инсульт мозжечка что это

Ишемический инсульт мозжечка

Мозжечок – отдел головного мозга, отвечающий за координацию движений и сохранение позы, тонуса и равновесия тела.

Инсульт мозжечка встречается реже других форм цереброваскулярной патологии, но представляет существенную проблему ввиду недостаточной изученности и сложностей диагностики. Близость расположения ствола мозга и жизненно важных нервных центров делают эту локализацию инсультов очень опасной и требующей быстрой квалифицированной помощи.

Причины ишемического инсульта мозжечка

Нарушение кровотока по сосудам мозжечка влечет либо их закупорка, что случается значительно чаще, либо разрыв, тогда результатом становится гематома.

Ишемический инсульт мозжечка, или инфаркт, возникает по причине тромбоза или эмболии сосудов, питающих орган. Эмболия наиболее распространена у больных, страдающих сердечной патологией.

Так, высок риск закупорки тромбоэмболом мозжечковых артерий при фибрилляции предсердий, недавно перенесенных или острых инфарктах миокарда. Внутрисердечные тромбы с током артериальной крови попадают в сосуды мозга и вызывают их закупорку.

Тромбоз артерий мозжечка чаще всего связан с атеросклерозом, когда происходит разрастание жировых отложений с высокой вероятностью разрыва бляшки. При артериальной гипертензии во время криза возможны так называемые фибриноидные некрозы стенок артерий, которые тоже чреваты тромбозами.

Кровоизлияние в мозжечок, хоть и встречается реже инфаркта, но приносит больше проблем ввиду смещения тканей и сдавления окружающих структур излишком крови. Обычно гематомы происходят по вине артериальной гипертонии, когда на фоне высоких цифр давления сосуд «лопается», и кровь устремляется в паренхиму мозжечка.

Среди других причин возможны артериовенозные мальформации, аневризмы, формирующиеся еще в период внутриутробного развития и долгое время остающиеся незамеченными, так как протекают бессимптомно. Отмечаются случаи мозжечкового инсульта у молодых пациентов, связанные с расслоением участка позвоночной артерии.

Мнение эксперта

Автор: Андрей Игоревич Волков

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

На инсульт мозжечка приходится наименьшая доля случаев всех инсультов – не более 1,5%. Он же является наименее изученным видом острого нарушения кровообращения головного мозга. Заболевание у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, редко поражает молодых людей.

Клиника изолированных инсультов мозжечка сводится к раскоординации движений, шаткости походки, потере равновесия. Однако данные симптомы не всегда проявляются при небольших участках инсульта мозжечка. Единственный надежный метод диагностики и выявления зоны повреждения головного мозга — МРТ. По результатам обследования необходимо сразу же назначить адекватную медикаментозную терапию во избежание осложнений.

В Юсуповской больнице имеется клиника неврологии, где пациенты при подозрении на инсульт проходят диагностику, лечение и комплекс реабилитационных мероприятий, необходимых для полного восстановления поврежденных функций. По данным исследований, при квалифицированной реабилитации возможно полное устранение нарушений координации и произвольных движений при инсульте мозжечка. Благодаря своевременной эффективной терапии риск повторных приступов снижается.

Симптомы при ишемическом инсульте мозжечка

Повреждение мозжечка, в первую очередь, проявляется нарушением координации и удержания равновесия. Выделяют два вида мозжечкового инсульта: изолированный в определенной зоне и обширный.

Симптомы изолированного инсульта мозжечка:

Симптомы обширного инсульта мозжечка:

Диагностика

Инсульт мозжечка, зачастую, сопровождается головной болью, головокружением и тошнотой. Так как мозжечок в теле человека отвечает за координацию и равновесие, то при повреждении мозжечка пациент не может выполнить простые действия, например: поднять одновременно две руки и удержать их, отвести руку в сторону.

Основным инструментальным методом диагностики церебеллярных инсультов является нейровизуализация. Однако в острейшем периоде заболевания (в течение первых 8 ч) при КТ зоны ишемии еще не определяются. МРТ является более чувствительным методом визуализации мозжечкового инфаркта, так как на снимках отсутствуют артефакты от костных структур.

Дифференциальная диагностика

В основе дифференциальной диагностики лежит определение вида инсульта: геморрагический или ишемический. Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Геморрагический инсульт возникает в результате разрыва стенки сосуда и проникновении крови в мозговую ткань. Он чаще возникает днем, на фоне перенапряжения, характеризуется высокой двигательной активностью, часто — судорогами.

