интубирование что такое в реанимации
Интубирование что такое в реанимации
а) Показания для интубации трахеи. Кратковременная интубация (менее 48 ч):
• Проведение ИВЛ у больных, которым введены миорелаксанты, например при эндотрахеальном наркозе.
• Острая обструктивная дыхательная недостаточность, причину которой можно быстро, в течение 24-48 ч, устранить с помощью хирургического вмешательства или противовоспалительной терапии (например, глюкокортикоидной или антибактериальной) либо непродолжительной вспомогательной вентиляции легких в качестве временной экстренной меры.
• Невозможность выполнения трахеотомии или противопоказания к ней.
Длительная интубация (в течение нескольких дней или недель). Длительную интубацию не следует выполнять у взрослых из-за высокого риска последующего рубцового стеноза трахеи или гортани. К тому же современные образцы трубок для интубации, включая и трубки с манжетой, не обеспечивают надежной профилактики развития стеноза, который может проявиться лишь спустя несколько месяцев после интубации.
Особенно высок риск у больных с инфекцией дыхательных путей, а также у получающих глюкокортикоидную терапию, страдающих артериальной гипотензией и подверженных влиянию токсических веществ. Однако у детей младшего возраста осложнения после длительной интубации при соблюдении правильной техники (трансназальная эндотрахеальная интубация) и использовании мягких трубок из инертного материала наблюдаются реже, чем после трахеотомии.
б) Техника интубации. Интубацию трахеи можно выполнить без анестезии, если больной находится в бессознательном состоянии с глубоким угнетением рефлексов. В остальных случаях необходима общая анестезия с введением мышечных релаксантов.
1. Больного следует уложить таким образом, чтобы обеспечить достаточную подвижность шеи и головы.
2. Клинок ларингоскопа вводят в глотку и обеспечивают видимость голосовой щели.
3. Интубационную (эндотрахеальную) трубку с проводником под контролем зрения вводят через голосовую щель в трахею.
4. Трубку фиксируют, и удаляют проводник. Правильность положения трубки проверяют по скорости дыхательного потока. Трубку соединяют с дыхательным аппаратом и фиксируют лейкопластырем.
P.S. Эндотрахеальную трубку, введенную для обеспечения вспомогательной ИВЛ, например в отделении интенсивной терапии или при травмах шеи, не следует оставлять в трахее более чем на 24-48 ч и тем более 72 ч, так как это приведет к развитию воспалительного процесса в стенке трахеи и вокруг нее, который может стать причиной стеноза трахеи. Если необходимо проведение длительной ИВЛ, то эндотрахеальную трубку следует удалить и выполнить трахеостомию.
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.
Видео урок интубации трахеи
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Интубация трахеи
Интубация трахеи может понадобиться при оказании неотложной помощи, интенсивной терапии, проведении искусственной вентиляции легких. Главное назначение процедуры ー обеспечение проходимости дыхательных путей. В работе врачи используют специальные наборы для интубации трахеи. В состав последних входит ларингоскоп с клинками, эндорахеальная трубка, фиксатор-загубник и другие медицинские приспособления.
Показания, противопоказания и подготовительные мероприятия
Показаниями к интубации трахеи у взрослых и детей являются:
Процедура не проводится при повреждениях шейного отдела позвоночника, серьезных травмах шеи и лица. К противопоказаниям относится также резкий отек гортани и наличие опухолей в органах дыхания.
Подготовка врача
Перед интубацией специалист проверяет состояние оборудования (осматривает эндотрахеальную трубку, тестирует манжету и электроотсос). Врач оценивает качество соединения клинка и рукояти интубационного ларингоскопа, яркость лампы. На случай непредвиденной ситуации подготавливается дополнительный комплект для процедуры.
Подготовка пациента
Сначала врач выбирает вид интубации: ортотрахеальную или назотрахеальную. Первая проводится чаще второй. Перед ортотрахеальной процедурой выполняется следующее:
Больного располагают в положении Джексона или Тренделенбурга. Рассмотрим, чем они отличаются.
Положение Джексона
Пациент лежит на горизонтальной плоскости. Затылок касается операционного стола или располагается на небольшой подушечке (высота не более 5 см). Такое положение обеспечивает совмещение осей гортани и глотки. Ось полости рта располагается под прямым углом.
Положение Тренделенбурга
Больной лежит на спине с приподнятыми ногами. Нижние конечности по отношению к голове подняты под углом 45 градусов. Такое положение оптимально при гинекологических и урологических операциях. Оно обеспечивает улучшение кровоснабжения мозга в случае острой анемии, коллапса, шока.
Выбор трубки
Большинству взрослых пациентов вводят трубки диаметром более 8 мм. Они имеют низкое сопротивление воздушному потоку, а также облегчают аспирацию секрета. Такие изделия, в отличие от узких, позволяют в случае необходимости ввести бронхоскоп.
При работе с младенцами и детьми старше 1 года используют трубки меньшего размера. Диаметр выбирают на основании специального расчета: (возраст больного + 16):4. Например, для 4-летнего ребенка подойдет эндотрахеальная трубка диаметром 5 мм. Показатель получен следующим образом: (4+16):4=5 мм.
В некоторых случаях трубку оснащают жестким стилетом, благодаря чему она становится ровной до дистального края манжеты. В месте его расположения трубку сгибают под углом 35 градусов, что облегчает введение. В результате она по форме напоминает хоккейную клюшку.
Техника использования ларингоскопа
Ларингоскопия должна быть успешной с первой попытки. Повторные применения ларингоскопа у взрослых и детей (более 3 раз подряд) повышают темпы гипоксемии, могут привести к асфиксии, остановке сердца.
