инволюция матки и яичников что это такое
Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде
Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных
Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных процессов: во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения, которые и обуславливают специфику ультразвуковой картины органов малого таза.
В постменопаузальном периоде отмечается уменьшение массы матки. Уменьшение размеров матки наиболее интенсивно протекает в первый год менопаузы. За это время матка уменьшается в длину и ширину на 1 см, переднезадний размер — на 0,5 см. Средние колебания размеров матки у здоровой женщины в зависимости от длительности менопаузы представлены в таблице.
Вторая важная эхоморфологическая характеристика матки в постменопаузе — изменение эхоструктуры миометрия. При ультразвуковом исследовании визуализируется неоднородная эхоструктура миометрия за счет точечных или линейных гиперэхогенных включений (рис. 1). Данные изменения УЗИ-картины обусловлены процессами инволюции: атрофией дифференцированных тканей с последующей заменой соединительной тканью.
 |
| Рисунок 1. Трансвагинальное продольное сканирование неизмененной матки у женщины 60 лет. Эхоструктура миометрия неоднородная за счет гиперэхогенных включений |
При физиологическом течении постменопаузального периода толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании в среднем составляет 3,1 мм. По мнению большинства специалистов, толщина М-эхо в постменопаузе не должна превышать 5 мм. При УЗИ у большинства женщин в постменопаузе М-эхо визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 0,1-0,2 см (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Трансвагинальное продольное сканирование матки в режиме ZOOM: М-эхо у женщины 70 лет визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1,1 мм |
В отдельных наблюдениях у здоровых женщин в постменопаузе можно визуализировать расширенную полость матки до 0,2–1 см. Согласно мнению Schresel P., данное наблюдение обусловлено функциональной окклюзией цервикального канала и скоплением серозной жидкости. Это подтверждается тем, что периодически происходит частичное или полное опорожнение серозометры (рис. 3). Измерение толщины эндометрия заслуживает особого внимания у женщин в постменопаузе, поскольку именно в этот период наиболее часто встречается рак эндометрия (по данным Бохмана Я. В., пик заболевания раком матки приходится на 59 лет, и только в 16% случаев он встречается в репродуктивном возрасте).
 |
| Рисунок 3. Трансвагинальное продольное сканирование неизмененной матки у женщины 68 лет. Полость матки расширена до 4 мм и заполнена однородным жидким содержимым |
Методом выбора для проведения УЗИ органов малого таза в постменопаузе является трансвагинальное сканирование. Используя только трансабдоминальный доступ обследования, нельзя достоверно оценить толщину и эхоструктуру эндометрия, к тому же на 30–50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников.
При трансвагинальном исследовании частота визуализации уменьшенных яичников может достигать 80–90%, а если это же исследование проводить при частично наполненном мочевом пузыре, то точность выявления яичников возрастает до 93,5%. Актуальность вопроса о выявлении яичников при УЗИ определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает частота возникновения рака яичников.
Врач УЗ-диагностики, проводящий обследование женщин в постменопаузе, должен понимать важность правильной интерпретации выявленных изменений и четко различать, какие особенности ультразвуковой картины относятся к физиологическим процессам, а какие к патологическим.
Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках
Г. Савельева, академик РАМН, профессор, В. Бреусенко, доктор медицинских наук, профессор, Ю. Голова, кандидат медицинских наук, Российский государственный медицинский университет
Менопауза, характеризующаяся потерей циклической функции яичников, соответствует последней менструации, дата которой устанавливается ретроспективно. В современной популяции женщин продолжает наблюдаться тенденция к увеличению среднего возраста наступления менопаузы, который приближается к 52-53 годам.
В последнее десятилетие пристальное внимание уделялось течению постменопаузального периода. На кафедре акушерства и гинекологии РГМУ с 1977 г. проводится интенсивное изучение физиологии и патологии периода постменопаузы (более 3500 наблюдений).
Симптомы постменопаузы. Климактерические расстройства.
Период постменопаузы характеризуется общими инволюционными процессами в организме, на фоне которых происходят возрастные изменения в репродуктивной системе.
появляются в определенной хронологической последовательности и значительно ухудшают качество жизни женщины в постменопаузе.
Частота климактерического синдрома меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы.
