инсулинорезистентность при беременности что делать
Инсулинорезистентность и беременность
Инсулинорезистентность (далее ИР) – это снижение чувствительности клеток к действию инсулина, что приводит к повышению концентрации инсулина и глюкозы в крови, а в последствие и развитию сахарного диабет 2 типа.
Существует физиологическая инсулинорезистентность и патологическая. Инсулинорезистентность во время беременности – это физиологическая адаптация матери для обеспечения адекватного поступления углеводов для быстро растущего плода. Глюкоза является основным субстратом плацентарной энергии.
Прогрессирование ИР происходит по мере развития беременности (уровни инсулина в сыворотке значительно выше в 3м триместре по сравнению со 2м триместром, а во 2м значительно, чем в 1м). При правильном течении беременности она помогает нормальному росту плода. После родов концентрация инсулина быстро снижается, и параллельно восстанавливается чувствительность к инсулину.
Такие факторы, как плацентарные гормоны, ожирение, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание и генетика, влияют на чувствительность к инсулину во время беременности. И то как будет протекать беременность и каков будет ее исход, будет зависеть от того, в каком состоянии женщина вступила в беременность.
У женщин с избыточной массой тела беременность часто протекает с осложнениями, они более склонны к развитию преэклампсии (связана с повышенной экспрессией ФНОα и других воспалительных маркеров, вызывающих ИР ) и гестационного диабета. А после родов чувствительность к инсулину не только не восстанавливается, но и возрастает риск развития сахарного диабета, дислипидемии, гипертонии.
Если же женщина вступает в беременность с ожирением и/или сахарным диабетом, то это может привести к негативным последствиям не только для здоровья матери, но и плода. Материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода и гиперинсулинемии, которые вызывают макросомию плода – одно из наиболее распространенных и серьезных осложнений.
Что бы всего этого не произошло, к беременности нужно готовиться. Всем пациенткам, планирующим беременность мы рекомендуем делать скрининг на ИР.
Женщинам с выявленной ИР, стараемся улучшить чувствительность к инсулину путем изменения диеты, образа жизни, количества и типа физической активности. При необходимости могут быть назначены лекарственные препараты (например, Метформин, Саксенда) или БАДы (например, таурин, берберин, инозитол, хром и т.д.). Естественно, объем медикаментозной терапии и дозировки препаратов подбираются врачом индивидуально для каждого случая.
Всем нашим беременным читательницам желаем легких родов и здорового малыша, всем планирующим желаем с полной ответственностью отнестись к подготовке к такому важному событию. А мы всегда готовы вам в этом помочь!
Статья подготовлена врачом-эндокринологом Софией Качаевой.
Диабет беременных
Статья проверена Заведующей отделением ЭКО, врачом-репродуктологом, гинекологом-эндокринологом Кураносовой И.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Специалисты Клинического госпиталя на Яузе диагностируют и лечат диабет беременных и его осложнения. Для комфортного протекания беременности и безопасности будущей мамы и малыша мы осуществляем строгий контроль за уровнем сахара в крови беременной женщины, при необходимости назначаем специально разработанную диету и лекарственные препараты.
Диабет беременных (гестационный диабет) – это повышение уровня глюкозы в крови, впервые возникшее во время беременности, но не дотягивающее до уровня, достаточного для постановки диагноза «сахарный диабет». Это скрытые нарушения углеводного обмена, угрожающие перерасти в сахарный диабет.
Норма уровня глюкозы в крови беременной
При беременности у всех женщин изменяется чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе. Это нормально. Разница между нормой и патологией в степени изменений.
Чтобы лучше понять, что такое гестационный диабет, или диабет беременных, нужно немного рассказать о гормональных изменениях в организме у беременных женщин.
Причины диабета беременных
Гормональная перестройка, происходящая во время беременности, связана с повышенной выработкой большого количества стероидных гормонов. Некоторые из них, такие, как кортизол и прогестерон, оказывают существенное влияние на рецепторы клеток, повышая их резистентность к инсулину.
Это приводит к возрастанию уровня глюкозы в крови и требует значительного увеличения выработки инсулина поджелудочной железой. В тех случаях, когда компенсаторных возможностей поджелудочной железы оказывается недостаточно, обмен сахара выходит из-под контроля и развивается состояние, называемое диабет беременных, или гестационный диабет.
