интраэпителиальная неоплазия low grade желудка что это такое

Современная стратегия ведения пациента с предраковыми заболеваниями желудка

Представлен обзор, обобщающий существующие международные рекомендации по ведению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией желудка. Показано, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией имеют повы

The review summarize existing international recommendations for managing patients with atrophic gastritis, intestinal metaplasia and gastric dysplasia. It is shown that patients with chronic anthropic gastritis or intestinal metaplasia have an increased risk of stomach adenocarcinoma development. Helicobacter pylori eradication tends to relieve indications of chronic nonatrophic gastritis and can lead to partial regression of atrophic gastritis, and reduces the risk of stomach cancer development.

Несмотря на успехи в области диагностики и лечения, рак желудка остается серьезной проблемой в мировом масштабе, занимая шестое место по уровню заболеваемости и второе — в структуре смертности от онкологических заболеваний [1–2]. Самые высокие показатели отмечаются в странах Восточной и Центральной Азии, Латинской Америке, самые низкие — в Северной Америке. В Восточной Азии заболеваемость раком желудка составляет 32,1 на 100 000 у мужчин, 13,2 — у женщин, в Южной Корее — 57,8 и 23,5 на 100 000, в Японии 40,7 и 16,0 на 100 000 для мужчин и женщин соответственно [1–2]. Наименьшая заболеваемость наблюдается в Северной Америке и большинстве районов Африки. Так, в Соединенных Штатах Америки (5,5 на 100 000 у мужчин; 2,8 — у женщин) [1]. Россия относится к странам с умеренным риском рака желудка, наряду с Португалией, Сингапуром, Эстонией. По итогам 2018 г., согласно российской статистике, в структуре общей заболеваемости удельный вес опухолей желудка достигал 20,4 на 100 000 населения у мужчин и 8,8 — у женщин [3]. Улучшение эпидемиологической ситуации по раку желудка наблюдается, как правило, в странах, где разработаны профилактические мероприятия, высокий уровень осведомленности населения и длительное время существуют национальные программы скрининга и ведения пациентов с предраковыми заболеваниями [4].

Цель представленного обзора — обобщение существующих международных рекомендаций по ведению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией желудка.

В 2012 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группой по изучению Helicobacter и микробиоты (EHMSG), Европейским обществом патологов (ESP) и Португальским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) были разработаны первые международные рекомендации по лечению предраковых состояний и изменений желудка (MAPS I). В 2019 г. опубликована обновленная версия рекомендаций под названием MAPS II [4]. Данные рекомендации были представлены на рассмотрение в разных странах.

Различные формы рака имеют свои специфические характеристики, знание которых позволит оптимизировать диагностику рака желудка на ранних стадиях. Подавляющее большинство раков желудка — аденокарциномы (АК, около 90%), которые происходят из желез слизистой оболочки желудка. Аденокарциномы желудка (АКЖ) подразделяют на кардиальные и некардиальные. Выделяют два основных гистологических типа некардиальных АКЖ: диффузные и кишечные. Кардиальной формой рака желудка является некардиальная аденокарцинома кишечного типа (90% АКЖ). Последняя имеет строение опухоли, сходное с картиной рака кишки. Для них характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. Диффузный тип опухоли представлен слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Возможен смешанный тип — в опухоли присутствуют участки кишечного и диффузного типа [5]. Дифференцированный тип чаще встречается у пожилых мужчин и развивается медленно, тогда как диффузный тип чаще встречается у женщин более молодого возраста и имеет худший прогноз [5].

Обзор представленных рекомендаций не распространяется на наследственный/семейный диффузный рак желудка, для которого разработаны специальные рекомендации [6].

Аденокарцинома желудка кишечного типа представляет собой окончательный исход последовательности «воспаление — атрофия — метаплазия — дисплазия — карцинома», известной как каскад Корреа [7–11].

Рекомендация 1 (MAPS II). Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка (высокий уровень доказательности) [4].

Хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию (КМ) рассматривают как предраковые состояния, поскольку они сами по себе связаны с риском развития рака желудка и на их фоне возможно развитие дисплазии и аденокарциномы [7–11].

Рекомендация 2 (MAPS II). Гисто­логически подтвержденная кишечная метаплазия — наиболее надежный маркер атрофии слизистой оболочки желудка (высокий уровень доказательности) [4].

