инвазия паранефральной клетчатки что это
Инвазия паранефральной клетчатки что это
Высокая степень диффе-
Таким образом, при локализованном новообразовании пациенты более молодого возраста чаще выявляются случайно при профилактическом УЗИ, при этом у них меньше размеры новообразования и более часто высокая степень дифференцировки раковых клеток по сравнению с местнораспространенной опухолью. Наибольшие изменения тактика лечения претерпела при раке почки, ограниченном пределами фиброзной капсулы. У этой группы пациентов пересмотрено положение об облигатности радикальной нефрэктомии. Новые методы диагностики, включая МСКТ и МРТ, позволили почти полностью отказаться от ангиографии и экскреторной урографии у этих пациентов при планировании органосохраняющей операции. Обсуждение тактики лечения особенно актуально для данной группы пациентов, у которых приходится делать выбор: нефрэктомия или резекция? Выбор органосохраняющего или органоуносящего оперативного пособия является тактической задачей при раке почки, ограниченном паранефральной клетчаткой, когда нет метастатического распространения опухоли, т.е. при стадиях Т1—3аN0М0. При Т2 стадии опухоль также ограничена фиброзной капсулой почки, но ее размеры превышают 7 см, т.е. новообразование замещает большую часть почки и выполнение органосохраняющей операции невозможно по техническим причинам. Число больных раком почки Т2 стадии, которым выполнена резекция почки, было крайне незначительным, в связи с чем они исключены из анализа.
Обсуждение правильности выбора лечебной тактики на основании анализа отдаленных результатов актуально для больных раком почки стадии Т1аN0М0, Т1бN0М0 и Т3аN0М0. Как известно, стадия Т1а отличается от Т1б только размерами новообразования (до 4 см и от 4 до 7 см), а Т3а — прорастанием опухоли в паранефрий вне зависимости от размеров новообразования. При размерах опухоли более 7 см в ряде наблюдений возможно выполнение резекции почки, если опухоль распространяется преимущественно экстраренально, но для этого должны быть абсолютные показания к органосохраняющей операции. Следовательно, при размере опухоли более 7 см выбор лечебной тактики не зависит от предпочтений хирурга-уролога. При этом функция как ипси- так и контралатеральной почки должна быть сохранна или снижена незначительно, чтобы исключить влияние этих факторов на тактику лечения. Соматический статус больного, а также наличие и выраженность интеркуррентных заболеваний зачастую заставляют планировать операцию в минимальном объеме и согласовывать тактику с анестезиологом. Для объективизации выбора нефрэктомии или резекции мы исключили из анализа пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными интеркуррентными заболеваниями.
В последнее время появился термин «элективные», или избирательные показания к органосохраняющей операции, когда лечебная тактика зависит от предпочтений врача при информированном согласии пациента. Для объективизации правомочности выбора лечебной тактики необходимо сравнить отдаленные результаты в двух однородных по полу, возрасту, стадии заболевания группах больных.
Врач осуществляет выбор органосохраняющей или органоуносящей операции при информированном согласии пациента в следующих случаях:
Отдаленные результаты лечения больных раком почки рТ1а, рТ1б и рТ3а стадии при размерах опухоли 4 см предпочтительнее радикальная нефрэктомия. Мы согласны с мнением Н.А. Лопаткина и соавт., что «при технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системы целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке. Данное вмешательство является не менее радикальным, чем нефрэктомия».
Внастоящее время выбор лечебной тактики в подавляющем числе наблюдений осуществляется на основании из данных УЗИ и МСКТ, которые не позволяют достоверно дифференцировать Т1 и Т3а стадию. В то же время дифференциальная диагностика Т1 и Т3а стадии важна при размерах новообразования > 4 см. Применение этих двух методов для выбора нефрэктомии или резекции почки правомочно, так как они позволяют установить, возможна ли резекция почки в пределах здоровых тканей. Такая возможность определяется исходя из характеристик опухолевого процесса. Считаем, что после выявления объемного новообразования почки при УЗИ целесообразно выполнение МСКТ почек с контрастированием и трехмерной реконструкцией почечных сосудов и чашечно-лоханочной системы (при наличии технической возможности). В подавляющем большинстве наблюдений получаемой информации достаточно для определения лечебной тактики. Томографические методики дают представление о характеристиках опухолевого процесса и позволяют выбрать тактику лечения. Производится сравнение и дополнение данных УЗИ результатами томографии. Какова же точность используемых методов характеристики опухолевого процесса? Чтобы ответить на этот вопрос, мы оценили истинно-положительные и истинно-отрицательные результаты исследований. Точность УЗИ определена у 300 больных опухолью почки, МСКТ — у 250 и МРТ — у 90 (табл. 5).