Данное состояние встречается достаточно часто. От 3 до 10% беременных женщин подвержены развитию патологической резистентности к инсулину, приводящей к гестационному диабету.
В отличие от сахарного диабета, диагностированного до беременности, патологическая резистентность к инсулину, появившаяся во время беременности, не является причиной пороков развития плода и в большинстве случаев не требует лечения инсулином. Но, тем не менее, некомпенсированный гестационный диабет может существенно осложнить течение беременности.
Специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят диагностику, лечение и профилактику диабета беременных и его осложнений, таких как нарушение внутриутробного роста плода. Врачи Клинического госпиталя на Яузе осуществляют строгий контроль за уровнем сахара в крови беременной женщины, при необходимости назначают специально разработанную диету. Это обеспечивает комфортное протекание беременности и безопасность будущей мамы и малыша.
Крупный непропорциональный плод. Самым важным и частым осложнением диабета беременных является нарушение роста внутриутробного плода. Развиваясь в условиях повышенного уровня глюкозы крови, которая проникает через фетоплацентарный барьер, плод вынужден компенсировать повышенный уровень сахара с помощью собственного инсулина. В связи с тем, что строение инсулина и гормона роста очень схожи, высокий уровень инсулина стимулирует рост плода. Проблема в том, что развивается крупный плод. У такого плода пропорции тела отличаются от пропорций правильно развивающихся новорожденных, у которых объем головы больше, чем объем плечевого пояса. У плодов при некомпенсированном гестационном диабете размер плечевого пояса преобладает, увеличиваются размеры живота. Это приводит к тому, что во время родов после прохождения головы плода через родовые пути плечи могут застрять (дистоция плечиков) и ребенок вместе с матерью может получить сильную травму либо погибнуть.
Многоводие или маловодие. Кроме того при гестационном диабете может нарушаться баланс количества околоплодных вод и развивается либо многоводие, либо маловодие. Это является серьезным фактором риска внутриутробной гибели плода или преждевременных родов.
Недоразвитие лёгких. При диабете беременных легкие плода созревают позже, так как нарушена выработка сурфактанта (специальной смазки внутренних стенок альвеол, где происходит обмен кислорода в легких). Поэтому преждевременные роды при гестационном диабете особенно опасны.
Гипогликемия и обменные нарушения у плода. Из-за постоянной повышенной выработки собственного инсулина во время беременности сразу после родов ребенок оказывается в состоянии гипогликемии с нарушением электролитного обмена, что угрожает его жизни.
Все это диктует необходимость как можно более раннего выявления гестационного диабета беременных, уровня сахара в крови беременной женщины и не допустить развития осложнений.
Диагностика диабета беременных в Клиническом госпитале на Яузе
Признаки сахарного диабета у беременных
Гестационный диабет у беременных обычно не связан с классическими симптомами сахарного диабета, такими, как жажда или обильное выделение мочи (полиурия).
Анализы беременных на сахарный диабет
Первая фаза. При первом визите беременной женщины к врачу на любом сроке ей проводятся исследования уровня глюкозы в венозной крови – определение глюкозы натощак, независимо от приёма пищи, гликированного гемоглобина. Это первая фаза исследований для выявления сахарного диабета или гестационного диабета у беременных. При выявлении сахарного диабета пациента направляется для наблюдения и лечения к врачу-эндокринологу.
Вторая фаза. На сроке 24-28 недель всех пациенток, не показавших выявленных нарушений углеводного обмена при первом исследовании, вызывают для проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ), для выявления «скрытого диабета». Это делается потому, что возникновение диабета беременных связано с развитием резистентности к инсулину под влиянием гормонов, вырабатываемых плацентой. Поэтому в подавляющем большинстве случаев гестационный диабет развивается во второй половине беременности после 24 недель, когда наблюдается пик выработки плацентарных гормонов.
Тест толерантности к глюкозе
Проводится для выявления патологической резистентности к инсулину, характерной для скрытого диабета у беременных. Беременным проводится двухчасовой тест, только в лаборатории.
В течение 3 дней, предшествующих тесту, женщина должна питаться обычным для себя образом, включая углеводы (>150 г углеводов в день), сохранять привычную физическую активность. Вечером накануне тестирования ужин должен включать 30-50 г углеводов.
В день исследования до проведения анализа нельзя курить и принимать лекарства, способные повлиять на уровень глюкозы (витамины, глюкокортикоидные гормоны, препараты железа, в состав которых входят углеводы, бета-адреномиметики, бета-адреноблокаторы). Пить воду можно.
