120 мужчин соответственно), состоящих в бесплодном браке от 1 года до 10 лет. Возраст мужчин во всех исследуемых группах составлял 23—47 лет. Пациентов обследовали с использованием методов, включающих изучение анамнеза, типовые клинические обследования и специальное обследование с помощью инструментальных методов (тепловидение, термо- и допплерография, ультразвуковое исследование органов мошонки и предстательной железы, рентгенография черепа и кисти для определения костного возраста) [2]. Лабораторное исследование предусматривало проведение инфекционного скрининга (бакпосев, метод прямой иммунофлюоресценции, полимеразная цепная реакция), определение гормонального статуса, биопсия яичек, исследование эякулята, трехстаканную пробу. Алгоритмобследованиямужчинбылзаимствованиз «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen» — 5th ed. World Health Organization (2010) [11].
Результаты
Исследование показало, что мужское бесплодие, о котором свидетельствовало уменьшение количества половых клеток в 1 мл эякулята до 15 млн при количестве прогрессивно подвижных гамет менее 32% и морфологически нормальных форм менее 4%, было выявлено лишь у 25% (30 мужчин). У остальных пациентов определялись разные варианты сдвигов показателей спермограмм, включающие, как правило, какой-либо один или несколько параметров спермограммы при сохранении других в пределах нормы. Чаще варьировали показатели прогрессивно подвижных гамет (72% случаев), лейкоцитоспермии (45%), МАР теста (25%) и морфологии сперматозоидов (нормальные формы) — 24%. Сочетания изменений перечисленных параметров в динамике повторных исследований свидетельствовали об их случайном характере. Повторное исследование эякулята проводилось с интервалом 24—32 дня на фоне приема витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, аминокислот и экстракта женьшеня в виде официнального комплексного препарата Динамизан (Famar/«Novartis Consumer» СА). Это необходимо, на наш взгляд, для формирования у пациента мотивации к коррекции образа жизни с исключением наиболее очевидных, выявленных при сборе анамнеза погрешностей, поскольку известно, что показатели спермограммы являются в первую очередь «зеркалом образа жизни» [8, 11]. Такой подход сопровождался в 53% случаев нормализацией показателей спермограммы в целом и/или отдельных ее параметров. В 31% случаев выявленные прежде изменения сохранялись, в 16% случаев имели отрицательную динамику. Наиболее стабильны были выявленные первоначально сдвиги при выраженной олигоастенотератозооспермии, некрозооспермии и лейкоцитоспермии.
Таким образом, видно, что стандартный подход к оценке фертильности мужчин, предусматривающий раздельную оценку множества параметров эякулята и сопоставление их с формализованной нормой, сложен, трудоемок, малодостоверен и весьма неопределенно характеризует их репродуктивный потенциал, на что указывают и другие исследователи [5, 6]. Исходя из вышеизложенного, нами была предпринята попытка разработки подхода, позволяющего получить интегральный показатель репродуктивного потенциала мужчин, но с использованием общепринятых методик, прошедших длительную и многостороннюю проверкукачестваиопубликованныхв «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen» — 5th ed. World Health Organization, 2010 [11]. По результатам этой работы нами предложен оригинальный способ оценки фертильности мужчины по интегральному показателю [4], представляющему собой абсолютное количество в эякуляте мужчины активно подвижных и морфологически сохраненных сперматозоидов, которые определяются с использованием того или иного метода выделения сперматозоидов. Эффективность метода выделения сперматозоидов обычно выражают в абсолютном количестве сперматозоидов, общем числе подвижных сперматозоидов или проценте морфологически нормальных сперматозоидов. Выбор методов обработки эякулята был продиктован природой образца спермы. Например, прямой метод swim-up часто используют, когда характеристики образца эякулята приближены к нормативным значениям. При этом в случаях тяжелой олигозооспермии, тератозооспермии или астенозооспермии обычно предпочитают центрифугирование в градиенте плотности, так как может быть получено большее число подвижных сперматозоидов [11]. Мы именно с целью