Рекомендация 3 (MAPS II). Необходимо выявлять пациентов с гастритом на поздних стадиях, т. е. с атрофией и (или) кишечной метаплазией, слизистой оболочки как антрального отдела желудка, так и тела желудка, поскольку считается, что они подвержены более высокому риску развития аденокарциномы желудка (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 4 (MAPS II). Дисплазию тяжелой степени и инвазивную карциному следует рассматривать как исходы, которые необходимо предотвратить при лечении пациентов с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 5 (MAPS II). У пациентов с эндоскопически определяемыми патологическими изменениями, указывающими на дисплазию легкой или тяжелой степени или карциному, следует определить стадию заболевания и начать лечение (высокий уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 6 (MAPS II). Эндоскопия высокого разрешения в сочетании с хромоэндоскопией более эффективна, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете, при диагностике предраковых состояний желудка и неопластических поражений на ранней стадии (высокий уровень доказательности).

Рекомендация 7 (MAPS II). При наличии возможности и после надлежащего обучения для диагностики предраковых состояний желудка следует применять виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без увеличения изображения, что позволяет выполнять контролируемую биопсию на участках атрофических и метапластических изменений, а также обеспечивает выявление неопластических поражений (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

Рекомендация 8 (MAPS II). Для надлежащего определения стадии предраковых состояний желудка первая диагностическая эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должна включать взятие биопсийных образцов из желудка для определения наличия инфекции Helicobacter pylori и выявления атрофического гастрита на поздних стадиях (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация) [4].

Рекомендация 9 (MAPS II). Следует выполнить биопсию как минимум на двух топографических участках (по малой и большой кривизне, как в антральном отделе желудка, так и в теле желудка). Следует дополнительно выполнить биопсию видимых предполагаемых неопластических поражений (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация) [4].

Рекомендация 10 (MAPS II). Для выявления пациентов с гастритом на поздних стадиях можно использовать системы гистопатологического определения стадии заболевания (например, оперативную систему оценки гастрита (OLGA) и оперативную систему оценки гастрита, основанную на кишечной метаплазии (OLGIM)). Стадии III и IV могут указывать на пациентов, подверженных более высокому риску развития рака желудка [12].

Следует рассмотреть возможность выполнения дополнительной биопсии из угла желудка (умеренный уровень доказательности, слабая рекомендация). Данный подход позволяет обеспечить максимальную степень выявления пациентов с предраковыми состояниями, в особенности в случаях, когда применение хромоэндоскопии для прицельной биопсии невозможно [4].

В случае выявления патологического изменения и результатов эндоскопической оценки, указывающих на наличие дисплазии, рекомендуется проводить резекцию патологического участка без дополнительной биопсии [4].

При наличии возможности для диагностики предраковых состояний желудка следует применять виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без увеличения изображения, что позволяет выполнять контролируемую биопсию на участках атрофических и метапластических изменений, а также обеспечивает выявление неопластических поражений. Эндоскопия высокого разрешения в сочетании с хромоэндоскопией более эффективна, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете, при диагностике предраковых состояний желудка и неопластических поражений на ранней стадии. Если при такой эндоскопии высокого разрешения не выявлены патологические изменения, рекомендуется выполнить биопсию для определения стадии гастрита (если ее не выполняли ранее) и эндоскопическое наблюдение в течение от 6 месяцев (при дисплазии тяжелой степени) до 12 месяцев (при дисплазии легкой степени) [4].

Дисплазия желудка представляет собой предпоследнюю стадию последовательности желудочного канцерогенеза. Ее определяют как гистологически подтвержденные неопластические изменения эпителия без признаков тканевой инвазии, что указывает на непосредственное неопластическое предраковое изменение [13]. Всемирная организация здравоохранения подтвердила классификацию дисплазии/интраэпителиальной неоплазии [14]:

Диагноз «неопределенная дисплазия/неоплазия» не следует изначально рассматривать как безобидный, несмотря на то, что у большинства пациентов прогноз будет благоприятным. В действительности в одном из исследований было установлено, что 26,8% резецированных поражений, классифицированных как неопределенная дисплазия/неоплазия по результатам биопсии перед резекцией, фактически представляли собой неопластические поражения (5,0% — аденома и 21,8% — ранний рак желудка) [15].

