интоксикация при ковид что делать
Восстановление после ковида
Восстановление после Covid-19 — это комплекс мероприятий, позволяющих привести в порядок тело и дух, которые пострадали вследствие инфицирования Covid-19. Проводиться они должны под контролем врача в амбулаторном режиме. Так как коронавирус оставляет свой отпечаток практически на каждом органе, нарушает качество жизни пациента, негативно сказывается на его работоспособности и психоэмоциональном состоянии, то подход к восстановлению после болезни должен быть комплексным, грамотным и персонифицированным. Кроме того, следует запастись терпением. Реабилитация после ковид может занять не один месяц.
Прежняя бодрость, ощущение радости от происходящего вокруг, ясная голова, лёгкое дыхание и другие, казалось бы, обычные вещи обязательно вернуться к каждому переболевшему коронавирусной инфекцией. Доктора Seline Clinic уверены, что дома даже стены лечат. Просто следует как можно раньше начать восстановление. Правильно оценить состояние и подобрать набор диагностических и реабилитационных мероприятий помогут наши специалисты.
Почему всем переболевшим ковидом нужна реабилитация?
Первыми с вирусом встречаются органы дыхания. Слизистая носо- и ротоглотки является входными воротами для инфекции. Желудок и кишечник также одними из первых соприкасаются с SARS-CoV-2, хотя роль в заражении у этих органов незначительная.
Вирион проникает в клетки-мишени, на поверхности которых имеется ангиотензинпревращающий фермент (особый белок). А значит, под «раздачу» попадают такие органы, как лёгкие (сначала страдают альвеолы), сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, центральная нервная система (ЦНС).
В результате пациенты испытывают недостаток кислорода, у них нарушается сердечный ритм, кровообращение, изменяются реологические свойства крови, ухудшается или пропадает обоняние. Слабость, отсутствие аппетита, усталость — симптомы, которые присутствуют практически у каждого больного или переболевшего ковидом.
Пневмонию и другие проявления Covid-19 можно вылечить. Минздрав разрешает выписывать человека из больницы с сатурацией в 90 %. Однако чувствовать он себя может при таких показателях пульсоксиметра плохо. Кроме того, осложнения в виде проблем печенью на фоне применения огромного количества лекарств, интоксикация вследствие борьбы организма с вирусом — всё это вместе с пациентом «отправляется» на домашнее лечение и восстановление.
Вернуться к прежней жизни, поправить своё внутреннее и внешнее состояние помогают рекомендации терапевтов, диетологов-нутрициологов, других узких специалистов.
Кому обязательно нужны реабилитационные мероприятия?
Фиброз лёгких, хроническая усталость, энцефалопатия, инсульт, инфаркт, миокардит, тромбоз, эмболия, гепатит, почечная недостаточность, цистит — это далеко не полный перечень последствий ковида. Даже крепкие и ранее здоровые люди жалуются на одышку, сильную слабость, нарушения ритма сердца, боли неврологического характера. А у 90 % переболевших Ковид-19 наблюдается уменьшение объёма лёгких. Им всем нужна поддерживающая терапия, диета, медицинские и косметологические процедуры. При этом кому-то достаточно немного поберечь себя, чтобы восстановиться. Другим же нужна длительная серьёзная реабилитация.
Особого внимания заслуживают переболевшие ковидом люди со следующими анамнестическими данными:
Таким пациентам требуется реабилитация ещё во время пребывания в больнице, на стадии стабилизации состояния.
Какова цель программы восстановления после Covid-19?
Основная задача реабилитации после перенесённого ковида заключается в возврате пациента к нормальной жизни. Несколько посещений клиники для контроля функций важнейших органов и систем, лечебных и косметологических процедур, а также домашнее восстановление, согласно рекомендациям врача, позволят за 1-6 месяцев достичь следующих целей:
Грамотная реабилитация позволяет не только не допустить инвалидизации, но и вернуть пациента в доковидное состояние.
Нужна ли диагностика организма переболевшим Ковид-19?