Индивидуально климактерический синдром может варьировать как по продолжительности (от 1 года до 10-15 лет), так и по тяжести проявлений. Частота характерных проявлений климактерического синдрома (оценка по шкале модифицированного менопаузального индекса) представлена следующим образом:
Гормональная перестройка влияет на состояние и функцию многих органов и систем, в которых эстрогены и гестагены, обладающие широким спектром биологического действия, могут оказывать те или иные эффекты на сердечно-сосудистую, костно-суставную системы, головной мозг, мочеполовой тракт, кожу и ее придатки и т.д. Различные симптомы, связанные с угасанием функции яичников, наблюдаются более чем у 70% женщин.
Урогенитальные расстройства обычно появляются на 2-5-м году постменопаузы у 30-40% женщин; в пожилом возрасте, по данным более углубленного исследования, их частота может достигать 70%. Возникновение урогенитальных нарушений обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах урогенитального тракта, имеющих общность эмбрионального происхождения (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компонент тазового дна, сосудистые сплетения).
Этим объясняются одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, снижение любрикативной функции, учащение цистоуретрита, поллакиурии, недержания мочи. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежит нарушение биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах на фоне гипоэстрогении; это объясняется тем, что на фибробластах имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов.
Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в постменопаузе является катастрофический рост частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом: до 40 лет у женщин частота инфаркта миокарда в 10-20 раз меньше, чем у мужчин, а после угасания функции яичников соотношение постепенно меняется и к 70 годам составляет 1:1.
Считается, что длительный дефицит эстрогенов в пожилом возрасте ведет к возникновению болезни Альцгеймера. Роль гипоэстрогении в развитии данной патологии подтверждается профилактическим эффектом эстрогенов, применяемых у женщин в постменопаузе с заместительной целью.
Эстрогендефицитное состояние после менопаузы приводит к возникновению остеопороза в 40% случаев, при этом ремоделирование костной ткани отличается пониженным синтезом остеобластами матрикса кости и усиленными процессами резорбции костной ткани остеокластами. Скорость потери костной массы после менопаузы резко увеличивается и составляет 1,1-3,5% в год, к 75-80 годам потеря костной плотности может приблизиться к 40% от уровня (пикового) в возрасте 30-40 лет. Через 10-15 лет после менопаузы частота переломов костей достигает 35,4% среди женщин, доживших до 65 лет. Коварство ситуации заключается в том, что остеопороз развивается постепенно и бессимптомно, а клиническая симптоматика появляется уже при значительной потере костной массы.
Выраженный остеопороз характеризуется болями, микро- и макропереломами при минимальной травматизации, искривлением позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), уменьшением роста. Поскольку в первые 5 лет после менопаузы преимущественно поражаются кости с преобладанием трабекулярного, решетчатого строения (позже присоединяется поражение трубчатых костей скелета), переломы позвоночника, лучевой кости в типичном месте хронологически появляются раньше, чем переломы шейки бедра. Рентгенологическое исследование не решает проблему своевременной диагностики, поскольку выявленные при нем изменения костей возникают, когда потеря костной массы достигает 30% и более. Диагностика остеопороза, помимо клинических проявлений, основывается на денситометрии. В настоящее время известны факторы риска остеопороза, позволяющие очертить круг женщин, нуждающихся в профилактике данной патологии:
Единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), однако соотношение нуждающихся в ЗГТ и получающих ее не в пользу последних (рис. 1).
Изменения в матке и яичниках в период постменопаузы
С внедрением новых технологий (УЗИ, допплерография, гидросонография, магнитно-резонансная томография, гистероскопия, гистохимия и т.д.) появилась возможность объективной оценки состояния внутренних гениталий у женщин разного возраста, в частности в период постменопаузы.
Наиболее выраженные инволютивные процессы после менопаузы происходят в репродуктивных органах. Матка, являясь органом-мишенью для стероидных половых гормонов, после менопаузы теряет до 35% объема за счет атрофических процессов в миометрии, которые максимально интенсивны в первые 2-5 лет после менопаузы. После 20 лет менопаузы размеры матки не изменяются.
При небольшой длительности постменопаузы эхографически миометрий характеризуется средней эхогенностью, возрастающей с увеличением продолжительности менопаузы; появляются множественные гиперэхогенные участки, соответствующие фиброзу миометрия.
