инвазивное отделение что такое
Инвазивное отделение что такое
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Инвазивное отделение что такое
В настоящее время, с учетом накопленного определенного опыта ведения пациентов с коронавирусной инфекцией, считается, что интубация трахеи и инвазивная вентиляция легких должны использоваться только в том случае, когда менее инвазивные методики лечения дыхательной недостаточности показали свою неэффективность. Нужно иметь в виду, что в условиях пандемии и массового поступления пациентов во многих учреждениях с ограниченными ресурсами обеспечение качества искусственной вентиляции легких станет сложной задачей. Это связано не только с малым количеством коек в отделениях интенсивной терапии, оснащенных дыхательными аппаратами, но также с проблемами, связанными с инфраструктурой, техобслуживанием оборудования, человеческими ресурсами и обучением. Примеры проблем: частая необходимость повторного использования одноразовых компонентов, плохой доступ к расходным материалам, включая тепло- и влагообменники, аспирационные катетеры, плохой доступ к запасным частям дыхательных аппаратов и так далее.
В настоящее время нет достаточной информации о наиболее подходящем времени для интубации гипоксических пациентов с тяжелым COVID-19, это также будет зависеть от местного потенциала для искусственной вентиляции легких. Считается, что у значительной части относительно молодых пациентов, гипоксемия (даже при сатурации менее 88%) достаточно хорошо переносится и не сопровождается тяжелым расстройством дыхания или истощением. Показания к интубации не должны основываться только на одной гипоксии, а скорее базироваться на расстройстве дыхания и общем состоянии пациента. Во время интубации могут генерироваться содержащие вирус аэрозоли, поэтому персонал должен использовать респираторы типа N95, FFP2, FFP3 или другие эквивалентного качества и принимать дополнительные меры предосторожности для снижения риска заражения. Интубацию предпочтительно выполнять с использованием ручного видеоларингоскопа, так как это позволяет увеличить расстояние между ртом пациента и лицом проводящего интубацию доктора. Однако в условиях с ограниченными ресурсами, как правило, видеоларингоскопия не будет доступна.
Инвазивная вентиляция легких может спасти жизни пациентам с тяжелым расстройством дыхания. Однако, на фоне тяжелого поражения легких, она также может усугубить или даже вызвать повреждение легких, включая баротравму, волюмотравму, ателектравму, биотравму и окситравму. В последние годы все меньше внимания уделяется применению более высоких PEEP для предотвращения ателектравмы. Искусственная вентиляция легких у пациентов с критическим COVID-19 отличается по некоторым важным аспектам от пациентов с другими причинами острого респираторного дистресс- синдрома (ОРДС). Важным отличием в легких, пораженных COVID-19, является сосуществование сильно пораженных участков легких, прилегающих к относительно незатронутым участкам. Пораженные участки с ателектазом не открываются или очень трудно открываются с помощью процедур открытия объема легких и использования более высокого PEEP. Непораженные участки остаются сохранными и, таким образом, подвержены риску перерастяжения из-за более высоких уровней PEEP. Таким образом, у этих пациентов стратегии предотвращения ателектравмы с применением более высоких уровней PEEP могут ухудшить состояние. Это аналогично предложенным индивидуальным стратегиями искусственной вентиляции легких в соответствии с фенотипами ОРДС, которые неоднократно описывались. Искусственная вентиляция легких должна быть направлена на предотвращение повреждений, вызванных респиратором, путем защиты неповрежденной ткани легкого.
Следуя этим принципам, рядом авторов предлагается ряд практических стратегий по искусственной вентиляции легких. Эти предложения могут измениться, когда со временем появятся больше данных об искусственной вентиляции легких пациентов с COVID-19. Рекомендуется применять стратегию малых дыхательных объемов с ограничением дыхательного объема до 6 мл/кг по идеальной массе тела. Также рекомендуется использовать невысокое PEEP — не более 10 см водного столба и быть осторожным при применении более высокого PEEP. Кроме этого, важным моментом является контроль давления на вдохе. Самый простой способ достижения более низкого инспираторного давления — это ограничение дыхательных объемов. Адекватное титрование PEEP также может оказать благотворный эффект на давление на вдохе. Следует еще раз подчеркнуть, что это предварительные рекомендации и они могут измениться по мере накопления информации о коронавирусной инфекции и методах ее лечения.
