интраоперационное исследование что это

Без морфологической лаборатории невозможно представить лечебное учреждение.

Целью морфологической службы является окончательная верификация диагноза, которая проводится путем исследования биопсийного и операционного материала на тканевом (гистологическое), клеточном (цитологическое) и молекулярном (иммуногистохимическое) уровнях.

Морфологическая лаборатория Национального Центра Хирургии имеет большое прошлое, она функционирует с 1956 года.

В морфологической лаборатории клиники проводится научная обработка материала (биопсийного, операционного), цитологические исследования.

Кроме того, в лаборатории проводится интраоперационное исследование, что является основой для определения тактики лечения.

Об интраоперационных исследованиях беседовала клинический патолог, врач-патологоанатом Национального Центра Хирургии, доктор медицинских наук, ассоциированный профессор Нино Хвичия.

-Г-жа Нино, что такое интраопреационное исследование, почему так важна интраоперационная диагностика?

— Интраоперационное исследование, т.е. экспресс диагностика, подразумевает срочное морфологическое исследование удаленной ткани в процессе операции, с целью подтверждения диагноза. На основании результатов исследования определяется тактика оперативного лечения, масштаб, вопрос о сохранении органа. Возможно, что в некоторых случаях процесс является доброкачественным, следовательно, будет выполнена чадящая операция.

— Какие мероприятия проводятся после экспресс диагностики?

— После экспресс диагностики обязательно проводится плановое исследование операционного материала.

— Когда требуется проведение интраоперационного исследования?

— Интраоперационрого исследование проводится в том случае, когда клинический диагноз неясен.

— В клинике, с какого органа возможно взятие материала для морфологической диагностики?

— Проведение экспресс диагностики возможно на любой ткани, взятой из любого органа, кроме кости. Этот метод, более щадящий для пациента, так как в случае доброкачественной опухоли, удаляется только опухолевое образование, т.е. орган сохраняется.

— Сколько времени требуется для исследования интраоперационного материала?

— Для исследования отведено 20-30 минут.

— С помощью какой аппаратуры исследуете материал?

— Усилиями руководителей Национального Центра Хирургии, лаборатория оснащена ультрасовременной аппаратурой компании Leica, что естественно, определяет высокое качество исследования.

Адрес Национального Центра Хирургии: город Тбилиси, Дигоми, ул. Чачава №5.

Телефон справочной службы Национального Центра Хирургии 577 119 119 или 2 02 25 25.

По всем вопросам, с целью консультации, вы можете связаться с врачом-патологоанатомом Национального Центра Хирургии, Нино Хвичия по номеру 551 33 44 80.

Желаем здоровья!

Источник

Интраоперационное ультразвуковое исследование, история и практические аспекты

Ультразвуковое исследование является самым часто используемым неинвазивным методом диагностики, которое позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии органов непосредственно во время операции.

В XXI веке ультразвуковой метод уже стал рутинным и используется в качестве повседневного исследования во всех сферах хирургии. Однако, не смотря на доказанную эффективность и простоту применения, ИОУЗИ рутинно в нашей стране проводят далеко не во всех хирургических стационарах. Целью данного обзора является аккумуляция опыта проведения интраоперационного ультразвукового исследования в иностранной и отечественной литературе с целью популяризации методики и активного его внедрения в ежедневную практику.

Оборудования для проведения ИОУЗИ

Ещё 20-25 лет назад ИОУЗИ выполняли только на стационарных массивных сканерах. В настоящее время появились специальные портативные ультразвуковые приборы, обладающие основными характеристиками для удобства их использования в условиях операционной: компактность, мобильность, возможность работы во всех режимах (В-режим, ЦДК,ЭДК, спектральный анализ кровотока).

Но основное внимание стоит уделять именно выбору датчиков для проведения ИОУЗИ. В зависимости от конкретных задач исследования выбирается форма и площадь рабочей поверхности. Основные формы интраоперационных датчиков, которые используют при открытой хирургии: L-образные, T-образные и I-образные. Чем они отличаются? Возьмем L-образный датчик в виде клюшки, им удобно исследовать открытые поверхности, например, поджелудочную железу, ткани легкого, но осмотреть поддиафрагмальные поверхности печени на предмет наличия метастатического поражения будет затруднительно. Для этих целей удобнее использовать T- или I-образные датчики.

При этом сама сканирующая поверхность может быть как линейной (ровной), так и конвексной (выпуклой над основной поверхностью). Какая удобнее? Безусловно, конвексные датчики при равных формах и размерах сканирующих поверхностей дают больший угол обзора, чем линейные, что значительно сокращает время осмотра.

