инфузия для новорожденных что это

Инфузия для новорожденных что это

— периферический кровоток, наполнение капилляров, например в кончиках пальцев, после надавливания;
— выбухание или западение родничка;
— ЧСС и АД;
— AMК, уровни гемоглобина и электролитов;
— скрытые потери воды; например, при обнажении органов брюшной полости дополнительно теряется около 5 мл/кг/ч;
— диурез (в первые сутки после операции может быть значительно снижен);
— почасовую потребность в воде;
— дополнительные потери, например с кровью или через назогастральный зонд.

В первые сутки после операции минимальная потребность в воде на треть ниже обычной.
• Солевые — используют для обеспечения минимальной потребности в воде.
• Коллоидные — растворы желатина, альбумин.
• Препараты крови.

Солевые растворы

Раствор для поддерживающей инфузионной терапии выбирают в зависимости от потребности в глюкозе и электролитах. Обычно вводят 0,18% NaCl с 4% или 10% глюкозой; при угрозе гипогликемии применяют более концентрированный раствор глюкозы. Потери жидкости через назогастральный зонд измеряют каждый час и точно (до миллилитра) возмещают, для чего используют 0,9% NaCl, на каждые 500 мл которого добавляют 10 ммоль калия. Однако это лишь общие рекомендации. В процессе инфузионной терапии необходимо постоянно следить за уровнями глюкозы и электролитов. Становление функции почек у новорожденных еще не завершено, поэтому у них ограничена способность к выведению свободной воды и быстро развиваются отеки. Если требуется дополнительное струйное введение солевого раствора, используют 0,9% NaCl или раствор Хартмана. Инфузионная терапия солевыми растворами не должна быть чрезмерной. Для восстановления ОЦК не применяют гипотонические растворы.

У новорожденных, особенно недоношенных и маловесных, велика вероятность гипогликемии во время операции и вскоре после нее, несмотря на то что операционный стресс способствует повышению уровня глюкозы. Маловесным детям при длительном предоперационном голодании дополнительно назначают глюкозу либо внутрь, либо в/в. Им может потребоваться в/в введение 10% глюкозы во время операции и сразу после нее. У доношенных новорожденных предоперационное голодание по стандартным схемам обычно не приводит к гипогликемии, тем не менее во время анестезии им показано измерение уровня глюкозы в крови; при гипогликемии вводят 10—15% глюкозу в/в струйно в дозе 1—2 мл/кг.

Коллоидные растворы

После того как обнаружилась повышенная смертность среди взрослых, получавших альбумин в отделении реанимации, целесообразность применения альбумина ставится под сомнение. Насколько эти выводы справедливы для новорожденных, пока неясно.

Растворы гидроксиэтилкрахмала и желатина мало исследовались у новорожденных, но применяются на практике. Есть предположение, что крахмал накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы новорожденных.

Источник

Инфузия для новорожденных что это

Применение 6% раствора инфукола ГЭК для коррекции гиповолемических состояний у новорожденных

В.В. Королёва, Е.Н. Байбарина, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский, А.Г. Антонов, Е.Н. Балашова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Эритроцитарная масса и плазма являются эффективными и традиционно используемыми средствами, однако в подавляющем большинстве случаев недоступны для экстренного использования (время для размораживания, согревания, определения группы донора и реципиента, проведения проб на совмести­мость). Кроме того, введение этих препаратов нередко сопровождается аллергическими и пирогенными реакциями, они дороги и потенциально опасны в плане заражения вирусными инфекциями. Применение препаратов крови может оказаться одним из факторов развития синдрома ДВС.

Плазмозамещающие растворы на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) доступны для экстренного использования, однако не безопасны в плане применения [3,5]. Кроме того, реополиглюкин как дезагрегант у недоношенных детей может провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния. Применение этих препаратов противопоказано при тяжелых инфекциях, поскольку есть данные, что они в той или иной степени блокируют РЭС.