Следует обязательно посетить терапевта. Он сможет адекватно оценить масштаб «потерь», выявить слабые места, подобрать терапию и увидеть результат в динамике. Для того чтобы понять, какие органы и насколько пострадали, пациенту, переболевшему ковидом, предлагается сдать несколько лабораторных и инструментальных тестов:
Конечно, далеко не всем даже долго болевшим требуется пройти вышеуказанные исследования в полном объёме. Объём диагностических тестов определяется жалобами пациента, данными анамнеза, объективной информацией, полученной доктором во время осмотра.
Терапевт также может назначить консультацию кардиолога, невролога, пульмонолога, эндокринолога, офтальмолога и других узкопрофильных врачей, если пациент требует специализированной помощи. Кроме того, многим переболевшим Covid-19 нужна помощь экспертов красоты (косметологов и трихологов) и психолога/психиатра.
Диагностику рационально проводить перед началом реабилитации и по окончании комплекса терапевтических мероприятий. В нашей клинике для этого есть как специалисты, так и технические возможности.
Какие лекарства помогают восстановиться?
При наличии показаний в период реабилитации могут быть назначены капельницы. В рамках нашей программы восстановления после ковида каждый нуждающийся пациент может пройти курс инфузионной терапии (5 сеансов) в амбулаторном режиме или на дому (есть у нас и такая услуга). Кроме того, лечить последствия коронавирусной инфекции иногда приходится при помощи пероральных средств. Пациенту назначаются различные таблетки, капсулы, порошки.
Наиболее часто используются препараты из следующих фармакотерапевтических групп:
При остаточном кашле могут также назначить муколитики в таблетированной или жидкой форме для приёма внутрь, при проблемах с сердцем и снижении работоспособности показаны препараты Мельдония, Панангин.
На всякий случай, при отсутствии показаний лекарственные средства в период восстановления использовать нельзя. Это лишняя нагрузка на организм и высокий риск возникновения побочных, токсических эффектов.
Как помогает физиотерапия во время реабилитации?
Физиотерапевтические методы отличаются безопасностью, универсальностью, а главное — доказанной эффективностью. Посредством влияния различных физических сил, явлений на организм переболевшего ковидом стимулируются естественные регенеративные процессы, активируются различные звенья иммунной системы, усиливается дренажная функция, ускоряются обменные процессы, утихает воспаление.
Восстановить здоровье после коронавируса помогает:
Так как чаще всего вирус лёгкие, большое значение в восстановлении играет дыхательная гимнастика. Она позволяет увеличить объём органа, устранить одышку, гипоксию. Порой достаточно курса 5-15-минутных занятий 3-4 раза в день для тренировки диафрагмы, улучшения работы дыхательной мускулатуры, мобилизации секрета лёгких.
Может ли массаж принести весомую пользу в период реабилитации?
Мануальные техники помогают ничуть не хуже аппаратных процедур. А если всё это ещё грамотно совмещать, то восстановление пройдёт быстрее и эффективнее. Массаж способствует отхождению скопившейся мокроты, насыщает ткани кислородом и другими питательными веществами за счёт улучшения кровоснабжения, предотвращает застойные явления и борется с ними, расслабляет, улучшает настроение и сон. Потребуется не менее 5 сеансов для получения результата. Массажу подлежит грудная клетка, спина, конечности, голова.
Как улучшить состояние при помощи кислорода?
Оксигенотерапия после ковида — то, что доктор прописал, как говорится. Это процедура, во время которой человек получает дополнительную порцию кислорода (не из воздуха). В домашних условиях наиболее простой и безопасный способ провести оксигенотерапию — купить баллончик с кислородом. Однако всем подряд такой метод лечения не назначается. Для использования кислорода вне больницы нужны веские показания.
Какая пища будет способствовать восстановлению?
В период болезни пациент теряет много жидкости и недополучает питательные вещества. Поэтому в период реабилитации важно уделять внимание тому, что вы едите и пьёте и в каких количествах.
Жидкости рекомендуется выпивать не менее 3 литров в день (каждые 15 минут 30 мл). Количество приёмов пищи должно также увеличиться (до 6 раз в день).
Записаться к специалисту
Что делать, если стали выпадать волосы?