Одним из основных требований является частота сканирования, которая должна быть обратно пропорциональна глубине зоны интереса. Чем выше частота сканирования, тем более поверхностные структуры можно детально осмотреть. При низкой частоте сканирования хорошо видны глубоко расположенные ткани, а то, что находится непосредственно под датчиком, будет визуализироваться хуже. Так как датчик устанавливается непосредственно на ткань органа, частота сканирования должна быть выше 10-12 МГц. Тогда как при исследовании более глубоких структур требуется снизить частоту сканирования до 8-10 МГц. На обычных стационарных приборах такой частотой обладают линейные датчики для осмотра поверхностно расположенных органов, поэтому на открытых операциях можно использовать их в качестве альтернативы, при отсутствии специализированных, чтобы отработать методику, оценить удобство и необходимость ИОУЗИ, определиться с показаниями.

Не менее важной характеристикой является возможность дезинфекции и обработки датчиков. Для соблюдения правил стерилизации в условия операционной датчики для ИОУЗИ должны иметь возможность стерилизовать полностью. Наиболее распространенный способ – полное погружение датчиков в дезинфицирующий раствор с последующей стерилизацией. Также допускается выполнение исследований нестерильным датчиком, помещенным либо в специальный стерильный пластиковый пакет, либо в стерильную перчатку и чехол.

Методика выполнения ИОУЗИ

Кто же проводит ИОУЗИ? Исследование может выполнять врач ультразвуковой диагностики, который хорошо ориентируется в ультразвуковой анатомии и владеет нюансами осмотра, тогда можно получить детальную оценку области интереса за меньшее время, но оперирующему хирургу нужно будет объяснить, где и как расположены выявленные изменения. Или датчик может держать сам хирург, а врач ультразвуковой диагностики интерпретировать полученные изображения. При работе в таком тандеме появляется возможность сравнивать тактильные и визуальные ощущения хирурга с результатами инструментального исследования, что, безусловно, улучшает качество ориентации в зоне операции. Многие авторы подчеркивают необходимость интерпретации ИОУЗИ именно опытным специалистом [11].

Сложности в выведении на экран интересующих объектов легко нивелируются путем обучения оперирующих хирургов методике ИОУЗИ, включающими основные принципы – последовательность, полипозиционность и методичность осмотра. Задача врача ультразвуковой диагностики не только полноценно использовать режимы настройки и функциональные возможности прибора, но и объяснить как, куда, под каким углом поставить датчик, а так же в какую сторону, с какой скоростью его перемещать, процедура должна проводиться опытным оператором.

Примеры клинического применения ИОУЗИ в различных сферах хирургии

Нейрохирургия

ИОУЗИ помогает локализовать опухоль, определить ее границы, а также провести осмотр зоны после удаления на предмет наличия остаточной опухолевой ткани и оценки радикальности выполненного вмешательства [14,15]. Его основными ограничениями являются пространственное разрешение, ширина и ориентация поля зрения (разные от стандартных ортогональных плоскостей КТ и МРТ) и качества сканирования, которые зависят от оператора.

Отечественные и зарубежные авторы доказали высокий уровень корреляции между данными, полученными при интраоперационном УЗИ и послеоперационной МРТ с контрастным усилением при обнаружении остаточной опухолевой ткани [16,17]. При этом применение режимов допплерографии, а также контрастного усиления значимо повышают информативность исследования. Цветовое допплеровское картирование при сосудистых аномалия позволяет не только локализовать аневризму, но и вместе со спектральной допплерографией провести оценку гемодинамических показателей, например, после клипирования аневризмы.

Торакальная хирургия

Но может ли быть полезно и информативно ИОУЗИ при операциях на легких, особенно торакоскопических? Да, и есть несколько вариантов применения методики.

Если задача торакоскопического ИОУЗИ легкого найти небольшое периферическое образование, расположенное на глубине 1-2 мм от париетальной плевры, чтобы минимизировать объем операции, достаточно осмотреть поверхность легкого в зоне интереса, которая до операции обозначена на КТ. Изображение солидных образований на фоне воздушной легочной ткани имеет свои особенности практически анэхогенные чаще аваскулярные.

