интоксикация организма при коронавирусе и пневмонии что помогает
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Может ли детоксикационное питание быть вспомогательным средством при лечении и реабилитации больных, инфицированных вирусом COVID-19?
В статье анализируется обоснование к применению и результаты использования детоксикационной нутритивной поддержки у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19.
Резюме. В статье анализируется обоснование к применению и результаты использования детоксикационной нутритивной поддержки у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19. Данные ряда публикаций указывают на то, что при инфицировании вирусом SARS-CoV-2 возникают гемотоксические и метаболические эффекты, аналогичные происходящим при накоплении тяжелых металлов. Интоксикация организма при коронавирусной патологии сопровождается нарушениями окислительных процессов и гиперпродукцией главным образом цитокинов («цитокиновый шторм»), что во многом связано с дефицитом потребления и накопления в организме микронутриентов и биологически активных веществ с выраженной антиоксидантной, противовоспалительной, гепатопротекторной и другими активностями. Результаты ранее проведенных исследований по оценке дезинтоксикационной активности диетического продукта питания дают основание предположить, что данный продукт может быть эффективен и при интоксикации, вызванной вирусными инфекциями, в частности коронавирусом SARS-CoV-2. Так, использование киселя у группы рабочих, трудившихся в условиях вредного производства, приводило к увеличению экскреции с мочой никеля, меди и кобальта, улучшению показателей окислительного стресса: снижению малонового диальдегида до 4,3 ± 0,06 мкмоль/л, повышению активности каталазы с 417,2 ± 20,6 до 564,2 ± 20,1 мккат/л, супероксиддисмутазы – с 13,7 ± 0,1 до 15,3 ± 0,08 у.е., церулоплазмина – с 287,4 ± 6,1 до 331,2 ± 8,5 мг/мл. Полученные данные, а также знания об особенностях патогенеза и течения COVID-19 позволили включить кисель в поддерживающую терапию пациентов с этим заболеванием. Анкетирование 283 лиц, перенесших коронавирусную инфекцию, показало наличие симптомов выраженной интоксикации. Нутритивная поддержка в течение месяца детоксикационным киселем способствовала значительному снижению симптомов интоксикации: слабости и утомляемости, колебаний температуры, исчезали страхи, тревожность, мнительность и др. Авторы рекомендуют более продолжительную (не менее 3-6 мес) нутритивную поддержку детоксикационными специализированными продуктами питания для полноценного восстановления организма и дальнейшей профилактики развития постковидных осложнений.
Интоксикация с выраженной гипертермией, одышкой и другими симптомами сопровождается увеличением потребности в питательных веществах и энергии. В то же время происходит снижение потребления макро- и микронутриентов из-за симптомов заболевания – потери запаха/вкуса, навязчивого кашля, одышки, усталости, а также психологических сложностей, связанных с восприятием течения болезни [6]. Отрицательное влияние на показатели нутритивного статуса может оказывать и проводимая комплексная медикаментозная терапия, побочным действием которой служит резкое снижение аппетита и пищевых предпочтений, что сопровождается нарушением потребления питательных веществ.
Существуют объективные доказательства снижения концентрации витаминов и минералов в сыворотке крови при различных инфекционных заболеваниях. В этом отношении COVID-19 не является исключением. Потери витаминов и минералов во время острого периода COVID-19, как и при любом другом инфекционном заболевании, указывают на необходимость их компенсации на этапе реабилитации. Безусловно, это важная составляющая восстановительного реабилитационного периода. При этом следует учитывать особенности заболевания и последствия, которые характеризуются пролонгированным характером течения.
Для оптимального функционирования иммунной системы при различных заболеваниях первостепенное значение имеет адекватная и сбалансированная диета 7.
Белковая недостаточность, как известно, является важным фактором развития иммунодефицитных состояний, и общеизвестно, что низкий уровень белка может увеличить риск инфекции вследствие снижения продукции антител [13].