Солевые растворы недостаточно эффективно корригируют ОЦК, поскольку быстро покидают сосудистое русло [10, 11, 12].

Появившиеся на фармацевтическом рынке синтетические коллоидные растворы, изготовленные на основе гидроксиэтилкрахма­ла, лишены перечисленных выше недостатков [2, 4, 5, 6, 7, 9]. Эффект при их использовании по ряду показателей сопоставим, а во многих случаях превосходит препараты крови, но при этом полностью исключается возможность инфицирования вирусами. В связи с этим, мы сочли необходимым более детально изучить действие этих препаратов на показатели гемодинамики и другие параметры у новорожденных детей.

В качестве коллоидного плазмозаме­щающего раствора был выбран инфузионный коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% (200/0,5) производства «Зерум-Верк Бернбург АГ», Германия. Инфукол ГЭК 6%, являясь изоонкотическим раствором, обладает способностью удерживать воду в сосудистом русле, обеспечивать стабильный объёмзамещающий эффект и заданный уровень устойчи­вости к действию амилаз сыворотки крови [1]. Преимуществом его по сравнению с другими коллоидными плазмозамещающими раствора­ми является исключительно низкая частота возникновения аллергических побочных

реакций, что обусловлено структурным сходством молекулы гидроксиэтилкрахмала с гликогеном [3]. Особенностью препарата является способность «восстанавливать» поврежденный эндотелий капилляров при синдроме повышенной проницаемости сосудов [8]. Препарат легко элиминируется почками [5].

Достоинством является доступность и возможность экстренного использования препарата, что особенно важно для пациентов в шоковом состоянии.

Материалы и методы.

Нами проведен анализ действия препарата Инфукол ГЭК 6% на гемодинамические показатели у 31 новорожденного, находившегося на лечении в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей НЦ АГиП РАМН.

По экстренности введения препарата дети были разделены на две группы.

В первую группу вошло 19 новорожден­ных с клиникой гиповолемического шока. Препарат назначался экстренно в первые часы жизни. Клинически у детей отмечались выраженные нарушения микроциркуляции в виде симптома белого пятна, мраморности кожных покровов, акроцианоза, отсутствие периферической пульсации. Артериальное давление находилось на критических цифрах, шоковый индекс повышен до 3,5±0,1. При допплерометрическом исследовании отмечалось снижение минутного объёма кровообращения (МОК) до 142,7±16,3 мл/кг/мин. Анализ историй родов показал, что причиной гиповолемического шока у новорожденных чаще всего являлась фетоплацентарная трансфузия (ребенок высоко поднят над раной при кесаревом сечении, отслойка плаценты).

Гестационный возраст детей варьировал от 24 до 39 недель, масса при рождении от 780 до 4100 (1981,1±21,3) граммов, в 82,4% случаев это были недоношенные или глубоко­недоношенные дети. Все дети находились в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженными дыхательными нарушениями, и нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Вторую группу составили 12 детей, не находившихся в состоянии шока, но у которых вследствие снижения ОЦК отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Почти всем детям (85,7%) проводилась ИВЛ по поводу врожденной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии или СДР. Грубых нарушений показателей гемодинамики не отмечено, однако клинически имели место умеренно выраженные нарушения микроциркуляции, сниженный тургор тканей, стойкая преренальная олигурия, подтвержденная данными допплерографических исследований (снижение минутного объёмного кровообращения до 176,5 ±21,0 мл/кг/мин, гипоперфузия почек).

Детям обеих групп препарат назначался в дозе 6-15 (10,2±0,5) мл/кг массы тела. Препарат вводился через центральный или периферический венозный доступ. Скорость капельного введения зависела от показателей гемодинамики и варьировала от 3,5 до 25 мл в час. Некоторым детям, находившимся в шоковом состоянии, половина расчетной дозы вводилась струйно, при этом ориентиром являлись цифры артериального давления.

