интестинальный синдром у детей что это такое

Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей раннего возраста: современный взгляд на механизмы развития и возможности терапии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГР) хорошо известны на протяжении столетий. Однако само понятие ФГР появилось недавно, и в настоящее время они рассматриваются как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая с наибольшей частотой регистрируется у детей раннего возраста, доставляя страдания и снижая качество жизни не только у малыша, но и у его родителей, всех членов семьи. На сегодня многие аспекты этиологии и патогенеза различных форм функциональных нарушений ЖКТ имеют серьезную доказательную базу, что нашло отражение в Римских критериях IV (2016). В основе подобных нарушений лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с нарушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции, состава кишечной микробиоты, а также висцеральной гиперчувствительностью и расстройствами со стороны центральной нервной системы. В Римских рекомендациях 2016 г. уточняются многие аспекты ФГР, приводится алгоритм диагностики и ведения таких пациентов с учетом современных воззрений на патогенез и возможностей медикаментозной терапии.

Ключевые слова: функциональные гастроинтестинальные расстройства, дети раннего возраста, младенческие колики, подходы к терапии, симетикон, Боботик.

Для цитирования: Казюкова Т.В., Котлуков В.К. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей раннего возраста: современный взгляд на механизмы развития и возможности терапии. РМЖ. 2018;9:33-38.

Functional gastrointestinal disorders in young children: a modern view of the mechanisms of development
and the possibility of therapy
T.V. Kazyukova, V.K. Kotlukov

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Functional gastrointestinal disorders (FGD) are well known throughout the centuries. However, the concept of FGD has appeared recently, and now they are considered as the most common pathology of the gastrointestinal tract (GIT), which is most often registered in young children, bringing the sufferings and a decrease in the quality of life not only to the kid but also to his parents and to all family members. To date, many aspects of the etiology and pathogenesis of various forms of functional disorders of the GIT have a serious evidentiary basis, which is reflected in the Roman criteria IV (2016). Such disorders are caused by combined morphological and physiological abnormalities associated with violations of motility of the gastrointestinal tract, protective mucous barrier, immune function, intestinal microbiota, visceral hypersensitivity, and disorders of the central nervous system. In the Roman criteria (2016), many aspects of the FGD are specified, an algorithm for diagnosing and managing such patients is given, taking into account modern views on pathogenesis and the current possibilities of drug therapy.

Key words: functional gastrointestinal disorders, children of early age, infantile colic, approaches to therapy, simethicone, Bobotiс.
For citation: Kazyukova T.V., Kotlukov V.K. Functional gastrointestinal disorders in young children: a modern view of the mechanisms of development and the possibility of therapy// RMJ. 2018. № 9. P. 33–38.

Представлен современный взгляд на механизмы развития и возможности терапии функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста

Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГР), в т. ч. у новорожденных и детей раннего возраста, на протяжении многих десятилетий являются предметом жарких научных дискуссий. Термин «функциональные гастроинтестинальные расстройства» (functional gastrointestinal disorders) был предложен в середине 1960-х годов для обозначения состояний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не связанных с инфекционными, воспалительными (острыми и хроническими) болезнями и/или анатомо-морфологическими отклонениями в их структуре. Благодаря такому обособлению возрос научный интерес к этим состояниям, вызвав бурный рост исследований различных форм ФГР [1–3].
В качестве первопричин подобных нарушений долгое время считали органические заболевания ЖКТ, чаще воспалительного характера: гастрит, дуоденит, колит, холецис-
тит и др. Функциональные/моторные расстройства (дискинезии, дистонии) рассматривались как вторичные. Причем диагноз ФГР предлагалось выставлять только после инструментальных методов обследования, которые в то время были основными критериями в постановке диагноза после исключения морфологических (органических) причин расстройств ЖКТ [4–6]. Справедливости ради следует отметить, что еще в 1978 г. западные и американские гастроэнтерологи за основу диагностики синдрома раздраженного кишечника приняли клинические критерии (критерии Маннинга) [7]. По специально разработанной анкете они объективно оценивали жалобы пациента и результаты клинического осмотра, что облегчало проведение дифференциальной диагностики и снижало частоту диагностических процедур и манипуляций [8].
Тем не менее единого подхода к пониманию и классификации ФГР, которые бы позволили определить унифицированные пути решения этой проблемы, долгое время не существовало. В 1994 г. был опубликован первый вариант консенсуса по ФГР (Римские критерии I), где в основном обсуждались вопросы патогенеза и диагностики функциональных нарушений ЖКТ у взрослых [9]. В этой связи при подготовке второго варианта консенсуса (Римские критерии II) была создана педиатрическая рабочая группа (1997), разработавшая Рекомендации по классификации, критериям диагностики и лечения ФГР у детей [10], ставшие основой Согласительного документа по ФГР для российских педиатров (М., 2004) [11], где было выделено 5 групп нарушений.
Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой.
Регургитация (срыгивания).
Руминация.
Циклическая (функциональная) рвота.
Аэрофагия.
Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью.
Функциональная диспепсия (ФД).
Синдром раздраженной кишки.
Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика.
Абдоминальная мигрень.
Функциональные расстройства дефекации.
Функциональная диарея.
Функциональный запор.
Функциональная задержка стула.
Функциональный энкопрез.
Функциональные расстройства билиарного тракта.
Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря.
Дисфункция (дистония) сфинктера Одди.
Сочетанные функциональные заболевания.

Со временем по мере накопления знаний и доказательной базы в Римские критерии III (2006) было включено уже 17 форм ФГР у детей [12], которые после 10-летней работы экспертов многих стран мира были переработаны и дополнены в 2016 г. новыми формами ФГР, включенными в Римские критерии IV [13]. Сопоставление классификаций ФГР (разделы G и H), содержащихся в Римских критериях III и IV, представлено в таблице 1.

В новом варианте классификации (2016) важно не столько появление новых значимых дополнений, касающихся ФГР у детей, сколько новое понимание самого определения «функциональные расстройства ЖКТ» — что же они представляют собой? Так, согласно первому официальному определению (Drossman D.A., 1994), ФГР — это разнообразные комбинации гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений [14, 15]. Уязвимость такого определения ФГР заключается в его зависимости от текущего уровня знаний и методов исследования, возможности которых не всегда позволяют выявить те или иные структурные изменения, что подвергает сомнению сам факт существования этих заболеваний.
По мнению экспертов [13], причина ФГР кроется в нарушении нервной и/или гуморальной регуляции. В связи с этим на современном этапе наиболее приемлемой представляется биопсихосоциальная модель ФГР, согласно которой симптомы развиваются вследствие комбинации нескольких физиологических детерминант: нарушения моторики, висцеральной гиперчувствительности, изменения мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих изменения бактериальной контаминации, нарушения регулирования оси «центральная нервная система (ЦНС) — энтеральная нервная система (НС)», находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов [16].
Римский консенсус (2016) предлагает новое определение ФГР: это устойчивые комплексы гастроинтестинальных симптомов, развивающихся вследствие комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и мукозального гомеостаза в определенных социально-средовых условиях и/или при наличии психологических личностных особенностей либо семейной предрасположенности. При этом принципиально новым в определении ФГР является термин «мукозальный гомеостаз» — структурно-функциональный комплекс слизистой оболочки, включающий эпителиоциты, миоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и сплетения энтеральной НС, слизь, пристеночную микробиоту.
В настоящее время слизистая оболочка ЖКТ рассматривается как иммунокомпетентный орган, участвующий в реакциях воспаления и иммунитета в ответ на стимулирующие воздействия экзогенной (микроорганизмы, аллергены, поллютанты) и эндогенной природы путем стимуляции секреции цитокинов, эйкозаноидов, оксида азота, эндотелинов, дефенсинов, экспрессии цитокиновых рецепторов [17]. Значительная доля иммуноцитов находится на слизистой оболочке кишечника и связана с симбиотическими бактериями, которые обеспечивают важные модулирующие воздействия на иммунную систему [18]. В многочисленных работах показано, что пробиотические микроорганизмы подавляют воспалительные реакции, стимулируют регуляторные Т-клетки, меняют соотношение интерлейкинов 10 и 12 (IL-10/IL-12), подавляют секрецию фактора некроза опухоли α [19–20].
В Римских критериях IV выдвинуто предположение о главенствующей роли энтеральной НС в системе мукозального гомеостаза, обеспечивающей его формирование и осуществляющей регуляторную деятельность во взаимодействиях ЦНС и ЖКТ [13].
Рассматривая семейную предрасположенность к ФГР, эксперты не исключают, что она может реализовываться через генетические факторы. Так, в ряде исследований
показаны генетически обусловленные особенности экспрессии IL-10, способные влиять на нервную чувствительность слизистой ЖКТ, ингибиторов обратного захвата серотонина, G-белка и α2-адренорецепторов, что может способствовать формированию ФГР [21, 22].
В Римском консенсусе документально закреплено утверждение, что функциональные нарушения ЖКТ — заболевания с благоприятным течением [14]. Однако практический опыт и результаты пролонгированных исследований показывают, что длительное течение ФГР, отсутствие контроля терапии могут приводить к развитию серьезных структурных нарушений в дальнейшей жизни [23–27].