Таблица 5. Точность (%) УЗИ, МСКТ и МРТ при характеристике опухолевого процесса
Можно отметить, что несмотря на широкое внедрение современных методов исследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения (5—8%), когда характеристики опухолевого процесса по данным томографической методики были определены неточно. Полученные данные свидетельствуют о том, что информативность МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого процесса примерно одинакова (95%) и выше, чем УЗИ (89%). В то же время у ряда больных возможность осуществления органосохраняющей операции в пределах здоровых тканей окончательно может быть определена только интраоперационно. Мы считаем, что онкологическая операция должна быть радикальной, а лимфаденэктомия — обязательный компонент операции по поводу рака почки, какой бы характер (органосохраняющий или органоуносящий) она не носила. Из 493 больных раком почки, оперированных в нашей клинике за последние 10 лет, у 49 (10%) выявлены лимфогенные метастазы. Лишь у 19 (38%) больных до операции были данные о том, что лимфатические узлы увеличены и что данную клиническую ситуацию следует рассматривать, как распространенный рак почки. Таким образом, до операции у 474 больных раком почки лимфатические узлы не были увеличены.
Поясним, почему мы считаем лимфаденэктомию обязательной при неизмененных лимфатических узлах:
Вероятность наличия микрометастазов во внешне неизмененных лимфатических узлах — один из основных аргументов в пользу лимфаденэктомии.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
Авторы: Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова
Материал взят из журнала «Онкоурология», №1, 2005
Рак почек
Рак почек развивается, когда в одной или обеих почках здоровые клетки изменяются и начинают бесконтрольное размножение, это приводит к образованию избыточного количества ткани — опухоли.
Опухоль может быть злокачественной, индолентной или доброкачественной. Злокачественная опухоль чаще всего представлена карциномой (раком), она может быстро расти и распространяться на другие части тела (метастазировать). Индолентная опухоль также является карциномой, но этот тип опухоли характеризуется медленным ростом и редко распространяется на другие части тела. Доброкачественная опухоль может расти, но никогда не метастазирует.
Пятилетняя выживаемость людей с раком почки составляет 75 %. Однако выживаемость зависит от нескольких факторов, включая вид рака, тип раковых клеток и стадию болезни. Если рак почки диагностируется в тот момент, когда его распространение ограничено почкой, пятилетняя выживаемость составляет 93 %. Если рак распространился на окружающие ткани или органы и/или региональные лимфатические узлы, — 70 %. Если на отдаленную часть тела (метастазировал), — 12 %.
Важно помнить: статистика выживаемости людей с раком почки является приблизительной.
На консультации онколога клиники Рассвет вы можете задать интересующие вас вопросы и узнать всю необходимую информацию о вашей болезни для лучшего понимания статистических данных.
Строение и функция почек
Почки — парный орган, расположенный в поясничной области по обеим сторонам от позвоночника. Размер почки примерно равен размеру кулака.
Почки фильтруют кровь для удаления примесей, излишков минералов и солей, излишней воды. Ежедневно почки фильтруют около 150 литров крови для получения 2 литров мочи. Почки вырабатывают гормоны, которые помогают контролировать артериальное давление, выработку эритроцитов и другие функции организма.
У большинства людей имеется две почки, каждая работает независимо друг от друга. Работа здоровой почки настолько эффективна, что организм может функционировать с менее чем одной полной почкой. Нарушения в работе почек приводят к интоксикации и дисфункции других органов и систем.
Если функции почек полностью утрачены, человек может жить с диализом — механизированным процессом фильтрации. Диализ можно сделать через кровь (гемодиализ) или, используя брюшную полость пациента (перитонеальный диализ).
Виды злокачественных опухолей почек
Почечно-клеточный рак (ПКР). Наиболее распространенный вид рака почек у взрослых, частота встречаемости — около 85 % от всех видов злокачественных опухолей почек. Развивается в проксимальных почечных канальцах, составляющих систему фильтрации почки (в каждой почке тысячи таких крошечных фильтрующих единиц). Варианты лечения ПКР будут рассмотрены ниже.
Рак чашечно-лоханочной системы (переходно-клеточный рак или уротелиальный рак). На него приходится 5-10 % случаев рака почек, диагностированного у взрослых. Развивается в области почек, где моча собирается до того, как попадет в мочевой пузырь. Рак чашечно-лоханочной системы лечится так же, как рак мочевого пузыря, поскольку оба вида рака развиваются из одинаковых клеток.
