ишемически геморрагическое поражение цнс у новорожденных что это
Гипоксически-ишемическое поражение
Гипоксически-ишемическое поражение (ГИП) ЦНС – это комплекс изменений в организме ребенка, возникающий вследствие недостаточного снабжения кислородом органов и тканей. Гипоксия на ранних сроках (6-11 недель) может привести к аномалиям развития структур головного мозга плода, а на поздних стадиях – к задержке внутриутробного развития, поражению ЦНС и снижению адаптационных возможностей малыша после рождения.
Основные причины развития ГИП ЦНС:
— анемия у мамы (снижение количества гемоглобина, при котором снижается доставка кислорода и питательных веществ к тканям организма малыша)
— любые хронические заболевания и пороки: врожденные пороки сердца, легких других органов, заболевания почек, наличие сахарного диабета, которые способствуют нарушению кровообращения
— осложнения беременности и родов (гестоз, угроза преждевременных родов, патология плаценты и пуповины, недонашивание и перенашивание беременности, многоплодная беременность, многоводие и маловодие, различные аномалии родовой деятельности)
— заболевания плода (гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробное инфицирование, кровотечения)
Ощутимые признаки гипоксии плода преимущественно выражаются в изменении его двигательной активности (внезапное усиление, учащение сердцебиения и движений (шевеления) плода при острой или урежение и ослабление их же при хронической гипоксии). При выявлении диагноза внутриутробная гипоксия плода, будущей маме необходимо проведение процедур по выявлению причин с последующим комплексным лечением их источника с возможной госпитализацией в стационар, соблюдением постельного или домашнего режима и режима дня.
Диагностика:
Необходимо проведение ультразвукового исследования плода, применение кардиотокографии (запись сердечной деятельности плода) и доплерометрии (исследование кровотока сосудов матки и пуповины плода) с той частотой, которой назначит лечащий врач. Также применяются аускультация (выслушивание) сердцебиения плода стетоскопом.
Следует отметить, что не каждая беременность протекает на фоне вышеперечисленных заболеваний, осложняя внутриутробную гипоксию плода. Чтобы не допустить возможного появления гипоксии, особое внимание уделяется ее профилактике: длительные прогулки на свежем воздухе, обязательные дозированные физические нагрузки (гимнастика, зарядка, упражнения для беременных и дыхательные упражнения, плавание, йога). Возможно применение гипербарической оксигенации (ГБО) по назначению лечащего врача. Необходимо помнить, что лечение должно быть назначено гинекологом, быть комплексным и учитывать индивидуальный подход к каждой будущей маме.
Ранние симптомы, с которыми следует обратиться к детскому неврологу
— вялое сосание груди, поперхивание при кормлении, вытекание молока через носик малыша
— слабый крик ребенка, гнусавый или осиплый голос
— частые срыгивания и недостаточная прибавка в весе
— снижение двигательной активности ребенка, сонливость, вялость или выраженное беспокойство
— дрожание подбородка, верхних и/или нижних конечностей, частые вздрагивания
— трудности при засыпании, частые пробуждения во сне
— запрокидывание головы
— замедление или быстрое увеличение окружности головы
— низкий (дряблые мышцы) или высокий тонус мышц конечностей и туловища
— уменьшение активности движений руки или ноги с какой-либо стороны, ограничение разведения бедер или наличие позы «лягушки» с выраженным разведением бедер, необычная поза ребенка
— косоглазие, кривошея
— рождение ребенка путем кесарева сечения, в тазовом предлежании, с аномалием родовой деятельности или с применением акушерских щипцов, выдавливанием, с обвитием пуповины вокруг шеи
— недоношенность ребенка
— наличие судорог при родах или в послеродовом периоде
Поздние симптомы проявления родового травматизма
Бывают случаи, когда при рождении у малыша имеются минимальные нарушения, но спустя годы, под влиянием тех или иных нагрузок – физических, умственных, эмоциональных – неврологические нарушения проявляются с различной степенью выраженности. Это, так называемые, поздние проявления родового травматизма. Среди них:
— снижение мышечного тонуса (гибкость), которая так часто является дополнительным плюсом при занятиях спортом. Нередко таких детей с радостью принимают в секции спортивной и художественной гимнастики, в хореографические кружки. Но большинство из них не выносят тех физических нагрузок, которые имеют место быть в данных секциях.
— снижение остроты зрения, наличие асимметрии надплечий, углов лопаток, искривления позвоночника, сутулости – признаков возможной родовой травмы шейного отдела позвоночника
-возникновение головных болей, головокружения
При наличии вышеперечисленных жалоб не откладывайте визит к детскому неврологу! Специалист назначит определенные обследования, курс лечения и обязательно поможет Вам!
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» октября 2019 года
Протокол №74
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия – это острое повреждение головного мозга плода и новорожденного после перенесенной перинатальной асфиксии, вызванное дефицитом кислорода в крови (гипоксемия) и слабой перфузией (ишемия) достаточной силы и продолжительности, чтобы привести к функциональным и биохимическим изменениям (активация анаэробного гликолиза, развитие лактатацидоза) и тяжелым нарушениям энергетического обмена [1].
Перинатальная асфиксия – критическая кислородная недостаточность плода во время родов, приводящая к тяжелому метаболическому ацидозу, депрессии дыхания и нарушению адаптации кровообращения сразу после рождения [2].