Очень важным моментом в обеспечении адекватной респираторной поддержки пациентов с коронавирусной инфекцией является использование положения пациента на животе (прон-позиции). Положение лежа на животе может улучшить оксигенацию пациента и поэтому нашло широкое применение у пациентов с коронавирусной инфекцией.
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (эндоЭФИ)
2-е кардиологическое отделение
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца — это метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Во время исследования производится стимуляция различных отделов сердца для выявления возможных нарушений ритма. Главным преимуществом ЭФИ перед электрокардиографией или суточным мониторированием ЭКГ является возможность выявления нарушений ритма и проводимости, которые невозможно было обнаружить первыми двумя способами.
При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой. В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний. Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента
Существует два вида электрофизиологического исследования сердца: инвазивное (эндокардиальное, эпикардиальное, комбинированное) и неинвазивное (ЧПЭФИ).
Эндокардиальное ЭФИ (эндоЭФИ). Является инвазивной методикой, электроды с помощью стерильного зонда вводятся в крупные сосуды и продвигаются под контролем рентген-оборудования. Относится к высоко-технологичным видам медицинской помощи (ВМП). Несмотря на сложность выполнения, а также необходимость использования высококлассного кадрового и дорогостоящего технического оснащения, является очень информативным методом диагностики, а кардиологические заболевания выявляет лучше, чем ЧПЭФИ.
Инвазивное ЭФИ сердца проводится при возникновении симптомов следующего характера:
— Приступообразные перебои в работе сердца, особенно кратковременные, но вызывающие значительный субъективный дискомфорт,
— Перебои в сердце, сопровождающиеся выраженным общим плохим самочувствием, а также одышкой и хрипами в грудной клетке в покое, голубым окрашиванием носогубного треугольника или кожи других участков тела (цианоз), сильной бледностью кожи, очень высоким или низким артериальным давлением, интенсивными болями за грудиной или в грудной клетке слева,
— Потеря сознания и предобморочные состояния, при исключении патологии центральной нервной системы или других заболеваний (в случае кардиологических причин потеря сознания называется приступом или эквивалентом Морганьи-Адамса-Стокса, приступом МЭС),
— Эпизоды остановки сердца (асистолии), приводящие к клинической смерти с успешной реанимацией пациента.
Из заболеваний, требующих выполнения инвазивного ЭФИ сердца для уточнения диагноза, можно отметить такие, как:
— Пароксизмальные виды аритмий – мерцание-трепетание предсердий, наджелудочковая тахиаритмия, частая желудочковая экстрасистолия с переходом в желудочковую тахикардию,
— Синдром слабости синусового узла (СССУ), сопровождающийся чередованием тахи- и брадикардии (синдром тахи-бради), а также брадикардией с вышеупомянутыми приступами МЭС,
— Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию,
— Ишемическая болезнь сердца.
Кроме этого, эндоЭФИ проводится в рамках интраоперационного обследования при выполнении внутрисосудистой операции РЧА (радиочастотной аблации), при которой внутрисердечным зондом разрушаются патологические пути следования импульса, являющиеся причиной того или иного типа аритмии.
Противопоказания к проведению эндоЭФИ:
— Развитие у пациента острого инфаркта или инсульта,
— Возникновение лихорадки, острого инфекционного заболевания,
— Нестабильная стенокардия (впервые возникшая или прогрессирующая),
— Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА),
— Острая хирургическая патология,
— Тяжелая декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
— Развитие острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), или тяжелая декомпенсация хронической сердечной недостаточности,
— Декомпенсированные пороки сердца,
— III стадия хронической сердечной недостаточности,
— Выраженная дилатационная кардиомиопатия с низкой фракцией выброса (менее 20-30%).
Инвазивное эндоЭФИ проводится в отделении рентгено-хирургических методов диагностики, в то время, как пациент находится на стационарном лечении в кардиологическом, кардиоаритмологическом или кардиохирургическом отделении.