Легочный коллапс является важным фактором локализации образований, которые располагаются в центральных отделах легких, низкое давление и низкий поток CO2 в грудную клетку является безопасным способом вызвать коллапс легкого [18]. Во многих исследованиях приведены информативность ИОУЗИ в поисках образований легкого, которая по мнению разных авторов находится в пределах 93-97% [19]. По результатам, время интраоперационной ультразвуковой локализации было значительно короче, чем при пальпации (7,09 1,80 минут 9,67 2,62 минут: P

Отечественными авторами предлагается для детальной оценки, в случаях глубокого расположения патологического очага или его локализации вблизи легочной артерии, легочной вены, их крупных ветвей, бронхов крупного калибра пациента переводить на искусственную вентиляцию одного легкого, исследуемое легкое при этом выключалось из дыхания, коллабировалось и проводилось УЗИ-исследование. Перед началом исследования в один из торакопортов наливали теплый стандартный, стерильный физиологический раствор (NaCL) в количестве 800-1200 мл до полного покрытия поверхности исследуемого легкого жидкостью шириной 3-5 мм для улучшения контакта датчика с поверхностью органа [20].

Абдомиальная хирургия

Среди всех интраоперационных исследований основная доля приходится на ИОУЗИ печени. Главная задача – это выявление мелких непальпируемых вторичных образований до 1,0 см, которые трудно диагностируются на дооперационном этапе. Следует обращать внимание на любые изменения структуры и эхогенности паренхимы печени, т.к. картина метастатического поражения полиморфна и разнообразна в зависимости от первичного очага. Наиболее часто небольшие метастазы представляют собой гипо- или изоэхогенные округлые структуры, окруженные гипоэхогенных ободком, аваскулярные в режиме ЦДК. При осмотре крупных очагов оценивают их границы и взаимоотношение с крупными сосудистыми структурами [21]. Оценка границ поражения наиболее актуальна при операциях по поводу алвеококкоза, когда вероятность послеоперационного рецидива обратно пропорциональная радикальности выполненного вмешательства.

В панкреатологии ИОУЗИ применяют как при доброкачественных процессах, например, при хронических панкреатитах для локализации главного панкреатического протока, выявления вирсунголитиаза, поиска псевдокист в паренхиме поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки, недоступных визуальному осмотру, так и при злокачественном поражении. Наиболее сложным является оценка измененной ткани головки поджелудочной железы с целью дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака.

При злокачественных поражениях поджелудочной железы по данным ИОУЗИ проводят окончательную оценку резектабельности и операбельности образований [22]. Взаимоотношение опухоли с окружающими сосудистыми структурами выполняют в продольной и поперечной плоскости сканирования относительно оси сосуда. В первом случае оценивают протяженность контакта и измеряют спектральные характеристики кровотока, во втором – проходимость просвета сосуда и площадь контакта образования с окружностью. По последнему критерию разделяют резектабельные опухоли, когда площадь контакта составляет менее 25% (90º) окружности, условно-резектабельные – опухоль охватывает 25-75% (90º-270º) окружности, нерезектабельные циркулярное вовлечение сосуда более 75% (270º) окружности [23].

ИОУЗИ нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы после пальпации является «золотым стандартом» в хирургии данного вида образований [24]. Если при ультразвуковом исследовании не удается четко выявить наличие гипоэхогенной гиперваскулярной опухоли с четкими контурами, которая интенсивно копит контраст в раннюю артериальную фазу, то можно высказать предположение о наличии незидиобластоза [25].

Ультразвуковое исследование селезенки проводят наиболее часто при паразитарных поражениях других органов для исключения наличия мелких эхиноккоковых кист, во время операций с перевязкой селезеночных сосудов, для оценки кровоснабжения паренхимы [26].

Важным моментом является интраоперационный осмотр зон лимфоотока. Лимфатические узлы брюшной полости могут претерпеть изменения как при воспалительных заболеваниях, так и при метастатическом поражении [27,28]. Интраоперационное исследование лимфатических узлов с целью дифференциальной диагностики изменений в узлах проводят во всех областях хирургии [29]. ИОУЗИ позволяет с высокой достоверностью говорить о наличие лимфаденопатии, однако четко определить характер поражения по данным ультразвукового исследования не всегда возможно.

Урология

Органосохраняющие операции при образованиях почек должны сочетать в себе минимальный объем для сохранения функции почек и онкологические принципы лечения. Для определения объема вмешательства во всем мире активно используют ИУОЗИ не только при открытых и лапараскопических, но и роботических операциях [30, 31]. Оценивают не только объем поражения ткани почки, но и распространение на почечные сосуды, а также нижнюю полую вену [32].

