Грибковые инфекции

Грибковые инфекции (микозы) – заболевания, которые вызывают разные виды микроскопических грибов.

Микозы кожи и слизистых, ногтей наиболее распространены среди всех грибковых заболеваний человека. Системные микозы (поражение нескольких систем организма) преимущественно встречаются у лиц с иммунодефицитом. Чаще всего это ВИЧ-инфицированные, пациенты после трансплантации органов, онкологические больные и др.

Основные симптомы и жалобы

При заражении грибами на коже и в складках появляются воспалительные очаги кольцевидной формы, с четкими границами и приподнятым валиком по краям. На поверхности могут быть мелкие чешуйки, пузырьки. При поражении крупных складок может быть мокнущая и мацерированная поверхность. Часто наблюдается в паховых областях, мошонке, подмышках, под грудью.

Грибковое заболевание стоп проявляется шелушением на коже в межпальцевых промежутках, подошвах, утолщение рогового слоя подошвы и боковых поверхностей стоп, трещины.

При онихомикозе («грибок ногтей») образуются желтоватые и беловатые полосы в толще ногтя, ногтевая пластина утолщается, крошится, края ногтя становятся зазубренными. Иногда наблюдается истончение ногтей, может возникать отслоение ногтя от ложа.

Зуд – это основная жалоба при грибковых заболеваниях кожи. При мацерации поверхности (особенно в складках) возникает жжение. Грибковые инфекции развиваются медленно, имеют длительное течение. Обострение, как правило, возникает в летнее время. Важно помнить: применение мазей и кремов, содержащих гормоны в составе, вызывает ухудшение состояния и строго противопоказано при микозах.

Кандиды могут поражать слизистые оболочки полости рта, наиболее часто – у детей раннего возраста. На слизистой оболочке появляются эрозированные элементы с белым налетом, сопровождающиеся чувством жжения, дискомфортом при глотании.

Диагностика

При поражении ротовой полости и дыхательных путей:

При урогенитальном кандидозе:

При кандидозе мочеполовых путей также можно сдать анализ методом ПЦР в режиме реального времени с определением устойчивых к стандартной терапии видов кандида.

При кандидозе полости рта метод ПЦР также может в короткие сроки подтвердить диагноз.

В некоторых тяжелых распространенных случаях грибкового заболевания лечение включает в себя длительный прием внутрь системных противогрибковых препаратов (например, до нескольких месяцев при поражении ногтей). В таких случаях до начала лечения необходимо оценить общеклинические показатели крови и мочи, биохимические показатели крови.

Источники

Источник

Микоз: причины и лечение

Микоз — это грибковое инфекционное заболевание. Его возбудители — патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. В наши дни грибковые заболевания очень распространены; среди потенциально опасных мест — общественные пляжи, бассейны, бани, тренажерные залы. В организм человека грибок попадает через органы дыхания, микротрещины в кожных покровах и через слизистые оболочки.

Микоз представляет собой заболевание с высокой степенью заразности — оно может достаточно быстро распространяться не
только среди людей, но и среди животных.

Вот причины, которые могут способствовать развитию грибковых заболеваний:
• Слабый иммунитет (способствует приживлению грибка и развитию симптомов).
• Частый прием антибиотиков (снижает иммунитет).
• Варикоз.
• Сахарный диабет (плохо заживающие раны и трещины — ворота проникновения грибка).
• Ссадины, язвы.
• Узкое межпальцевое пространство (повышенная потливость в этой области является благоприятной средой для развития грибка).
• Повышенная влажность тела, потливость.
• Контакт с инфицированным человеком или животным.
• Использование чужой обуви, туалетных принадлежностей, полотенец.
• Нестерильные инструменты для маникюра/педикюра.

Первые признаки грибка:
• мелкие белые точки на ногтях;
• изменение формы ногтя;
• появление белых полосок;
• ломкость ногтя;
• изменение поверхности, она может стать жесткой и ребристой;
• кожа вокруг пораженного ногтя часто краснеет и шелушится.

В запущенной стадии меняется цвет ногтевой пластины, она становится грубее и толще, ноготь начинает крошиться. Постепенно
грибок может перекинуться и на соседние ногти.