Всем новорожденным проводился мониторный контроль витальных показателей: ЭКГ, систолического (АДс) и диастолического (АДд), среднего (САД) давления, насыщения тканей кислородом (SaCb). До и после введения раствора контролировался гематок­рит (Ht) и допплерометрический показатель минутного объёма кровообращения. Опреде­лялись следующие биохимические показатели крови: общий белок, электролиты (Na, Ca, К), сахар, креатинин, мочевина, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЩФ) и содержание альфа-амилазы.

Исходные цифры артериаль­ного давления у всех детей первой группы были значительно ниже нормы. При введении раствора отмечалось плавное повышение показателей, и после введения всей расчетной дозы АДс увеличилось на 26,0% (с 39,6±2,6 до 49,9±1,8 мм.рт.ст), АДд на 42,7% (с 19,2±1,8 до 27,4±1,6), а САД на 34,9% (с 27,2±2,4 до 36,7+1,5 мм.рт.ст). Дети, у которых исходно АД не определялось, на фоне введения 6% раствора Инфукол ГЭК в дозе 10 мл/кг веса тела оно повышалось, но оставалось ниже критических цифр. В данной ситуации потребовалось повторная инфузия, при этом суммарная доза препарата составила 20 мл/кг веса тела.

При введении раствора ЧСС, оставаясь в пределах возрастной нормы, достоверно значимо урежалась и составила 138,1±3,7 против 145,1±4,5 (р=0,0001). Полученные данные можно трактовать как положительную реакцию на коррекцию гиповолемии. Шоковый индекс перед началом введения препарата был повышен до 3,5±0,1. Установ­лена достоверное снижение и нормализация его в конце введения до 2,8±0,1.

Клинически на фоне введения препарата отмечалось улучшение микроциркуляции, что подтверждалось достоверно значимым повышением Sa0₂ с 94,2 ±1,0% до 96,0+0,6%. Сопоставление средних значений гематокрита не выявило статистически значимых различий. Однако незначительное снижение данного показателя с 61,6±5,7% до 54,3+6,1%, несомненно, положительно влияло на реологию крови и микроциркуляцию. Таким образом, при использовании 6% раствора Инфукол ГЭК восстанавливается адекватная тканевая и органная перфузия, вследствие чего улучшается доставка кислорода внутренними органами, повышается утилизации продуктов метаболизма.

При допплерометрическом исследовании исходное значение МОК составило 142,7±37,5 мл/кг/мин. После введения препарата объём кровообращения увеличился на 73,9% и составил 247,8+60,4 (р Journal fur Anasthesie und Intensivbehandlung 4. Quartal, Nr. 4. 1999, S. 21

«Интенсивная терапия новорожденных»
Русский медицинский сервер
Все права защищены.
Воспроизведение этого материала возможно только после согласования с автором(и).

Источник

Инфузия для новорожденных что это

Существует множество подходов к проведению регидратации; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.

Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет рвота (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1—2 ч из расчета 10—20 мл/кг (1—2% веса).

При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30—50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.

Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.

На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.

Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии. В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6— 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.

В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II — медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.

Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.

Лечение гипертонической дегидратации — это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.

Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24—48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.

При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 — 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020— 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи — снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.

Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.

Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Инфузионная терапия коллоидными плазмозамещающими растворами.

Статья написана в соавторстве с д.м.н. проф. А.Е. Шестопаловым

Кровопотеря – скорее, правило, нежели исключение при тяжелых травмах, любых оперативных вмешательствах, в травматологии и ортопедии, при остром или хроническом заболевании. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:

1) уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) – это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме) ;

2) изменение сосудистого тонуса;

3) снижение работоспособности сердца.

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций универсального характера. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений и ее влияние на исходы лечения больных отделений реанимации. Невозможно представить высокий уровень медицинской помощи тяжело больному пациенту без проведения инфузионной терапии.

