интраэндометриальный кровоток не определяется что это значит
Ультразвуковая допплерография сосудов
УЗДГ сосудов используют в диагностике для оценки кровоснабжения органов. Метод дает представление о характере кровотока в органе и основан на эффекте Допплера. С помощью УЗ сканера представляется возможность получить информацию:
Зарегистрировав эти показатели можно оценить кровоток в органе: выявить нарушение кровотока или наоборот усиление кровоснабжения при различных заболеваниях.
Зачем нужно проводить УЗДГ сосудов матки при подготовке к беременности?
Характер кровоснабжения матки зависит от фазы менструального цикла. Кровоток в матке принято оценивать во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, когда в здоровом эндометрии можно зарегистрировать кривые скоростей кровотока (КСК) в спиральных артериях. Адекватный кровоток в эндометрии – необходимое условие для успешной имплантации эмбриона.
Когда удается выявить нарушение кровоснабжения матки?
Многие гинекологические заболевания и состояния, связанные с аутоиммунными процессами в организме (антифосфолипидный синдром и др.), а также изменения свертывающей системы крови (тромбофилии), сопровождаются изменением кровотока в матке. Происходит патологическое перераспределение кровотока: мышца матки начинает более обильно кровоснабжаться, в то время как в эндометрии кровоток значительно обеднен и при приведении УЗДГ может даже не определяться.
Своевременное выявление этих нарушений – основная задача врача, потому что коррекция выявленных изменений и нормализация кровотока во всех слоях матки – залог успешной имплантации эмбриона и минимального риска развития осложнений беременности.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Особенности кровоснабжения матки у женщин с хроническим эндометритом в зависимости от длительности бесплодия
1) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (РУДН), Москва, Россия;
2) ООО Медицинский центр «Асклепион», Москва, Россия;
3) ООО «Научно-практический центр малоинвазивной хирургии и гинекологии», Москва, Россия
Цель. Оценить гемодинамику матки, в том числе эндометрия, у женщин с хроническим эндометритом в зависимости от длительности бесплодия.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ ультразвукового исследования 581 женщины репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, у которых диагностирован эндометрит. Все женщины разделены на группы в соответствии с длительностью бесплодия: менее 2 лет, от 2 до 5 лет и более 5 лет. В матке и эндометрии оценивали индекс васкуляризации (VI), индекс потока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI). При допплерографии маточной артерии исследовали индекс артериальной перфузии (ИАП), который отражает перфузию 1 см3 тела матки.
Результаты. Васкуляризация матки и эндометрия по данным VI, FI и VFI снижалась не только в I, но и во II фазе цикла по мере увеличения длительности бесплодия. Артериальная перфузия матки снижалась в I фазу. Существенного изменения максимальной скорости кровотока (Vmax), пульсационного индекса (PI) и индекса резистентности (RI) в группах не отмечено.
Заключение. По мере увеличения длительности бесплодия снижается васкуляризация не только эндометрия, но и миометрия, а также уменьшается артериальный приток.
В начале прошлого века частота бесплодного брака составляла почти 10%, при этом доля женского бесплодия была от 33 до 50% [1]. В настоящее время отсутствие беременности отмечают до 30% супружеских пар стран Восточной Европы и Центральной Азии, женское бесплодие встречается в 45%, мужское – в 40% и сочетанное – в 15% [2, 3].
Как 100 лет тому назад, так и в настоящее время частой причиной женского бесплодия является хронический эндометрит (ХЭ), который характеризуется латентным, а потому длительным течением, нарушает репродуктивную функцию женщины, является одной из причин неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, препятствует имплантации и плацентации. Частота ХЭ у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием составляет 70–80% [4–6]. В.Е. Радзинский и соавт., ссылаясь на решение XVIII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов (FIGO, 2006), сообщают, что ХЭ правомерно ставить абсолютно всем женщинам, имеющим в анамнезе неразвивающуюся беременность [7].
Эхография, как правило, является первым инструментальным методом диагностики гинекологических заболеваний. Проблеме бесплодия и патологии эндометрия посвящен ряд статей в отечественной и зарубежной литературе, в том числе в последнее время [8–12]. Большой обзор источников литературы представлен E. Puente et al. [13]. Авторы констатируют, что ХЭ является малоизученной патологией, связанной с неблагоприятными репродуктивными исходами. По их мнению, требуется стандартизация критериев всех методов диагностики ХЭ, включая гистопатологический анализ, иммуногистохимию и ультразвуковые исследования.