Советы по гигиене, профилактике и лечению
Поскольку чаще развивается сочетание микоза кожи и ногтей, лечить эти процессы по отдельности неэффективно. Требуется комплекс препаратов: крем — для поражённой кожи стоп, глубоко проникающий раствор и/или лак — для лечения ногтей. При
запросе на лаки/растворы для лечения микозов или при жалобах на грибковые поражения ногтевой пластины рекомендуем раствор Микодерил или лак Онихелп, а тажке набор «Экзол» для удаления грибкового поражения с ногтевой пластины и ее дальнейшего восстановления. Для защиты кожи вокруг пораженной области и лечения кожных проявлений микоза обязательно необходим противогрибковый крем (Тербизед) или гель (Ламифунгин). И не забывайте, что необходимо настраиваться на длительное лечение.

NB! Наружные средства могут быть эффективны, только если грибком поражено не более ⅓ ногтевой пластины и не более 3 ногтей.
Для борьбы с запущенной инфекцией потребуется длительное применение внутрь системных антимикотиков, которые назначаются
врачом по результатам анализов.

Для поддержания гигиены стоп отлично подойдут антисептики широкого спектра действия (раствор МестаМидин-сенс/спрей МикоСтоп) — это эффективные профилактические средства. Такие препараты также необходимы при использовании лаков и растворов, ведь при спиливании ногтевой пластины споры грибка могут попасть на окружающую кожу.

Одной из причин возникновения микозов может быть сниженный иммунитет. Для поддержания защитной системы организма в весенне-летний период рекомендуется прием витаминов-антиоксидантов С, D, Zn, Se (VerrumVit*, Селен ВТФ*) или иммуностимуляторов (Ингарон) и иммуноадаптогенов (Трекрезан). Это благоприятно скажется на восприимчивости к любого рода инфекциям и заболеваниям.

Последствия болезни — не только сильный зуд, но и неудовлетворительный внешний вид ногтевой пластины. Замаскировать эти
проявления позволят лечебно-профилактические лаки, а справиться с сопутствующими заболеванию нервозностью и раздражительностью помогут успокоительные средства (Пассновел*/Пассифлора плюс*).

Помимо прочего, грибки являются аллергенами, выделяют микотоксины, которые вредят практически всем системам организма. Они способствуют развитию и осложняют течение бронхиальной астмы, крапивницы, атопического дерматита, аллергического ринита, назальных полипов, конъюнктивита. Поэтому нелишним будет предложение сорбентов в виде таблеток (Нормасорб*, Нормасорб-лакто*) или порошков (Сорбоксан*, Жидкий уголь*) для приема внутрь.

При несоблюдении правил гигиены могут развиваться рецидивы заболевания. Для обеспечения сухости стоп, если мы говорим о грибке кожи и ногтей ног (ведь влажная и теплая среда — прекрасные условия для роста грибка), подойдут дезодоранты DryDry,
Salton, Scholl. И обязательно рекомендуем обрабатывать обувь, где долгое время могут оставаться споры грибка. Предлагаем для этого антисептики (МестаМидин-сенс) или специальные спреи (МикоСтоп). Во избежание заражения грибковыми инфекциями следует придерживаться общепринятых правил гигиены и не допускать попадания спор на слизистые.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ.

Источник

«COVID-19 заострил проблему микозов»

Что представляют собой тяжелые грибковые инфекции? Как их вовремя распознать и как правильно лечить? Почему сейчас, на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции, таких заболеваний стало больше?

Об этом рассказывает Николай Николаевич Климко, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова.

– Николай Николаевич, знаю, что вы уже много лет буквально кричите о скрытой угрозе грибковых инфекций, о том, что у нас в стране несколько миллионов человек страдают тяжелыми или хроническими микозами. Что изменилось сейчас, в эпоху новой коронавирусной инфекции?