Для постменопаузы характерно значительное обеднение кровотока в миометрии (по данным допплеровского исследования) с регистрацией последнего в периферических слоях миометрия.
Наряду с этим повышается эхоплотность, особенно капсулы узлов, что может приводить к эффекту ослабления эхосигнала и затруднять визуализацию внутренней структуры узлов и матки. Определять небольшие узлы миомы по мере уменьшения их размеров и изменения эхоплотности (близка к таковой миометрия) также становится сложно. Интересно, что на фоне ЗГТ эхографическая картина узлов восстанавливается в первые полгода.
Редким вариантом возрастных изменений, происходящих при миоме матки, является кистозная дегенерация узла (субсерозной локализации), эхографически характеризующаяся множеством полостей с гипоэхогенным содержимым.
При исследовании кровотока в миоматозных узлах, подвергшихся атрофии, интранодулярная регистрация цветовых эхосигналов не характерна, перинодулярный кровоток скудный.
При наличии интерстициальных и интерстициально-субмукозных узлов атрофические процессы в матке после менопаузы могут приводить к усилению центрипетальных тенденций и увеличению субмукозного компонента узла.
При субмукозном расположении узлов в постменопаузе возможно кровотечение. Эхография при этом не позволяет адекватно оценить М-эхо, которое трудно отдифференцировать от капсулы узла и определить причину кровотечения (субмукозный узел? сопутствующая патология эндометрия). Диагностические трудности позволяют разрешить гидросонография (рис.2) и гистероскопия.
Рост размеров матки и(или) миоматозных узлов в постменопаузе, если он не стимулирован ЗГТ, всегда требует исключения гормонпродуцирующей патологии в яичниках или саркомы матки. Для саркомы, помимо быстрого роста узла или матки, характерна однородная «клеточная» эхоструктура среднего уровня звукопроводимости с наличием повышенной эхогенности тонких тяжей, соответствующих соединительнотканным прослойкам.
При допплеровском исследовании по всему объему опухоли диффузно усилен кровоток (среднерезистентный). Однако надо заметить, что саркома матки является редкой патологией в постменопаузе, а факторы риска возникновения этой патологии не выяснены.
Выраженные процессы атрофии эндометрия при длительной постменопаузе могут сопровождаться формированием синехий, отображающихся как небольшие линейные включения в структуре М-эха повышенной эхоплотности и легко диагностируемые при гистероскопии. Скопление небольшого количества жидкости в полости матки, визуализируемое при сагиттальном сканировании в виде анэхогенной полоски на фоне атрофичного тонкого эндометрия, не является признаком патологии эндометрия и возникает в результате сужения (заращения) цервикального канала, препятствующего оттоку содержимого полости матки.
Гиперэстрогенемия в постменопаузе может быть обусловлена:
Гиперэстрогенемия в настоящее время рассматривается как основная, но не единственная причина возникновения пролиферативных процессов эндометрия. Обсуждаются значение при этом иммунных нарушений, а также роль урогенитальной инфекции.
В постменопаузе гиперпластические процессы эндометрия (как доброкачественные, так и злокачественные) могут клинически проявляться кровяными выделениями из половых путей, но нередко протекают бессимптомно.
В постменопаузе наблюдается большой спектр внутриматочной патологии: полипы эндометрия (55,1%), железистая его гиперплазия (4,7%), атипическая гиперплазия (4,1%), аденокарцинома эндометрия (15,6%), атрофия эндометрия при кровяных выделениях (11,8%), субмукозная миома матки (6,5%), аденомиоз (1,7%), эндометриальная саркома (0,4%).
Эхографическими признаками полипов эндометрия являются локальное утолщение М-эхо, наличие в его структуре включений повышенной эхогенности (рис. 4), иногда с визуализацией цветовых эхосигналов кровотока в проекции включения. Диагностические трудности могут встретиться при железистых полипах эндометрия, которые из-за мягкой консистенции принимают уплощенную листовидную форму и имеют звукопроводимость, близкую к таковой слизистой оболочки матки. Гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением М-эхо более 4-5 мм с сохранением четких контуров, частым наличием мелких жидкостных включений в структуре М-эхо (рис. 5).