Первым специалистом в нашей стране, описавшим в 1993 г. ультразвуковые признаки ХЭ, был В.Н. Демидов, впоследствии добавив некоторые маркеры и рассчитав, что чувствительность эхографии составляет 86%, а специфичность – 92% [14]. Учитывая отсутствие достоверных признаков заболевания, трудности диагностики и дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами в эндометрии, М.Н. Буланов предложил балльную шкалу [15], которую используют исследователи [16].
Воспалительный процесс вследствие триггерного воздействия инфекционных агентов, имеющих тропизм к сосудистой стенке, приводит к нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов, возникает гипоксия и ишемия ткани, что отражается на кровоснабжении матки в целом и в эндометрии [7, 17, 18].
Для оценки кровотока в срединных отделах матки можно использовать метод визуализации сосудов с 4-балльной характеристикой по степени выраженности от 1 (эндометрий аваскулярный) до 4 (сосуды достигают линии смыкания листков слизистой полости матки), которую предлагают использовать специалисты, опубликовавшие рекомендации консенсуса IETA (International Endometrial Tumor Analysis) [19]. Недостатком этой методики является субъективизм, зависящий от опыта врача, настроек и технического уровня сканера.
Объективной оценкой является использование 3D-допплерографии, позволяющей при соблюдении рекомендаций по настройке опции получить цифровые значения васкуляризационного индекса (VI), потокового индекса (FI) и васкуляризационно-потокового индекса (VFI). Доказана более высокая точность применения VI, FI и VFI по сравнению со стандартным энергетическим допплером [20].
С начала 2000-х гг. появились работы, посвященные оценке кровоснабжения срединных структур матки с помощью 3D-допплерографии [21]. С этого же времени исследователи проявляют неослабевающий интерес к васкуляризации эндометрия и субэндометриальной зоны у женщин, страдающих бесплодием [22–25]. Выявление этих нарушений у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности позволит повысить качество диагностики, провести соответствующее лечение, подготовить женщину к беременности. Однако работ, где представлены результаты ультразвукового исследования кровотока матки пациенток, у которых эндометрит является фактором бесплодия, как в нашей стране, так и за рубежом крайне мало [16, 26, 27].
Цель исследования состояла в оценке гемодинамики матки, в том числе эндометрия, у женщин с ХЭ в зависимости от длительности бесплодия.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ ультразвукового исследования 581 женщины репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, у которых диагностирован эндометрит. Возраст пациенток колебался от 26 до 35 лет. Все женщины были разделены на группы в соответствии с длительностью бесплодия: менее 2 лет (1-я группа), от 2 до 5 лет (2-я группа) и более 5 лет (3-я группа). В I фазе менструального цикла находились 468 (80,6%) человек и во II фазе – 113 (19,4%).
Клиническая диагностика эндометрита осуществлялась на основании жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, результатов цитологического исследования мазков из цервикального канала, иммуногистохимического исследования эндометрия, полученного при пайпель-биопсии или гистероскопии, гистологического исследования эндометрия после гистероскопии. Цитологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища проведено 581 (.
Физиологические изменения гемодинамики матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Введение
Цветовое картирование и спектральная допплерография в настоящее время стали рутинными методиками. Однако исследованиям кровотока in vivo у женщин в разные фазы менструального цикла посвящено небольшое количество научных работ как в нашей стране, так и за рубежом. Из отечественных исследователей необходимо отметить разработку нормативных параметров артериального кровотока Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [1], Б.И. Зыкиным и соавт. [2], а также М.Н. Булановым [3]. Для оценки кровоснабжения матки и придатков авторы используют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и уголнезависимые индексы периферического сопротивления (резистентности, пульсационный и систоло-диастолическое отношение). Современная ультразвуковая аппаратура позволяет полнее оценить гемодинамику внутренних половых органов женщины, что недостаточно отражено в отечественной литературе.