Саркома. Редкая злокачественная опухоль, развивается из мягких тканей почки или из ее капсулы — тонкого слоя соединительной ткани, окружающей почку. Саркому почки обычно лечат хирургическим путем. Опухоль часто рецидивирует и распространяется на другие части тела.
Нефробластома (опухоль Вильмса). Чаще всего встречается у детей и лечится иначе, чем рак почки у взрослых, распространенность — около 1 % случаев от всех видов рака почек. Нефробластома поддается успешному (в большей степени, чем другие виды рака почек) лечению методами лучевой терапии и химиотерапии при сочетании с хирургическим вмешательством.
Лимфома. Может поражать обе почки и проявляться увеличением лимфатических узлов в других частях тела, в том числе на шее, в грудной клетке и брюшной полости. В редких случаях лимфома почек может появляться как одиночная опухолевая масса в почке. При лимфоме, вместо операции, проводится химиотерапия.
Вид рака почки зависит от типа составляющих его клеток.
Наиболее распространенные типы раковых клеток почек
На сегодняшний день известно более 30 различных типов клеток рака почек.
Светлоклеточный рак. На этот тип рака приходится около 70-80 % случаев. Клетки светлоклеточного рака варьируются от медленно растущих (класс 1) до быстро растущих (класс 4). Особенно эффективными методами лечения светлоклеточного рака почки являются таргетная терапия и иммунотерапия.
Папиллярный рак. Папиллярный рак почки встречается у 10-15 % пациентов. Этот вид рака подразделяется на 2 подтипа: тип 1 отличается относительно низкой степенью злокачественности и благоприятным прогнозом; тип 2 характеризуется высокой степенью злокачественности и выраженной склонностью к метастазированию.
Локализованный папиллярный рак почки часто лечится хирургическим путем. Местно-распространенный метастатический папиллярный рак почки — таргетными препаратами (ингибиторами роста кровеносных сосудов). Использование иммунотерапии для лечения метастатического папиллярного рака все еще находится в стадии исследования.
Хромофобный тип. Встречается в 4-5 % случаев. Это еще один необычный, отличающийся от других, вид рака. Он может обладать индолентным (вялотекущим) ростом опухоли. Опухоль при этом имеет агрессивный рост и низкую склонность к метастазированию. В настоящее время проводятся клинические испытания, направленные на поиск наиболее эффективных способов лечения этого типа рака.
Онкоцитарный тип. Встречается в 2-5 % случаев. Это медленно растущий тип рака почек, который метастазирует редко (или вообще не метастазирует).
Протоковый тип. Протоковая карцинома встречается в 1-2 % случаев. Этот тип рака чаще диагностируется у людей в возрасте от 20 до 30 лет. Он начинается в собирательных протоках почки, из-за связи с чашечно-лоханочной системой тесно связан с переходно-клеточным раком. Протоковая карцинома трудно поддается лечению, даже при сочетании системной химиотерапии и хирургического вмешательства.
Саркоматоидный тип. Каждый опухолевый подтип рака почек (светлоклеточный, папиллярный, хромофобный и т. д.) при микроскопическом исследовании может иметь сильно дезорганизованные черты. Патологоанатомы часто описывают такие типы как «саркоматоидные». Это не отдельный подтип опухоли, но выявление саркоматоидных элементов говорит об очень агрессивной форме рака почек. Существуют многообещающие научные исследования об эффективности иммунотерапевтического лечения людей с саркоматоидными типами опухолей почек.
Медуллярный тип. Это редкая и очень агрессивная форма рака почек. Чаще всего встречается у людей негроидной расы и ассоциируется с серповидно-клеточной анемией (наследственной гемоглобинопатией). Комбинации химиотерапии с ингибиторами роста кровеносных сосудов рассматриваются как эффективные варианты лечения, основанные на некоторых научных данных. В настоящее время проводятся клинические испытания, направленные на определение наилучшей тактики лечения.
Ангиомиолипома. Доброкачественная опухоль, которая имеет уникальный вид на КТ и при осмотре под микроскопом. Обычно применяется хирургическое лечение или (если опухоль небольшая) активное наблюдение. Значительное кровотечение — редкое явление, чаще встречается у беременных женщин и женщин в пременопаузе. Агрессивная форма ангиомиолипомы — эпителиоид — может в редких случаях прорастать в почечную вену, нижнюю полую вену и распространяться на близлежащие лимфатические узлы или органы (например, печень).
В онкологическом отделении клиники Рассвет проводятся высокоточные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования. Точное определение типа клеток опухоли почки позволяет правильно планировать лечение.