Производится забор венозной крови натощак (после 8-14 часов голода, обычно – с утра, до завтрака).
Затем пациентка принимает раствор глюкозы (75 г).
И производят забор крови через час и через два после сахарной нагрузки. В норме уровень глюкозы в крови после сахарной нагрузки не должен превышать через час – 10 ммоль/л, через 2 часа – 8,5 ммоль/л.
При выявлении манифестного сахарного диабета пациентка направляется к эндокринологу, гестационного сахарного диабета – проходит лечение у акушера-гинеколога или терапевта.
Противопоказания к проведению теста толерантности к глюкозе
Наблюдение при диабете беременных
Контроль показателей глюкозы в крови, дневник самоконтроля
При диагностировании диабета беременных необходимо установить строгий контроль уровня сахара в течение всей последующей беременности и во время родов. Для этого регулярно исследуют кровь на сахар (глюкозу). Кроме того, пациентка проводит самоконтроль с помощью глюкометра.
Беременной рекомендуется вести дневник наблюдений, в котором фиксировать:
Лечение диабета беременных
Диета при сахарном диабете беременных
В большинстве случаев достаточно соблюдения специальной диеты, рекомендованной диетологом на основании индекса массы тела беременной и ее вкусовых предпочтений. Эффективность диетотерапии определяется сохранением нормальных показателей глюкозы в крови. Диета при диабете беременных рекомендует:
Детально меню беременной при гестационном сахарном диабете составит врач, учитывая индивидуальные особенности каждой конкретной женщины.
Использовать в чистом виде стол №9 при сахарном диабете беременной не стоит из-за существенного ограничения его калорийности.
Подробно, что можно кушать при диабете беременных расскажет врач на очной консультации.
Фармакотерапия
Физическая активность
Пациенткам рекомендуется регулярная физическая активность – прогулки на свежем воздухе (не менее 150 минут в неделю), плавание.
При компенсированном течении гестационного диабета, нормальном развитии плода и состоянии женщины проводятся роды в срок естественным путём. Вопрос о досрочном родоразрешении, кесаревом сечении может возникнуть при наличии соответствующих показаний со стороны матери или плода.
Специалистами Клинического госпиталя на Яузе в программу наблюдения за беременностью включены обязательные скрининги развития плода и анализы для диагностики нарушений обмена сахара. Даются рекомендации по специальной диете для женщин с проявлениями диабета беременных. При необходимости осуществляется строгий гликемический контроль в течение всей беременности, обеспечивая благополучное ее завершение и рождение здорового ребенка.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ
Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999)
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
(ВОЗ, 1999)
СД
• Аутоиммунный
• Идиопатический
• Генетические дефекты в действии инсулина
• Болезни экзокринной части поджелудочной железы
• Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
• Диабет, индуцированный инфекциями
• Необычные формы иммунно-опосредованного диабета
• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом
К хроническим осложнениям СД относят сосудистые осложнения (микро- и макроангиопатии) и нейропатии.
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.
Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при сахарном диабете.
Неотложные состояния при СД
Неконтролируемая гипергликемия может привести к кетоацидотической коме (чаще при СД 1) или гиперосмолярной коме (чаще при СД 2). Эти угрожающие жизни состояния требуют комплекса неотложных лечебных мероприятий.
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
| КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%) | ||||||
| Цельная кровь | Плазма | |||||
| Венозная | Капиллярная | Венозная | ||||
| НОРМА | ||||||
| Натощак и через 2 ч после ТТГ | 3,3-5,5 (59-99) | 3,3-5,5 (59-99) | 4,0-6,1 (72-110) | |||
| 20% от идеального) | Да | Да | Нет | |||
| СД 2 типа у близких родственников | Да | Нет | Нет | |||
| ГСД в анамнезе | Да | Нет | Нет | |||
| Нарушенная толерантность к глюкозе | Да | Нет | Нет | |||
| Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности | Да | Да/нет | Нет | |||
| Гидрамнион и крупный плод в анамнезе | Да/нет | Да | Нет | |||
| Рождение ребенка весом более 4000 г или мер-творождение в анамнезе | Да/нет | Да | Нет | |||
| Быстрая прибавка веса во время данной беременности | Да/нет | Да | Нет | |||
| Возраст женщины старше 30 лет | Да/нет | Да | 5,3 ммоль/л | >7,8 ммоль/л | – | – |
| 100 г глюкозы | >5,3 ммоль/л | > 10,0 ммоль/л | >8,6 ммоль/л | >7,8 ммоль/л | ||
ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 нед.