Оптимальный статус питания также важен для модуляции воспалительного и окислительного стрессов, которые тесно взаимосвязаны с функционированием иммунной системы [14]. Окислительный стресс характеризуется дисбалансом активных форм кислорода и реактивных форм азота, включая перекиси липидов и оксид азота. При окислительном стрессе снижается активность эндо- (альбумин, мочевина, глутатион) и экзогенных антиоксидантов (витамины Е, С, полифенолы, каротиноиды), а также эндогенных ферментов (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза) [15]. Известно, что свободные радикалы защищают клетки организма от вторжения микроорганизмов, что имеет значение в случае инфекционных заболеваний [16]. Показано, что респираторные вирусы могут вызывать повышенную продукцию свободных радикалов за счет активации ферментов, генерирующих активные формы кислорода (НАДФН-оксидазы, ксантиноксидазы и индуцибельной NO-синтазы), и развития митохондриальной дисфункции [17]. Принимая во внимание эти данные, следует учитывать возможную роль окислительного стресса в течении COVID-19. В частности, в доклинических условиях была выявлена продукция активных форм кислорода при инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV [18].
Понимание взаимосвязи между диетическими составляющими, факторами воспаления и окислительного стресса стало основой разработки так называемого противовоспалительного диетического индекса [19].
Известны многочисленные диетические и пищевые компоненты, обладающие противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, включая омега-3 жирные кислоты [20], витамины А [21] и C [22], а также различные фитохимические вещества, такие как полифенолы [23] и каротиноиды [24], которые широко присутствуют в продуктах растительного происхождения.
Существуют объективные доказательства снижения концентрации витаминов и минералов в сыворотке крови при различных инфекционных заболеваниях. Например, показано, что содержание витаминов А, С, В2 в крови уменьшается на фоне респираторных инфекций 27. Показано, что в первую очередь на фоне инфекции снижается концентрация в сыворотке крови таких микроэлементов, как цинк, железо и медь [5, 27, 28].
К большому сожалению, в разработке мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации при вирусных заболеваниях часто обращается недостаточное внимание на стратегии лечебно-профилактического питания для поддержания оптимального функционирования организма. Это вызывает удивление, если учесть огромное значение той роли, которую играют питание, биологически активные компоненты и микронутриенты в поддержании жизненно важных функций организма, метаболических процессов, иммунитета и др. В частности, известно, что многие витамины (А, В6, B12, C, D, E и фолат), а также микроэлементы, включая цинк, железо, селен, магний и медь [5], имеют существенное значение для полноценной работы врожденной и адаптивной иммунных систем, функции которых нарушены при вирусных заболеваниях. А недостаток или неоптимальный уровень микроэлементов [5], которые поступают в организм с пищей, отрицательно влияют на функции иммунной системы, снижают устойчивость организма к инфекциям [29]. Такие компоненты пищи, как омега-3 жирные кислоты, также поддерживают эффективность работы иммунной системы, способствуя угнетению воспалительных процессов [20, 29].
Большинство микронутриентов играют плейотропную роль в поддержании жизненно важных функций организма, синтезе и продукции цитокинов – медиаторов иммунной системы, иммуноглобулинов. Роль таких витаминов, как C и D, в иммунном ответе организма хорошо известна. Так, витамин С участвует в поддержании защитной функции эпителиального барьера, функционировании, пролиферации и дифференцировке клеток как врожденного, так и приобретенного иммунитета, миграции лейкоцитов в очаги инфекции, активации фагоцитоза и уничтожения микробов, а также в выработке антител [30].
Отдельного внимания заслуживает токсическая теория течения инфекции COVID-19. Ученые из Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе рассмотрели гипотезу о гемотоксическом свойстве вируса SARS-CoV-2, что может объяснять его мультисистемное действие. Исследователи провели аналогию патогенеза полиорганного поражения при вирусной инфекции с патогенезом острых отравлений гемотоксичными ядами и препаратами железа, в которых центральным звеном является развитие метаболического ацидоза, токсический гемолиз, повышение свободного гемоглобина и ионов железа в плазме крови [31]. Исходя из этих данных, было выдвинуто предположение о необходимости проведения детоксикационной терапии больным COVID-19, как при лечении острого отравления [31].
Учитывая представленные многочисленные научные сведения о нарушении пищевого статуса вследствие интоксикации при острых вирусных заболеваниях, в представленной статье анализируются возможность и перспективы нутритивной детоксикационной поддержки больных с коронавирусной инфекцией в различные периоды заболевания – от острой фазы инфицирования до реабилитационного периода в свете данных о сохранении и развитии многих осложнений в постковидный период.