Факторы риска рака почек
К фактором риска рака относятся все факторы, увеличивающие вероятность его развития. Важно понимать, что большинство из них только оказывают негативное влияние, но не вызывают рак напрямую. У некоторых людей с несколькими факторами риска рак никогда не разовьется, в то время как у других людей, с неизвестными факторами риска, разовьется. Знание факторов риска и их обсуждение с врачом может помочь вам сделать выбор, касающийся изменения образа жизни и медицинского обслуживания.
Факторы, которые могут повысить риск развития рака почек:
Генетические заболевания и рак почек
Несмотря на то, что рак почки может иметь семейный характер, наследственный рак почки встречается редко, примерно в 5 % случаев. Было обнаружено лишь несколько специфических генов, повышающих этот риск. Многие гены также связаны со специфическими генетическими синдромами.
Знание о наличии специфического генетического синдрома в семье может помочь пациенту и его врачу разработать соответствующий план скрининга рака, а в некоторых случаях определить оптимальные варианты лечения. Генетическую мутацию можно выявить только с помощью генетического тестирования.
Генетические заболевания, повышающие риск развития рака почки:
Профилактика рака
Исследователи продолжают изучать факторы риска различных видов рака и разрабатывать методы их профилактики. Действенного способа полностью предотвратить онкологическое заболевание не существует, но повлиять на модифицируемые факторы риска можно:
Скрининг рака почек
Скрининг используется для поиска рака до того, как появятся какие-либо симптомы или признаки. Ученые уже разработали и продолжают разрабатывать множество тестов, которые можно использовать для скрининга организма человека на наличие определенных видов рака.
Общие цели скрининга рака:
Подробнее
Что касается рака почек, на настоящий момент не существует одобренных и доказавших свою эффективность скрининговых исследований, направленных на выявление заболевания на ранних стадиях. В отдельных случаях людям с высоким риском рака почек рекомендуются индивидуальные скрининг-программы. Так, пациентам с семейным анамнезом рака почек иногда предлагают пройти компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию или ультразвуковое исследование.
Если вы находитесь в группе повышенного риска почечно-клеточного рака, онколог клиники Рассвет подберет вам индивидуальную тактику наблюдения и лечения.
Симптомы рака почек
Часто рак почки обнаруживается при рентгеновском или ультразвуковом обследовании, выполненном по другой причине. На ранних стадиях рак почки не вызывает боли. Часто симптомы заболевания появляются, когда опухоль становится крупной и начинает поражать расположенные рядом органы.
Люди с раком почки могут испытывать перечисленные ниже симптомы. Иногда у пациентов не обнаруживается ни одного из этих изменений. В других случаях причиной симптома может быть болезнь, не являющаяся раком.
Симптомы рака почек:
Если вас беспокоят какие-либо изменения самочувствия, вы наблюдаете вышеперечисленные симптомы, запишитесь на консультацию в клинику Рассвет. Мы поможем выяснить причину вашей проблемы, поставим правильный диагноз и назначим необходимое лечение.
Если диагноз рак установлен, облегчение симптомов остается важной частью ухода и лечения рака. Паллиативная или симптоматическая терапия часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего периода лечения. Обязательно рассказывайте своему лечащему врачу о симптомах, которые вы испытываете, в том числе о любых новых симптомах или изменениях.
Диагностика рака почек
Для первичной диагностики, направленной на выявление конкретного вида онкологического заболевания, сегодня проводится множество тестов и исследований. Также они необходимы, чтобы выявить метастазирование — распространение злокачественных клеток из первичного очага в другие ткани или органы.
Факторы, которые могут учитываться врачом при выборе диагностического алгоритма:
Для диагностики рака почек, в дополнение к физическому обследованию, могут использоваться следующие тесты:
Биопсия с последующим гистологическим исследованием — наиболее точный и информативный метод, позволяющий установить наличие рака и его тип. Если биопсия невозможна, для установления точного диагноза могут потребоваться другие исследования.
Отчет о патогистологическом исследовании отражает тип клеток, вызывающих рак, это важно для планирования лечения. Онколог должен иметь данные патогистологического исследования, прежде чем рекомендовать системную терапию, которая включает в себя использование лекарств, воздействующих на весь организм.
В некоторых случаях, для планирования оперативного лечения, хирургу-онкологу могут потребоваться результаты биопсии опухоли почки. Однако, если томографические исследования показывают наличие солидной и растущей опухоли, хирург может сначала ее удалить, окончательный тип и стадию опухоли затем определяет патологоанатом.
Ситуация каждого пациента индивидуальна, на консультации в клинике Рассвет можно обсудить с онкологом необходимость проведения биопсии до начала лечения.