Первая помощь

Первая помощь при инсульте мозжечка на догоспитальном этапе состоит в незамедлительном вызове скорой помощи.

До приезда медицинской бригады нужно сделать следующее:

Медикаментозное и хирургическое лечение

Лечение пациентов с инсультом мозжечка включает воздействие на сосуды мозга и нейроны, базисную терапию. В частности, воздействие на сосуды мозга подразумевает реканализацию (тромболизис, механическую тромбэктомию, ацетилсалициловую кислоту) и профилактику тромбообразования, воздействие на нейроны — нейропротекцию и стимуляцию нейрональной пластичности. Базисная терапия заключается в коррекции нарушений дыхания, регуляции функций сердечно-сосудистой системы, контроле метаболизма глюкозы и температуры тела, нормализации водноэлетролитного баланса, профилактике и лечении осложнений.

Безуспешные консервативные мероприятия требуют применения более радикальных способов лечения, например, для удаления тромба, когда он обнаружен или для удаления сгустков крови, снижение внутричерепного давления.

Реабилитация и восстановление мозжечка после инсульта

Реабилитационные мероприятия после инсульта должен проводить врач, прошедший подготовку по реабилитации и физиотерапии, а также другие врачи, имеющие опыт или основную подготовку в области реабилитации после инсульта — эрготерапевты, физиотерапевты, медицинские сестры, социальные работники и диетологи. Пациент и его семья также включаются в основной состав команды.

Сразу после того, как у пациента случился инсульт, врачи, как правило, разрешают проведение локальных массажных процедур. Массаж после инсульта желательно начинать так рано, как это позволяет здоровье человека. Если пациент находится в нормальном состоянии, то к его выполнению приступают уже на второй день. Начинают с сегментарного и точечного массирования. На нижних конечностях делают массаж сгибательных групп, а на верхних — разгибательных.

Первые сеансы массажа проходят по 5-10 минут, с поэтапным наращиванием времени до получаса. При назначении массажа очень важно помнить о противопоказаниях: повышенная температура, высокое давление, головные боли, нарушения в работе сердца, проблемы с дыхательной системой.

Профилактика

Профилактика инсульта мозжечка заключается в предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения. Она заключается в введении здорового образа жизни, рациональном питании, поддержании адекватной массы тела, воздержании от курения и адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.

Смертность от этого заболевания в мире занимает второе место. Этот устрашающий факт должен мотивировать пациентов из «группы риска» заниматься профилактикой инсульта.

Источник

Инсульт мозжечка головного мозга: симптомы, восстановление и последствия

Инсульт мозжечка до сих пор относится к наименее изученным заболеваниям центральной нервной системы. Вариабельность клинических проявлений, их сходство с симптомами поражения полушарий головного мозга и другие особенности значительно затрудняют диагностику. Возникает эта патология относительно редко: приблизительно 2% пациентов с острыми нарушениями церебрального кровообращения имеют локализацию очага в мозжечке. Страдают чаще мужчины среднего и пенсионного возраста. Какие характерные симптомы заболевания и как лечить такой инсульт? Ответы на эти вопросы — в нашей статье.

Виды мозжечкового инсульта

По стандартной классификации на основе патогенеза выделяют два вида мозжечкового инсульта:

По статистике, значительно преобладает первый вид. На долю ишемического поражения мозжечка, по данным различных источников, приходится от 80 до 90 процентов случаев. Однако по прогнозам специалистов, уже через 50 лет ожидается удвоение числа заболеваний с геморрагической природой — результат старения и изменения расового состава населения планеты.

Ишемический мозжечковый инсульт

В основе развития ишемического поражения мозжечка лежит частичная или полная закупорка тромбом сосудов, приносящих артериальную кровь. В связи с этим нервные клетки перестают получать кислород, а также питательные вещества. Как известно, нервная ткань очень чувствительна к гипоксии, и если кровоток не нормализовать, то нейроны начинают гибнуть.

Геморрагический мозжечковый инсульт

Симптомы инсульта мозжечка

Клиническая картина как ишемического, так и геморрагического нарушения кровоснабжения мозжечка разнообразна, но имеются характерные симптомы, позволяющие заподозрить поражение кровеносных сосудов именно в этой зоне. К ним относится мозжечковая атаксия. Этот синдром связан с функциональной деятельностью мозжечка и включает:

Среди общих симптомов, характерных для острого нарушения церебрального кровообращения, можно выделить головную боль, головокружение, спонтанную рвоту, лихорадку, утрату сознания, нарушение глотания, паралич мускулатуры.