– В эпоху новой коронавирусной инфекции, к сожалению, количество больных тяжелыми микозами увеличилось. Это связано с несколькими обстоятельствами. Первое – сама тяжелая коронавирусная инфекция, при которой пациент нередко вынужден находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тяжелая коронавирусная инфекция характеризуется мощной иммуносупрессией, причем нарушением не только местных, но и системных механизмов иммунной защиты. При этом могут возникнуть тяжелые угрожающие жизни инфекции, обусловленные необычными патогенами, в том числе микромицетами. Ситуацию усугубляет очень широкое применение системных глюкокортикостероидов и биологических иммуносупрессоров.

Тут надо сказать, что, безусловно, такие препараты помогают многим больным, особенно тем, которые нуждаются в ингаляционной поддержке. Но при этом их применение также негативно влияет на системную иммунную защиту. И в этой ситуации отмечено значительное увеличение количества грибковой пневмонии под названием «инвазивный аспергиллез» и грибкового сепсиса под названием «инвазивный кандидоз».

Причем увеличение количества этих инфекций отмечено во всем мире. В частности, эксперты европейской конфедерации по медицинской микологии (ECMM) подготовили рекомендации по диагностике и лечению инвазивного аспергиллеза – грибковой пневмонии у пациентов с COVID-19. Это исследование опубликовано в ноябре прошлого года в журнале «Ланцет». Количество публикаций на эту тему растет очень быстро.

– Проводятся ли в нашей стране исследования пациентов, чтобы вовремя обнаружить эти патологии?

– Безусловно, ведутся. Мы опубликовали статью в «Журнале инфектологии» первое описание случаев инвазивного аспергиллеза у больных COVID-19 в нашей стране. Мы описали ситуацию июня прошлого года, ровно год назад, когда в одном из центров активно выявляли грибковую пневмонию – инвазивный аспергиллез. Они как раз консультировались с нами, как лучше это сделать. Мы, естественно, регистрируем всех пациентов, которых консультируем и у которых инвазивные микозы подтверждены согласно международным критериям.

– А обычные пневмонии, не ковидные, протекают примерно с такими же осложнениями, или это некая специфика ковидной пневмонии?

– При обычных пневмониях у иммунокомпетентных больных мы практически не видим грибковых инфекций. Бывает грибковая пневмония при тяжелом гриппе у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У таких больных частота развития инвазивного аспергиллеза примерно такая же, как у получающих искусственную вентиляцию легких больных COVID-19, около 20%. Это очень большой показатель.

– Насколько это осложнение опасно для пациента?

– Если лечить грибковую пневмонию, то летальность увеличивается, по данным одного исследования, на 16%, по данным другого исследования – на 25%. То есть, если у пациента развивается инвазивный аспергиллез, летальность статистически достоверно увеличивается.

– А если не лечить?

– Если не лечить инвазивные микозы, то они практически всегда заканчиваются летальным исходом. Теоретически возможно быстрое восстановление механизмов иммунной защиты, и пациент выживет. Но вообще, без лечения все случаи инвазивных микозов заканчиваются неблагоприятно.

– Что в этой ситуации целесообразно делать? Каков оптимальный сценарий действия врачей в этой ситуации?

– Первое – надо понимать, что такая проблема существует. Когда врачи знают о возможности развития инвазивного микоза у конкретного больного, дальше все относительно просто. Если мы говорим о грибковой пневмонии – очень важно знать, что это осложнение обычно возникает у больных COVID-19 с сопутствующим сахарным диабетом или онкологическим, или гематологическим заболеванием. Дополнительные факторы риска: применение высоких доз системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров, длительное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, применение искусственной вентиляции легких и низкие показатели лимфоцитов периферической крови.

Необходимо знать клинические признаки предполагаемого инвазивного аспергиллеза легких. Как правило, это прогрессирующая дыхательная недостаточность, несмотря на адекватное лечение данного пациента. Второй характерный признак – это лихорадка, не отвечающая на применение антибиотиков широкого спектра действия, или рецидив такой лихорадки. Следующие признаки – это кровохарканье и боли в груди. Если мы видим такие клинические признаки у больного COVID-19 с указанными фоновыми заболеваниями и факторами риска, тогда надо действовать быстро.

– Как именно действовать?