При раке эндометрия эхографическая картина полиморфна. При УЗ-признаках патологии эндометрия обязательны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием. Гистероскопия является методом выбора диагностики внутриматочной патологии у пациенток в период постменопаузы: визуальная оценка полости матки в 100% случаев позволяет выявить характер изменений эндометрия и контролировать полноту удаления патологического очага.
Проспективные наблюдения, исследование рецепторного статуса и морфоденситометрия показывают, что понятие предрака эндометрия в постменопаузе должно быть дополнено клиническими формами этого процесса, к которым относятся железистая гиперплазия и рецидивирующие железистые полипы эндометрия.
Объем и структура яичника после менопаузы (см. таблицу) подвержены значительным индивидуальным колебаниям, что согласуется с данными об атрофическом и гиперпластическом (стромальная гиперплазия) морфологическом типе яичника после менопаузы и объясняет индивидуальные колебания уровня стероидных гормонов в этот период жизни женщины. При атрофическом типе яичника выявляются значительное уменьшение их размеров и объема, снижение звукопроводимости и наличие гиперэхогенных участков, что соответствует превалированию соединительнотканного компонента.
При допплеровском исследовании отсутствуют цветовые эхосигналы кровотока, нередко нет четкой визуализации яичника. При гиперпластическом типе яичника уменьшение линейных размеров происходит медленно, характерен средний уровень звукопроводимости яичниковой ткани, возможно наличие мелких жидкостных включений (чаще неправильной и звездчатой формы). При небольшой длительности постменопаузы подобные включения обусловлены сохранением фолликулярного аппарата, через 5 лет после наступления менопаузы гистологически в яичниках определяются только единичные фолликулы, а визуализируемые при эхографии включения могут соответствовать инклюзионным кистам. При гиперпластическом типе яичника возможна визуализация единичных цветовых эхосигналов кровотока, преимущественно в центральной части яичника.
Считается, что при гиперпластическом типе яичника в большей мере сохранена гормонопродукция в постменопаузе, преимущественно андрогенная. Это подтверждают данные гистохимического исследования с определением фермента стероидогенеза 3-b-стероиддегидрогеназы, свидетельствующие о том, что основным местом гормонопродукции после менопаузы становится строма яичника, а не фолликулярный аппарат.
Однако как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях существует ряд предпосылок к поздней диагностике яичниковых образований. В 70% случаев наблюдается бессимптомное течение заболевания и лишь в 30% имеется скудная и непатогномоничная (при доброкачественных опухолях и ранних стадиях рака яичника) симптоматика. Даже при осложненном течении заболевания (разрыв опухоли, перекрут ножки) болевые ощущения у пожилых, как правило, не выражены. Своевременная диагностика патологии яичника затруднена в связи с частым ожирением, опущением гениталий, атонией кишечника, спаечным процессом.
Высокоинформативным методом диагностики образований придатков матки является сочетание трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. Эхография с допплеровским исследованием наряду с определением онкомаркеров является основным методом предоперационной онкоэкспертизы; точность диагностики при этом составляет 98%. При злокачественных новообразованиях признаки васкуляризации выявляются в 100% случаев, при этом кривые кровотока характеризуются низкой резистентностью (ИР
Менопаузальный синдром
Менопауза — прекращение менструаций в результате угасания функции яичников, закономерный физиологический процесс, характеризующийся возрастной инволюцией репродуктивной системы, приводящий к прекращению менструальной и детородной функций. Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины в постменопаузе. По данным некоторых авторов, ежегодно к их числу прибавляется 25 млн и к 2020 г. ожидается увеличение этой цифры до 47 млн.
Климактерий в переводе с греческого означает шаг или ступень, т.е. переходный период от половой зрелости женщины к пожилому возрасту, когда на фоне общего биологического старения организма происходит постепенная инволюция паренхимы яичников. Такие изменения в яичниках сопровождаются снижением выработки ими половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и андрогенов). В ответ на снижение функции яичников снимается ингибирующее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму обратной связи. В результате происходящих изменений повышается уровень гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Угасание функции яичников не приводит к абсолютному дефициту эстрогенов. В этот период жизни женщины эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками или яичниками. Чем интенсивнее происходит образование эстрогенов в периферических тканях, тем менее выражены проявления климактерического синдрома (КС). В яичниках женщин вырабатываются 3 вида эстрогенов: эстрон, 17b-эстрадиол и эстриол. Наибольшей активностью обладает 17b-эстрадиол. Выраженный дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза.
Симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода, обозначается как КС. Последний может возникать лишь в климактерическом периоде. Вторичная аменорея вследствие прекращения образования эстрогенов в яичниках с симптомокомплексом, похожим на проявления КС, может развиться в любом возрасте, но она не должна трактоваться как КС. У таких пациенток уровень эстрадиола обычно снижен, а содержание ЛГ и ФСГ повышено. Так, синдром резистентных яичников, который развивается в молодом возрасте, схож с КС и обусловлен дефектом в рецепторной системе яичников. Синдром истощенных яичников связан с аутоиммунными эндокринопатиями. Физиологическое прекращение секреции половых стероидов яичниками наблюдается во время лактации, когда в ответ на кормление грудью выделяется большое количество пролактина, подавляющего гонадотропную функцию гипофиза и стероидогенез в яичниках. Применение аналогов гонадотропин-рилизинг гормона при лечении миомы матки и эндометриоза приводит к практически полному подавлению секреции стероидов яичниками.
Тотальная овариэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте помимо необратимой утраты детородной функции сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее активного эстрогена 17b-эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может понижаться до следовых значений. В ответ на выключение функции яичников повышается уровень гонадотропинов: ФСГ в 10—15 раз и ЛГ в 3—4 раза. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Последний накапливается за счет периферической конверсии (в печени, коже, жировой ткани) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста 25% тестостерона, наиболее активного андрогена, синтезируется в коре надпочечников, 50% образуется путем периферической конверсии из других стероидных предшественников и 25% синтезируется в яичниках. Яичники также продуцируют около 60% андростендиона и 20% дегидроэпиандростерона. Таким образом, после тотальной овариэктомии может снизиться и уровень андрогенов за счет выключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.
Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, конъюнктивы, толстом кишечнике. Следовательно, резко выраженный дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает изменения во всех этих органах.
Этапы климактерического периода
Климактерический период охватывает три этапа в жизни женщины — пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.
Пременопауза характеризуется соматическими и психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников. Пременопауза предшествует менопаузе, начинается обычно после 45 лет и продолжается около 4-х лет. Основным проявлением пременопузы является нарушение менструального цикла. В течение 4 лет, предшествующих менопаузе, этот симптом отмечается у 90% женщин. Нарушения менструального цикла в период пременопаузы могут быть по типу олигоменореи, чередующиеся с регулярным циклом, в виде постоянной олигоменореи, при этом менструальное кровотечение становится более коротким и скудным, олигоменорея может чередоваться полименореей или маточными кровотечениями. В период пременопаузы менструальный цикл может быть овуляторным и ановуляторным и возможность беременности сохраняется. Поэтому женщины в этот период должны предохраняться от нежелательной беременности. В период пременопаузы содержание ФСГ в крови повышается, а эстрадиола и прогестерона — снижается. Чувствительность к гонадотропинам постепенно убывает, что служит фактором, определяющим начало менопаузы. В начальном периоде пременопаузы повышение уровня ФСГ не сопровождается возрастанием концентрации ЛГ. Причины этого фактора неизвестны. Не исключено, что с возрастом уменьшается продукция яичниками “ингибина”, вещества, тормозящего продукцию гонадотропинов, преимущественно ФСГ. По-видимому, ослабление, а затем прекращение активности фолликулов яичника являются основными эндокринными процессами в пременопаузальный период. Снижение продукции эстрогенов яичниками снимает тормозящее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму отрицательной обратной связи и приводит к повышению уровня гонадотропинов. При этом содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня, чем уровень ЛГ. В 1980 г. ВОЗ было предложено деление климактерического периода на 2 временных промежутка: пременопауза и постменопауза, разделенных менопаузой. В настоящее время в связи с проявлением системных изменений, обусловленных постепенным угасанием функции яичников, дополнительно выделен период перименопаузы. Он объединяет пременопаузу, менопаузу и 2 года после самостоятельной менструации либо 1 год после менопаузы.