Материал и методы
| Фаза цикла | n | День цикла (M±σ) | Возраст пациенток, годы |
|---|---|---|---|
| Ранняя пролиферативная | 49 | 6,6±1,5 | 30,3±5,7 |
| Поздняя пролиферативная | 53 | 11,5±1,1 | 28,3±5,3 |
| II фаза овуляторного цикла | 54 | 21,0±4,6 | 31,3±6,6 |
| II фаза ановуляторного цикла | 21 | 20,1±4,2 | 29,3±7,9 |
Ультразвуковое исследование проводили на современных ультразвуковых аппаратах в комплекте мультичастотных трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков по общепринятой методике обследования органов малого таза у женщин. Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий на уровне перешейка или в области трубных углов с соблюдением угла инсонации. После нахождения интересующего сосуда измеряли его внутренний диаметр. Поиск ветвей маточных артерий в миометрии и эндометрии осуществляли по методике, подробно описанной в книге Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана «Применение цветового допплеровского картирования в гинекологии» [1].
После проведения цветового картирования и спектральной допплерографии в 2D режиме переходили к трехмерной реконструкции матки с использованием функции энергетического картирования. С помощью прикладной программы VOCAL TM (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), которые автоматически рассчитываются при построении гистограмм. Для корректного получения перечисленных индексов глубину сканирования подбирали таким образом, чтобы матка занимала весь экран, если необходимо, использовали масштабирование (ZOOM). Цветовое окно располагалось на всю матку от области внутреннего зева до дна, захватывая серозную оболочку передней и задней стенок. Шкалу диапазона скорости (частота повторения импульса) устанавливали на минимальное значение, соответствующее 1-10 см/с. С целью удаления низкочастотного компонента, обусловленного движением стенок сосуда, использовали соответствующий частотный фильтр. Регулятор цветового режима настраивали на максимальное усиление, при котором на изображении не возникали случайные цветовые пятна (спекл-шум), а для повышения цветового разрешения использовали низкую частоту покадровой развертки изображения и максимальную плотность линий. Угол построения трехмерного объекта составлял 120° с шагом вращения 9-15° (рис. 1).
Рис. 1. Построение трехмерного изображения матки (угол 120° с шагом вращения 15°).
Полученные результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±σ. В тех случаях, когда данные не подчинялись нормальному распределению, они представлены как минимальное и максимальное значения, а также медианы (med, или 50-й процентиль). Для выявления различий количественных признаков между группами использовались однофакторный дисперсионный анализ и двусторонний критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при p 10 лет
Диаграмма 6. Динамика максимальной артериальной скорости (Vmax) у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).
Диаграмма 7. Динамика минимальной артериальной скорости (Vmin) маточных артерий у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).
| Фаза цикла или длительность менопаузы | Маточная артерия | |
|---|---|---|
| правая | левая | |
| Ранняя пролиферативная | 5,4 (1,5-23,0) | 4,6 (0,6-17,5) |
| Поздняя пролиферативная | 5,5 (1,6-13,0) | 5,4 (2,2-14,0) |
| Овуляторный цикл | 6,2 (1,5-18,7) | 6,0 (1,8-17,8) |
| Ановуляторный цикл | 6,5 (1,8-8,8) | 6,1 (2,4-13,2) |
| Перименопауза | 5,1 (2,3-16,4) | 4,6 (1,1-12,4) |
| Менопауза от 2 до 5 лет | 4,1 (1,8-13,7) | 3,7 (1,5-12,0) |
| Менопауза от 5 до 10 лет | 3,1 (1,5-5,8) | 3,6 (1,0-9,7) |
| Менопауза > 10 лет | 3,1 (0,9-6,9) | 2,8 (1,0-7,4) |
Динамика изменения Vmean в различные фазы менструального цикла и постменопаузальном периоде представлена на диаграмме 8.
Диаграмма 8. Динамика средней скорости кровотока (Vmean) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).
Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста индексы периферического сопротивления (PI и IR) в обеих маточных артериях снижались во II фазе цикла (диаграммы 9, 10).
Диаграмма 9. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.
Диаграмма 10. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.
При сравнении показателей овуляторного цикла с поздней пролиферативной фазой выявлена достоверная разница (p 10 лет
Диаграмма 13. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.
Диаграмма 14. Динамика пульсационного индекса (РI) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.
В табл. 5 представлены значения индекса резистентности, полученные при допплерометрии миометрия и эндометрия в пролиферативную и секреторную фазу цикла.