Методы диагностической визуализации
Компьютерная томография (МСКТ или КТ). КТ позволяет получить изображение внутренних органов с помощью рентгеновских снимков, сделанных под разными углами. Компьютер объединяет эти снимки в детальное трехмерное изображение, которое показывает любые аномалии или опухоли. Иногда для получения более информативного изображения используется контрастное вещество — специальный краситель (вводится в вену пациента), который обеспечивает лучшую детализацию изображений, полученных с помощью КТ. Например, кисты почек не захватывают контрастное вещество, а опухоли почек захватывают и становятся хорошо видны. Если у пациента имеется тяжелое хроническое заболевание почек или почечная недостаточность, использовать контрастное вещество небезопасно. Компьютерная томография мочевыводящих путей называется КТ-урографией. Следует обратите внимание, что ПЭТ-КТ не является полезным методом исследования при почечно-клеточном раке.
Рентген. Рентгеновский снимок — это способ создания изображения внутренних структур организма с помощью рентгеновских лучей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Использует магнитные поля для получения подробного изображения тела. При сканировании, для создания более четкого изображения, может применяться специальный краситель гадолиний (вводится в вену пациента).
Цистоскопия и нефроуретероскопия. Иногда используются при раке мочеточника или почечной лоханки, редко — при почечно-клеточном раке (если на предварительных визуализирующих исследованиях обнаружены опухоль или камень в мочевом пузыре). Во время этих процедур пациенту вводят седативный препарат, через мочеточник в мочевой пузырь и вверх в почку вводят тонкую трубку с видеокамерой и подсветкой. Седативный эффект от лекарства позволяет пациенту расслабиться, успокоиться или заснуть. Эту процедуру можно использовать для проведения биопсии и получения опухолевых клеток для исследования под микроскопом, а иногда и для полного уничтожения мелких опухолей.
После проведения диагностических исследований онколог клиники Рассвет изучит результаты вместе с вами. Если диагноз рак будет подтвержден, результаты исследований позволят установить стадию болезни и выбрать необходимую лечебную тактику.
Стадирование рака почек
Стадирование — это способ описания локализации рака, его распространенности, влияния на другие органы и системы организма. Знание стадии помогает врачу решить, какое лечение лучше, предсказать прогноз пациента. Для стадирования рака почек используется система TNM.
Система стадирования TNM
Существует 5 стадий: стадия 0 (ноль) и стадии I-IV (1-4). К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.
Классификация TNM рака почки
* Регионарными лимфатическими узлами почки являются лимфоузлы ворот почки, абдоминальные, парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Сторона поражения не влияет на категорию N.
Группировка по стадиям рака
Врачи определяют стадию рака, комбинируя классификации T, N и M.
I стадия — опухоль имеет размер 7 см или меньше и расположена только в почке. Она не распространилась на лимфатические узлы или отдаленные органы (T1, N0, M0).
II стадия — опухоль крупнее 7 см, но находится только в почке. Она не распространилась на лимфатические узлы или отдаленные органы (Т2, N0, М0).
III стадия — любое из этих состояний:
IV стадия — любое из этих условий:
Факторы прогноза рака почек
Факторы прогноза позволяют предсказать, как быстро будет расти и распространяться рак почек и насколько эффективным будет лечение. Эти факторы включают в себя:
Как лечить рак почек
Лечение рака почек в клинике Рассвет проходит в соответствии с принятыми стандартами.
Доброкачественные и злокачественные опухоли почки
Рак почки
Впервые подробно рак почки был описан P.Gravitz в 1883 г. Вследствие внешнего сходства опухоли с тканью надпочечника, раньше для обозначения рака почки часто употреблялся термин «гипернефроидный рак», или «гипернефрома». В современной медицинской литературе чаще всего используется понятие «почечно-клеточный рак».
Рак почки занимает третье место среди всех новообразований органов мочевой системы, при этом опухоль почки составляет около 3% всех новообразований, диагностируемых у взрослого человека. Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 человека на 100000 населения. В последнее время отмечен рост заболеваемости раком почки, который объясняется не только повышением качества диагностики, но и истинным ростом числа заболевших. Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данным заболеванием в два раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 40 – 60 лет. В структуре смертности населения от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%.
Рак почки – причины
Наличие совокупности ожирения и артериальной гипертензии у курящих лиц достоверно повышает риск развития почечно-клеточного рака почти на 50%. Роль факторов питания, профессиональных вредностей и генетических альтераций активно изучается.