выбора методики выделения сперматозоидов использовали первоначальную макроскопическую оценку эякулята (разжижение, вид, объем, вязкость, определение рН); первый этап микроскопического исследования эякулята (предварительная оценка концентрации сперматозоидов, оценка их подвижности, изучение клеточных элементов эякулята, кроме сперматозоидов). Для проведения процедуры выделения использовались стандартные среды, процедура регламентировалась руководящими инструкциями из «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen». — 5th ed. World Health Organization (2010) [11]. На завершающем этапе ресуспендировали центрифугат в обогащенной среде так, чтобы можно было определить концентрацию подвижных и морфологически сохранных гамет. По результатам их оценки проводился перерасчет этих показателей на весь исходный объем эякулята, который и использовался в качестве интегрального показателя фертильности (ИПФ). С использованием интегрального показателя и общепринятой методики было обследовано 85 мужчин на базе ГБУЗ, НО «Клинический диагностический центр». Установлено, что в тех случаях, когда количество функционально активных сперматозоидов составляло 5,3±0,6 млн — 1-я группа, 56 (65,8%) мужчин, беременность у половых партнерш фиксировалась во всех случаях наблюдения. В тех случаях, когда количество функционально активных сперматозоидов составляло менее 5 млн (2-я группа, 29 (34,2%) мужчин), беременность у половых партнерш не наступила в течение всего периода обследования (8 мес). По стандартной методике исследования эякулята как в 1-й, так и во 2-й группе сводились к оценке изменений подвижности, морфологии, жизнеспособности и не имели достоверных различий (см. таблицу).
Показатели спермограммы в исследуемых группах при оценке эякулята по общепринятой методике, отклоняющиеся от нормы
Пациент В., 34 лет, из бесплодной супружеской пары. При анализе эякулята по общепринятой методике получены следующие данные: концентрация сперматозоидов — 10 млн/мл, общее число сперматозоидов — 35 млн (10% прогрессивно подвижных гамет, 10% морфологически нормальных форм). Заключение: олигостенотератозооспермия; мужской фактор бесплодия. При оценке предлагаемым нами способом получены следующие данные: интегральный показатель 5,1 млн. Заключение: репродуктивный потенциал сохранен; пациент фертилен. После обследования супруги был установлен диагноз: эндокринное бесплодие (гипотиреоз), фармакологическая коррекция которого завершилась беременностью.
Таким образом, оценка эякулята по общепринятой методике является недостаточно информативной и не позволяет в ряде случаев адекватно определять репродуктивный потенциал мужчины. Тогда как определение ИПФ существенно оптимизирует этот процесс, позволяет прогнозировать целесообразность терапии и ее эффективность. Хотелось бы подчеркнуть, что результаты, свидетельствующие о «достоверном» улучшении показателей спермограмм в процессе предлагаемого или опробуемого исследователем метода лечения, корректны только в том случае, если они исходно ниже описанного порога фертильности, определяемого на основании индекса фертильности. В противном случае можно принять желаемое за действительное и получить «мнимое» улучшение элементов спермограммы, не имеющее никакого отношения к достоинствам технологии терапевтического или хирургического воздействия, учитывая крайнюю вариабельность параметров спермограмм у отдельного индивидуума и сопутствующее изменение в процессе терапии образа жизни пациента. Такое улучшение именно у мужчин с потенциально сохраненной фертильностью происходит, как правило, на фоне изменения психического статуса и отказа на время лечения от образа жизни, включающего хронические бытовые, а нередко, и производственные интоксикации [2]. То же можно сказать и о большинстве патологических состояний и болезней половой системы мужчин, а также любой другой психической и соматической патологии в их организме. Наконец, использование предлагаемой технологии одномоментно позволяет провести скрининг возможности эффективного применения вспомогательных репродуктивных технологий и в первую очередь, например, искусственной инсеминации, обеспечивая тем самым самостоятельный и информированный выбор партнерской парой метода коррекции бесплодия в браке.