Причины и факторы инсульта мозжечка

Ишемическая разновидность мозжечкового инсульта, как правило, считается исходом атеросклеротической болезни. Тромб попадает по позвоночной или основной артерии с током крови. Также эмболия может произойти при свежем инфаркте миокарда или фибрилляции предсердий. Весьма опасны хирургические вмешательства на шее, так как во время их проведения возможна травматизация позвоночных артерий с дальнейшим нарушением кровотока.

Основные причины геморрагического инсульта мозжечка:

Неправильный образ жизни

Кроме непосредственных причин, в развитии инсульта мозжечка весомую роль играют факторы риска. Один из ключевых — неправильный образ жизни. Он включает в себя:

Эти факторы способствуют нарушению нормального кровообращения в органах, в том числе и в нервной системе.

Заболевания и лекарственные препараты

Спровоцировать инсульт мозжечка головного мозга способны заболевания внутренних органов. Доказана взаимосвязь нарушения церебрального кровообращения со следующими соматическими болезнями:

Бесконтрольное употребление медикаментозных препаратов, влияющих на работу сердца, изменяющих гормональный фон, разжижающих кровь, также может вызвать острое нарушение церебрального кровообращения (в том числе и в мозжечке).

Другие причины

К другим причинам возникновения сосудистой катастрофы относятся генетическая предрасположенность и возрастной фактор. В настоящее время изучается ряд генов, которые потенциально ассоциируются с повышенным риском возникновения нарушений церебрального кровообращения.

Первая помощь при инсульте

Оказывая первую помощь, необходимо понимать, что такое инсульт мозжечка, иначе существует огромный риск навредить больному. Главная цель — предупредить дальнейшую гибель нейронов, а неумелые и неправильные действия могут привести к крайне негативным последствиям. Рекомендуют:

Лечение инсульта

Объем, тактика и срок лечения зависят от вида сосудистого нарушения. К общим мероприятиям можно отнести:

Медикаментозное лечение инсульта мозжечка

Использование лекарственных препаратов возможно только после установления причины сосудистой катастрофы. Для терапии ишемического инсульта мозжечка головного мозга применяют:

В лечении острого нарушения кровообращения в мозжечке по геморрагическому типу также используют нейропротекторы и диуретики, однако ключевые препараты — кровоостанавливающие средства.

Объем медикаментозной терапии подбирается индивидуально для каждого пациента. Он расширяется при наличии параличей, сопутствующей соматической или эндокринной патологии.

Оперативное вмешательство

Параллельно с медикаментозным лечением решается вопрос хирургического вмешательства. Его функции:

Традиционное оперативное вмешательство проводится открытым способом или с помощью эндоскопа.

Восстановление и реабилитация после инсульта мозжечка

Раннее начало восстановительного лечения позволяет более эффективно активировать взаимосвязь между нейронами, возвращая нервным структурам утраченные функции. Реабилитационные мероприятия должны быть разноплановыми и включать в себя как медикаменты, так и физиопроцедуры, специальные физические упражнения, эрготерапию. Основные цели восстановительного лечения:

Инсульт в мозжечке: возможные последствия, прогноз

Несмотря на низкую распространенность, мозжечковый инсульт имеет неблагоприятный прогноз для пациента и сопровождается высокой летальностью, достигающей тридцати и более процентов. Частые последствия инсульта мозжечка:

Часто такие тяжелые последствия инсульта мозжечка вызывают отчаяние у больного. Однако не стоит опускать руки: ежедневное проведение реабилитационных мероприятий способно частично или даже полностью восстановить утраченные навыки.

Профилактика инсульта

Для предупреждения острых нарушений церебрального кровообращения специалистами ВОЗ разработаны простые рекомендации:

Инсульт мозжечка головного мозга — крайне тяжелое заболевание, но ряд современных методов диагностики и лечения повышают выживаемость пациентов и улучшают качество их жизни в дальнейшем.