Унификация классификации болезни необходима для сравнения результатов лечения заболевания, а также для определения его прогноза. Двумя наиболее известными и широко используемыми классификациями рака почки являются TNM классификация и классификация Robson, которая более распространена в США.
Сегодня в России используется классификация TNM, предложенная Международным противораковым союзом (International union against cancer (UICC)). Применение данной системы стадирования дает возможность проводить адекватное сравнение результатов лечения в разных медицинских центрах, а также сопоставлять данные научных и клинических исследований. Классификация применима только для рака почечной паренхимы. При использовании этой классификации обязательно гистологическое подтверждение диагноза.
Для оценки категорий T, N и M применяются следующие методы: физикальный осмотр и различные методики медицинской визуализации.
TNM – клиническая классификация почечно-клеточного рака
T – первичная опухоль
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
T1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
T1a – опухоль менее 4 см
T1b – опухоль более 4, но менее 7 см
T2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
T3 – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечники или околопочечные ткани (включая жировую ткань почечного синуса), но в пределах фасции Герота
T3a – опухоль распространяется на надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
T3b – инвазия опухоли в почечную (включая сегментарные (с мышечной стенкой) ветви) или полую вены до диафрагмы
T3c – распространение опухоли на полую вену выше диафрагмы
T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.
N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – имеются метастазы в одиночном регионарном лимфатическом узле
N2 – множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах
М – отдаленные метастазы
Mx – отдаленные метастазы не могут быть оценены
M0 – нет отдаленных метастазов
M1 – отдаленные метастазы
G – степень дифференцировки опухоли.
G – гистопатологическая дифференцировка
Gx – степень дифференцировки не может быть оценена
G1 – высокодифференцированная опухоль
G2 – умеренно-дифференцированная опухоль
G3-4 – низкодифференцированная/недифференцированная опухоль
Существуют также классификации рака почки на основе его гистологической структуры. Согласно ее выделяют: светлоклеточный, хромофильный, папиллярный, хромофобный и нейроэндокринный рак, а также онкоцитому и рак из протоков Беллини.
Опухоль почки может иметь в своей структуре массивные зоны некроза и кровоизлияния, т.е. при визуализации может иммитироваться полостная структура. Кроме того, возможно изначально самостоятельное развитие опухоли почки в стенке кисты (кистозная форма рака почки). С внедрением современных систем медицинской визуализации (МСКТ, МРТ), сформулировано множество дополнительных критериев, характеризующих кистозные образования почек. Для их систематизации в практической деятельности используется классификация, предложенная Bosniak М.А. (1986):
Типичная картина одиночной (солитарной) кисты почки с четкими ровными контурами, внутренние структуры отсутствуют.
Киста имеет диаметр не более 30 мм, в ее структуре отмечаются одна или две перегородки с толщиной не более 1 мм; могут быть единичные кальцинаты в стенках или перегородках; или киста имеет более плотное содержимое вследствие повышенного содержания в кистозной жидкости белка или крови. Накопление контрастного вещества элементами образования отсутствует.
Жидкостное образование с толстыми стенками неоднородной структуры, возможно увеличение плотности после внутривенного контрастирования; отмечается неравномерная их кальцификация; единичные пристеночные дополнительные структуры; мультилокулярные кисты.
Неоднородные по составу кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения.
При кистозном образовании с характеристиками III и IV группы необходимо исключать рак почки. По результатам научных исследований около 40% кист, имеющих признаки III группы, в итоге были представлены злокачественными новообразованиями.
Доброкачественные опухоли почки
Самыми частовстречаемыми и наиболее значимыми для клинической практики доброкачественными опухолями почек являются ангиомиолипомы. Причины их появления и развития во многом остаются неясными. Однако, возникновение данного вида опухолей часто ассоциировано с имеющейся наследственной патологией, называемой туберозным склерозом.
Ангиомиолипомы составляют примерно 0,3% от всех объемных образований почек. Женщины болеют в 2,5 раза чаще мужчин. В 13–30% случаев ангиомиолипомы носят множественный характер, а у 15% больных бывает двустороннее поражение. Размеры опухолевого узла могут составлять от 5–7 мм до 20 см и более.
Гистологически данная доброкачественная опухоль почки обычно представлена зрелой жировой тканью, кровеносными сосудами и гладкомышечными структурами в различных пропорциях.
Несмотря на то, что ангиомиолипомы обычно четко отграничены и растут, раздвигая и сдавливая окружающие ткани, известны случаи их роста, как в направлении лоханки, так и с прорастанием почечной капсулы и околопочечной клетчатки. Метастазирования при типичной ангиомиолипоме не бывает. По данным научной литературы, известны всего три наблюдения развития саркомы почки на фоне ангиомиолипомы, однако имеются описания случаев развития рака почки на фоне ангиомиолипомы как параллельного процесса.