И, наконец, направленный поиск фертильных и морфофункциональных «совершенных» гамет физиологически оправдан значительно в большей степени, чем разработка все более затратных, энергоемких и сложных методик выявления аномалии мужских гамет, которые не позволяют однозначно прогнозировать результат их участия в последующем оплодотворении и получить достоверное восстановление фертильности партнерской пары при их целенаправленной коррекции, о чем свидетельствуют анализ большинства комментариев экспертного совета ВОЗ и наши исследования [2, 11].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов .
Что такое инфертильность и как проявляется в жизни человека
Инфертильность – это состояние, при котором половые партнеры не могут достигнуть процесса оплодотворения, при этом они находятся в репродуктивном возрасте. Этот факт является причиной отсутствия у супругов детей, хотя половая жизнь регулярная и методы контрацепции не используются.
Бесплодный брак, как понятие в гинекологии, может возникать не только по медицинским причинам, но и при совместном решении супругов не иметь детей.
Статистика указывает на следующие данные:
В случае бесплодного брака для определения точной причину необходимо пройти комплексное исследование и мужа и жены.
Бесплодие мужчины
Мужчина считается бесплодным в таких случаях:
Также бывают ситуации, когда проблема находится в системе выведения сперматозоидов, при этом обнаруживается экскреторное бесплодие.
Причины
В основном врачи отмечают, что самой важной причиной бесплодия у сильной половины населения является аномалии сперматогенеза, которые развиваются при наличии патологических процессов в организме. Очень страшными считаются те заболевания, которые не вызывают никаких симптомов, но с каждым днем негативно влияют на состояние здоровья мужчины.
К причинам бесплодия можно отнести:
Бывают ситуации, когда бесплодие у мужчины формируется еще в детстве, когда мальчик болеет свинкой (паротитом). Если вовремя родители не обращаются за помощью, то во взрослом возрасте возможность к оплодотворению приближается к нулю.
Негативное влияние на качество спермы оказывают такие патологические состояния, как:
Обтурационная форма бесплодия формируется при наличии спаечного процесса и сужения семявыводящих протоков, которые провоцируются воспалительными процессами или травмами.
Диагностика
Несмотря на то, что врачи имеют возможность применять современные методы диагностических мероприятий, но причина каждого четвертого случая бесплодия остается неразгаданной.
Спермограмма
Качество сперматозоидов оценивают по таким характеристикам:
При подозрении на бесплодие проводится исследование семенной жидкости. После этого можно судить о таких патологиях:
В случае постановки диагноза «олигоастенотератозооспермия» у пациента обнаружены все патологии половых клеток.
Случаются ситуации, когда все показатели здоровья сперматозоидов находятся в норме, жена тоже не имеет патологий, но оплодотворение все равно не происходит. Для выяснения причин происходящего необходимо провести МАР-тесты, которые покажут иммунологический показатель эякулята. Бывает, что половые клетки мужчины покрыты антиспермальными антителами. В таком случае сперматозоид не может оплодотворить яйцеклетку, несмотря на то, что его морфологическое строение и подвижность хорошие.
Дополнительная диагностика
Если патологии эякулята не выявлены, то дальше мужчина не обследуется. В противном случае, важно назначить следующие дополнительные исследования:
Во время диагностики причин бесплодия у мужчины важно учитывать наличие у пациента:
Эти патологии имеют свойства влиять на сперматогенез.
Бесплодие у женщин
Женское бесплодие заключается в отсутствии нормального формирования яйцеклетки, нарушении проходимости фаллопиевых труб, которые задействованы в передвижении эмбриона. Есть случаи, когда после опущения в матку эмбрион не может имплантироваться в слизистую и погибает. Различают первичное и приобретенное бесплодие у женщин.
Причины
Женщина отличается от мужчины своей психической подвижностью, что не может не сказаться на здоровье. Считается, что одной из важных причин женского бесплодия является психологический фактор:
Негативное влияние на женское здоровье имеет и эндокринная патология, поскольку именно эндокринные железы имеют влияние на процесс овуляции.