Гормонально-метаболические изменения при беременности у больных с СД
Физиологическая беременность на ранних стадиях сопровождается усилением утилизации глюкозы и увеличением количества жировой ткани в организме матери. Основные гормонально-метаболические изменения при беременности связаны с формированием нового эндокринного органа – плаценты, секретирующей белковые и стероидные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены). С гормональной функцией плаценты связаны мобилизация жира из депо, снижение утилизации глюкозы инсулинчувствительными тканями. Развивающаяся инсулинорезистентность способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сберегается для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Во время беременности уровень гликемии натощак снижается. Глюкоза, кетоновые тела легко проходят через плацентарный барьер. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Гипергликемия у матери способствует повышенному переходу глюкозы через плаценту и вызывает гиперплазию β-клеток островков поджелудочной железы у плода, гиперинсулинемию и, как следствие, макросомию плода.
Вследствие повышенной утилизации глюкозы в ранние сроки беременности наблюдается снижение потребности в инсулине, достигающее минимальных значений в 9-11 недель беременности (89,3% от исходной). С целью адекватного и своевременного снижения доз инсулина необходимо более часто определять уровень глюкозы в крови (6-8 раз в сутки). С наступлением второй половины беременности и развитием инсулинорезистентности потребность в инсулине постепенно возрастает, достигая максимальных значений в 32-33 недели (140-160% от исходной).
С 35 недели беременности наблюдается постепенное снижение потребности в инсулине с резким снижением к родам до80-75% от исходной. Снижение потребности в инсулине может начаться раньше при выраженной плацентарной недостаточности (ПН, которая часто встречается у больных с сосудистыми осложнениями СД и может потребовать досрочного родоразрешения). Потребность в инсулине остается низкой в течение первых двух дней послеродового периода. Начиная с 3 дня послеродового периода, потребность в инсулине начинает возрастать и быстро достигает исходного уровня.
Влияние беременности на сосудистые осложнения диабета зависит от степени компенсации диабета до и на протяжении беременности, выраженности осложнений СД до беременности, присоединения гестоза. У трети больных наблюдается транзиторные ухудшение ретинопатии и нефропатии при неудовлетворительной компенсации СД.
Ведение беременности у больных с сахарным диабетом
Ведение беременности при диабете требует четкого определения целей:
инфекций мочевыводящих путей
Для успешного достижения поставленных целей необходим командный подход специалистов по ведению беременных, больных сахарным диабетом:
Абсолютными противопоказаниями для пролонгирования беременности при сахарном диабете являются:
Беременность нежелательна при:
Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода.
Факторы риска для матери, страдающей СД:
Факторы риска для плода:
высокая перинатальная смертность;
врожденные аномалии (выше в 2 — 4 раза);
риск развития сахарного диабета:
Тактика лечения СД в период беременности
В лечение СД при беременности основной целью является достижение нормогликемии, когда уровень глюкозы в крови не выходит за пределы физиологических колебаний (3,5-6,7 ммоль/л).
Принципы диетотерапии заключаются в исключении легкоусвояемых углеводов, дробном приеме пищи (5-6 раз с интервалом в 2-3 часа.) К продуктам, которые необходимо полностью исключить из рациона питания, относятся сахар, варенье, конфеты, выпечка, мороженное, фабричные соки, другие сахаросодержащие напитки, виноград, бананы. Диета назначается с учетом массы тела и должна содержать достаточное количество калорий (не менее 1700 ккал в сутки).50-55% рациона должно приходиться на углеводы, 20-25% на белки и 20% на жиры. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки. Медленноусвояемые углеводы должны быть представлены картофелем, крупами (гречневой, пшенной, перловой, овсяной) и хлебом грубого помола. При расчете калорийности пищи удобно пользоваться эквивалентами «хлебной единицы». Для усвоения одной хлебной единицы (10-12 г углеводов) требуется 1-2 ед.инсулина [2,5,8,9].
Хлебная единица (ХЕ, углеводная единица) — условная единица, разработанная диетологами, используется для приблизительной оценки количества углеводов в продуктах: одна ХЕ равна 10-ти (без учёта пищевых волокон) или 12-ти граммам (с учётом балластных веществ) углеводов или 20 (25) г. хлеба.