Принимая во внимание данные об окислительном стрессе, который может сопровождать инфекционное заболевание, и токсическую теорию COVID-19, использование детоксикационного питания на различных этапах лечения новой коронавирусной инфекции представляется закономерным. Продукты Леовит Detox подтвердили детоксикационное действие в ходе ранее проведенных клинических исследований. Было показано, что они улучшают показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма, влияют на уровень креатинина, а также оказывают комплексон-подобное действие в отношении токсичных металлов. Эти данные дают основания полагать, что детоксикационные продукты следует рассматривать как часть поддерживающей и восстановительной терапии при COVID-19.
Материалы и методы исследования
Исследование детоксикационной активности специализированного продукта диетического профилактического питания – киселя Леовит Detox – было выполнено в нескольких сериях клинических исследований, которые проводились на базе клиники ФНГЦ им. Ф. Ф. Эрисмана (Москва).
Кисель Леовит Detox содержит ряд важнейших микронутриентов и биологически активных веществ (БАВ) – это таурин, витамины (С, Е, РР, А, В2, В6), кофеин, L-цистин, янтарная кислота, экстракты зеленого чая и лимонника, куркума, цинк, селен, марганец, расторопша, лопух, одуванчик, яблоко, рябина черноплодная и черника, свекла, овес.
В исследовании принимали участие 60 рабочих различных специальностей горнорудной промышленности, трудившихся в условиях вредного производства. Средний возраст рабочих основной группы (n = 40) составлял 50,7 ± 0,7 года, стаж работы – 24,1 ± 0,7 года. В группу сравнения (n = 20) входили рабочие тех же предприятий, их средний возраст составлял 51,2 ± 0,9 года, стаж работы – 24,6 ± 0,95 года. Все рабочие обеих групп получали стандартный базовый лечебно-профилактический комплекс, включавший витамины группы В, физиотерапевтические процедуры и др. Основная группа дополнительно к базовому комплексу получала в течение 4 недель специализированный продукт диетического профилактического питания – кисель Леовит Detox (по 2 столовые ложки на 200 мл горячей воды в день).
В следующей серии исследований принимали участие 103 рабочих (маляры) ОАО «Метровагонмаш» (Московская область). Средний возраст рабочих основной группы (n = 53) составлял 45,5 ± 0,8 года, стаж работы – 24,7 ± 1,5 года. В группу сравнения (n = 50) входили рабочие тех же предприятий, их средний возраст составлял 44,8 ± 0,9 года, стаж работы – 25,1 ± 1,8 года.
В представленных клинических исследованиях анализировалось влияние нутритивной поддержки с применением специализированного продукта диетического профилактического питания – кисель Леовит Detox на нижеследующие параметры, характеризующие детоксикационную активность специализированного продукта диетического профилактического питания – кисель Леовит Detox:
При этом содержание никеля в моче определяли методом вольтамперометрии, меди и кобальта в моче и свинца в крови – методом атомно-абсорбционной спектрометрии, а биохимические параметры (креатинин в моче, церулоплазмин в крови и др.) определяли на автоматическом анализаторе Konelab PRIME 30i (ThermoFisherScientific).
В исследовании также проведено анкетирование 283 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет, перенесших легкую и среднюю степень тяжести коронавирусной инфекции в течение 2020 г. Анкетирование проводилось в различных регионах среди лиц, работающих в гг. Краснодаре, Москве и Мичуринске (Тамбовская область). При этом анализировались состояние пищевого поведения и пищевые пристрастия, а также симптомы заболевания при приеме в течение двух- и четырехнедельного периода от начала инфекции специализированного продукта диетического профилактического питания – кисель Леовит Detox.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 фирмы Stat Soft@Ink, США. При статистической обработке материала были использованы непараметрические критерии. Величину статистической значимости определяли как р
* ФГБНУ НИИ МТ ФМБА России, Москва, Россия
** ФБУН ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана Роспотребнадзора, Мытищи, Россия
*** ООО «ЛЕОВИТ нутрио», Москва, Россия
**** ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия
Может ли детоксикационное питание быть вспомогательным средством при лечении и реабилитации больных, инфицированных вирусом COVID-19?/ Т. Л. Пилат, А. В. Истомин, Е. А. Гордеева, Р. А. Ханферьян
Для цитирования: Пилат Т. Л., Истомин А. В., Гордеева Е. А., Ханферьян Р. А. Может ли детоксикационное питание быть вспомогательным средством при лечении и реабилитации больных, инфицированных вирусом COVID-19? // Лечащий Врач. 2021; 4 (24): 43-49. DOI: 10.51793/OS.2021.99.23.008
Теги: коронавирусная инфекция, реабилитация, питание
К вопросу лечения интоксикации и диарейного синдрома при коронавирусной инфекции
При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.