Опухоль почки. Сканирование интраоперационным роботическим датчиком 8826

Методы локальной деструкции под ИОУЗ-навигацией

Ультразвуковой метод может быть использован в качестве навигации для диагностических пункций, биопсий, а также проведения локальной деструкции. В задачи ИУОЗИ входят локализация очага, определение взаимоотношения образования с окружающими тканями и крупными сосудами, а также определение наименее травматичный доступ к зоне интереса. Проводить пункцию образований можно методом «свободной» руки, который позволяет выбирать больше вариантов постановки датчика, есть возможность изменения траектории движения иглы и полипозиционной оценки. Для глубокорасположенных небольших образований лучше использовать специальные направляющие насадки для игл.

В качестве методов локальной деструкции наиболее широко применяется радиочастотная абляция и микроволновая абляция объемных образований, выполняемая под ультразвуковым контролем, как на этапе позиционирования иглы, так и в ходе выполнения термообработки за оценкой происходящих изменений. Наиболее затруднительным аспектом при оценке ультразвуковой картины в динамике и последующей трактовки наличия резидуальных фрагментов является «газовое облако», представленное пузырьками воздуха, появляющимися в процессе нагревания.

Заключение

Интраоперационное ультразвуковое исследование используется в качестве навигации и уточнения локализации объектов, для поиска непальпируемых очагов, оценки распространенности опухолевого процесса, проведения постоянного контроля за манипуляциями, уточнения радикальности выполненной операции и проходимость сосудистых реконструкций. Использование специализированной аппаратуры упрощает, повышает эффективность и сокращает время проведения исследования. При этом тандем хирурга и врача ультразвуковой диагностики помогает в минимально короткое время провести полноценное исследование и ответить на все возникающие в ходе операции вопросы.

Источник

Опыт использования интраоперационной ультразвуковой компьютерной томографии в уточняющей диагностике злокачественных новообразований печени

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН интраоперационная ультразвуковая томография применяется с 1999 года. Необходимым условием для выбора аппаратуры используемой в операционной является возможность стерилизации датчиков, а так же обработка консоли аппарата дезинфицирующими растворами. Широкий спектр интраоперационных датчиков различной конфигурации, с изменяемыми частотными характеристиками позволяют проводить детальную ультразвуковую ревизию печени. Как правило, исследование выполняет оперирующий хирург, а врач ультразвуковой диагностики только интерпретирует полученные результаты и выбирает оптимальный режим работы ультразвукового аппарата.

Основными задачами интраоперационного УЗИ являются

Материалы и методы

Материалом для работы послужил анализ обследования 75 пациентов, которым планировалось проведение комбинированного лечения по поводу злокачественных новообразований.

Нозологические формы поражения у больных, которым проводилось комбинированное лечение, представлены в таблице N1.

Стандартный план предоперационного обследования, проводившийся всем 75 больным, включает в себя все методы визуализации (УЗТ, РКТ, МРТ, АГ). При проведении дооперационного УЗ исследования использовались стандартные критерии в оценке новообразований печени.

Известно, что интерпретация данных УЗТ связана с определенными трудностями [10]. Достоверность полученных данных зависит от качества используемой аппаратуры, квалификации специалиста и индивидуальных особенностей пациента. Ложноотрицательные результаты УЗТ могут быть обусловлены малыми размерами очагов, их краевым расположением, изоэхогенной структурой и наличием дистрофических изменений в паренхиме печени. Методики интраоперационной УЗТ предполагает использование высокочастотных датчиков и их непосредственный контакт с исследуемым органом, что дает возможность значительно улучшить качество изображения и избежать ошибок.

Клинический пример N1. Пациент М. находился на лечении в ГУРОНЦ РАМН, с диагнозом: рак сигмовидной кишки. При проведении дооперационного обследования была выполнена компьютерная томография, и дано заключение о наличие метастатического поражения печени. Однако при ультразвуковом исследовании осмотр печени был затруднен, вследствие перекрытия печени петлями кишки и выраженного метеоризма. При интраоперационной ультразвуковой ревизии подтвердилось метастатическое поражение обеих долей печени.

Рис. 1. Метастатические очаги (стрелки) в печени при интраоперационной ультразвуковой томографии.

Особенностью проведения интраоперационного ультразвукового исследования у пациентов с первичным поражением печени является то, что гепатоцеллюлярный рак часто развивается на фоне цирроза печени. Следовательно, если опухоль локализуется в толще паренхимы, а так же имеет не большие размеры, пальпаторно определить ее границы крайне затруднительно. Таким образом, задачи установленные перед интраоперационной ультразвуковой томографией были несколько иными, а именно: определение границ опухоли, разметка зоны резекции, определение связи с магистральными сосудами (рис. 2 а,б).

Рис. 2. Метастатические очаги (стрелки) в печени на фоне цирроза.