Волосы после перенесённого ковида начинают лезть клочьями, их густота уменьшается, они перестают расти. Чтобы предотвратить и вылечить такое последствие коронавируса, необходимо посетить врача-трихолога. Он при помощи трихоскопа изучит состояние волоса, кожи головы и сделает назначение. В некоторых случаях достаточно применения витаминно-минерального комплекса и дерматокосметики. В других же эффект даст плазмотерапия. Любое лечение будет направлено на нормализацию жизненного цикла волоса, перевод его из фазы телогена в растущую.
Наша клиника готова оказать всестороннюю помощь пациентам, переболевшим Ковид-19. Специалистами Селин разработана программа восстановления, в штате имеются наиболее востребованные врачи, приобретена современная техника для проведения диагностики и физиопроцедур, а также качественные препараты для медикаментозной терапии.
Интоксикация организма после коронавируса – достаточно распространенная проблема. Такое осложнение болезни негативно сказывается на самочувствии и может быть опасным. Нужно своевременно распознать симптомы и обратиться за медицинской помощью.
Интоксикация организма – что это
Одной из причин плохого самочувствия выступает интоксикация. Это отравление организма ядами и токсинами, но оно может возникать не только после приема ядовитых веществ. Многие вирусы отравляют организм, вызывая достаточно тяжелые осложнения.
В соответствии с действующей классификацией интоксикация бывает экзогенной и эндогенной. В первом случае человека отравляют яды, попадающие извне с продуктами питания, через кожу или слизистые оболочки. Эндогенные отравления вызывают отравление продуктами жизнедеятельности вирусов и патогенных бактерий. По характеру протекания разделяют острую и хроническую интоксикацию.
Острая форма патологии считается более опасной, хотя хроническое токсическое воздействие на организм тоже может привести к тяжелым последствиям. На начальных стадиях интоксикация вызывает ухудшение самочувствия. Одним из самых серьезных осложнений выступает цитокиновый шторм. Это чрезмерный ответ иммунной системы на чужеродные вещества. Если токсины быстро накапливаются в органах и тканях, в какой-то момент иммунитет дает сбой. Вместо чужеродных вирусов и продуктов их жизнедеятельности организм начинает уничтожать сам себя.
Причины возникновения интоксикации после коронавируса
COVID-19 еще очень мало изучен, но ученые уже располагают некоторыми данными. Врачи из Великобритании назвали вирус ядовитым, так как после него очень часто возникает интоксикация. Признаки отравления появляются даже в период болезни.
Некоторые ученые считают, что отравление при коронавирусе похоже на то, которое наблюдается при токсическом воздействии свинца и сероводорода.
Причин возникновения интоксикации несколько. В первую очередь это воздействие самого вируса и продуктов его жизнедеятельности. Также негативное влияние на организм оказывают препараты, которыми лечат COVID-19.
При коронавирусе происходит разрушение гемоглобина, как в случае контакта с гемолитическими ядами. Когда гемоглобин падает, возникают проблемы с доставкой кислорода к органам и тканям. Пациентов приходится переводить на аппарат искусственной вентиляции легких. По этой причине врачи считают, что процедура детоксикации обязательно должна быть включена в протоколы лечения.
СOVID-19 способен поражать и органы желудочно-кишечного тракта. У таких пациентов развивается диарея, рвота. Своевременный прием сорбентов дает положительный результат. Но механизм воздействия вируса на желудок, кишечник пока не установлен точно. Ученые предполагают, что он в чем-то схож с механизмом воздействия группы кишечных вирусов.
Бесконтрольный прием медикаментозных препаратов также может вызывать ухудшение состояния. Кроме того, некоторые лекарства, которые прописывают при COVID-19, далеко не безвредны. Они оказывают токсическое воздействие на почки, печень и другие органы. После выздоровления пациенту требуется реабилитация.
Как проявляется интоксикация после коронавируса: симптомы
Интоксикация после коронавируса может проявляться в виде следующих симптомов:
Рвота и диарея – своего рода защитная реакция организма на отравление. Таким образом больной избавляет себя от токсинов. Если есть интоксикация, но рвота и диарея отсутствуют, это гораздо хуже. Больной чувствует себя очень плохо, поднимается температура, начинается ломота в мышцах и костях.