При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.
Возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 является одноцепочечный РНК-вирус SARS-CoV-2, который таксономически относится к роду Betacoronavirus. На начальном этапе заражения SARS-CoV-2 проникает в клетки, экспрессирующие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE-2). Основной мишенью являются альвеолярные клетки 2-го типа легких. Однако рецепторы ACE-2 представлены также на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы [1, 2]. К типичным клиническим проявлениям COVID-19 относятся лихорадка, респираторные симптомы, двусторонняя пневмония, в 3–4% случаев развивается острый респираторный дистресс-синдром. В то же время у ряда пациентов наблюдаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [3].
Клетки кишечного эпителия человека также восприимчивы к вирусу и могут поддерживать устойчивую вирусную репликацию [4]. Так, у пациента 34 лет с острым респираторным дистресс-синдромом коронавирусного генеза электронная микроскопия биоптатов и аутопсийных образцов показала активную вирусную репликацию как в тонкой, так и в толстой кишке [5].
В одном случае выявленного в Соединенных Штатах COVID-19 35-летний мужчина поступил в стационар с тошнотой и рвотой, на второй день госпитализации появились дискомфорт в животе и диарея. На седьмой день болезни в стуле пациента была обнаружена РНК SARS-CoV-2 [6].
В других исследованиях РНК SARS-CoV-2 выявлена в анальном канале или на ректальных тампонах [7, 8] и образцах стула [6, 9, 10] даже после прекращения определения вируса в верхних дыхательных путях [7, 8]. Эти факты позволяют предположить, что при COVID-19 коронавирус SARS-CoV-2 способен проникать в организм человека, поражая эпителиоциты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подобная тропность к ЖКТ может объяснить частое возникновение диареи при коронавирусной инфекции. Это имеет значение для эпидемиологического контроля, диагностики и тактики лечения.
Исходя из известных патогенетических механизмов COVID-19, общих и для других заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, целесообразно в схему лечения включать современные кишечные адсорбенты [11].
На конкретных примерах рассмотрим важные желудочно-кишечные аспекты коронавирусной инфекции COVID-19, влияющие на подходы к тактике лечения и предупреждения распространения инфекции.
Желудочно-кишечные симптомы на фоне COVID-19
В крупном исследовании, учитывавшем данные о 1099 пациентах из 552 больниц Китая, сообщалось о тошноте или рвоте у 55 (5,0%) и диарее у 42 (3,8%) пациентов [12].
Результаты исследования других групп пациентов показали частоту диареи, тошноты и/или рвоты в пределах 10% [13–17]. В когорте из 140 COVID-19-положительных пациентов в Ухане желудочно-кишечные симптомы отмечались у 39,6% [18], в том числе тошнота у 24 (17,3%), диарея у 18 (12,9%) и рвота у 7 (5,0%) пациентов.
Аналогичные данные получили F. Xiao и соавт. (2020 г.): частота диареи достигла 35,6% в группе из 73 пациентов [1]. Эти показатели были выше, чем в некоторых других когортах, и указывали на вариабельность клинической картины. В то же время боль в животе или дискомфорт встречались редко [6] – 2,2–5,8% случаев [17, 18].
L. Yang и L. Tu (2020 г.), проанализировав данные литературы и собственные данные, установили, что до 10% пациентов с коронавирусом имеют лишь желудочно-кишечные симптомы [19]. Это затрудняет диагностику и затягивает срок установления диагноза, что негативно сказывается как на самих пациентах, так и на их окружении.
Диарея может быть одним из первых симптомов, иногда возникает раньше, чем фебрилитет или респираторные симптомы [15, 17]. Гастроинтестинальные симптомы у некоторых пациентов могут наблюдаться на протяжении всего периода заболевания, в ряде случаев из респираторного тракта вирус уже не выделяется, но его обнаруживают в фекалиях.
Подобно взрослым желудочно-кишечные симптомы зарегистрированы у 171 ребенка с COVID-19, диарея и рвота у 15 (8,8%) и 11 (6,4%) детей соответственно [16].