Младенческие колики

Лечение детей с ФГР

Заключение

Хотелось бы еще раз отметить, что ФГР являются весьма распространенными патологическими состояниями у детей. Диагноз может быть поставлен на основании симптомов, выявленных у пациента, и их соответствия Римским критериям IV (2016). Для этого необходимо уточнить жалобы, анамнез заболевания, провести физикальный осмотр, исключить симптомы тревоги. Установление правильного диагноза, определение факторов риска, оценка степени воздействия данного ФГР на качество жизни обеспечивают оптимальный подход к терапии, предотвращают назначение инвазивных методов исследования (рентгенологических, эндоскопических), лучевой нагрузки, что зачастую неоправданно повышает стоимость обследования при низкой информативности и риске ухудшения психоэмоционального состояния детей.
В настоящее время с позиций биопсихосоциальной модели в развитии ФГР признается важнейшей роль нарушений регуляторного воздействия энтеральной НС и ЦНС, а также вегетативной НС, что приводит к изменению мукозального гомеостаза и кишечной микробиоты. Подобные нарушения могут вызывать функциональные расстройства в виде МК, которые снижают качество жизни не только маленького ребенка, но и его родителей, в связи с чем первым быстрым и эффективным этапом помощи малышам в таких случаях является назначение безопасного высокодозного препарата на основе симетикона, оказывающего лечебное воздействие исключительно в полости кишечника, не вступая в контакт с содержимым ЖКТ.
При наблюдении и лечении детей с ФГР необходим комплексный подход: установление терапевтического взаимодействия с родителями, кропотливая разъяснительная работа, диетологические рекомендации по коррекции рациона ребенка и кормящей матери. Медикаментозная терапия необходима в тех случаях, когда ФГР сочетаются с другими нарушениями (со стороны ЦНС, вегетативной НС, при изменении состава кишечной микробиоты). Назначать препараты в любом случае следует с учетом патогенетических механизмов конкретного вида (формы) ФГР. Важна также психологическая поддержка пациента и его родителей с последующей реабилитацией, если это необходимо.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Функциональная диспепсия (ФД), согласно Римским критериям IV – это комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (таблица 3, рисунок 1) [1, 2].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, характеризующееся болями в животе, нарушением стула в отсутствии определяемых органических причин (таблица 4, рисунок 2).
ФД и СРК диагностируются в том случае, когда рутинные исследования, включая эндоскопию, не обнаруживают структурных или биохимических нарушений [3].

Название протокола: Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Современная Римская классификация ФГИР построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом, а также основана на оценке симптомов (таблица 1).