Следующим этапом климактерического периода является менопауза — это прекращение менструаций или менструальных циклов в результате угасания функции яичников. Естественной менопаузой считается вторичная аменорея длительностью более 6 месяцев у женщин старше 45 лет. В экономически развитых странах средний возраст начала менопаузы — 51 год. Он определяется наследственными факторами и не зависит от особенностей питания и национальности. О менопаузе можно говорить при аменорее на фоне снижения уровня эстрогенов и повышении содержания ФСГ в крови.
Постменопауза следует за менопаузой и охватывает треть жизни женщины. В этот период постепенно начинается и развивается большинство симптомов менопаузы. Эти симптомы возникают в ответ на относительно низкое содержание эстрогенов и могут наблюдаться у женщин до того, как абсолютное их содержание в сыворотке крови достигает уровня, характерного для постменопаузы (менее 100 пмоль/л). Период постменопаузы проявляется в виде вазомоторных нарушений, которые могут возникать еще в пременопаузе — приливы, потливость по ночам, утомляемость, бессонница, сухость влагалища, учащенное мочеиспускание. В это же время могут иметь место психические проявления постменопаузы в виде: частой смены настроения, тревожности, ухудшения памяти, трудности сосредоточения, неуверенности в себе, депрессии. Последствия гипоэстрогении не у всех женщин выражены одинаково, поскольку процесс угасания функции яичников происходит постепенно, что не сопровождается абсолютным дефицитом эстрогенов. В постменопаузе эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками и яичниками.
Клиническое течение КС
Клиническая картина КС характеризуется многообразием проявлений. В сочетании с различными заболеваниями переходного возраста создаются значительные трудности в постановке диагноза, и часто имеет место гипердиагностика, когда многие проявления экстрагенитальных заболеваний объясняют КС. В то же время клиническая картина КС и синдрома овариэктомии сходны и многообразны. Многообразные симптомы этих синдромов можно объединить в 3 группы — нейропсихические, вегетативно-сосудистые и эндокринно-обменные.
Симптомы недостатка эстрогенов могут появиться до прекращения менструаций. У большинства женщин эти симптомы сохраняются в течение 3—5 и более лет.
Соматические проявления постменопаузы включают в себя классические вазомоторные симптомы — приливы и потливость по ночам. В практическом плане одной из удобных классификаций КС является классификация Е.М. Вихляевой (1980), по которой тяжесть КС определяется количеством приливов. К легкой форме КС относится частота приливов до 10 в сутки при общем удовлетворительном состоянии больной и сохранении работоспособности. При среднетяжелом течении заболевания наблюдаются 10 приливов, ухудшение общего состояния пациенток, снижение работоспособности, головные боли, боли в области сердца. При тяжелой форме КС приливы очень частые — более 20 раз в сутки — и сопровождаются рядом других симптомов, приводящих к частичной или полной утрате трудоспособности. Приливы не совпадают по времени с выбросом ЛГ, они представляют собой сосудистую реакцию на центральные нарушения терморегуляции. Функция центра терморегуляции гипоталамуса снижается, в связи с чем температура тела часто бывает повышенной. Это приводит к расширению кожных сосудов и потоотделению, которые повышают теплоотдачу за счет излучения и испарения. Ночью вазомоторные нарушения могут сопровождаться частым пробуждением, что ухудшает качество сна и уменьшает его продолжительность. Тяжесть КС В.П. Сметник (1988) связывает с уменьшением индекса ЛГ/ФСГ. Чем ниже индекс, тем тяжелее протекает климактерический синдром. Установлены определенные закономерности между степенью тяжести КС и изменениями в системе адренокортикотропный гормон — кора надпочечников. При некоторых состояниях, таких как синдром гиперпролактинемии, болезнь Иценко—Кушинга, ожирение, успех лечения КС зависит от назначения дофаминомиметиков.
Согласно Е.М. Вихляевой (1980) целесообразно выделить 3 клинических варианта течения КС: типичная, осложненная и атипичная формы. При типичной форме КС комплекс симптомов возникает с наступлением пременопаузы и менопаузы и, как правило, представлен вегетососудистыми и нейропсихическими проявлениями.
Осложненная форма КС развивается у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно гипертонической болезнью и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы. Эта форма КС протекает тяжело, приводя к снижению трудоспособности. Жалобы больных при этом зависят от основного заболевания, течение которого ухудшается.