Прежде чем ввести прибор, врач визуализирует надгортанник и голосовые связки. При этом ларингоскоп находится в левой руке. Его лезвие используется для смещения языка, что позволяет открыть заднюю стенку глотки. При поднятии надгортанника применяются как прямые, так и изогнутые клинки.
После определения структур гортани врач вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку. Если движение изделия затруднено, специалист поворачивает его по часовой стрелке на 90 градусов.
Альтернативные устройства
Помимо ларингоскопа для интубации трахеи используются следующие приборы:
При интубации трахеи часто используются светодиодные ларингоскопы KaWe (КаВе). Они комплектуются сменными металлическими клинками различных форм и размеров, поэтому подходят для работы с детьми и взрослыми пациентами.
Осложнения интубации трахеи
Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.
МКБ-10
Общие сведения
Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.
Причины осложнений интубации трахеи
Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:
Патогенез
Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.
Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).
Классификация
Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:
Симптомы осложнений интубации трахеи
Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».
Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.
При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).
Диагностика
Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:
Лечение осложнений интубации трахеи
При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.
Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.
При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.
Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.
Прогноз и профилактика
Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.
Интубирование что такое в реанимации
Предварительная оксигенация является обязательной для пациентов с COVID-19 из-за риска быстрого снижения уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. После оптимизации положения пациента и коррекции гемодинамических нарушений выполните предварительную оксигенацию с фракцией вдыхаемого кислорода 100% в течение не менее 3 минут при активном дыхании или восьми вдохах, каждый из которых равен жизненной емкости легких.
Быстрая последовательная интубация, показанная для всех случаев, чтобы свести к минимуму время апноэ, может привести к значительной аэрозолизации, если проводится вентиляция легких с применением дыхательной маски. Поэтому такая вентиляция легких должна проводиться с осторожностью и только в том случае, если происходит снижение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом до критической отметки.
Если нет других указаний, прием Селлика не должен использоваться. Таким образом, первичный успех вентиляции может быть максимизирован, и оптимальная вентиляция легких (при необходимости) не нарушается. Для предотвращения десатурации рекомендуется апнойная оксигенация с применением низкопоточной назальной оксигенации во время попыток интубации трахеи. Поскольку этот процесс сопровождается генерацией аэрозоля, следует избегать высокого потока кислорода, подаваемого через нос.
Рекомендуется осторожное введение гипнотических агентов, чтобы свести к минимуму гемодинамическую нестабильность. Также показано введение рокурония в количестве 1,2 мг/кг или суксаметония — 1 мг/кг, которые обеспечат быстрое начало нервно-мышечной блокады и предотвратят кашель и связанную с ним аэрозолизацию. Рекомендуется также проводить нейромышечный мониторинг.
Настоятельно рекомендуется использовать при интубации видеоларингоскоп, в идеале одноразовый, но с отдельным экраном, чтобы свести к минимуму контакт с пациентом. В случае неудачи интубации трахеи можно осторожно использовать ручную вентиляцию легких с последующей попыткой интубации трахеи (максимум дважды и с учетом изменения положения, устройства и техники между попытками). Если интубация трахеи не удалась дважды или если требуется искусственный дыхательный путь, настоятельно рекомендуется использовать надгортанные устройства (ларингеальные маски) второго поколения (предпочтительно то устройство, которое позволяет в последующем проводить интубацию через него посредством введения гибкого бронхоскопа).
При невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей при помощи видеоларингоскопии и установки надгортанного воздуховода, может быть рассмотрена хирургическая или чрескожная коникотомия). Очень желательно, чтобы принятие решения о коникотомии не откладывалось до снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом ниже критической отметки. Если пациенту показано выполнение интубации в сознании, применение внутривенной седации может свести к минимуму кашель. Необходимо свести к минимуму использование аэрозольной местной анестезии и рассмотреть возможность использования для слизистых ингалятора, валиков и марлевых тампонов, а также (если позволяет состояние пациента) блокады нервов, иннервирующих верхние дыхательные пути.
Необходимо использовать одноразовые гибкие бронхоскопы, чтобы снизить риск перекрестного заражения. Настоятельно рекомендуется использовать бронхоскоп с отдельным экраном. Можно рассмотреть интубацию трахеи в сознании с использованием видеоларингоскопии, поскольку это быстрее, чем фиброоптическая интубация.
Несмотря на потенциальную возможность аэрозолизации, трахеостомия с местной анестезией должна быть рассмотрена в случае неудачного проведения интубации трахеи и последующего пробуждения пациента, а также в тех случаях, когда очевидна невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей стандартными методами. В случае сценария “невозможно интубировать, невозможно оксигенировать” необходимо выполнить эксренную коникотомию.
Если пациенту с COVID-19 требуется экстренная интубация трахеи, то перед обеспечением проходимости дыхательных путей члены бригады должны надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ). Гипоксическому пациенту может потребоваться щадящая вентиляция легких с применением дыхательной маски, чтобы дать больше времени пациенту и клиницистам.
Поместите вирусно-бактериальные фильтры твердых частиц воздуха между лицевой маской или эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром, как только пациент будет подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. Следует избегать разгерметизации и отключения дыхательного контура, чтобы предотвратить распространение вируса.
Интубация трахеи. Техника. Осложнения. Видео.
Медицинские тренажеры для интубации трахеи взрослых>>
Интубация трахеи показания:
Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.
Интубация трахеи противопоказания:
Интубация трахеи противопоказана при повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).
Техника интубации трахеи:
Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально 
разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.
Интубацию трахеи производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.
Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.
Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.
При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубки
осуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.
Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.
Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.
Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.
Осложнения интубации трахеи:
Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.