Малоинвазивные операции при межпозвонковой грыже
Межпозвоночные грыжи, представляющие собой деформацию диска с выпячиванием его внутреннего содержимого (пульпозного ядра) за физиологические пределы фиброзного кольца, являются одним из самых часто встречаемых заболеваний. Сегодня они диагностируются практически у 60—80% людей, что во многом обусловлено особенностями современного образа жизни. Наиболее часто они формируются в дисках пояснично-крестцового отдела, значительно реже поражаются межпозвонковые диски шейного отдела и практически никогда грудного. Заболевание сопровождается острыми и хроническими болями, а также рядом других нарушений, которые в комплексе приводят к существенному снижению качества жизни, а в особенно сложных случаях – к инвалидности и опасным для жизни осложнениям.
Лечение межпозвонковых грыж консервативными методами не способно привести к их регрессу, а лишь замедлить их развитие. Поэтому достаточно часто единственным способом добиться нормализации самочувствия пациента, устранить вероятность возникновения осложнений и вернуть утраченную работоспособность можно только хирургическим путем. Благо, современный уровень развития хирургии и внедрение в повседневную практику малоинвазивных операций позволяет удалять грыжи позвоночника практически без разрезов и серьезного травмирования тканей.
Что такое малоинвазивные операция (хирургия)?
Малоинвазивные операции вошли в хирургию позвоночника более 15 лет назад и уверенно вытесняют на второй план более старые и травматичные. Впервые о них заговорили еще в 1977 году, когда хирурги В. Каспар и Р. В. Вильямс предложили метод удаления грыжи через разрез менее 3 см с помощью микроскопа и дистрактора для разведения мышц без нарушения их целостности.
Сегодня малоинвазивные операции подразумевают минимальное вмешательство в организм, для которого часто не требуется никаких разрезов, а достаточно лишь точечного прокола, и при этом отличаются высокой эффективностью. Поэтому преимущества малоинвазивных операций очевидны. Это:
К числу малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника принадлежат:
При грыжах Шморля (пролабировании диска через замыкательные пластины в тело позвонка) и создании опасности получения компрессионного перелома позвонка может проводиться вертебропластика, заключающаяся во введении специального костного цемента через тонкую пункционную иглу в тело позвонка.
Каждая из них имеет не только собственные преимущества и недостатки, но и показания к проведению, а также ограничения. Поэтому, какой именно вид вмешательства оптимально подойдет конкретному больному решается вместе с нейрохирургом в индивидуальном порядке.
Но, несмотря на безопасность и результативность, операция по удалению грыжи позвоночника проводится не всем пациентам, а лишь при наличии веских показаний к этому, так как некоторые выпячивания могут не вызывать серьезной угрозы для состояния больного. Итак, показаниями для проведения малоинвазивной операции при межпозвоночной грыже являются:
Наиболее сложными с технической точки зрения являются операции на шейном отделе позвоночника.
Нуклеопластика
Нуклеопластика является одним из последних достижений медицины в области хирургии межпозвоночных грыж. Она не просто по праву принадлежит к числу малоинвазивных операций, а является представителем направления чрескожной хирургии, так как все манипуляции по удалению грыжи осуществляются через прокол диаметром около 3—4 мм.
Именно нуклеопластику считают самым щадящим методом хирургического лечения грыжи позвоночника, так как она:
Суть метода состоит во введении специальной направляющей иглы, а затем и электрода в центр пульпозного ядра межпозвоночного диска и частичное его разрушение под постоянным контролем ЭОП. В зависимости от того, что используется для разрушения части пульпозного ядра, выделяют следующие виды нуклеопластики:
В ходе операции хирург совершает несколько возвратно-поступательных движений электродом, не вынимая его из диска. Вследствие этого в пульпозном ядре формируются так называемые ходы, расходящиеся из одной точки в разные стороны. Подобные действия не приводят к изменению качественного состава ядра, но за счет выпаривания определенного его объема внутри диска создается отрицательное давление, что способствует обратному втягиванию грыжевого выпячивания и в конечном итоге восстановлению нормальных размеров и формы диска.
Хирург постоянно контролирует количество разрушенного внутреннего содержимого диска с помощью монитора ЭОП, что исключает возможность удаления слишком большого количества материала.