Таблица 1. Функциональные желудочно-кишечные расстройства согласно Римским критериям IV

A3 Гиперчувствительность к рефлюксу

A4. Ком в пищеводе
A5. Функциональная дисфагия

C2. Функциональный запор

C3. Функциональная диарея
C4. Функциональное абдоминальное вздутие / растяжение
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

C6. Опиоид-индуцированный запор

D1. Центрально опосредованный синдром абдоминальной боли

D2. Синдром наркотического кишечника

F1. Недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль

F2a. Синдром m.Levator ani

F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

F2c. Прокталгия Fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации

F3a. Неадекватная пропульсия при дефекации

F3b. Диссинергическая дефекация

G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация)

G2. Синдром руминации

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческие колики

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая диспепсия

G7. Функциональный запор

H1. Функциональные тошнота и рвота

H1a. Синдром циклической рвоты

H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота

H1b1. Функциональная тошнота

H1b2. Функциональная рвота

H1c. Синдром руминации

H2. Функциональные расстройства, сопровождающиеся абдоминальной болью

H2a. Функциональная диспепсия

H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром

H2a2. Синдром эпигастральной боли

H2b. Синдром раздраженного кишечника

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль — NOS

H3. Функциональные расстройства дефекации
H3a. Функциональный запор

H3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала)

Необходимо помнить, что:
· Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.
· Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора. Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов, «запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.
· В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов [20].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии для постановки диагноза

Жалобы, предъявляемые пациентами с ФД, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Симптомы Функциональной диспепсии

Для облегчения описания симптомов диспепсии могут быть использованы пиктограммы (рисунок 1)

Рисунок 1. Пиктограммы, описывающие основные симптомы при ФД (адаптировано с J.Tack, 2014 [5])

Схема 1. Алгоритм ведения ФД [10]

Жалобы, которые предъявляют пациенты с СРК оцениваются в соответствии с Римскими IV критериями*, на основании рецидивирующей абдоминальной боли, в среднем, не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, ассоциированной с ≥ 2 критериями:
• связь с актом дефекации.
• изменение частоты стула
• изменение формы стула
* Симптомы беспокоят последние три месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза

Таблица 4. Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Другие абдоминальные симптомы (рисунок 2) также могут беспокоить пациентов с СРК. Перехлест с функциональными гастроинтестинальными заболеваниями также свидетельствуют о возможном диагнозе СРК.

Рисунок 2. Абдоминальные и внеабдоминальные симптомы синдрома раздраженного кишечника [23]

Физикальное обследование

Оценка психологических нарушений и социального стресса
1. Психологическая оценка пациентов с ФД. В патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.
Для диагностики психологических нарушений рекомендована шкала тяжести функциональных расстройств (рисунок 3). Использование данных психометрических опросников позволяет обосновать наличие психологических нарушений и в соответствии с этим выбрать тактику их коррекции [6, 7]. Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии.
Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [8,9,3].

Лабораторные исследования

2. Лабораторные показатели у пациентов с синдромом раздраженного кишечника:
Основные лабораторные исследования (таблица 5):
• Общий анализ крови (гемоглобин, средний объём эритроцита, СОЭ);
• СРБ;
• Скрининг на целиакию (антитела IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе);
• При подозрении на воспалительные заболевания кишечника – фекальный кальпротектин.
Дополнительные лабораторные исследования:
• определение уровня гормонов щитовидной железы;
• определение альбумина крови, электролитов;
• анализ кала для выявления скрытой крови;
• водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой;
• Cl.dificile;
• эластаза кала.

Инструментальные исследования при ФГИР

2. Методы инструментальной диагностики СРК: илеоколоноскопия, УЗИ

Схема 2. Алгоритм ведения СРК (диагностика) [3]

Алгоритм обследования, симптомы тревоги при ФГИР

*В рекомендациях Американского Колледжа Гастроэнтерологов и Канадской Ассоциации гастроэнтерологов (ACG/CAG) указывают возраст 60 лет и старше [22], немецкие авторы рекомендуют возраст > 45 лет [3]

При наличии симптомов тревоги у пациентов с диспепсией рекомендуется выполнить эндоскопическое обследование (схема 1).