Сколько дней длится интоксикация организма после COVID-19
Интоксикация может начаться как в процессе болезни, так и после выздоровления. Точных сроков начала и окончания такого состояния нет. Все зависит от иммунитета человека, степени тяжести заболевания и от многих других факторов. Чаще всего первые признаки появляются на 5-6 день после заражения. Длиться все может от нескольких дней до нескольких недель. У пожилых пациентов постковидный синдром продолжается до 3-4 месяцев.
Если интоксикация острая, человеку становится очень плохо, может начаться лихорадка. Но, как правило, в таких случаях уже через 2-5 суток наблюдается облегчение. Медленное воздействие токсинов не вызывает таких явных симптомов, но человек может чувствовать себя плохо на протяжении еще очень длительного времени.
Интоксикация, которая начинается после выздоровления, как правило, связана с приемом препаратов. Воздействие токсинов вируса в таких случаях для человека не настолько сильное, как действие химических веществ. Если вовремя начать принимать сорбенты, можно гораздо быстрее ощутить облегчение состояния.
Как восстановить организм после коронавируса
Зараженных коронавирусом чаще интересует не что такое интоксикация, а что делать при ее возникновении, как лечить, как восстановить организм после COVID-19. Для начала стоит уточнить, что интоксикация может вызывать очень серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Постковидный синдром проявляется полиорганной недостаточностью, тромбоэмболией и септическим шоком. Коронавирус в большей степени опасен не сам по себе, а осложнениями.
По прогнозам медиков, реабилитация после коронавируса может занять от 1 до 6 месяцев. Она включает следующие мероприятия:
Для подбора схемы лечения целесообразно будет сдать анализы и получить индивидуальные назначения от лечащего врача. В некоторых случаях требуется принимать препараты для снижения риска тромбозов, для улучшения биохимических показателей крови.
При интоксикации после коронавируса нужно правильно питаться. Острые, жирные, соленые блюда следует исключить. Под запретом должны находиться кофе, алкоголь. Ежедневно рекомендуется выпивать не менее 2 л чистой воды. Это позволяет быстрее избавиться от химических и биологических токсинов, вывести их. При острой интоксикации нужно принимать сорбенты.
Советы врачей
Анна Николаевна, Москва
С коронавирусными пациентами работаю уже не первый месяц. Интоксикацию приходится наблюдать часто. В настоящее время детокс-терапия не включена в протокол лечения COVID-19, поэтому многие врачи не назначают сорбентов. Я с этим не согласна, считаю, что нужны не только самые простые препараты (активированный уголь, Энтеросгель), но и более серьезные. Гемотоксическое воздействие вируса уже практически доказано.
Александр Петрович, Волгоград
После коронавируса мои пациенты очень долго не могут прийти в себя. И причина, как я считаю, не только в токсическом воздействии COVID-19, но и в приеме препаратов. Те же Ритонавир и Лопинавир далеко не так безобидны, как кажется. Советую всем не пренебрегать приемом сорбентов, после перенесенной болезни восстанавливать желудочно-кишечный тракт. В реабилитационном периоде нужно правильно питаться, больше гулять на свежем воздухе. Симптомы и лечение в каждом случае индивидуальны. Поэтому лечиться самостоятельно нельзя.
Алла Васильевна, Санкт-Петербург
Выздоровление от коронавируса еще не означает победу над болезнью. После нужно очень долго восстанавливаться. Советую комплексные программы по восстановлению. Если нет возможности поправить здоровье в санатории, всегда можно обратиться к своему врачу и попросить назначить восстановительный курс. Рекомендую пропить курс витаминов, а двигательную активность на время ограничить.
Интоксикация организма после коронавируса – распространенное явление. Ее нельзя оставлять без внимания, т. к. последствия могут быть серьезными. При любом ухудшении самочувствия нужно обратиться к своему врачу. Своевременно предпринятые меры помогут сохранить здоровье.
К вопросу лечения интоксикации и диарейного синдрома при коронавирусной инфекции
При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.
При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.
Возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 является одноцепочечный РНК-вирус SARS-CoV-2, который таксономически относится к роду Betacoronavirus. На начальном этапе заражения SARS-CoV-2 проникает в клетки, экспрессирующие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE-2). Основной мишенью являются альвеолярные клетки 2-го типа легких. Однако рецепторы ACE-2 представлены также на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы [1, 2]. К типичным клиническим проявлениям COVID-19 относятся лихорадка, респираторные симптомы, двусторонняя пневмония, в 3–4% случаев развивается острый респираторный дистресс-синдром. В то же время у ряда пациентов наблюдаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [3].
Клетки кишечного эпителия человека также восприимчивы к вирусу и могут поддерживать устойчивую вирусную репликацию [4]. Так, у пациента 34 лет с острым респираторным дистресс-синдромом коронавирусного генеза электронная микроскопия биоптатов и аутопсийных образцов показала активную вирусную репликацию как в тонкой, так и в толстой кишке [5].
В одном случае выявленного в Соединенных Штатах COVID-19 35-летний мужчина поступил в стационар с тошнотой и рвотой, на второй день госпитализации появились дискомфорт в животе и диарея. На седьмой день болезни в стуле пациента была обнаружена РНК SARS-CoV-2 [6].
В других исследованиях РНК SARS-CoV-2 выявлена в анальном канале или на ректальных тампонах [7, 8] и образцах стула [6, 9, 10] даже после прекращения определения вируса в верхних дыхательных путях [7, 8]. Эти факты позволяют предположить, что при COVID-19 коронавирус SARS-CoV-2 способен проникать в организм человека, поражая эпителиоциты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подобная тропность к ЖКТ может объяснить частое возникновение диареи при коронавирусной инфекции. Это имеет значение для эпидемиологического контроля, диагностики и тактики лечения.
Исходя из известных патогенетических механизмов COVID-19, общих и для других заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, целесообразно в схему лечения включать современные кишечные адсорбенты [11].
На конкретных примерах рассмотрим важные желудочно-кишечные аспекты коронавирусной инфекции COVID-19, влияющие на подходы к тактике лечения и предупреждения распространения инфекции.
Желудочно-кишечные симптомы на фоне COVID-19
В крупном исследовании, учитывавшем данные о 1099 пациентах из 552 больниц Китая, сообщалось о тошноте или рвоте у 55 (5,0%) и диарее у 42 (3,8%) пациентов [12].
Результаты исследования других групп пациентов показали частоту диареи, тошноты и/или рвоты в пределах 10% [13–17]. В когорте из 140 COVID-19-положительных пациентов в Ухане желудочно-кишечные симптомы отмечались у 39,6% [18], в том числе тошнота у 24 (17,3%), диарея у 18 (12,9%) и рвота у 7 (5,0%) пациентов.
Аналогичные данные получили F. Xiao и соавт. (2020 г.): частота диареи достигла 35,6% в группе из 73 пациентов [1]. Эти показатели были выше, чем в некоторых других когортах, и указывали на вариабельность клинической картины. В то же время боль в животе или дискомфорт встречались редко [6] – 2,2–5,8% случаев [17, 18].
L. Yang и L. Tu (2020 г.), проанализировав данные литературы и собственные данные, установили, что до 10% пациентов с коронавирусом имеют лишь желудочно-кишечные симптомы [19]. Это затрудняет диагностику и затягивает срок установления диагноза, что негативно сказывается как на самих пациентах, так и на их окружении.
Диарея может быть одним из первых симптомов, иногда возникает раньше, чем фебрилитет или респираторные симптомы [15, 17]. Гастроинтестинальные симптомы у некоторых пациентов могут наблюдаться на протяжении всего периода заболевания, в ряде случаев из респираторного тракта вирус уже не выделяется, но его обнаруживают в фекалиях.
Подобно взрослым желудочно-кишечные симптомы зарегистрированы у 171 ребенка с COVID-19, диарея и рвота у 15 (8,8%) и 11 (6,4%) детей соответственно [16].
В исследовании Y. Xu и соавт. диарея наблюдалась у трех из десяти инфицированных детей [8]. Хотя у детей с COVID-19 описано более мягкое течение заболевания [16] и менее выраженные респираторные проявления [8], желудочно-кишечные симптомы, по-видимому, такие же, как у взрослых. Но, чтобы сделать окончательные выводы, необходимы дальнейшие наблюдения.