– Надо исключить или подтвердить наличие инвазивного аспергиллеза легких. Это относительно просто. Мы делаем КТ или рентгенографию легких, если по тяжести состояния не можем провести компьютерную томографию. И при выявлении прогрессирования изменений, появления новых инфильтратов или инфильтратов с деструкцией, мы должны сделать бронхоскопию.

Любопытно вот что: года два назад многие национальные, да и международные медицинские сообщества писали, что применение бронхоскопии у таких больных опасно для эндоскописта – человека, который проводит это исследование. Но потом, по мере накопления информации, стало ясно, что это безопасная процедура, которую можно легко провести, пока пациент не слишком тяжелый.

Соответственно, важно вовремя выявить инвазивный микоз, сделать бронхоскопию, получить материал из пораженного сегмента легкого. А дальше – отправить в лабораторию, где должны сделать всего три исследования: тест на галактоманнан в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, микроскопию с окраской и посев на микологическую среду. Тест на галактоманнан зарегистрирован для применения в Российской Федерации, доступен. Микроскопию и посев сделать несложно, но нужны подготовленные врачи-микробиологи. Положительный результат одного из трех этих тестов – это диагноз.

Мы знаем, препаратами выбора для лечения инвазивного аспергиллеза с доказанной эффективностью и безопасностью. Все они зарегистрированы в нашей стране. Они широко применяются. Есть отечественные и зарубежные генерики одного из препаратов выбора.

– Николай Николаевич, мы с вами ранее говорили о нехватке в нашей стране специалистов, подобных вам. Микологов остро не хватает. Я знаю о том, что закрылись многие микологические центры. Как в этой ситуации воспринимается новый вызов в виде роста количества микозов на фоне развития COVID-19?

– Многие врачи, которые занимаются лечением больных коронавирусной инфекцией, всё это уже знают. Выпущены рекомендации. Мы написали свои предложения и направили в Минздрав. То есть те, кто хочет этим заниматься и понимает степень опасности оппортунистических инфекций, внутрибольничных инфекций у больных COVID-19 и грибковых инфекций, не испытывает сложностей.

Но, к величайшему сожалению, когда мы смотрим на результаты патологоанатомических исследований умерших больных, мы нередко видим, что случаи грибковой инфекции, грибковой пневмонии или грибкового сепсиса выявлялись лишь посмертно. Увы, мы здесь не уникальны.

– Скажите, пожалуйста, а эти проявления грибковой инфекции могут случаться только у тяжелых больных, которые находятся на стационарном лечении, или они могут быть и у тех, кто лечится дома?

– Грибковой пневмонии и грибкового сепсиса практически не бывает у больных, которые лечатся амбулаторно. Мы знаем, что у половины больных эта инфекция протекает или бессимптомно, или с минимальными симптомами, а реально тяжелых – процентов пять. Именно у тех пациентов, которые находятся в стационаре или в отделении реанимации и интенсивной терапии, которых дополнительно лечили системными глюкокортикостероидами и биологическими иммуносупрессорами – именно эта когорта пациентов уязвима с точки зрения развития тяжелых грибковых инфекций.

– Мы поняли, что нужно делать врачам: интересоваться последними медицинскими новостями, читать медицинскую литературу, слушать вас. А что нужно делать пациентам, чтобы не пропустить у себя первые симптомы такого рода осложнений?

– Во-первых, нужно вакцинироваться. Это самый лучший способ избежать тяжелых осложнений, вообще тяжелого течения коронавирусной инфекции, и это мое глубочайшее убеждение. Второе обстоятельство – это внутрибольничная инфекция, пациенты, которые находятся под наблюдением врачей. В принципе тяжелый пациент не может адекватно оценивать ситуацию. Но, наверное, это те симптомы, о которых я уже говорил – прогрессирующая дыхательная недостаточность, несмотря на адекватную терапию, рецидивы или продолжение лихорадки, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Тут надо бить тревогу.

– А если говорить не только о COVID-19 – на какие симптомы следует обратить внимание человеку, пусть даже не болеющему коронавирусной инфекцией, чтобы не пропустить у себя начинающихся микозов?