Таблица 5. Диагностика синдрома раздраженного кишечника (симптомы тревоги)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ФГИР

1. Дифференциальный диагноз при ФД. Помимо органической патологии верхних отделов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, аденокарцинома), патологии панкреато-билиарной зоны, синдром диспепсии может наблюдаться при следующих заболеваниях (таблица 6):
• целиакия,
• сахарный диабет (чаще всего вследствие диабетического гастропареза),
• системная склеродермия,
• инфильтративные поражения желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе),
• хроническая сердечная недостаточность (конгестивная гастропатия),
• хроническая почечная недостаточность,
• гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз,
• хроническая надпочечниковая недостаточность,
• лучевая болезнь,
• постваготомические расстройства,
• идиопатический гастропарез.

Также необходимо оценить медикаментозный анамнез: прием аспирина/НПВС/COX-2 ингибиторов, стероидов, бисфосфонатов, блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, препаратов железа и магния, препаратов растительного происхождения.

Часто, встречается «оверлап» ФД с синдромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [12]. Нередко отмечается также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами: хроническими тазовыми болями, болями в груди некардиального происхождения, головной болью напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др.[12].

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ФД

2. Дифференциальный диагноз СРК, критерии и обоснование дополнительных исследований представлены в таблицах 5 и 7

Таблица 7. Дифференциальный диагноз при СРК

1 Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, по МКБ-10 (F45.32) – повторяющееся возникновение физических симптомов (ощущения спазмов в области нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, диарея) наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки повторяющимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с данным расстройством [20].

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение ФД. В тактике ведения ФД принят комплексный подход, направленный на коррекцию психологических, биологических и социальных факторов (схема 3).

Схема 3 – Первичный менеджмент функциональной диспепсии [4]

Немедикаментозное лечение СРК
Средствами первого ряда для лечения любых форм СРК считаются ознакомление пациента с возможными причинами заболевания и нелекарственными методами лечения, активный образ жизни, диета, а также исключение факторов, вызывающих появление симптомов [20-25, 27].

Увеличение физической активности улучшает симптомы СРК-З, поскольку способствует нормализации транзита по кишечнику и уменьшает вздутие.

Рекомендуемый режим: 20-60 минут от умеренных до интенсивных аэробных нагрузок 3-5 раз в неделю.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия ФД
1. Лечение Н. pylori. В тактике ведения ФД обязательная диагностика H.pylori и последующая эрадикационная терапия при позитивном результате. После эрадикации H. pylori при наличии инфекции у пациентов с ФД, около 10% пациентов отмечают отсутствие симптомов в течение длительного времени (схема 2).

2. Эмпирическая антисекреторная терапия. При отсутствии инфекции Н.pylori или продолжающихся симптомах после ее успешной эрадикации, назначение стандартных доз ИПП в течение 4-8 недель может быть эффективным. Назначение ИПП предпочтительнее антагонистов H2-рецепторов; старт терапии может быть с однократного приема за 30 минут до еды. При отсутствии эффекта по истечение 4 недель – ИПП дважды в день или перевод на другой ИПП. При положительном эффекте доза титруется до наименьшей эффективной (схема 2, таблица 8) [3, 4, 10]

Схема 3. Терапия функциональной диспепсии в зависимости от преобладающего синдрома [14]

Таблица 10. Терапия функциональной диспепсии

*омепразол 20, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 1 × 1, лансопразол 30мг

Таблица 11. Сравнительная характеристика фармакологических свойств основных прокинетиков

4. Альтернативная терапия. В лечении ФГИР, в том числе, оверлап синдрома, рекомендованы препараты растительного происхождения STW5 [1,13, 41].

Фармакотерапия СРК направлена на купирование доминирующих симптомов, связанных с нарушение моторики, абдоминальной болью или вздутием). Понимание патофизиологии СРК позволяет подобрать медикаментозную терапии в соответствии с патогенезом и типом заболевания (таблица 12).