Клинический случай 1
Пациент Б., 1957 г.р., поступил в отделение подразделения для ведения больных COVID-19 2 мая 2020 г. Анамнез заболевания: 29 апреля 2020 г. отметил повышение температуры тела до 38 °С, выраженную слабость. Анализ крови на ПЦР COVID-19 положительный, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) от 29 апреля 2020 г. – картина вирусной пневмонии. Объем поражения легочной паренхимы – 5%. КТ-1. Принимал азитромицин, лечился амбулаторно. 1 мая 2020 г. отмечалось ухудшение самочувствия – нарастание интоксикационного синдрома, перебои в работе сердца. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии вновь созданного подразделения для лечения коронавирусной инфекции COVID-19 ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. На электрокардиограмме (ЭКГ) – частая наджелудочковая экстрасистолия, преходящая СА-блокада 2-й степени. 7 мая 2020 г. выполнена КТ – отрицательная динамика – картина умеренно выраженных типичных проявлений двусторонней вирусной пневмонии – КТ-2 (10 баллов, 40%) (рис. 1).
Данные лабораторного обследования: лейкопения – 3,45 тыс. в мкл, лимфоциты – 0,57 тыс. в мкл, фибриноген – 5,9 г/л, D-димер – 172 нг/мл, С-реактивный белок (СРБ) – 172 мг/л. Назначены Плаквенил, комбинированная антибактериальная терапия: левофлоксацин, Меронем. После стабилизации общего состояния 2 мая 2020 г. для дальнейшего лечения переведен в отделение для лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. При переводе ЭКГ показала синусовый ритм, отсутствие нарушений ритма. 5 мая 2020 г. появилась диарея – жидкий малообъемный стул до десяти раз в день без патологических примесей. Состояние расценивалось как антибиотик-ассоциированная диарея, но из-за пневмонической инфильтрации антибактериальная терапия была продолжена. Назначена диета 4, Энтеросгель три дозы в сутки, Линекс, инфузионная регидратационная терапия. Через восемь дней лечения состояние улучшилось (нормализация температуры тела, урежение стула до двух-трех раз в день, уплотнение его консистенции).
Клинический случай 2
Пациент И., 1972 г.р., заболел 17 апреля 2020 г. после контакта с больным COVID-19. Отмечались лихорадка до 38,5 °С, общая слабость, сухой и редкий кашель, чувство нехватки воздуха при минимальной нагрузке. ПЦР: РНК COVID-19 положительная, КТ ОГК от 21 апреля 2020 г. – КТ-1. Госпитализирован в отделение для ведения больных COVID-19. Анализ крови: лейкоциты – 4,44 тыс. в мкл, лимфоциты – 1,88 тыс. в мкл, СРБ – 24 мг/л. Назначены Плаквенил, азитромицин, отхаркивающие и жаропонижающие средства. На контрольной КТ ОГК от 30 мая 2020 г. зафиксирована отрицательная динамика. Тяжесть КТ-2. Усилена проводимая терапия, назначен препарат Калетра. Отмечалось появление диареи (учащение стула до трех-четырех раз в день). Состояние расценивалось как побочный эффект Калетры. К терапии добавили сорбенты (Энтеросгель), пробиотики (Энтерол) в стандартной дозе. На фоне проводимого лечения стул нормализовался, наблюдалась тенденция к запору.
Поражение печени у пациентов с COVID-19
Помимо желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 может отмечаться поражение печени, на что указывает повышение уровня ферментов в анализах крови. Хотя механизм поражения печени до конца не изучен, можно предположить, что это вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов [20]. Предполагается также, что вирус способен связываться с холангиоцитами через рецептор ACE-2, вследствие чего нарушается регуляция функции печени [21]. При этом каких-либо вирусных включений в печени не обнаруживается. Остается открытым вопрос, способна ли собственно атипичная пневмония (COVID-19) неблагоприятно воздействовать на печень и какие еще механизмы задействованы в ее повреждении.
По данным литературы, почти у 50% больных COVID-19 в период заболевания наблюдали аномальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) с незначительным повышением в сыворотке крови билирубина [12–14, 17, 22]. В комментарии, описывающем 56 пациентов с COVID-19, повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы отмечался у 54% из 28 пациентов. В большинстве случаев поражения печени носят легкий и преходящий характер, но не исключены и серьезные осложнения. Доля повреждений печени выше у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [12, 14].