Диаграмма 20. Показатели индекса артериальной перфузии (ИАП) во II фазу овуляторного и ановуляторного менструального цикла (med).
Кровоснабжение матки зависело также от возраста женщины. Наибольшие показатели ИАП во все фазы менструального цикла отмечались в возрасте 26-30 лет, после 35-летнего возраста они резко снижались (p 0,05*
Диаграмма 22. Динамика индекса артериальной перфузии (ИАП) матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).
Обсуждение
Менструальный цикл представляет собой сложную единую функционирующую систему циклической продукции гонадотропинов, эстрогенов, андрогенов и прогестинов, индуцирующую активность аутокринных и паракринных медиаторов, других биологически активных веществ. Большое значение имеет состояние рецепторного аппарата яичников и эндометрия. Формирование пятиступенчатой кольцевой системы, состоящей из коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников (и других эндокринных желез), органов-мишеней, взаимозависимо определяет циклическую выработку определенных гормонов. Импульсная секреция гонадотропинов, имеющая различный характер в разные фазы цикла, обусловлена воздействием стероидов яичников посредством опиоидных пептидов. Столь сложная, многокомпонентная, взаимообусловленная система обратной связи осуществляется нейрогуморальным путем. В свою очередь гормоны, регулирующие репродуктивную функцию, влияют на тонус сосудистой стенки, вязкость крови, что отражается на гемодинамике внутренних половых органов 7. Параметры кровотока у здоровых пациенток в разные фазы менструального цикла непосредственно связаны не только с выработкой в определенном соотношении центральных и периферических половых гормонов, но и со всем нейроэндокринно-биохимическим комплексом женского организма.
Угасание репродуктивной функции сопряжено со множеством факторов, которые не всегда удается достоверно выявить или предвидеть. На этот процесс влияют генетическая детерминация, перенесенные или имеющиеся хронические заболевания не только гениталий, но и других органов и систем, социальная среда и др. Все эти обстоятельства, безусловно, отражаются на гемодинамических показателях внутренних половых органов женщины в различные возрастные периоды.
Регулярный 28-дневный менструальный цикл имеют менее 50% здоровых женщин, у большинства он колеблется от 25 до 31 дня [8]. Некоторая подвижность длительности регулярного менструального цикла в связи с циклическими изменениями абсолютного и относительного уровня гормонов предопределяет достаточно широкий диапазон показателей кровотока матки и придатков.
Идентификация магистральных сосудов малого таза у женщин сопряжена с определенными трудностями, связанными с вариабельностью их расположения, инкорпорирования артерий, кровоснабжающих матку и придатки, в венозные сосудистые сплетения. Тем не менее сканирование в области боковых краев матки от перешейка до трубных углов позволяет обнаружить маточные артерии у 100% женщин репродуктивного и раннего постменопаузального возраста. В случаях длительной менопаузы, особенно превышающей 15 лет, для обнаружения маточных артерий порой приходится затратить много времени, даже при использовании приборов экспертного класса, которые были применены в данном исследовании. Как было выявлено, у здоровых женщин диаметр маточных артерий колеблется от 2 до 4 мм в репродуктивном и перименопаузальном возрасте и сокращается до 1,5-2 мм в постменопаузе более 10 лет.
а) Стандартное цветовое картирование.
История исследований гемодинамики матки началась с определения скорости кровотока в маточных артериях [9]. В последующем были отмечены более высокие скоростные показатели во II фазе цикла по сравнению с I и достоверное повышение максимальной артериальной скорости в период расцвета желтого тела [1, 3, 10]. В исследовании, проведенном американскими учеными, обращает на себя внимание большой разброс систолической скорости в маточных артериях, которые колебались от 10 до 108 см/с (в среднем 36,1 см/с) [11]. Полученные нами результаты также свидетельствуют о широком диапазоне скоростей в маточных артериях. Так, минимальные значения, составляющие 12-14 см/с, отмечены не только в раннюю пролиферативную фазу, но и во II фазу овуляторного цикла. Превышение скорости 50 см/с зафиксировано не только в период расцвета желтого тела, но и в I фазе цикла. Возможно, это связано с циркадными ритмами, влияние которых приводит к максимальным значениям скорости кровотока ранним утром с максимальным снижением в полдень и поздно вечером [12]. Следует отметить, что на скорость кровотока существенное влияние оказывает угол инсонации, который не всегда удается соблюдать в связи с извитым ходом маточных артерий и их индивидуальным расположением, что приводит к погрешности скоростных показателей до 40% [13]. В некоторой степени нивелировать эту погрешность можно с помощью коррекции угла сканирования (Angle) в допплеровском режиме.