В исследовании Y. Xu и соавт. диарея наблюдалась у трех из десяти инфицированных детей [8]. Хотя у детей с COVID-19 описано более мягкое течение заболевания [16] и менее выраженные респираторные проявления [8], желудочно-кишечные симптомы, по-видимому, такие же, как у взрослых. Но, чтобы сделать окончательные выводы, необходимы дальнейшие наблюдения.
Клинический случай 1
Пациент Б., 1957 г.р., поступил в отделение подразделения для ведения больных COVID-19 2 мая 2020 г. Анамнез заболевания: 29 апреля 2020 г. отметил повышение температуры тела до 38 °С, выраженную слабость. Анализ крови на ПЦР COVID-19 положительный, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) от 29 апреля 2020 г. – картина вирусной пневмонии. Объем поражения легочной паренхимы – 5%. КТ-1. Принимал азитромицин, лечился амбулаторно. 1 мая 2020 г. отмечалось ухудшение самочувствия – нарастание интоксикационного синдрома, перебои в работе сердца. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии вновь созданного подразделения для лечения коронавирусной инфекции COVID-19 ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. На электрокардиограмме (ЭКГ) – частая наджелудочковая экстрасистолия, преходящая СА-блокада 2-й степени. 7 мая 2020 г. выполнена КТ – отрицательная динамика – картина умеренно выраженных типичных проявлений двусторонней вирусной пневмонии – КТ-2 (10 баллов, 40%) (рис. 1).
Данные лабораторного обследования: лейкопения – 3,45 тыс. в мкл, лимфоциты – 0,57 тыс. в мкл, фибриноген – 5,9 г/л, D-димер – 172 нг/мл, С-реактивный белок (СРБ) – 172 мг/л. Назначены Плаквенил, комбинированная антибактериальная терапия: левофлоксацин, Меронем. После стабилизации общего состояния 2 мая 2020 г. для дальнейшего лечения переведен в отделение для лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. При переводе ЭКГ показала синусовый ритм, отсутствие нарушений ритма. 5 мая 2020 г. появилась диарея – жидкий малообъемный стул до десяти раз в день без патологических примесей. Состояние расценивалось как антибиотик-ассоциированная диарея, но из-за пневмонической инфильтрации антибактериальная терапия была продолжена. Назначена диета 4, Энтеросгель три дозы в сутки, Линекс, инфузионная регидратационная терапия. Через восемь дней лечения состояние улучшилось (нормализация температуры тела, урежение стула до двух-трех раз в день, уплотнение его консистенции).
Клинический случай 2
Пациент И., 1972 г.р., заболел 17 апреля 2020 г. после контакта с больным COVID-19. Отмечались лихорадка до 38,5 °С, общая слабость, сухой и редкий кашель, чувство нехватки воздуха при минимальной нагрузке. ПЦР: РНК COVID-19 положительная, КТ ОГК от 21 апреля 2020 г. – КТ-1. Госпитализирован в отделение для ведения больных COVID-19. Анализ крови: лейкоциты – 4,44 тыс. в мкл, лимфоциты – 1,88 тыс. в мкл, СРБ – 24 мг/л. Назначены Плаквенил, азитромицин, отхаркивающие и жаропонижающие средства. На контрольной КТ ОГК от 30 мая 2020 г. зафиксирована отрицательная динамика. Тяжесть КТ-2. Усилена проводимая терапия, назначен препарат Калетра. Отмечалось появление диареи (учащение стула до трех-четырех раз в день). Состояние расценивалось как побочный эффект Калетры. К терапии добавили сорбенты (Энтеросгель), пробиотики (Энтерол) в стандартной дозе. На фоне проводимого лечения стул нормализовался, наблюдалась тенденция к запору.
Поражение печени у пациентов с COVID-19
Помимо желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 может отмечаться поражение печени, на что указывает повышение уровня ферментов в анализах крови. Хотя механизм поражения печени до конца не изучен, можно предположить, что это вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов [20]. Предполагается также, что вирус способен связываться с холангиоцитами через рецептор ACE-2, вследствие чего нарушается регуляция функции печени [21]. При этом каких-либо вирусных включений в печени не обнаруживается. Остается открытым вопрос, способна ли собственно атипичная пневмония (COVID-19) неблагоприятно воздействовать на печень и какие еще механизмы задействованы в ее повреждении.