В группе из 99 пациентов в Ухане 43 пациента имели повышенный уровень АЛТ или АСТ. У одного из них с критическим COVID-19 зарегистрирован тяжелый гепатит С с повышением уровня АЛТ в сыворотке до 7590 ЕД/л [13].
Согласно собственным данным, повышение уровня трансаминаз не более двух-трех норм зафиксировано у 4,6% больных COVID-19, получавших лечение по поводу пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения в нашем стационаре. Уровень билирубина во всех случаях оставался нормальным.
В частности, мы наблюдали успешный исход лечения у пациентки с симптомами поражения печени на фоне COVID-19.
Клинический случай 3
Больная Б., 43 лет. В середине марта 2020 г. появились катаральные изменения в глотке, субфебрильная температура, лечилась амбулаторно. Ухудшение состояния отмечалось 21 апреля 2020 г. – появились чувство нехватки воздуха, выраженная общая слабость, редкий сухой кашель, послабление стула, урчание в животе. 24 апреля 2020 г. у мужа больной выявлен положительный анализ ПЦР на COVID-19. В тот же день пациентке выполнена КТ ОГК: картина вирусной двусторонней нижнедолевой пневмонии, КТ-2. Госпитализирована в инфекционное отделение ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. Мазок из зева ПЦР на COVID-19 положительный. Известно, что пациентка без отягощенного преморбидного фона, имеет нормальный индекс массы тела, постоянной медикаментозной терапии не получает. Употребление алкоголя отрицает. Маркеры гепатитов B и C отрицательные. При поступлении в стационар в биохимическом анализе крови – уровень трансаминаз, в 2,5 раза превышающий норму, концентрация билирубина в норме. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – патологии печени не выявлено.
Проведена терапия, согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 6.0), – Плаквенил, азитромицин, а также патогенетическая терапия (Флуимуцил, Энтеросгель, Энтерол, парацетамол при повышении температуры тела).
В результате проводимого лечения, по данным КТ ОГК, пневмония разрешилась, повторный мазок из зева – дважды отрицательный. При динамическом лабораторном наблюдении – нормализация уровня трансаминаз на шестые сутки лечения. Стул нормализовался на седьмые сутки лечения.
Клинический случай 4
Пациент С., 41 год. При госпитализации жалобы на непродуктивный кашель, повышение температуры тела в вечерние часы до фебрильных цифр с ознобом, снижение обоняния, вкуса, головную боль. Заболел за четыре дня до госпитализации. Амбулаторное лечение – без эффекта. В 2017 г. диагностирован хронический гепатит C – РНК HCV положительный (3а генотип), в 2018 г. – безынтерфероновая противовирусная терапия (софосбувир 400 мг + даклатасвир 60 мг) – 12 недель, с достижением устойчивого вирусологического ответа. Пациент госпитализирован. КТ ОГК – картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. Объем поражения – КТ-2. Анализ крови: лимфопения, повышение D-димера и фибриногена. Умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз (до пяти норм) и маркеров холестаза. Повышение СРБ и ферритина (табл. 1–3). Методом ПЦР вирус гепатита C не выявлен. Aнти-HCV обнаружен 23 мая 2020 г. Таким образом, у пациента наблюдалась картина гепатита умеренной степени активности с синдромом холестаза, без нарушения функции печени. На вторые сутки госпитализации появились дискомфорт в правом подреберье, тошнота, неоформленный стул до трех-четырех раз в день. УЗИ брюшной полости: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Плотность печени (эластография сдвиговой волны): 7,8 кПа (F2). 23 мая 2020 г. КТ ОГК в динамике через шесть дней: в обоих легких полисегментарно, по периферии, преимущественно в нижних долях, сливные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в сочетании с ретикулярным компонентом и консолидацией. Поражение легочной ткани до 50%. Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (в том числе COVID-19). КТ-2. Отрицательная динамика. То есть у пациента с патологическими изменениями печеночных ферментов имело место затяжное течение вирусной пневмонии. Анализ крови показал разрешение лимфопении, тенденцию к снижению D-димера. Умеренное уменьшение сывороточных трансаминаз (до двух-трех норм) и положительная динамика маркеров холестаза. Хорошая динамика снижения СРБ (с 44 до 24 мг/л) и ферритина (с 487 до 363 мкг/л). Электролиты в норме. Таким образом, степень активности гепатита с умеренной уменьшилась до незначительной без нарушения функции печени. Полностью разрешились явления кишечной диспепсии. К ранее назначенной терапии (Плаквенил, азитромицин, Фрагмин, Флуимуцил, левофлоксацин) были добавлены Энтеросгель, омепразол, Энтерол. В связи с отрицательной КТ-динамикой на шестой день терапии назначили Калетру. На фоне терапии полностью разрешились явления диспепсии: прекратилась тошнота, вздутие и болезненность в животе, нормализовалась кратность стула (один-два раза в сутки), консистенция – между кашицеобразным и оформленным без патологических примесей. КТ ОГК от 29 мая 2020 г.: положительная динамика течения вирусной пневмонии. КТ-стадия стабилизации/рассасывания (рис. 2).