Источник

Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация нейрохирургов России

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА МОЗЖЕЧКА (Москва, 2015)

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г

Введение
Среди всех ишемических инсультов вертебробазилярного бассейна изолированный инфаркт мозжечка (ИМ) встречается в 10% случаев, что составляет 2-3% от всех ишемических инсультов головного мозга [31, 23, 20]. К такому виду инсульта относят инфаркт мозжечка без сочетания с ишемией стволовых отделов головного мозга [23]. Среди изолированных инфарктов мозжечка отдельно выделяют массивный мозжечковый инфаркт, ввиду клинических особенностей течения данной формы заболевания. У больных развивается выраженный отек зоны инфаркта, сопровождающийся масс-эффектом, что ведет к сдавлению четвертого желудочка и развитию острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ), а также к прямой компрессии ствола головного мозга. Пик отека при этой форме инфаркта мозжечка зачастую приходится на 2-3 сутки, хотя может встречаться в любое время в течение первой недели. Клиническое ухудшение состояния со снижением бодрствования до комы может быть стремительным [7,16,22]. Подобное осложненное течение ИМ является злокачественным и встречается в 5-15% всех случаев ИМ [21,24]. Летальность от злокачественной формы массивного ИМ при консервативном лечении составляет 80% [8, 9, 15].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Лечение

Тактика ведения больных с массивным инфарктом мозжечка
1) Больному с массивным инфарктом мозжечка в первые 3 суток заболевания показан постоянный мониторинг неврологического статуса в условиях отделения реанимации (опция). Каждые 3 часа показано определение уровня бодрствования по ШКГ, а также наличия или отсутствия других симптомов поражения ствола головного мозга (глазодвигательные нарушения, пирамидные расстройства) (опция).

2) Пациентам проводят коррекцию артериального давления и деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактику внечерепных осложнений, контролируют лабораторные анализы (стандарт). При необходимости осуществляют респираторную поддержку (стандарт).

3) После первичной КТ головного мозга больному с массивным ИМ целесообразно повторить КТ через 12, 24 и 48 часов от первичной КТ в случае стабильного состояния (опция). В случае ухудшения неврологического статуса показано повторить КТ экстренно (рекомендация). При повторной КТ головного мозга оценивают динамику объема ишемии, размеров желудочковой системы по ВКК2, состояния четвертого желудочка (свободен/деформирован/облитерирован), оценивают состояние базальных цистерн головного мозга (визуализируются / компримированы / облитерированы). Оценивают также наличие признаков прямой компрессии ствола головного мозга мозжечком. При проведении исследования на мультиспиральном томографе целесообразно построение изображений в саггитальной плоскости для выявления восходящего или нисходящего вклинения мозжечка (опция).

4) При определении на повторной КТ острой окклюзионной гидроцефалии и/или признаков компрессии ствола головного мозга констатируют злокачественное течение инфаркта мозжечка и пациенту экстренно вызывают на консультацию нейрохирурга (рекомендация).

При отсутствии круглосуточно работающего нейрохирурга в стационаре, где находится пациент со злокачественным течением ИМ, показана консультация выездной нейрохирургической бригады (рекомендация). Вопрос о целесообразности перевода больного в другой стационар для оказания нейрохирургического пособия решается нейрохирургом (рекомендация).

Хирургическая тактика
1) При злокачественном ИМ, осложнившемся острой ООГ в экстренном порядке показано проведение хирургического лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции (рекомендация).

2) В случае компенсированного состояния пациента (угнетение бодрствования не глубже оглушения) и отсутствии клинических и КТ-признаков прямой компрессии ствола и мозжечкового вклинения первым этапом возможно проведение вентрикулостомии (опция). Одним из условий проведения вентрикулостомии должна быть возможность выведения больного из наркоза в течение ближайших 3 часов после операции с целью непрерывного мониторинга неврологического статуса (опция). Уровень сброса цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после операции (при наружном вентрикулярном дренировании) устанавливают на уровне 20 см выше отверстия Монро, чтобы не спровоцировать восходящее вклинение мозжечка или проводят мониторирование внутричерепного давления (ВЧД) (опция).
Для профилактики воспалительных изменений в ЦСЖ дренаж проводят в подапоневротическом туннеле длиной не менее 5-7 см и выводят наружу через контрапертуру. Проводят ежедневный контроль цитоза, белка, лактата и глюкозы. Возможно проведение эндоскопической перфорации дна третьего желудочка или ликворошунтирующей операции (опция).

3) Если изначально у пациента с массивным ИМ и ООГ отмечено угнетение бодрствования глубже оглушения целесообразно сразу выполнить оба оперативных пособия (субокципитальная декомпрессивная краниотомия + вентрикулостомия) (опция). Данная тактика также показана при наличии клинических и КТ-признаков прямой компрессии ствола головного мозга и мозжечкового вклинения без ООГ(рекомендация).