При атипичной форме КС наблюдается климактерическая миокардиодистрофия (кардиопатия), симпатико-адреналовые кризы, бронхиальная астма. Отличие осложненной формы от атипичной заключается в том, что последняя сочетается с редко встречающимися заболеваниями, а первая развивается у женщин с часто встречающимися заболеваниями.
Выделяют еще особую форму КС, которая протекает с выраженными обменными нарушениями в виде кольпита, недержания мочи, цисталгии, остеопороза. Нередко обменные нарушения сопровождаются прогрессирующим ожирением.
Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у большинства больных с КС. Женщины нередко жалуются на частое мочеиспускание, дизурию, императивные позывы. Недержание мочи при физическом напряжении часто сопровождают КС.
Из многообразных гинекологических заболеваний, осложняющих течение КС, следует отметить гиперплазию и предрак эндометрия, дистрофические поражения наружных половых органов, мастопатию. Истончение слизистой оболочки влагалища, а также мочепузырного треугольника в мочевом пузыре в этом возрасте закономерно, но иногда возникают тяжелые атрофические или язвенные процессы. При выраженной атрофии эпителия мочевого пузыря и уретры могут наблюдаться цисталгии, вызванные тригонитом.
Как уже было отмечено выше, клетки мочеиспускательного канала и влагалища имеют большое количество рецепторов к эстрогенам, которые оказывают выраженное влияние на состояние мочеполовых органов. Снижение уровня эстрогенов во время КС приводит к постепенному развитию мочеполовых нарушений. Частота мочеполовых нарушений с возрастом увеличивается. Если в первые годы после менопаузы мочеполовые нарушения беспокоят только одну женщину из десяти, то к 60 годам. указанные нарушения имеются у каждой второй. Основными жалобами больных при этом являются: дискомфорт, сухость, зуд в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей, диспареуния, нарушение мочеиспускания — никтурия, недержание мочи, частые позывы и т.д.
Сухость влагалища — один из важных симптомов КС. Толщина и увлажненность эпителия влагалища зависят от эстрогенов, и снижение их концентрации в сыворотке крови приводит к истончению и сухости слизистой оболочки влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях — к невозможности половой жизни.
Недержание мочи — объективно подтвержденное непроизвольное отхождение мочи без позывов к мочеиспусканию — представляет собой социальную и гигиеническую проблему. Целью консервативного лечения недержания мочи является устранение факторов, ухудшающих состояние больных, таких как ожирение, курение или избыточное употребление жидкости, увеличение компенсаторных возможностей (укрепление мышц тазового дна) и заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Наиболее эффективно при этом применение эстрогенсодержащих препаратов. Следует отметить, что атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни женщины.
Дефицит эстрогенов при КС приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей.
Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект. Установлено, что гипоэстрогения приводит к повышению кардиоваскулярных нарушений, которые различными авторами определяются как климактерическая кардиопатия, климактерическая миокардиодистрофия, дисгормональная кардиодистрофия, часто схожие с изменениями при ишемической болезни сердца (ИБС). Проведение проб с фармакологической или физической нагрузкой дает возможность проводить дифференциальную диагностику между миокардиодистрофией, обусловленной недостатком эстрогенов, и ИБС. Кардиопатии у больных с КС, как правило, возникают во время прилива. Обычно они не стихают на фоне кардиолитической терапии. В то же время применение ЗГТ дает быстрый эффект: уменьшаются боли в области сердца, нормализуются сердечный ритм и данные ЭКГ. В ряде работ показана эффективность сублингвального применения эстрогенсодержащих препаратов для купирования как кардиалгий, так и приступов стенокардитических болей. Гипоэстрогенемия при КС способствует повышению резистентности кровотока в сосудистом русле, увеличению периферического сопротивления, изменению липидного спектра крови в сторону повышения концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и триглицеридов, в то же время происходит снижение липопротеидов высокой плотности. Указанные изменения в липидном спектре крови увеличивают риск развития атеросклероза, тромбозов и всех вытекающих отсюда последствий поражений сердечно-сосудистой системы.