Но грыжа не может втянуться мгновенно, для этого требуется определенное время. Поэтому первые результаты можно оценить сразу же после окончания малоинвазивной операции, но конечный эффект наступает через 2—4 недели.
Операция выполняется под местным наркозом. Если пациент сильно переживает, ему может быть сделан укол успокоительного препарата. Это поможет улучшить психоэмоциональное состояние и снизить уровень тревожности перед предстоящим малоинвазивным вмешательством. Общая длительность процедуры составляет около 15—30 минут. После ее завершения и выведения инструментов из тела на оставшуюся точечную рану не накладывается ни одного шва. Ее достаточно закрыть стерильным пластырем для предотвращения инфицирования.
В течение одной операции нейрохирург может удалить только одну грыжу. Если у пациента диагностировано несколько выпячиваний диска, ему потребуется такое же количество вмешательств.
Но нуклеопластика любым из методов может проводиться только при неосложненных грыжах менее 6 мм. При более крупных образованиях она будет неэффективной. Единственным недостатком метода можно назвать возможность развития рецидива грыжи в том же диске. Но подобное в большинстве случаев вызывается не недостатками операции как таковой, а отсутствием изменений в образе жизни пациента. Если он продолжает вести малоподвижный образ жизни и набирать лишний вес, велика вероятность, что заболевание не только рецидивирует, но и поразит другие межпозвоночные диски.
Данная малоинвазивная операция не может проводиться при:
Удаление грыжи лазером
Лазерная нуклеопластика начала применяться раньше холодноплазменной, но сегодня уступает ей по популярности. Метод предполагает использование в качестве разрушающего молекулы пульпозного ядра агента тепловую энергию, создаваемую кварцевым светодиодом. Излучаемые им импульсы приводят к нагреванию тканей до 60—67 °С, что приводит к «выпариванию» молекул внутреннего содержимого диска. Образовывающийся пар выводится наружу через специальное отверстие в рабочем зонде.
Процедура приводит к уменьшению размеров диска и обратному втягиванию грыжи за счет снижения давления в нем до 30%. Благодаря этому устраняется давление патологического выпячивания на нервные корешки и прогрессивное уменьшение болевого синдрома.
Холодноплазменная нуклеопластика
Именно разрушение части пульпозного ядра диска холодной плазмой считается наиболее безопасным методом удаления межпозвоночной грыжи, так как кроме всех общих преимуществ нуклеопластики, этот метод отличается еще и отсутствием риска перегрева окружающих тканей, что может наблюдаться при применении лазера или радиоволн. Поэтому холодноплазменная нуклеопластика пользуется заслуженной популярностью, а составить ей достойную конкуренцию способна только гидропластика.
Холодноплазменная нуклеопластика впервые была опробована в 1995 г. и с тех пор заслужила признание нейрохирургов по всему миру. В ее основе лежит использование холодной плазмы, генерируемой специальным аппаратом, для разрушения части пульпозного ядра. Ее температура не превышает 45—50 °С, что исключает вероятность ожога фиброзного кольца, сосудов или других анатомических структур.
Холодная плазма образуется между концами электродов аппарата, которые погружаются в заранее установленную в центр диска канюлю. В результате высвобождается энергия, которая мгновенно разбивает макромолекулы хрящевой ткани на низкомолекулярные вещества. В результате наблюдается уменьшение объем диска.
В отличие от других методов нуклеопластики, холодная плазма для разрушения части пульпозного ядра может использоваться повторно в случае развития рецидива грыжи.
Радиочастотная нуклеопластика
Радиочастотная нуклеопластика предполагает разрушение необходимого объема пульпозного ядра высокочастотным электрическим полем. Действие УВЧ-токов приводит к нагреванию молекул до 60°С и образованию те же «ходов» внутри пульпозного ядра, закрытие которых оставшейся хрящевой тканью приводит к уменьшению размеров грыжи и улучшению состояния больного.
Гидропластика
Гидропластика основана совершенно на другом способе разрушения части пульпозного ядра. Она не подразумевает ни малейшего теплового воздействия, что полностью исключает риск развития нежелательных последствий. В основе метода лежит использование мощного напора стерильного физиологического раствора, в котором предварительно растворен антибиотик.