Клинический пример N3. Пациент Ш. находился на лечении в ГУ РОНЦ РАМН с диагнозом гепатоцеллюлярный рак. При проведении стандартного ультразвукового исследования в правой доле печени было выявлено образование, занимающее практически всю правую долю, с четкими, неровными контурами. На операции пальпаторно определить границу опухоли и неизмененной ткани не представлялось возможным. При проведении интраоперационного ультразвукового исследования была обозначена граница опухолевого образования и неизмененной паренхимы и соотношение этого образования с сосудами печени.

Результаты

Таким образом, при проведении дооперационного ультразвукового исследования у всех пациентов, которым планировалось хирургическое лечение, было заподозрено или точно установлено очаговое поражение печени. Результаты дооперационного ультразвукового исследования представлены в таблице N2.

У большинства больных в процессе операции потребовалось уточнение размеров, локализации, количества очагов и определение соотношения опухоли с сосудистыми структурами печени, а также детальное определение границ резекции опухоли в тех случаях, когда пальпаторно опухолевое образование не определялось.

Из всех пациентов, которым проводилось интраоперационное ультразвуковое исследование печени, у 6 (8.3%) были выявлены ранее не определяемые метастазы, которые в дооперационном периоде не были выявлены ни одним из диагностических методов.

У 10(13.8%) пациентов были выявлены дополнительные очаги, причем количество вновь обнаруженных новообразований колебалось от 1 до 3, а размеры выявленных в ходе операции метастазов были не более 0.2-0.4 см. в двух случаях обнаружение новых очагов в другой доле печени приводило к изменению объема оперативного вмешательства.

В 59(78,6%) случаях результаты дооперационных и интраоперационных находок полностью совпали.

Обсуждение

Основной задачей поставленной перед нами при проведении настоящего исследования, проведенном на базе ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, было определение значимости интраоперационного ультразвукового метода исследования при хирургическом лечении пациентов с опухолевыми поражениями печени различной этиологии.

В ряде случаев информация, полученная при проведении любого из методов исследования в дооперационном периоде, не может быть абсолютно достоверной и требует уточнения в операционной. Известно, что при диаметре опухолевых образований печени от 1 до 3 см, около 30-50% очагов остается не выявленными в дооперационном периоде [4,16,17]. Методом позволяющим решить эту проблему, является интраоперационное ультразвуковое исследование [4,5,7,9,10].

Интраоперационное ультразвуковое исследование печени имеет ряд неоспоримых преимуществ в выявлении опухолевых поражений печени, в тех случаях, когда они располагаются глубоко и не доступны для пальпации и осмотра хирурга [14,15].

По нашим данным, у 16 из 75 пациентов (21.3%) при проведении интраоперационного УЗИ были обнаружены дополнительные метастазы, у 6 (8%) имело место расхождение результатов дооперационных находок с результатами, полученными при проведении интраоперационного УЗИ. У 10 (13.3%) пациентов были выявлены дополнительные очаги, причем у 2 (2.6%) было выявлено билобарное поражение печени, а это не могло не повлиять на дальнейшую тактику лечения. У 59 (78.6%) больных дооперационных обследований полностью подтвердились. А у 5 (6.6%) пациентов с диагнозом гепатоцеллюлярного рака была проведена разметка границ опухоли и неизмененной паренхимы печени.

Выявление дополнительных, ранее не определяемых опухолевых поражений печени и уточнение их взаимоотношение с сосудами печени имеет существенное значение в выборе хирургической тактики [18,19,21]. На существенную роль интраоперационного УЗИ в уточнении обширности опухолевого поражения, вовлечения в патологический процесс других органов брюшной полости, крупных сосудов и лимфатических узлов указывает Parker et al.

Одним из факторов влияющим на выживаемость является расстояние от опухоли до места резекции [1], применение интраоперационного ультразвукового исследования дает возможность более четко определить границы опухолевого узла и неизмененной паренхимы печени.

Проведенные нами исследования показали, что применение интраоперационного ультразвукового исследования, в ряде случаев, является более точным методом диагностики очаговых образований печени, а именно: дает возможность четко определить локализацию очагов, размеры и структуру патологических образований, что в ряде случаев может изменить ход операции, сократить время проведения операции и как следствие уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет считать интраоперационное ультразвуковое исследование обязательным и необходимым методом уточняющей диагностики у пациентов, которым планируется проведение хирургического лечения опухолевого поражения печени. Так же данный метод можно рекомендовать как дополнительный тем пациентам, у которых существует риск не выявленных поражений печени в дооперационном периоде.

Литература

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Источник