Схема 4 – Алгоритм ведения СРК (фармакотерапия)

Таблица 12. Менеджмент СРК, основанный на основных симптомах (в соответствии с типом СРК)

1. Менеджмент СРК, вариант с преобладанием запора 21.
Назначение водорастворимой клетчатки в качестве первой линии в лечении запоров как наиболее доступного, недорого препарата с хорошим профилем переносимости, позволяет облегчить симптомы. В то время как осмотические слабительные, полиэтиленгликоль нормализуют частоту стула и консистенцию, но не влияют на абдоминальную боль или вздутие.
Фармакотерапия СРК-З проводится с учетом тяжести клинических проявлений, локальных особенностей и предпочтений пациента. К препаратам с широкой направленностью действия относят линаклотид и любипростон. Линаклотид – агонист гуанилатциклазы С, увеличивающий продукцию циклической гуанозин-монофосфотазы, что приводит к уменьшению запора посредством увеличения секреции воды, ускорения кишечного транзита; а также подавлению абдоминальной боли за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности. Несмотря на высокую эффективность линаклотида при СРК-З, применять препарат желательно после неудачи терапии растворимой клетчаткой или слабительными [23].
Другим препаратом, направленным на увеличение секреции жидкости является активатор хлорных каналов, любипростон, показавший положительный эффект на симптомы СРК-З, включая вздутие, нормализацию моторики кишечника, абдоминальные боли и выраженность запора.
Наличие боли при СРК является показанием к назначению спазмолитиков, включая антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов (таблица 12) [23,33]. Эффективность спазмолитиков можно увеличить, комбинируя их с симетиконом. Так, комбинация алверин/симетикон показала эффективность в отношении купирования абдоминальной боли, а также улучшила профиль переносимости алверина [37].
На коррекцию восприятия боли, моторики кишечника, а также психо-эмоциональной сферы при СРК-З направлены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нейролептики ввиду их прокинетического эффекта (таблица 17) [41]
Другим препаратом с выраженным прокинетическим действием является прукалоприд (агонист 5-НТ4 рецепторов), демонстрирующий эффективность в отношении лечении запоров, в том числе, хронических идиопатических.
Таким образом, при минимальной выраженности запоров при инициации терапии модифицируется образ жизни, даются рекомендации по диете, приему водорастворимой клетчатки. Умеренная выраженность симптомов требует назначения осмотических слабительных, любипростона. При выраженном запоре могут быть рекомендованы линаклотид, стимулирующие слабительные, прукалоприд (таблицы 13-17).

2. Менеджмент СРК, варианта с преобладанием диареи [20-23]. Назначение водорастворимой клетчатки, имеющей свойства связывания воды и гелеобразования является оправданным при диарейном синдроме. Также на уменьшение выраженности симптомов при СРК-Д влияет назначение диеты с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (т.н FODMAP).
Фармакотерапия СРК-Д. Всем пациентам с жалобами на болевой и диарейный синдромы, выбор препаратов должен быть основан на тяжести клинических проявлений. Лоперамид, агонист μ-опиоидных рецепторов, показан при диарее, поскольку уменьшает перистальтику, удлиняет время желудочно-кишечного транзита, уменьшает секрецию жидкости в просвет кишечника. Элуксадолин – агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов, с периферическим механизмом действия на кишечник и минимальной биодоступностью. Препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность, без вмешательства в моторику кишечника, таким образом, не вызывает запоров. Данный препарат одобрен EMA, United States Food and Drug Administration (FDA) и Нealth Canada.
В патогенезе развития диареи при СРК немалая роль отводится нарушению абсорбции солей желчных кислот. В связи с чем, в терапии СРК-Д также могут быть эффективны секвестранты желчных кислот (холестирамин).
Серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) – один из важных нейротрансмиттеров кишечника, влияющий на перистальтику и секрецию. Агонист 5-HT3 рецепторов, ондансетрон, замедляет кишечный транзит, в связи с чем показан при минимальной и умеренной СРК-Д.
В последние годы доказана роль кишечной микробиоты и антибиотиков в развитии СРК. Синдром избыточного бактериального роста, ассоциирован с СРК в-целом, и СРК-Д, в частности. Рифаксимин – антимикробный агент с минимальной абсорбцией и широким спектром действия, таргетно работающий в ЖКТ, с низким риском развития антибиотико-резистентности. Двухнедельный курс терапии рифаксимином нормализует профиль глобальных симптомов СРК, а также уменьшает диарею, абдоминальную боль, вздутие. Препарат подходит для долгосрочной терапии или необходимости повторения курса.
Широко применяемые спазмолитики и антидепрессанты/нейролептики купируют болевой синдром. Трициклические антидепрессанты удлиняют время кишечного транзита, потому являются более предпочтительными при СРК-Д (таблицы с 13 по 19), однако, дозы, предписываемые пациентам с СРК ниже дозировок, рекомендуемых в психиатрической практике (25-75 мг/день в сравнении с 200-300 мг/день) [41].