4) При проведении только вентрикулостомии у пациента устраняют риск повреждения мозга от острой гидроцефалии, однако сохраняется риск мозжечкового вклинения. При развитии мозжечкового вклинении на фоне вентрикулостомии у пациента будет отмечена отрицательная динамика уровня бодрствования, появление клинических признаков прямой компрессии ствола головного мозга. Больному необходимо экстренно выполнить КТ головного мозга (рекомендация). В случае подтверждения компрессии ствола показано проведение декомпрессивной краниотомии задней черепной ямки в экстренном порядке (рекомендация).

5) В случае стабильного состояния больного после вентрикулостомии вопрос об удалении дренажа решают после визуализации четвертого желудочка по данным контрольной КТ (в среднем на 10-е сутки после операции). Проводят пробное перекрытие дренажа под контролем ВЧД, клинической картины и КТ. Дренаж удаляют при стабильной неврологической симптоматике, нормальном ВЧД в течение 48 часов и отсутствии признаков рецидива гидроцефалии по данным КТ головного мозга, выполненной через 48 часов после перекрытия дренажа (опция).

6) Абсолютными противопоказаниями к проведению хирургического лечения у больного с массивным инфарктом мозжечка являются атоническая кома и опасная для жизни сопутствующая патология (острый инфаркт миокарда и т.п.) (рекомендация).

Техника хирургического вмешательства

Цель хирургического вмешательства – это декомпрессия ствола головного мозга и восстановление ликвороциркуляции. Положение пациента на операционном столе на животе. Голова пациента в нейтральной или слегка согнутой позиции, избегая компрессию вен на шее, жестко фиксируется в скобе. Разрез кожи линейный от inion до уровня С3-С4 позвонка. Альтернативой может быть разрез кожи по типу «клюшки» с целью приготовления аутотканей для дальнейшей пластики ТМО (опция). Сама процедура заключается в стандартной декомпрессивной субокципитальной краниотомии, которая может дополняться ламинэктомией С1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка (опция). Для достижения эффективной декомпрессии большое затылочное отверстие широко резецируют, краниэктомию распространяют билатерально с обнажением не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка. Верхнюю границу резекции кости выполняют до нижнего края наружного затылочного бугра или проекции поперечных синусов/синусного стока. Если твердая мозговая оболочка напряжена, вентрикулярный дренаж не используют до тех пор, пока не достигнута достаточная резекция кости, что позволяет избежать восходящего транстенториального вклинения. Твердую мозговую оболочку сначала вскрывают в проекции большого затылочного отверстия и затем распространяют Y-образно вверх, к полушариям мозжечка. В случае выраженного интраоперационного отека мозжечка, ишемизированная ткань может быть резецирована (опция). Пластику твердой мозговой оболочки выполняют с использованием фрагмента фасции или синтетического материала [2].

Консервативное лечение
Принципы интенсивной терапии при инфаркте мозжечка не отличаются от таковых при злокачественном ишемическом инсульте супратенториальной локализации.

Госпитализация

2) Больной должен быть осмотрен неврологом и реаниматологом.
Определяют уровень бодрствования по шкале комы Глазго и шкалам, принятым для оценки неврологического статуса пациента (шкала инсультов национальных институтов здравоохранения и др.) (стандарт).

3) Сразу после госпитализации показано выполнение КТ головного мозга для определения характера инсульта (стандарт). При КТ определяют объем и локализацию паренхиматозной ишемии, оценивают состояние желудочковой системы, состояние базальных цистерн головного мозга. При визуализации зоны ишемии мозжечка, превышающей 1/3 его полушария, устанавливают диагноз массивный ишемический инсульт мозжечка (опция). Для получения большей информации о характере поражения образований ЗЧЯ возможно проведение МРТ головного мозга (опция).

4) В острейшем периоде инсульта (первые 4-6 часов) при определении показаний к тромболизису или внутрисосудистой тромбэктомии для визуализации окклюзии крупной церебральной артерии показано проведение КТ – ангиографии или МР – ангиографии головного мозга и сосудов шеи (стандарт).

5) При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму (рекомендация). Производят осмотр всего тела больного, выявляют наличие повреждений кожных покровов и мягких тканей, отеков, деформации конечностей, позвоночника и грудной клетки. При необходимости на консультацию вызывают травматолога и хирурга.

6) Производят электрокардиографию в трех стандартных отведениях и шести грудных, а также aVR, aVL, aVF, рентгенографию грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, консультацию терапевта (рекомендация)

Информация

Источники и литература

Информация

Определение понятий

Стандарт
Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция
Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Источник