– Хочу повторить, что все-таки тяжелые грибковые инфекции, о которых мы говорим, – это все-таки прерогатива пациентов с коморбидным фоном, то есть, имеющим другие тяжелые заболевания. Это не просто больные, а это пациенты, которые длительное время получают глюкокортикостероиды, или пациенты, к которым применяют, по тем или иным показаниям, биологические иммуносупрессоры, количество которых очень быстро увеличивается. Их чрезвычайно широко применяют, скажем, в лечении онкологических или ревматологических заболеваний. И если у этих больных возникает пневмония или лихорадка неясной этиологии, и стандартное лечение не помогает, тогда надо задуматься о возможности инфекции, обусловленной так называемыми оппортунистическими патогенами. Тогда, конечно, надо обращаться к специалистам, которые понимают, как выявлять эти инфекции и как их лечить.

– Вы говорите – антибиотики перестали помогать. Но ведь причиной тому могла стать антибиотикорезистентность.

– Николай Николаевич, насколько уникально ваше медицинское заведение, ваша кафедра микологии Санкт-Петербургского университета?

– У нас есть кафедра медицинской микологии, аллергологии и иммунологии, и у нас есть институт медицинской микологии имени Павла Николаевича Кашкина. Достаточно уникальное медицинское заведение. Мы единственное в нашей стране специализированное учреждение, которое является, по сути, референс-центром. К нам обращаются не только из всех городов нашей необъятной страны, но и из других стран. Мы консультируем и лечим больных и из зарубежных стран, из бывших стран Советского Союза. Поэтому мы достаточно уникальны.

Но, с другой стороны, я знаю не только в Санкт-Петербурге и Москве, но и в других городах лечебные учреждения, в которых диагностика и лечение тяжелых грибковых инфекций поставлены достаточно хорошо. Дело в том, что существуют определенные группы больных, для которых эта проблема является чрезвычайно актуальной. Это онкогематология, это трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, трансплантация органов. Это неонатология – недоношенные новорожденные с экстремально низкой массой тела, некоторые другие пациенты. И врачи, которые занимаются лечением этих больных, в общем-то, в курсе дела. Они знают, как диагностировать основные варианты тяжелых грибковых инфекций.

– Можем ли мы сказать, что пандемия COVID-19 заострила эту проблему?

— Однозначно. Вы видели многочисленные публикации о случаях мукормикоза, который в прессе называют «индийская черная плесень». Эти статьи посвящены проблеме мукормикоза у больных COVID-19. Это реальная проблема, на которую многие обратили внимание. Специализированные медицинские сообщества, такие, как и Европейская конфедерация по медицинской микологи или Глобальный фонд по борьбе с микозами, выпустили огромное количество заявлений на эту тему. Я чуть ли не ежедневно статьи читаю в научных журналах, посвященные оппортунистическим инфекциям вообще и микозам у больных COVID-19. Поэтому – да, проблема стоит ещё более остро, чем раньше, и хорошо, что на неё обратили самое пристальное внимание.

В любом случае, важно знать, куда обратиться, если возникают какие-то вопросы по диагностике и лечению грибковых инфекций – у больных COVID-19 и любых других пациентов. Пожалуйста, обращайтесь в наш Институт медицинской микологии, обращайтесь на кафедру клинической микологии и лично ко мне. Мои адрес электронной почты, телефоны известны, они есть в Интернете. Всегда буду рад помочь.

Николай Николаевич Климко, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени Мечникова

Источник

ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

КАНДИДОЗ

Основные возбудители

Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.

Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.

Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.

Факторы риска

Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.

Классификация

Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.

ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ

Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.

Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).

КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ

Показания к терапии

Острый диссеминированный кандидоз:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.

Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.

После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.

Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.

Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБИОТИКАМ НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10 9 /л).

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ

Показания к терапии

Терапия показана при сочетании следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ

Показания к терапии

«Вероятный» хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):
персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.

«Доказанный» хронический диссеминированный кандидоз:
вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.

Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

КАНДИДОЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»)

КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ

Показания к терапии

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.

Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.

Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.

Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.

Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ, ФЛЕБИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.

Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.

КАНДИДОЗНЫЙ РЕТИНИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.

Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.

КАНДИДОЗ ГОРТАНИ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).

Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.

КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.

Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.

При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).

АНТИФУНГАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА

Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ

Показания

Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.

Профилактика

Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.

Источник