Следует помнить, что даже дисплазия легкой степени может представлять собой злокачественное новообразование [16].

В случае видимых патологических изменений одной эндоскопической биопсии недостаточно для диагностики злокачественного новообразования, при наличии любого эндоскопически определяемого патологического изменения с любыми неопластическими изменениями необходимо производить его эндоскопическую резекцию[4].

Рекомендуется проверка гистологических препаратов и немедленная (в кратчайшие возможные сроки) повторная оценка с применением эндоскопии высокого разрешения и хромоэндоскопии [4].

При отсутствии эндоскопически определяемых патологических изменений у пациентов с дисплазией рекомендуется выполнять немедленную повторную оценку с применением эндоскопии высокого разрешения и хромоэндоскопии (виртуальной или с применением красителя) [4].

Пациентам с неопределенной дисплазией, дисплазией, как и с карциномой, диагностированными на основании результатов неприцельной биопсии, необходимо дообследование и лечение только в клиниках, специализирующихся на диагностике и эндоскопическом лечении рака желудка [4].

Неинвазивные методы диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка

Низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови и (или) низкое соотношение пепсиногена I/II позволяет выявлять пациентов с атрофическим гастритом на поздних стадиях. У таких пациентов рекомендуется выполнять эндоскопию, в особенности при отрицательном результате серологического теста на H. pylori. В качестве предельных значений указывается уровень пепсиногена I

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
*** МЦ ЦБ РФ, Москва
**** ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Томск
# ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
## ГБУЗ ГБ № 3 г. Сочи Минздрава КК, Сочи
### ИГМАПО — филиал ФГОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск
#### ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск
@ ФГБОУ ВО УрГМУ Минздрава России, Екатеринбург
@@ ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России, Челябинск

Современная стратегия по ведению пациента с предраковыми заболеваниями желудка/ Л. Б. Лазебник, Е. А. Лялюкова, Г. В. Белова, И. В. Долгалёв, Н. В. Корочанская, В. К. Косёнок, А. С. Лялюкова, Е. В. Онучина, М. М. Петрова, Л. В. Прохорова, А. С. Сарсенбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 60-64
Теги: хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия, аденокарцинома желудка

Источник

Интраэпителиальная неоплазия low grade желудка что это такое

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Классификация эпителиальных опухолей желудка ВОЗ 2019 г., 5-е издание

Журнал: Архив патологии. 2020;82(4): 58-69

Данилова Н.В., Олейникова Н.А., Мальков П.Г. Классификация эпителиальных опухолей желудка ВОЗ 2019 г., 5-е издание. Архив патологии. 2020;82(4):58-69.
Danilova NV, Oleynikova NA, Malkov PG. 2019 WHO classification of gastric epithelial tumors, 5th edition. Arkhiv Patologii. 2020;82(4):58-69.
https://doi.org/10.17116/patol20208204158

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

Классификация эпителиальных новообразований желудка 2019 г. частично изменена по сравнению с изданием 2010 г.: выделены новые гистологические подтипы дисплазий (зубчатая дисплазия, дисплазия желудочных ямок/крипт), изменилась структура классификации доброкачественных новообразований (термин аденоматозный полип вновь вводится в обращение и представляет собой группу доброкачественных опухолей, ранее относимых к аденомам желудочного типа), раздел злокачественных эпителиальных опухолей расширен за счет карциномы из париетальных клеток, микропапиллярной и мукоэпидермоидной карцином, рака из клеток Панета. Факторы риска рака желудка разделены на две группы в зависимости от уровня доказательности их участия в канцерогенезе. Наиболее значимыми признаны: выявленная инфекция Helicobacter pylori, работа, связанная с производством резины, курение табака, рентгеновское и гамма-излучение. Изменены подходы к градации раков желудка по степени дифференцировки: подчеркивается предпочтительное использование двухступенчатой градации (low grade/ high grade). Нововведения также коснулись стадирования рака желудка. Раздел, посвященный нейроэндокринным опухолям, существенных изменений не претерпел. В целом новая классификация содержит более подробные данные по каждому из разделов, однако она не является интуитивно понятной. Пункты классификационной таблицы не соответствуют названиям разделов в тексте, что затрудняет понимание структуры и навигацию.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Даты принятия в печать:

В июле 2018 г. в Лионе состоялось заседание рабочей группы по опухолям пищеварительной системы под эгидой Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC). В результате классификация опухолей была пересмотрена и издана в 2019 г. в составе серии «WHO Classification of Tumors», 5-е издание [1]. Следует отметить, что разделы, посвященные отдельным локализациям, включают в себя только эпителиальные опухоли. Мезенхимальные опухоли и лимфомы представлены в виде отдельных глав. Другой особенностью новой классификации является наличие кодов классификации МКБ-11, которая официально вводится в России с 01.01.21, и отдельной главы, посвященной генетическим опухолевым синдромам желудочно-кишечного тракта. Разделы классификации 2019 г. (табл. 1) выглядят более структурированными, в каждый раздел добавлена чрезвычайно важная информация о необходимых и желательных диагностических критериях каждой конкретной опухоли, что упрощает работу с изданием для практического врача.

Таблица 1. Классификация эпителиальных опухолей желудка

Доброкачественные эпителиальные опухоли и предраковые поражения

Железистая интраэпителиальная неоплазия, low grade

Железистая интраэпителиальная неоплазия, high grade

Дисплазия зубчатая, low grade

Дисплазия зубчатая, high grade

Дисплазия кишечного типа

Дисплазия фовеолярного (желудочного) типа

Дисплазия желудочных ямок/крипт**

Аденома кишечного типа, low grade

Аденома кишечного типа, high grade

Аденома желудка кишечного типа, спорадическая

Аденома желудка кишечного типа, синдромная

Аденоматозный полип, low grade

Аденоматозный полип, high grade

Злокачественные эпителиальные опухоли

Карцинома из париетальных клеток

Папиллярная аденокарцинома NOS***

Микропапиллярная карцинома NOS***

Медуллярная карцинома с лимфоидной стромой

Карцинома клеток Панета

Плоскоклеточная карцинома NOS***

Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом

Карцинома с остеокластоподобными гигантскими клетками

Нейроэндокринная опухоль NOS***

Нейроэндокринная опухоль, G1

Нейроэндокринная опухоль, G2

Нейроэндокринная опухоль, G3

Карциноид из энтерохромаффинных клеток

Злокачественный карциноид из ECL-клеток

Нейроэндокринная карцинома NOS***

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома

Смешанная нейроэндокринная и ненейроэндокринная опухоль (MiNEN)

Примечание. * — новые коды для МКБ-O; ** — см. пояснения в тексте статьи; *** — NOS — not otherwise specified (без дополнительных уточнений).

В 5-м издании классификации значительно увеличены разделы, касающиеся фоновых и предопухолевых поражений, а также доброкачественных эпителиальных опухолей желудка.

К фоновым состояниям относят:

— атрофию и кишечную метаплазию,

— полипы фундальных желез,

— гиперпластические полипы желудка.

Большое внимание уделяется гастриту, вызванному Helicobacter pylori, стадированию атрофических изменений по системе OLGA [2—4], а также различным видам кишечной метаплазии.

Предопухолевые изменения слизистой оболочки желудка (дисплазия /железистая интраэпителиальная неоплазия) определены как неопластические изменения эпителия слизистой оболочки без признаков стромальной инвазии. Наиболее часто дисплазия встречается в антруме, однако может наблюдаться в любых отделах желудка [5]. В 5-м издании, как и в 4-м, выделяется два основных вида дисплазии: кишечного и фовеолярного (желудочного) типа. При этом в 5-м издании выделяют также подтипы дисплазий желудка: зубчатую дисплазию высокой степени, зубчатую дисплазию низкой степени, дисплазию желудочных ямок/крипт. Однако, несмотря на то что эти подтипы вынесены в классификационную таблицу, в тексте обозначено, что их клиническое значение определено нечетко и приводятся крайне короткие описания. Таким образом, решение составителей классификации о внесении редких подтипов дисплазии с неясной клинической значимостью в основную классификационную таблицу остается труднообъяснимым.

Дисплазия/железистая интраэпителиальная неоплазия желудка может представлять собой плоский, втянутый или полиповидный участок поражения слизистой оболочки. Градация дисплазии желудка предусматривает выделение дисплазии низкой степени (low grade) и дисплазии высокой степени (high grade) [6, 7].