По данным литературы, почти у 50% больных COVID-19 в период заболевания наблюдали аномальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) с незначительным повышением в сыворотке крови билирубина [12–14, 17, 22]. В комментарии, описывающем 56 пациентов с COVID-19, повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы отмечался у 54% из 28 пациентов. В большинстве случаев поражения печени носят легкий и преходящий характер, но не исключены и серьезные осложнения. Доля повреждений печени выше у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [12, 14].
В группе из 99 пациентов в Ухане 43 пациента имели повышенный уровень АЛТ или АСТ. У одного из них с критическим COVID-19 зарегистрирован тяжелый гепатит С с повышением уровня АЛТ в сыворотке до 7590 ЕД/л [13].
Согласно собственным данным, повышение уровня трансаминаз не более двух-трех норм зафиксировано у 4,6% больных COVID-19, получавших лечение по поводу пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения в нашем стационаре. Уровень билирубина во всех случаях оставался нормальным.
В частности, мы наблюдали успешный исход лечения у пациентки с симптомами поражения печени на фоне COVID-19.
Клинический случай 3
Больная Б., 43 лет. В середине марта 2020 г. появились катаральные изменения в глотке, субфебрильная температура, лечилась амбулаторно. Ухудшение состояния отмечалось 21 апреля 2020 г. – появились чувство нехватки воздуха, выраженная общая слабость, редкий сухой кашель, послабление стула, урчание в животе. 24 апреля 2020 г. у мужа больной выявлен положительный анализ ПЦР на COVID-19. В тот же день пациентке выполнена КТ ОГК: картина вирусной двусторонней нижнедолевой пневмонии, КТ-2. Госпитализирована в инфекционное отделение ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. Мазок из зева ПЦР на COVID-19 положительный. Известно, что пациентка без отягощенного преморбидного фона, имеет нормальный индекс массы тела, постоянной медикаментозной терапии не получает. Употребление алкоголя отрицает. Маркеры гепатитов B и C отрицательные. При поступлении в стационар в биохимическом анализе крови – уровень трансаминаз, в 2,5 раза превышающий норму, концентрация билирубина в норме. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – патологии печени не выявлено.
Проведена терапия, согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 6.0), – Плаквенил, азитромицин, а также патогенетическая терапия (Флуимуцил, Энтеросгель, Энтерол, парацетамол при повышении температуры тела).
В результате проводимого лечения, по данным КТ ОГК, пневмония разрешилась, повторный мазок из зева – дважды отрицательный. При динамическом лабораторном наблюдении – нормализация уровня трансаминаз на шестые сутки лечения. Стул нормализовался на седьмые сутки лечения.
Клинический случай 4
Пациент С., 41 год. При госпитализации жалобы на непродуктивный кашель, повышение температуры тела в вечерние часы до фебрильных цифр с ознобом, снижение обоняния, вкуса, головную боль. Заболел за четыре дня до госпитализации. Амбулаторное лечение – без эффекта. В 2017 г. диагностирован хронический гепатит C – РНК HCV положительный (3а генотип), в 2018 г. – безынтерфероновая противовирусная терапия (софосбувир 400 мг + даклатасвир 60 мг) – 12 недель, с достижением устойчивого вирусологического ответа. Пациент госпитализирован. КТ ОГК – картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. Объем поражения – КТ-2. Анализ крови: лимфопения, повышение D-димера и фибриногена. Умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз (до пяти норм) и маркеров холестаза. Повышение СРБ и ферритина (табл. 1–3). Методом ПЦР вирус гепатита C не выявлен. Aнти-HCV обнаружен 23 мая 2020 г. Таким образом, у пациента наблюдалась картина гепатита умеренной степени активности с синдромом холестаза, без нарушения функции печени. На вторые сутки госпитализации появились дискомфорт в правом подреберье, тошнота, неоформленный стул до трех-четырех раз в день. УЗИ брюшной полости: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Плотность печени (эластография сдвиговой волны): 7,8 кПа (F2). 23 мая 2020 г. КТ ОГК в динамике через шесть дней: в обоих легких полисегментарно, по периферии, преимущественно в нижних долях, сливные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в сочетании с ретикулярным компонентом и консолидацией. Поражение легочной ткани до 50%. Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (в том числе COVID-19). КТ-2. Отрицательная динамика. То есть у пациента с патологическими изменениями печеночных ферментов имело место затяжное течение вирусной пневмонии. Анализ крови показал разрешение лимфопении, тенденцию к снижению D-димера. Умеренное уменьшение сывороточных трансаминаз (до двух-трех норм) и положительная динамика маркеров холестаза. Хорошая динамика снижения СРБ (с 44 до 24 мг/л) и ферритина (с 487 до 363 мкг/л). Электролиты в норме. Таким образом, степень активности гепатита с умеренной уменьшилась до незначительной без нарушения функции печени. Полностью разрешились явления кишечной диспепсии. К ранее назначенной терапии (Плаквенил, азитромицин, Фрагмин, Флуимуцил, левофлоксацин) были добавлены Энтеросгель, омепразол, Энтерол. В связи с отрицательной КТ-динамикой на шестой день терапии назначили Калетру. На фоне терапии полностью разрешились явления диспепсии: прекратилась тошнота, вздутие и болезненность в животе, нормализовалась кратность стула (один-два раза в сутки), консистенция – между кашицеобразным и оформленным без патологических примесей. КТ ОГК от 29 мая 2020 г.: положительная динамика течения вирусной пневмонии. КТ-стадия стабилизации/рассасывания (рис. 2).
Подходы к терапии гастроэнтерологических симптомов COVID-19
Согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России, на сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов этиотропного действия [23]. Кроме того, некоторые назначаемые антимикробные и противовирусные средства обладают гепато- и энтеротоксическими эффектами, которые сами по себе требуют коррекции.
Патогенетическая терапия предполагает использование достаточного количества жидкости (2,5–3,5 л в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующих употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и др.).
Среди известных лекарственных средств патогенетической терапии преимущество имеют современные кишечные сорбенты, поскольку они воздействуют одновременно на различные механизмы коронавирусной инфекции. Речь, в частности, идет о восстановлении энтерогематического барьера за счет регенерации слизистой оболочки, снижении повышенного уровня эндотоксина в крови, нормализации дисбиоза кишечника. Энтеросорбенты – препараты несистемного действия, не всасываются из кишечника в кровь, поэтому в отличие от антимикробных средств не обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Более того, они сорбируют избыток эндотоксина и демонстрируют эффективность в купировании проявлений лекарственного гепатита на фоне использования антимикробных средств.
К преимуществам современного энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрата (Энтеросгель) по сравнению с классическими, на основе угля и глины, следует отнести гидрофобность, что проявляется в значительно меньшей степени обезвоживания (эксикоза) при их применении [24]. Кроме того, в отличие от диоксида кремния мелкодисперсного полиметилсилоксана полигидрат, по меньшей мере в исследованиях in vitro, не вызывал лизиса нормофлоры, например Escherichia coli [25], и при этом способствовал подавлению роста Staphylococcus aureus и продукции энтеротоксина [26].
В поддержку использования современных энтеросорбентов говорят результаты многочисленных клинических исследований, проведенных в России и за рубежом, которые были приведены в наших обзорах [27, 28]. Так, у 46 пациентов, получавших антиретровирусную терапию по поводу ВИЧ-инфекции, достоверно сокращались сроки нормализации стула (прекращения диареи) в результате терапии с использованием полиметилсилоксана полигидрата [29]. У 61 пациента с острым вирусным гепатитом B и сопутствующим дисбактериозом кишечника на фоне применения Энтеросгеля удалось быстрее купировать симптомы интоксикации и нормализовать дисбиоз [30].
Кроме того, в Великобритании завершилось исследование, которое продемонстрировало эффективность и безопасность полиметилсилоксана полигидрата в амбулаторном лечении острой диареи у взрослых, прежде всего в виде сокращения продолжительности сроков нормализации стула [31]. Опубликованы промежуточные результаты исследования, которые также показали эффективность подобной терапии. Терапия с использованием полиметилсилоксана полигидрата при синдроме раздраженного кишечника с диареей сопровождалась купированием симптомов боли и нормализацией стула [32].
В комплексной терапии коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, при возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение современных энтеросорбентов, например полиметилсилоксана полигидрата в стандартной дозе 22,5 г (один пакет, или 1,5 столовой ложки) три раза в сутки. С учетом механизма действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.