Подходы к терапии гастроэнтерологических симптомов COVID-19
Согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России, на сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов этиотропного действия [23]. Кроме того, некоторые назначаемые антимикробные и противовирусные средства обладают гепато- и энтеротоксическими эффектами, которые сами по себе требуют коррекции.
Патогенетическая терапия предполагает использование достаточного количества жидкости (2,5–3,5 л в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующих употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и др.).
Среди известных лекарственных средств патогенетической терапии преимущество имеют современные кишечные сорбенты, поскольку они воздействуют одновременно на различные механизмы коронавирусной инфекции. Речь, в частности, идет о восстановлении энтерогематического барьера за счет регенерации слизистой оболочки, снижении повышенного уровня эндотоксина в крови, нормализации дисбиоза кишечника. Энтеросорбенты – препараты несистемного действия, не всасываются из кишечника в кровь, поэтому в отличие от антимикробных средств не обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Более того, они сорбируют избыток эндотоксина и демонстрируют эффективность в купировании проявлений лекарственного гепатита на фоне использования антимикробных средств.
К преимуществам современного энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрата (Энтеросгель) по сравнению с классическими, на основе угля и глины, следует отнести гидрофобность, что проявляется в значительно меньшей степени обезвоживания (эксикоза) при их применении [24]. Кроме того, в отличие от диоксида кремния мелкодисперсного полиметилсилоксана полигидрат, по меньшей мере в исследованиях in vitro, не вызывал лизиса нормофлоры, например Escherichia coli [25], и при этом способствовал подавлению роста Staphylococcus aureus и продукции энтеротоксина [26].
В поддержку использования современных энтеросорбентов говорят результаты многочисленных клинических исследований, проведенных в России и за рубежом, которые были приведены в наших обзорах [27, 28]. Так, у 46 пациентов, получавших антиретровирусную терапию по поводу ВИЧ-инфекции, достоверно сокращались сроки нормализации стула (прекращения диареи) в результате терапии с использованием полиметилсилоксана полигидрата [29]. У 61 пациента с острым вирусным гепатитом B и сопутствующим дисбактериозом кишечника на фоне применения Энтеросгеля удалось быстрее купировать симптомы интоксикации и нормализовать дисбиоз [30].
Кроме того, в Великобритании завершилось исследование, которое продемонстрировало эффективность и безопасность полиметилсилоксана полигидрата в амбулаторном лечении острой диареи у взрослых, прежде всего в виде сокращения продолжительности сроков нормализации стула [31]. Опубликованы промежуточные результаты исследования, которые также показали эффективность подобной терапии. Терапия с использованием полиметилсилоксана полигидрата при синдроме раздраженного кишечника с диареей сопровождалась купированием симптомов боли и нормализацией стула [32].
В комплексной терапии коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, при возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение современных энтеросорбентов, например полиметилсилоксана полигидрата в стандартной дозе 22,5 г (один пакет, или 1,5 столовой ложки) три раза в сутки. С учетом механизма действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.