Дисплазия кишечного типа описывается как очаг, состоящий из тубулярных, тубулярно-ворсинчатых или ворсинчатых структур, выстланных высоким цилиндрическим эпителием с увеличенными, удлиненными, гиперхромными ядрами, расположенными в эпителиальном пласте в несколько рядов. Часто встречается терминальная дифференцировка в виде наличия бокаловидных или нейроэндокринных клеток, иногда клеток Панета. Выявляется экспрессия MUC2, CD10, CDX2 [8].

Дисплазия фовеолярного типа описывается как очаг из тубулярно-ворсинчатых и/или зубчатых железистых структур, выстланных кубическим или низким цилиндрическим эпителием, напоминающим фовеолярный эпителий. Ядра круглые или овальные, с четко различимыми ядрышками. Цитоплазма клеток бледно-эозинофильная. Выявляется положительное иммуногистохимическое окрашивание с маркерами MUC5AC, MUC6.

Дисплазия желудочных ямок/крипт. В оригинальном тексте классификации употреблен термин «ямки/крипты», в связи с чем обращаем внимание, что использование термина «крипты» для слизистой оболочки желудка не соответствует международной гистологической номенклатуре. Такой тип дисплазии наблюдается в базальных отделах желудочных ямок, где железистые структуры демонстрируют созревание до поверхностных эпителиальных клеток. В 49—72% случаев встречается по периферии традиционной неоплазии и считается независимым предиктором прогрессии в инвазивный рак [9], однако в тексте классификации не указано, чем она отличается от дисплазии фовеолярного типа.

Зубчатая дисплазия локализуется только в желудочных ямках, характеризуется наличием микропапиллярных структур, экспрессирующих MUC5AC. Подобные гистологические изменения в литературе иногда называют зубчатой аденомой желудка [10].

Классификация доброкачественных эпителиальных опухолей значительно изменена. Если ранее понятия «аденома кишечного типа» и «аденоматозный полип» являлись синонимами, то в новой редакции аденомы кишечного типа стоят особняком, а к аденоматозным полипам относят образования, ранее находившиеся в группе аденом желудочного типа (аденомы фовеолярного типа, аденомы из пилорических желез). К группе аденоматозных полипов в новой классификации также относят аденомы из кислотообразующих желез (oxyntic gland adenoma), не упоминавшиеся в предыдущей классификации. Полипы фундальных желез (fundic gland polyps) более не рассматриваются как истинные опухоли и не имеют кода МКБ-О. Итак, к доброкачественным эпителиальным опухолям относят аденомы кишечного типа и аденоматозные полипы (аденомы фовеолярного типа, аденомы из пилорических желез, аденомы из кислотообразующих желез (oxyntic gland adenoma). Причем каждая из этих категорий может сопровождаться дисплазией высокой или низкой степени. Аденомам кишечного типа соответствуют коды МКБ-О 8144/0 и 8144/2 в зависимости от степени дисплазии, а для всех разновидностей аденоматозных полипов предусмотрены единые коды 8210/0 и 8210/2.

Аденома кишечного типа является третьим по частоте встречаемости образованием среди полиповидных новообразований желудка (после гиперпластических полипов и полипов фундальных желез), локализуется преимущественно в тех отделах желудка, где распространена кишечная метаплазия (в 60% случаев поражаются дистальные отделы желудка) [11]. Пациенты обычно старше 60 лет. Аденомы кишечного типа часто сочетаются с атрофическим гастритом и выраженной кишечной метаплазией. Выделяют два подтипа аденом кишечного типа: спорадические и синдромные. Синдромные аденомы иногда являются одним из проявлений семейного аденоматозного полипоза. Размеры аденом не превышают 2 см. Гистологически аденомы кишечного типа представляют собой совокупность тубулярных структур, выстланных пролиферирующим эпителием с признаками дисплазии, которые формируют полиповидное образование. Аналогичная картина на плоской слизистой оболочке без формирования полиповидного образования обозначается как дисплазия (интраэпителиальная неоплазия). Большинство клеток имеют цилиндрическую форму, вытянутое вдоль длинной оси ядро, присутствуют бокаловидные клетки и клетки Панета. При наличии дисплазии высокой степени аденомы кишечного типа стадируются как Tis.