При отсутствии овуляции можно заподозрить нарушение в функционировании щитовидной железы, недостаток эстрогенов. Также стоит обратить внимание на лишний вес пациентки или его недостаточность.
После того, как произошла овуляция, на месте фолликула формируется желтое тело, которое занимается выработкой прогестерона. Если данный процесс нарушен, то лютеиновая фаза менструального цикла не проходит, эпителий не готовится к прикреплению эмбриона. При наличии у женщины полипов, миомы или эндометриоза можно заподозрить проблемы с будущей имплантацией эмбриона.
Проходимость маточных труб нарушается после того, как женщина перенесла следующие заболевания:
Также негативно на процесс оплодотворения влияют эндометриоз и оперативные вмешательства.
Бесплодие иммунологического типа заключается в процессе выработки антиспермальных антител, которые активно борются со сперматозоидами и инактивируют их.
Диагностика
Для того чтобы определить причину женского бесплодия врач должен собрать полный анамнез о менструальном цикле, применяемых методах контрацепции, возможных предыдущих беременностях, частоте половых контактов. Данная информация необходима для выяснения более точной области поиска причин развития бесплодия. В диагностических целях используются такие методы:
Чтобы определить иммунологическую совместимость половых партнеров необходимо провести посткоитальный тест, для которого берут слизь шейки матки непосредственно после полового контакта.
Несмотря на то, что гинекология не стоит на месте, но бывают ситуации, когда причина бесплодия не определяется. В таком случае прибегают к помощи психолога и психотерапевта.
Терапевтические мероприятия
После проведения всей необходимой диагностики мужа и жены и обнаружения истинной причины их бесплодного брака врач может приступить к непосредственному лечению проблемы. Длительность терапии и ее сложность зависит от многих факторов, но в основном все методы направлены на следующее:
Альтернативное лечение
Бывают ситуации, когда ни один из вышеперечисленных методов не помог, поэтому стоит обратиться к альтернативному лечению. К нему можно отнести:
ЭКО это не простой процесс для пациентки. Это можно объяснить тем, что при медикаментозной стимуляции созревает много половых клеток одновременно, что не может не повлиять на гормональный фон и общее состояние здоровья. Стоит отметить, что есть большая вероятность появления болевых ощущений в животе разрыва яичника или даже внутреннего кровотечения.
Альтернативные способы оплодотворения используются при бесплодии хромосомного характера, к которым относится синдром Клайнфельтера у мужчин. Также они являются показанием к применению, когда в ходе оперативного вмешательства у пациента удаляются части половых органов.
Некоторые женщины не могут самостоятельно выносить и родить ребенка и по этой причине обращаются к услугам суррогатной мамы.
Когда выясняется, что брак бесплодный и супруги никаким способом не смогут завести генетически своего ребенка, то остается еще один шаг – усыновление. Некоторые пациентки так сильно хотят забеременеть, что не слушают врача и приходят к состоянию, когда здоровье полностью потеряно. В Европе таких пациенток направляют к психологам, которые пытаются успокоить женщину и объяснить ей, что усыновление это очень хороший шаг, а в некоторых случаях просто единственный для того, чтобы в доме был услышан детский смех и топанье маленьких ножек.
Бесплодный брак
ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА
Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев. Частота бесплодных браков, обусловливаемых теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях.
ЭТИОЛОГИЯ
Распространению бесплодия, в особенности ТПБ (трубное и перитонеальное бесплодие), во многом способствуют ИППП (инфекции передаваемые половым путем). Увеличение их частоты в последнее время обусловливают нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся с недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вынуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половых партнёров. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов традиционно продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, ММ (миома матки), эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств.
Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции как будущей матери. Однако они не учитывают, что кумулятивный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает с возрастом как за счёт увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения всё новых причин, негативно влияющих на фертильность. К тому же сам по себе возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создаёт дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенности у пациенток старше 37 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают следующие формы женского бесплодия:
Кроме того, женское бесплодие подразделяют на
Среди инфертильных женщин доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют соответственно 60 и 40%. Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.