Малоинвазивная операция так же заключается во введении в пульпозное ядро диска проводниковой иглы под контролем ЭОП, через которую затем погружается и специальный гидрорезектор, подключенный к консоли аппарата SpineJet. Он имеет два канала: узкий предназначен для подачи жидкости, а широкий – для ее обратного отсасывания.
Под действием потока раствора, скорость которого может достигать 900 км/ч, происходит разрушение необходимого объема пульпозного ядра на мельчайшие фрагменты. Они вместе с отработанной жидкостью тут же аспирируются и удаляются из межпозвоночного диска. В результате давление внутри него снижается, и грыжа втягивается назад.
Даже в сравнении с другими методиками нуклеопластики гидропластика имеет еще большие преимущества, так как она позволяет вводить гидрорезектор не только в центр диска, но и непосредственно к фиброзному кольцу в месте образования выпячивания. Это существенно увеличивает эффективность процедуры. Она исключает вероятность случайного травмирования периферических частей диска и при необходимости может проводиться повторно.
Эндоскопическая операция
Эндоскопические операции по удалению межпозвоночных грыж вошли в медицинскую практику раньше нуклеопластики и являются более изученным методом резекции патологического выпячивания. Они представляют собой малоинвазивные операции, выполняемые с помощью специального оборудования.
Проводить эндоскопическую операцию следует в тех случаях, когда выполнение нуклеопластики или гидропластики уже невозможно. С ее помощью можно:
Эндоскопическая операция показана при наличии неврологических расстройств разной степени выраженности, в том числе при парезе (слабости ног), стенозе спинного мозга и т. д.
Эндоскопическая операция занимает около часа. Она выполняется под общим наркозом или спинномозговой анестезией. В последнем случае пациенту могут вводиться седативные препараты.
Суть хирургического вмешательства заключается в следующем:
Ход эндоскопической операции нейрохирург контролирует через специальный монитор, на который в режиме реального времени передается многократно увеличенное изображение с видеокамеры эндоскопа.
После проведения этой малоинвазивной операции пациенту разрешается вставать и ходить спустя 2 часа. В отличие от методов чрескожной хирургии, она требует госпитализации, но ее длительность обычно не превышает 1 дня. Поэтому в большинстве случаев выписка больного осуществляется на следующий день после проведения хирургического вмешательства. При этом врач консультирует пациента об особенностях реабилитации и дает четкие наставления.
Для контроля эффективности малоинвазивной эндоскопической операции проводят МРТ через 3 месяца.
Преимуществами эндоскопических операций являются:
Таким образом, данная операция имеет широкий спектр показаний, но и она имеет определенные ограничения: ее нельзя проводить при спондилолистезе и определенных видах грыж (медианных, иногда парамедианных). Кроме того, если диск сильно разрушен и требуется его полное удаление путем эндоскопического вмешательства невозможно установить имплантат или стабилизирующую конструкцию для его замены. В подобных ситуациях возможно проведение только спондилодеза, т. е. создания условий для сращения позвонков между собой, что приведет к снижению гибкости позвоночника из-за отсутствия подвижности в прооперированном позвоночно-двигательном сегменте. Поэтому при необходимости радикального удаления диска и в особенно сложных случаях проводится микродискэктомия.
Микродискэктомия
Микродискэктомия признана стандартом хирургического лечения межпозвоночных грыж. Она имеет наиболее широкие возможности и при этом не подразумевает существенного повреждения тканей. Микродискэктомия – малоинвазивная операция, подразумевающая выполнение разреза мягких тканей в проекции пораженного диска размером не более 3 см.
Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией и выполняется по такому алгоритму:
В ходе микродискэктомии оперирующий хирург может осторожно высвободить сжатый нервный корешок и вернуть его на естественное место, а поскольку при этом сдавливающая его грыжа будет удалена, это позволяет полностью решить проблему неврологического дефицита и добиться восстановления высокого качества жизни пациента.