Инсулинотерапия применяется при лечении СД с 1922 года, назначается эндокринологом. В течение 60 лет применялись инсулины, произведенные на основе поджелудочной железы коров и свиней. С 1985 года с использованием генной инженерии производят человеческий инсулин. По продолжительности действия все инсулины делятся на 4 группы: ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия. Основной путь введения инсулина – подкожный. внутримышечное и внутривенное введение инсулина показано только при кетоацидозе. Различают традиционную и интенсивную (базис-болюсную) инсулинотерапию. Наиболее современный метод интенсивной инсулинотерапии – интенсивное подкожное введение инсулина с помощью специализированного дозатора (помповая инсулинотерапия) [2,9].
При СД 1 типа инсулинотерапия основной метод лечения. При отсутствии компенсации у беременных при СД 2 типа и ГСД на фоне соблюдения диеты назначается инсулинотерапия. Использование пероральных сахаропонижающих препаратов и бигуанидов во время беременности противопоказано из за их тератогенного действия. Перевод на инсулинотерапию у беременных с СД 2 требуется почти у 40% больных [8,15]. При ГСД необходимость в инсулинотерапии возникает в 10-30% случаев [13].
Алгоритм ведения беременных с сахарным диабетом
Соблюдение адекватной диеты:
2 — 3-й триместры — 35—38 ккал/кг ИМТ;
углеводы — 55% (в основном, сложные).
потребление белка 1,5 — 2,0 г/кг.
Интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами.
Регулярный самоконтроль гликемии c целью поддержания нормогликемии :
Контроль НbА1с каждый триместр; цель — ≤6,5%.
Наблюдение окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр.
Наблюдение гинеколога и диабетолога
(при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):
Состояние плода и новорожденного
Отрицательное влияние гипергликемии и кетонемии на ранних сроках беременности проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия). Частота пороков развития плода при СД 1 и 2 типа составляет 9,5%, при декомпенсированном диабете увеличивается до 20%. Наиболее часто встречаются пороки сердечно-сосудистой системы, анэнцефалия, атрезия ануса. В первые 9-12 недель беременности плод еще не вырабатывает собственный инсулин. Гипергликемия матери в этот период беременности обусловливает повышенный риск врожденных пороков развития. Повышенный уровень глюкозы в крови матери ведет к гипергликемии у плода и гиперсекреции его поджелудочной железой инсулина, что ведет к развитию симптомокосплекса – «диабетическая фетопатия», основным признаком которой является макросомия. Избыток инсулина приводит к увеличению размеров плода и плаценты, тормозит созревание ЦНС плода, сурфактантной системы в легких, коры надпочечников, кроветворной системы. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением размеров других (мозга, вилочковой железы). Кроме того, гиперинсулинемия плода угнетает синтез лецитина. Этим объясняется повышенная частота синдрома дыхательных расстройств, наблюдаемая у детей от матерей с диабетом. Если гипергликемия отмечается незадолго до родов, то после родов у ребенка возникают гипогликемии, причина которых — сохраняющаяся высокая инсулинемия при внезапном прекращении потока глюкозы, который до этого поступал через пупочную вену от матери. Поэтому сразу после рождения ребенок нуждается во вливании глюкозы. Поскольку эти гипогликемии могут быть затяжными, в большинстве случаев необходимо наблюдать ребенка от матери с диабетом на протяжении нескольких дней в неонатологическом отделении.
При УЗИ на диабетическую фетопатию указывает двойной контур тела, возникающий вследствие избыточного отложения подкожного жира.
Достижение и поддержание нормогликемии до и на протяжении всей беременности значительно снижает частоту пороков развития и перинатальных осложнений плода.
Тактика родоразрешения
Оптимальный срок — 38 — 40 нед.
Оптимальный метод — программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов.
Показания к кесареву сечению:
Наиболее частыми осложнениями в родах являются преждевременное излитие околоплодных вод (20-40%), слабость родовой деятельности (20-30%). В родах при наличии крупного плода имеется высокий риск травм родовых путей, дистоции плечиков и перелома ключицы. В день родов дозы инсулина необходимо снизить в 2-2,5 раза, в послеродовом периоде начиная с 3 суток, дозы инсулина увеличиваются [2,8,9].
Тактика ведения больных после родов
Снижение дозы инсулина.
Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.