PI при гинекологических обследованиях применяется реже, чем IR. В первую очередь следует отметить трудоемкость использования данного индекса. Так, получить четкий, без акустических помех спектр кровотока в радиальных и нижележащих артериях в связи с малым диаметром сосудов удается крайне редко. Это обстоятельство вынуждает вручную проводить трассировку спектра кровотока, занимающую много времени, что приводит к погрешности показателей, достигающей 25-33% [2]. Однако в маточных артериях несложно получить четкий спектр, позволяющий применять автоматическую трассировку кривой скорости кровотока, и быстро получить все скоростные показатели и индексы периферического сопротивления.
На показатели пульсационного индекса влияют не только максимальная и минимальная скорость, но и средняя скорость кровотока, которая чем выше, тем ниже PI. За 1-2 дня до овуляции происходит резкое снижение PI с 2,75 до 1,19 [10, 13], что подтверждается нашими результатами достоверного изменения PI между поздней пролиферативной и ранней секреторной фазой цикла. Отсутствие существенных различий между контрлатеральными артериями в скоростных показателях и индексах периферического сопротивления в зависимости от наличия или отсутствия с одноименной стороны желтого тела в яичнике подтверждает факт гуморального влияния гормонов на перфузию матки в отличие от заинтересованных артерий яичников [6, 7].
С окончанием менструальной функции в маточных артериях снижаются максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока. Приближение конечнодиастолической скорости к нулю влияет на IR, который стремится к 1,0. Вопреки данным литературы о повышении PI в постменопаузе [1, 13], собственные результаты свидетельствуют о том, что этот индекс является достаточно стабильным в течение 10 лет после прекращения менструации. Достоверное снижение его наблюдается в группе женщин с менопаузой более 10 лет только по сравнению с перименопаузой. Следует отметить, что из исследования исключались пациентки, получавшие заместительную гормональную терапию, но мы не учитывали такие факторы, как прием лекарственных препаратов, влияющих на состояние сосудистой стенки, вязкость крови и др.
Нам не удалось найти данных об объемном кровотоке матки в отечественной литературе, за рубежом имеются лишь единичные публикации по этой теме [14, 15]. Отчасти это связано с тем, что для расчета приходится вручную пользоваться трудоемкой формулой, включающей диаметр маточных артерий и среднюю скорость кровотока.
Расчеты показывают, что от ранней пролиферативной фазы к овуляции объемный кровоток в совокупности по двум артериям повышается более чем в 2 раза, в среднем с 22,2 до 47,5 мл/c. Весь период функционирования желтого тела этот показатель сохраняется на уровне около 50 мл/c и резко снижается к менструации (см. диаграмму 16). Как следует из работы K. Hoyt и соавт. [15], которые проводили параллельные обследования одних и тех же пациенток на 5 современных приборах, получена минимальная ошибка (r² > 99,1%) измерений между 3 независимыми исследователями. Авторы учитывали объемный кровоток в минуту, но мы полагаем, что лучше использовать показатель, соответствующий миллилитрам в секунду, а не в минуту, учитывая тот факт, что пациентки, как правило, волнуются при посещении врача, в связи с чем у них регистрируется тахикардия, доходящая до 100 уд/мин, что, несомненно, искажает истинный результат.
Гемодинамика матки у здоровых пациенток связана с их возрастом. Между 25 и 30 годами происходит максимальное кровенаполнение во все фазы цикла и соответственно являются максимальными показатели ИАП. Более молодые женщины, а также в возрастной группе от 30 до 35 лет имели объемный кровоток и ИАП значительно меньше, чем 25-30-летние. Выявленные закономерности могут быть причиной меньшего количества благополучного наступления и течения беременности у юных пациенток, а также у женщин старше 30 лет. После 35 лет перфузия матки существенно снижается, приближаясь по своим показателям к перименопаузальному периоду, что существенно осложняет реализацию генеративной функции и может явиться фоном для возникновения миомы матки [8, 17, 18].
Литература
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.