Малоинвазивная операция может выполняться при любых размерах и видах грыжи, она длится около часа и не сопряжена с существенными кровопотерями (обычно их объем не превышает 70 мл). После ее завершения и вывода пациента из наркоза, ему разрешается подниматься через 3—4 часа. Длительность госпитализации зависит от объема проведенного вмешательства, его сложности и состояния пациента. Поэтому в отдельных случаях выписка может осуществлять на следующий день, а в других – через неделю.
Протезирование
В последние годы после полного удаления межпозвоночных дисков стараются для их замены использовать специальные эндопротезы. Они обеспечивают сохранение естественной биомеханики позвоночника и нормальной подвижности прооперированного позвоночно-двигательного сегмента, что выгодно отличает их от применявшихся ранее стабилизирующих систем.
Существует 2 вида эндопротезов: для шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Они представляют собой полную копию природного диска, как по внешнему виду и строению, так и по функциональным возможностям. Разница между шейными и поясничными эндопротезами заключается лишь в их размерах. Они имеют искусственный аналог пульпозного ядра, фиброзной оболочки и замыкательных пластин, при этом отличаются простотой установки и высокой надежностью.
Эндопротезы имеют 6 степеней свободы и могут обеспечивать возможность движения по всем осям, как и природные межпозвоночные диски. Кроме того, их способность к сжатию полностью соответствует показателям натуральных дисков, а полная биосовместимость, высокая изностостойкость и исключение возможности смещения делает их оптимальным вариантом замены чрезмерно разрушенных межпозвонковых дисков.
Если же в ходе малоинвазивной операции диск сохраняется, но на нем образуется крупный дефект, его обязательно необходимо закрыть. В противном случае рецидив грыж будет вопросом времени, так как из-за отсутствия прямого кровоснабжения диски отличаются низкими регенерационными возможностями, поэтому фиброзное кольцо не может срастись. Для этой цели используются специальные армировочные сетки или имплантаты Barricaid. Они позволяют полностью закрыть образовавшийся дефект и устранить риск повторного пролабирования пульпозного ядра за физиологические пределы диска.
Подготовка к операции и особенности реабилитации
Какая бы малоинвазивная операция не была бы выбрана для удаления межпозвоночной грыжи, пациенту и врачу требуется тщательно подготовиться к ней. С целью обнаружения возможных противопоказаний и оценки общего состояния организма больным назначается комплексное предоперационное обследование, включающее:
Если состояние пациента позволяют провести малоинвазивную операцию, после оценки результатов обследования назначается день и время, в которые ему следует явиться в клинику. К операции больного готовят квалифицированные медицинские работники, которые и ухаживают за ним сразу после ее завершения.
Любое хирургическое вмешательство, в том числе малоинвазивная операция при грыже позвоночника, является стрессом для организма, после которого ему необходимо восстановиться. Поэтому каждому пациенту предоставляется перечень исчерпывающих рекомендаций, как ему следует себя вести и что делать, чтобы процессы заживления протекали максимально быстро и правильно.
В большинстве случаев назначается:
Длительность реабилитации напрямую зависит от вида проведенной малоинвазивной операции и общего состояния больного. Наиболее простой восстановительный период характерен для нуклеопластики и гидропластики. После них пациенту можно сразу же не только ходить, но и сидеть (желательно не больше 3 часов), а также нет острой необходимости в ношении корсета. Нельзя только поднимать тяжести и совершать наклоны или резкие движения. А домой человек возвращается в тот же день.Таким образом, современная хирургия обладает широкими возможностями, а малоинвазивные операции позволяют без высокого риска радикально решать проблему межпозвоночной грыжи. Именно поэтому многие пациенты, разочаровавшись в консервативной терапии, принимают решение удалить грыжу за 1 день и более не мучатся от изматывающих болей и ограничений подвижности. Безопасность и эффективность малоинвазивных операций делают их наиболее рациональным способом лечения грыж позвоночника. Они уже лишены недостатков и рисков открытых хирургических вмешательств на фоне сохранения их результативности. Поэтому сегодня все чаще рекомендуется не дожидаться увеличения межпозвонковой грыжи до крупных размеров, а проводить ее удаление через прокол на ранних этапах развития с помощью холодноплазменной нуклеопластики или гидропластики. Это станет залогом отсутствия риска развития неврологических и других осложнений и быстрого восстановления нормального самочувствия.