3. Менеджмент смешанного варианта СРК. Поскольку при смешанном варианте СРК пациенты отмечают и явления диареи и запора, тактика ведения должны быть адаптирована к текущему профилю. Рекомендуется принимать во внимание симптомы, беспокоящие в настоящее время и индивидуальные характеристики пациента, а также быть готовыми оценить ответ на предыдущую терапию. Пациентам с привычным приемом слабительных или антидиарейных препаратов в ряде случаев целесообразно отменить данный вид терапии с целью нормализации времени кишечного транзита.
Возможны диетические рекомендации, включая диету с низким содержанием FODMAP, при жалобах на диарею и вздутие.

Лечение метеоризма. Несмотря на отсутствие в настоящее препаратов, прицельно воздействующих на данный симптом, новые терапевтические разработки для лечения различных типов СРК, демонстрируют эффективность в отношении купирования вздутия, метеоризма. К таким препаратам можно отнести любипростон и линаклотид (СРК-З), а также рифаксимин и элуксадолин (СРК-Д). Кроме того, доказана эффективность диеты с низким содержанием FODMAP или диеты, рекомендованной National Institute of Health and Care Excellence (NICE).
Назначение пробиотиков, в среднем, около 4 недель, позволяет уменьшить вздутие, метеоризма [38], а также улучшает общие симптомы СРК [39]. Существуют некоторые противоречия в отношении выбора штаммов, поскольку применение препаратов с комбинацией штаммов, с одной стороны создаёт возможность синергического действия; с другой стороны, потенциальное конкурентное воздействие нескольких штаммов ведет к развитию нежелательных явлений [39]. Выбор дозы, как правило, зависит от выраженности симптомов, поскольку сравнение низкодозных и высокодозных режимов не показало существенной разницы в отношении купирования симптомов СРК. [40], таблица 16.

Таблица 13. Принципы фармакотерапии при различных типах СРК

Бисакодил— 10 мг 1 раз в день
— 8,6-17,2 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)
— 5 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)

*при СРК, а также при Функциональной диспепсии, для предотвращения антибиотико-ассоциированной диареи на фоне эрадикации H.pylori

Таблица 17. Центральные нейромодуляторы при ФГИР

75-150 мг/день
100-200 мг/деньАтипичные антипсихотики (Антидепрессанты 2 поколения)Арипризол
Оланзапин2,5-5 мг

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств представлены в таблицах 19 и 20.

Таблица 19. Перечень основных лекарственных средств при ФГИР

Дополнительные методы психологической коррекции назначаются при неэффективности фармакотерапии в течение 12 месяцев [27]:
1. Когнитивная поведенческая терапия
2. Гипнотерапия
3. Акупунктура

Хирургическое вмешательство: нет.

Динамическое наблюдение. Любые мероприятия должны быть согласованы между специалистом здравоохранения и пациентом. Оценка эффективности терапии проводится на 4-8 неделях терапии. Прежде, чем прекратить терапию, врач должен оценить приверженность к лечению, изменение образа жизни и диетических привычек. Во время регулярного ежегодного мониторинга любые проявления «симптомов тревоги» должны быть поводом для углубленного обследования и/или направлению к специалисту второго уровня (гастроэнтерологу)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Рецензенты:

Источник