Различные растворы для инфузий используются на всех этапах оказания медицинской помощи: от догоспитального до отделения интенсивной терапии и реанимации. Вместе с тем эффективность инфузионной терапии во многом зависит от фармакологических свойств препарата и патогенетически обоснованной программы.

Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.

Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса.

По современным представлениям, эффективная инфузионная терапия включает следующие этапы:

I этап – восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной дегидратации;

II этап – коррекция дисгидрий, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитных нарушений;

III этап – энергетически-пластическое обеспечение.

Задача первого уровня решается на догоспитальном этапе или в начальном периоде инфузионно-трансфузионной терапии в стационаре. Она состоит в предельно быстром восстановлении ОЦК и дальнейшем поддержании его на уровне, предупреждающем остановку «пустого» сердца (устранение критической гиповолемии). Чем значительнее кровопотеря и глубина шока, тем острее потребность в большой объемной инфузии.

Поддержание циркуляторного гомеостаза во время операции – одна из важнейших задач анестезиологии. Довольно эффективным методом ОЦК при острой кровопотере может быть изо- или гиперволемическая гемодилюция синтетическими плазмозаменителями [1].

Появление в клинической трансфузиологии плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) сделало возможным повысить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, так как эти препараты при внутривенном введении не вызывают выброса гистамина [2], мало влияют на свертывающую и антисвертывающую систему крови, практически не вызывают аллергических реакций и не нарушают иммунные реакции [3].

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты делятся:

· на производные желатина;

· декстраны – среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа, низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа;

· производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа; среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа; среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа.

Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена, основная часть которого выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой.

Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозаменители на его основе делят на низкомолекулярные декстраны 175 % продолжительностью 3-4 часа и среднемолекулярные декстраны с объемным эффектом до 130 % продолжительностью 4-6 часов. Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, так как, обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с мол. массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии («декстрановая почка»). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая в свою очередь приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются в реанимации, на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Инфузионные растворы на основе ГЭК производятся путем частичного гидролиза амилопектина, входящего в состав кукурузного или картофельного крахмала, до заданных параметров молекулярной массы с последующим гидроксиэтилированием. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0, 7 составляет около двух суток, при степени замещения 0, 6 – 10 часов, а при степени замещения 0, 4-0, 55 – еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена, например, такими препаратами, как Рефортан 6 % со средней молекулярной массой 200 кД, молекулярным замещением 0, 5, осмолярностью 300 мОсм/л, коллоидно-осмотическим давлением (КОД) 28 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7, 0; Стабизол 6 % со средней молекулярной массой 450 кД, молекулярным замещением 0, 7 осмолярностью 300 мОсм/л, КОД 18 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7. Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10 % и 6 % растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это комбинированные препараты на основе 7, 5 % гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов – гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический эффект (не менее 300 %) продолжается не более 30-60 минут, снижаясь до 20 % первоначального. Введение коллоидов в гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.

Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.

Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии была однонаправлена и не носила критического характера, “цена” достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6 % и 10 % Рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект Стабизола 6 % и Рефортана 6 % составляет 100 %, Рефортана 10 % – 140 %; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД – 28 мм рт. ст. ; суточная доза Стабизола 6 % составляет 20 мл/кг, Рефортана 6 % – 33 мл/кг, Рефортана 10 % – 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях [4].

Эффективность коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и ГЭК в коррекции синдрома острой гиповолемии подтверждена у 127 тяжело пострадавших (возраст от 22 до 57 лет). Частота 1, 2 и 3-й степени тяжести шока составила 10, 30 и 50 % соответственно. Тяжесть состояния пострадавших по APACHE II – 19-21 балл.

Величина общей кровопотери, включая травму и оперативное вмешательство, у всех обследованных пострадавших составила в среднем 38, 5 ± 1, 9 % ОЦК (29, 2 ± 3, 7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2-2, 5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.