Солитарная фиброзная опухоль при клиническом обследовании может быть ошибочно принята за почечноклеточную карциному или саркому почки, так как имеет большие размеры, сходные рентгенологические признаки и часто сопровождается «безболевой» макрогематурией – примесью крови в моче.
К числу редких доброкачественных опухолей почки принадлежат также метанефрогенная аденома и метанефрогенная аденофиброма.
Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями почек эпителиального генеза являются онкоцитома и папиллярная аденома. Однако, они составляют всего 5% от общего числа всех опухолей почки.
Опухоль почки – симптомы
В настоящее время многими учеными отмечается бессимптомность течения данного заболевания. По видимому, это связано, в первую очередь, с улучшением диагностики, широкому внедрению ультразвукового сканирования, которое является основным скрининг-методом в выявлении многих патологических процессов.
Выделяют местные и общие симптомы раковой опухоли почки. К местным симптомам относятся:
Боль в поясничной области
Боль в поясничной области. Причиной ее является прорастание опухолью фиброзной капсулы почки, компрессия сосудов почечной ножки с нарушением кровообращения в органе, а также структур чашечно-лоханочной системы, что приводит к нарушению уродинамики. Кроме того, опухоль в процессе своего роста инвазирует околопочечную клетчатку, мышцы и соседние органы, что также может являться причиной болевого синдрома. Интенсивность боли варьирует в довольно широком диапазоне. Может носить постоянный характер.
Определяется при локализации опухоли в нижнем сегменте почки. Имеет плотную консистенцию, подвижность определяется степенью распространения на окружающие органы. Также может пальпироваться неизмененный нижний сегмент почки при отдавливании последней вниз объемным образованием, локализующимся в ее верхнем сегменте.
При появлении примеси крови в моче необходимо срочно обратиться к врачу. Возникнув однажды, гематурия может прекратиться сама и возникнуть снова через достаточно продолжительный промежуток времени. Пациент успокаивается и откладывает свой визит к врачу. Но болезнь продолжает развиваться! Помните об этом!
Данная группа симптомов ранее обозначалась как «классическая» триада. При одновременном наличии всех ее компонентов, как правило, имела место одна из поздних стадий заболевания. В настоящее время встречается редко.
Группа общих (другое название – экстраренальных) симптомов опухоли почки включает в себя следующие:
Повышение температуры тела
Является наиболее частым неспецифическим признаком наличия опухолевого процесса. Как правило, лихорадка носит субфебрильный характер (диапазон Т тела от нормальной до 37,9 С), длительная, постоянная. Причиной ее является постоянное попадание в кровь продуктов жизнедеятельности и распада опухолевых клеток.
Данный симптом регистрируется примерно у пятой части пациентов с опухолью почки. Причина кроется в нарушении кровообращения в пораженном органе в результате компрессии почечных сосудов разрастающейся опухолью, что в свою очередь запускает каскад ренин-ангиотензиновой системы. Как правило, плохо поддается лечению стандартными препаратами.
Потеря аппетита, похудание, слабость являются неспецифическими проявлениями опухоли почки, но часто наиболее ранними и порой единственными.
При обнаружении у себя одного из вышеуказанных признаков показано срочное обращение к врачу. Я буду искренне рад, если выясниться, что Ваша повышенная утомляемость или потеря аппетита обусловлены всего лишь кратковременным стрессом на работе.
Опухоль почки – диагностика
Современный алгоритм обследования пациента с подозрением на опухоль почки включает в себя следующие основные пункты:
На сегодняшний день является общедоступным, массовым, неинвазивным и безвредным методом обследования. Позволяет визуализировать опухоль, уточнить ее размеры, локализацию, отношение к основным структурам почки и окружающим тканям. Кроме того, в режиме цветного допплеровского картирования позволяет оценить параметры кровотока в опухолевом узле, состояние почечных сосудов, в частности почечной вены для исключения наличия в ней признаков опухолевого тромбоза.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ). В настоящий момент является основным диагностическим и визуализирующим методом при опухоли почки. По возможности, цеелесообразно выполнять исследование на мультиспиральном томографе (МСКТ). Данная методика позволяет получать срезы с шагом до 1 мм, за счет количества и скорости оборота детекторов появляется возможность качественного выполнения сосудистой фазы исследования. Кроме того, имеется возможность получать изображения высокого качества в режимах 3D-реконструкции и мультипланарной реформации, что важно для детальной визуализации всех аспектов патологического процесса и тщательного планирования предстоящего лечения. Исследование, при отсутствии противопоказаний, должно быть выполнено с внутривенным контрастированием. Противопоказаниями являются хроническая почечная недостаточность, аллергия на йодсодержащие контрастные препараты.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Является методом выбора у пациентов при наличии противопоказаний для МСКТ с контрастированием, а также уточняющей методикой в сложных диагностических случаях, когда МСКТ не дает однозначной трактовки полученных результатов, в том числе при наличии образований почки с жидкостным компонентом и при подозрении на ангиомиолипому. Исследование целесообразно выполнять с контрастированием. Йод в контрастных препаратах для МРТ отсутствует.