У женщин с КС возникает нарушение процессов костного ремоделирования. Губчатое вещество костной ткани высокочувствительно к эстрогенам. Последние сдерживают перестройку кости и поддерживают баланс между резорбцией и образованием новой костной ткани. У больных с КС уровень эстрогенов в крови падает и над образованием костной ткани начинает преобладать ее резорбция, т.к. на поверхности кости активизируются новые участки перестройки. Перелом шейки бедра и дистального эпифиза лучевой кости происходит в результате травмы, в то время как позвонки подвержены спонтанным переломам. Эти изменения костного метаболизма наиболее выражены в период постменопаузы. Снижение минеральной плотности кости наблюдается в течение длительного времени, что приводит к развитию остеопороза и увеличению риска переломов. При снижении плотности костной ткани на каждые 10% риск переломов костей увеличивается в 2—3 раза. Наиболее уязвимыми частями скелета являются позвоночник, шейка бедра и запястье. Для профилактики и лечения остеопороза применяются следующие группы препаратов: снижающие костную резорбцию, усиливающие костеобразование и обладающие действием на костный метаболизм.
Заместительная гормональная терапия
Назначение ЗГТ может полностью блокировать потерю костной ткани. В настоящее время для терапии КС чаще применяются препараты, специально предназначенные для ЗГТ, в состав которых входит активный эстроген, представленный в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства из этой группы препаратов представлен производными 19-нортестостерона. Недавно появились новые соединения с гестагенной активностью — производное 19 норстероидов и производное 17a-спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела. В современных препаратах, применяемых для ЗГТ, содержание эстрогенного компонента снижено до 20—35 мкг, прогестагенов — до 50—150 мг, что в сравнении с первыми комбинированными оральными контрацептивами (КОК), применяемыми для ЗГТ, составляет 1/5—1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг эстрогена, называют низкодозированными, а менее 30 мкг — микро- и ультрамикродозированными. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным и анаболическим действием. Существуют различные способы введения ЗГТ в организм женщины в виде: пероральных таблеток, трансдермальной ЗГТ, влагалищных свечей и кремов, подкожных имплантатов. Наиболее распространен прием гормонов внутрь в виде таблеток, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики ранних и поздних проявлений КС. Препараты, содержащие только эстрогены, назначают женщинам с удаленной маткой в непрерывном режиме. Женщинам с сохраненной маткой назначаются таблетированные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены в виде монофазных, двухфазных и трехфазных препаратов.
Монофазные препараты содержат одинаковое количество эстрогенов и прогестагенов в каждой таблетке. Двухфазные препараты имитируют двухфазный менструальный цикл. Для чрескожного введения половых гормонов используются пластыри и гели. При этом гормоны поступают в кровь, минуя печень, поэтому могут назначаться при заболеваниях печени. Влагалищные свечи и кремы для местного применения содержат слабый эстроген — эстриол. Эти препараты эффективны для лечения мочеполовых нарушений, но не устраняют другие симптомы КС и не предупреждают развитие сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. К побочным эффектам ЗГТ относят:
Противопоказаниями для применения ЗГТ являются:
Длительность курса ЗГТ может быть различной и зависит от характера клинических проявлений КС. Так, при наличии только вегетососудистых нарушений достаточно нескольких месяцев лечения. Лечебный и профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистой, костной и центральной нервной системы проявляется только при длительной терапии (3—5 лет и более) и может прекратиться при отмене лечения. Выбор режима ЗГТ (краткосрочный или долгосрочный) должен определяться индивидуально. При длительном применении ЗГТ необходим постоянный контроль за состоянием генитальных органов и молочных желез, исследование материала из цервикального канала на наличие раковых клеток. Первый осмотр пациенток, получающих ЗГТ, необходимо провести через 3 месяца. При этом выясняют, уменьшились ли симптомы постменопаузы, и оценивают эффект, связанный с началом терапии. В отсутствие побочных эффектов следующий осмотр показан через 6 месяцев, в дальнейшем — ежегодно.
В последние годы начаты исследования по применению модуляторов рецепторов эстрогенов, которые связываются с центральными рецепторами, в результате чего удается избежать двух ключевых недостатков ЗГТ — кровотечений и риска рака молочной железы. Препараты этой группы не оказывают влияния на вазомоторные нарушения, связанные с постменопаузой, и поэтому предназначены только для пациенток с повышенным риском остеопороза, во время стероидной терапии и при отягощенном семейном анамнезе.
Р.А. МАНУШАРОВА, доктор медицинских наук, профессор, Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, ГОУ ДПО РМАПО, Москва