Аденома фовеолярного типа — доброкачественная опухоль из фовеолярного эпителия. Локализуются обычно в теле или дне желудка, развиваются без предшествующих фоновых процессов в виде гастрита или атрофии/метаплазии [12]. Спорадические опухоли крайне редки [13], обычно аденомы фовеолярного типа возникают при семейном аденоматозном полипозе и других наследственных синдромах. Гистологически опухоли состоят из сосочковых и тубулярных структур, покрытых цилиндрическим эпителием фовеолярного типа с удлиненными ядрами и признаками дисплазии (чаще всего низкой степени). Поверхностный эпителий содержит нейтральные (ШИК-позитивные) муцины, что отличает аденому фовеолярного типа от аденомы из пилорических желез. Отмечается выраженная диффузная экспрессия MUC5AC и локальная слабая экспрессия MUC6; реакции с MUC2 и CDX2 отрицательные. Однако ориентироваться при постановке диагноза необходимо в первую очередь на окраску гематоксилином и эозином и ШИК-реакцию, нежели чем на иммуногистохимию.

Аденома из пилорических желез — доброкачественная опухоль из эпителия пилорических желез, возникающая обычно в теле и дне желудка [14]. Большинство таких аденом выявляется у пациентов 60—70 лет и сочетается с атрофией/метаплазией слизистой оболочки дна и тела желудка, вызванной аутоиммунным или H. pylori-ассоциированным гастритом [14]. Размер от 0,3 до 10 см (средний — 2 см). Аденомы из пилорических желез представлены плотно лежащими железами пилорического типа, выстланными кубическим или низким цилиндрическим эпителием. Клетки со светлой или слегка эозинофильной цитоплазмой, ядра расположены базально, округлые или овоидные, со слабо различимыми ядрышками. Поверхностный эпителий не содержит нейтральные (ШИК-позитивные) муцины. В крупных опухолях железы могут быть кистозно-расширены. В 40—50% случаев в аденомах из пилорических желез встречаются дисплазия высокой степени и фокусы аденокарциномы, однако только в 10% случаев наблюдается инвазия в подслизистый слой [15]. Риск прогрессии в аденокарциному увеличивается с размером аденомы, при наличии тубуловорсинчатых структур. В связи с высоким риском прогрессии в рак желудка рекомендовано тотальное удаление образования.

Аденома из кислотообразующих желез (oxyntic gland adenoma) — доброкачественная опухоль из главных (зимогенных) и/или обкладочных (париетальных) клеток с высоким риском прогрессии в инвазивный рак. Локализуется в верхней трети желудка, точная частота встречаемости не установлена. Опухоль состоит из тубулярных структур, выстланных цилиндрическими клетками со светлой эозинофильной цитоплазмой, слабой ядерной атипией, похожих на клетки фундальных желез (преимущественно главные). Может находиться на поверхности, однако чаще встречается внутрислизистое расположение. Дифференцировку клеток можно подтвердить иммуногистохимически с помощью окраски на пепсиноген I (главные клетки) и Н+/К+ АТФазу (обкладочные клетки) [16]. Иногда в опухоли формируются солидные структуры и анастомозирующие тяжи, что может симулировать картину нейроэндокринной опухоли (NET) [17]. В таких случаях полезно определение экспрессии хромогранина А, в аденомах из кислотообразующих желез желудка данный маркер не выявляется.

Рак желудка занимает в мире 3-е место по уровню смертности [27], несмотря на снижение заболеваемости, ежегодно в мире выявляется около 1 млн новых случаев рака желудка [18, 19]. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в центральной и восточной Азии, восточной Европе и Южной Америке [18].

Рак желудка развивается под воздействием комбинации различных неблагоприятных факторов, в 90% случаев является спорадическим и только у 10% пациентов связан с наследственными/врожденными причинами. Факторы риска для развития рака желудка перечислены в табл. 2. В новом издании эти факторы разделены на две группы в зависимости от различного уровня доказательности. Следует отметить, что авторы придают большое значение инфекционным (H. pylori, вирус Эпштейна—Барр) и химическим агентам [20], а также особенностям диеты [19, 21—24], в то время как рефлюкс желчи больше не выносится как значимый фактор риска.

Таблица 2. Факторы риска возникновения рака желудка

Факторы, для которых имеются достаточные доказательства участия в канцерогенезе рака желудка у человека:

Источник