Позволяет выяснить функциональное состояние почек. Это важно в свете планирования оперативного лечения и предварительной оценки резервных возможностей здоровой почки в случае выполнения нефрэктомии.
Используется для поиска костных метастазов при подозрении на их наличие.
Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография легких
Позволяет исключить наличие метастатического поражения легких.
Хирургическое вмешательство до настоящего времени остается основным и единственным радикальным методом лечения локализованного и местнораспространенного рака почки. В случае удовлетворительного функционального состояния здоровой почки, операцией выбора в большинстве случаев является радикальная нефрэктомия (удаление почки), которая предполагает при ее выполнении обязательное соблюдение следующих принципов:
В настоящее время видеоэндоскопические методики получили широкое применение в хирургии. Многолетний опыт показал преимущества видеоэндоскопического лечения многих заболеваний перед традиционным открытым способом. В настоящий момент происходит широкое внедрение этой технологии при выполнении операций по поводу объемных образований почек.
Предоперационная подготовка не отличается от таковой при открытых операциях. Более подробно ее основные этапы изложены на отдельной странице.
При накоплении достаточного опыта время операции при лапароскопической нефрэктомии соответствует времени открытой операции сопоставимого объема при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических анальгетиках практически отсутствует, а при оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием.
Онкологические результаты операций у пациентов, пролеченных лапароскопическим доступом, полностью сопоставимы с результатами открытых операций. Общая и специфическая 5-ти летняя выживаемость пациентов составляет около 98 и 81% соответственно.
Дискутабельным остается вопрос — с какой стадией онкопроцесса в почке может быть оперирован пациент лапароскопическим доступом? По мнению большинства хирургов это больные со стадией процесса T1-2N0. Собственный опыт позволяет констатировать успешность лечение в подавляющем большинстве случаев у пациентов со стадией опухоли почки pT3a.
Лапароскопическая резекция почки
Значительно реже лапароскопический метод применяется при выполнении органосберегающих операций при опухоли почки. Опубликованные в последние годы исследования отдаленных результатов показали, что при выполнении органосохраняющей операции по поводу рака почки в пределах здоровых тканей, 5-летняя онкоспецифическая выживаемость составляет 78-90,5% против 66-79% при радикальной нефрэктомии.
Актуальным остается вопрос: «Какова оптимальная тактика при локализованном (pT1a, pT1b и pT2 стадии), а также местнораспространенном (pT3a стадия) раке почки и сохранном противоположном органе?» Полностью поддерживаю принципы, сформулированные академиком Н.А. Лопаткиным : «При технической возможности, достаточной функциональной значимости оставшейся части паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системе, целесообразно выполнение резекции почки даже при интактной контралатеральной почке. Данное вмешательство является не менее радикальным, чем нефрэктомия». Для хирурга важно осознание того, что «лишних» органов у человека не бывает.
Резекция почки, каким бы доступом она не выполнялась (лапароскопическим или открытым) может быть проведена по абсолютным, относительным или элективным показаниям, сформулированным член-корр. РАМН, профессором Аляевым Ю.Г.
Абсолютные показания к органосохраняющей операции при опухоли почки:
Относительные показания к органосохраняющей операции:
Элективным показанием является ситуация, когда противоположная почка сохранна, а новообразование монофокальное и имеет стадию pT1bNoMo.
Органосохраняющая операция не показана если противоположная почка сохранна, а новообразование мультифокальное или монофокальное в стадии pT1bNoMo и размер его больше 4 см, а также при отсутствии техничекой возжности осуществления ее в пределах здоровых тканей.
В качестве одного из аргументов сторонники органосохраняющих операций приводят тот факт, что качество жизни пациентов выше после органосохраняющих операций нежели после органоуносящих.
И так, удаление почки или ее резекция в сочетании с преимуществами лапароскопического доступа? Решение вопроса требует индивидуального подхода и строго персонифицированного решения.