В зависимости от состава программы ИТТ пострадавшие были рандомизированы на две группы. Контрольную группу составили 63 больных. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в первые сутки включала полиглюкин 971, 4 ± 80, 7 мл (23, 9 % от общего объема), растворы кристаллоидов 2060, 5 ± 55, 4 мл (53, 2 %), эритроцитную массу 833, 4 ± 67, 3 мл (22, 9 %). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784, 3 ± 53, 9 мл в сутки, эритроцитной массы – 875, 5 ± 49, 3 мл в сутки (3-4 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 1: 2.

Во 2-й группе (основная – 65 больных) инфузионно-трансфузионную терапию проводили в первые сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 10 % раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10%) 1245, 5 ± 52, 5 мл (32, 4 % от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов 1755, 8 ± 80, 8 мл (46, 3 %), эритроцитной массы 505, 1 ± 48, 3 мл (13, 9 %). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий 6 % ГЭК (Рефортан ГЭК 6%) составил 987, 8 ± 65, 8 мл в сутки, эритроцитной массы – 369, 7 ± 84, 3 мл в сутки (1-2 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 2: 3.

Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25 % ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у пострадавших 2-й группы по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у тяжело пострадавших при имеющемся волемическом состоянии, а значит, в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК.

Результаты исследований ОЦК и ее компонентов показали, что в первые часы после травмы у всех обследованных пострадавших дефицит ОЦК составил 19-21% как за счет ГО (42-43 %), так и ОП (5-7 %). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80-90 г/л, гематокрита – 29-30 %, количество эритроцитов на уровне 3, 02-3, 15 × 1012/л. (табл. 1, 2).

В первые сутки после операции на фоне проводимой ИТТ в группе 2 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобина – до 110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37 %, а количество эритроцитов – до 3, 11-3, 42 × 1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО – 25-26мл/кг, гемоглобина – 115-121 г/л, гематокрита – 35-37 %, количества эритроцитов – 3, 54-3, 67 × 1012/л (р

В группе 1 в первые сутки после операции также отмечено повышение ОЦК до 64- 66 мл/кг, ГО – 24-25 мл/кг, гемоглобина – 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33, 5-34, 8 %, а количество эритроцитов – до 3, 49-3, 56 × 1012/л.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группе 2 дефицит ОЦК не превышал 10 %, а ГО – 17 %, то в группе 1 эти показатели были равны соответственно 14 % (ОЦК) и 20 % (ГО). Отмеченные особенности в группе 2 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию, видно, что в обеих группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2-2, 5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в группе 1превышал таковые в группе 2 в 1, 5-2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у пострадавших группы 1оставались ниже, чем в группе 2 даже на 7 сутки.

Кроме этого, известна способность коллоидных плазмозамещающих растворов снижать общий белок после переливания рефортана на 25, 8 %. Восполнение операционной кровопотери Стабизолом при брюшнополостных операциях в объеме 16-20 % к ОЦК вызывает достоверное. Влияние Рефортана на свертывающую систему крови во время операции и через 24 часа после ее окончания представлена в табл. 4.

Проведенное рандомизированное исследование по оценке эффективности коррекции синдрома острой гиповолемии у реаниматологических больных синтетическими коллоидными растворами продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с принятым на табельном оснащении декстраном. При его использовании объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено, выявленными при исследовании, позитивными свойствами гидроксиэтилкрахмала улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект.

Разработка и производство новых инфузионных растворов на основе ГЭК дало новые возможности оптимизировать инфузионную терапию у больных в критических состояниях и создали выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидные плазмозамещающие препараты на основе ГЭК в изотоническом растворе хлорида натрия Рефортан и Стабизол обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают среднединамическое артериальное давление, сохраняя при этом нормодинамический тип кровообращения. Инфузия этих препаратов в объеме 15-20 мл/кг массы тела существенно не влияет на показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови. Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях.

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. 2005. № 4. С. 7-11.

4. Руденко М. И. Замещение операционной кровопотери рефортаном и стабизолом // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. № 3. С. 47.

Источник