С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:
Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при эндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространённости гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления. Поэтому инфертильность при эндометриозе может проявляться в форме ТПБ (при развитии спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе возникают овуляторные нарушения (особенно при образовании эндометриоидных кист яичников), т.е. развивается эндокринное бесплодие.
Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ (антитела), все ещё не находит убедительного подтверждения. Выявление антиспермальных АТ у женщин не имеет значимости, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может колебаться в пределах 5-65%.То есть, наличие у пациентки с бесплодием антиспермальных АТ однозначно не указывает на иммунологическую причину бесплодия, поскольку такие же АТ могут обнаруживаться и у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При инфекционном скрининге выполняют:
Гормональный скрининг направлен на подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обследовании одновременно проводят анализ спермы супруга для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности.
ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ
Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное — спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — ТПБ. На долю ТПБ приходится 20-30% всех случаев женского бесплодия.
Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию). Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, сдавлении патологическими образованиями и др.
К нарушению функции маточных труб приводит:
Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило:
ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ
В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%. Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция.
Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. Для подтверждения овуляции целесообразно использовать тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Функцию жёлтого тела оценивают на 5-7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.
Гормональные исследования пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ включают:
Инструментальная диагностика (при необходимости) и лечение в Центре Женского Здоровья ПАТЕРО КЛИНИК
ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ
В настоящее время эндометриоз признают одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний, связанным с бесплодием. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируют примерно у 6-7%, тогда как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20-48%.
К вероятным причинам инфертильности при эндометриозе можно отнести следующие:
ДИАГНОСТИКА: ПЕРЕЙТИ
МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ
Маточные формы бесплодия на фоне:
Диагностика
Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация:
На этапе исходного обследования при скрининговом УЗИ о ГПЭ свидетельствует увеличение толщины эндометрия и неоднородность его структуры (наличие мелких эхонегативных включений в сочетании с мелкими и крупными эхопозитивными образованиями). Для эхографической картины полипов эндометрия характерно наличие чётких границ между выявляемым образованием и стенками матки, возникновение вокруг него эхонегативного ободка. Большую диагностическую ценность имеет гистероскопия, под контролем которой также выполняют диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием с целью идентификации формы ГПЭ.
Согласно наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. О связи ММ с бесплодием свидетельствует и тот факт, что консервативная миомэктомия достаточно часто обеспечивает возможность зачатия у пациенток, инфертильность которых в предоперационном периоде не удавалось связать с каким-либо очевидным причинным фактором за исключением ММ.
Диагностика ММ у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных миом, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом.
Внутриматочные синехии
Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или полное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК.
Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обусловливается облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и ещё у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).
В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции.
Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия.
Пороки развития матки
Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.
Аномалии положения матки
Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе.
У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие).
Инородные тела матки
Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК (внутриматочный контрацептив) и их отдельные части, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие.
Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение.
Цервикальные факторы
Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие.
Его причиной могут быть:
Диагностика цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая, в большинстве случаев, сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков.
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Бесплодие у мужчин — проявление различных патологических состояний. Причина 40% бесплодных браков — нарушения в мужской половой системе, 45% — в женской и 5-10% — сочетание мужского и женского факторов инфертильности. Часто обследование не выявляет каких-либо изменений у супругов.
Причины мужского бесплодия можно классифицировать, основываясь на природе патологических изменений:
Все этиологические факторы делят на три группы:
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
ДИАГНОСТИКА
При бесплодии обязательно обследование двух партнёров (причём лучше начинать с обследования мужчины). Цель — установление инфертильности и определение её причины. Оценка плодовитости мужчины не представляет сложности, однако причину инфертильности выявить достаточно нелегко, а в 15-20% случаев этого сделать не удаётся и бесплодие признают идиопатическим.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование эякулята — основной этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получают после 2-3 сут воздержания.
Важно различать аспермию — отсутствие эякулята, азооспермию — отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию ( Для женщины обязательны:
По показаниям дополнительно проводят:
При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
По показаниям проводят:
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.
МЕТОДИКА ЭКО
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКО
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%. В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.