Название протокола: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| Р91.0 | Другие нарушения церебрального статуса у новорожденного |
| Р91.0 | Ишемия мозга |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| аЭЭГ | – | Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография |
| ГИЭ | – | гипоксически-ишемическая энцефалопатия |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
Пользователи протокола: врачи-неонатологи.
Категория пациентов: новорожденные дети.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное, или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| 1-ая степень (легкое поражение) | 2-ая степень умеренное поражение) | 3-я степень (тяжелое поражение) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Уровень сознания | Повышенная раздражимость | Апатичность или заторможенность (снижена реакция на раздражитель) | Ступор, кома (отсутствует реакция на раздражитель) |
| Нейромышечный контроль | |||
| Мышечный тонус | Нормальный | Легкая гипотония | Вялый |
| Поза | Легкая дистальная флексия | Выраженная дистальная флексия в | Интермиттирующая децеребрация |
| Периостальные рефлексы | Повышены | Повышены | Снижены или отсутствуют |
| Сегментарный миоклонус | Присутствует | Присутствует | Отсутствует |
| Сложные рефлексы | Норма | Угнетение | Отсутствуют |
| Сосательный рефлекс | Слабый | Слабый или отсутствует | Отсутствует |
| Рефлекс Моро | Повышен с низким порогом | Ослаблен, неполный; высокий порог | Отсутствует |
| Окуловестибу-лярный рефлекс | Нормальный | Повышен | Ослаблен или отсутствует |
| Шейный тонический рефлекс | Легкий | Выраженный | Отсутствует |
| Вегетативные функции | Преобладает симпатическая | Преобладает парасимпатическая | Угнетение обеих систем |
| Зрачки | Мидриаз | Миоз | Непостоянный размер, часто асимметрия, недостаточная реакция на свет |
| Дыхание | Спонтанное | Спонтанное, иногда апноэ | Периодическое, апноэ |
| Частота сердечных сокращений | Тахикардия | Брадикардия | Варьирующая |
| Секреция бронхиальных желез | Скудная | Обильная | Варьирующая |
| Перистальтика кишечника | Нормальная или сниженная | Усилена, диарея | Варьирующая |
| Судороги | Нет | Частые, фокальные или мультифокальные | Редкие (за исключением децеребрации) |
| Результаты ЭЭГ | Норма (бодрствование) | Ранние: низкий вольтаж с непрерывными дельта- и тетра-волнами. Поздние: периодический | Ранние: периодический паттерн с изопотенциальными фазами. |
| ЭЭГ | паттерн (бодрствование); фокальные или многоочаговые судороги; «пик-волна» от 1,0 до 1,5 Гц | Поздние: тотальная изопотенциальность | |
| Продолжитель-ность | 2–14 дней | От нескольких часов до нескольких недель | |
| Исход | Около 100% ─ нормальный | В 80% случаев нормальный; патология, если симптомы персистируют более 5–7 дней | Около 50% умирают; у остальных – тяжелые последствия |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Для подтверждения тяжести перенесенной гипоксии в течение первых 30 минут после рождения у новорожденного проводится забор крови из пережатой артерии пуповины для определения ее газового состава (стабильность газового состава забранной крови сохраняется в пластиковом шприце в течение 30 минут!).
Критерии острой перинатальной асфиксии, которые могут быть причиной ГИЭ [4]:
Обязательные критерии (должны присутствовать все 4):
Помимо повреждения нервной системы, признаком тяжелой асфиксии является полиорганная недостаточность:
Тяжелое угнетение дыхательной и сердечной деятельности:
выражающаяся такими признаками, как олигурия и, в восстановительном периоде – полиурия, что приводит к значительному водно-электролитному дисбалансу.
Повреждения со стороны кишечника в первые несколько дней жизни могут не проявлять себя. Обычными являются вялая перистальтика кишечника и замедленное опорожнение желудка. В редких случаях развивается некротизирующий энтероколит.
Лабораторные исследования:
Цель всех лабораторных методов – оценить степень тяжести повреждения мозга и
контролировать функциональное состояние жизненно-важных систем.
Набор исследований зависит от развития симптомов. результаты дополнительных исследований должны интерпретироваться в комплексе с клиническим анамнезом и результатами объективного исследования (смотрите алгоритм дифференциальной диагностики).
Ранними изменениями являются общее снижение амплитуды фонового ритма с наличием различных степеней судорожной активности.
Особенно угрожающий признак – разрывное подавление паттерна (т.е изоэлектрическая ЭЭГ). Если этот образец ЭЭГ соответствует клинике – обычно он расценивается, как свидетельство необратимого повреждения, тождественного юридическому определению смерти мозга.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика неонатальных энцефалопатий:
Неонатальная энцефалопатия – это неспецифическая реакция ГМ на различные повреждения вследствие множества процессов. Диагноз ГИЭ выставляется только в тех случаях, когда точно установлено, что гипоксия и ишемия привели к клиническому состоянию новорожденного, что будет способствовать проведению специфических методов лечения и помощи в прогнозировании.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза ГИЭ |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Наследственные болезни обмена | Однотипная с ГИЭ симптоматика неврологических нарушений: •синдром угнетения, либо гипервозбуди-мости; •неонатальные судороги/кома | 1. Анализ семейного анамнеза: •близкородственный брак; •смерть предыдущих детей от: — сепсиса с неустановленным возбудите-лем; -синдром внезапной смерти; -неустановленная причина смерти. 2. Анализ особенностей внутриутробного развития плода: -ЗВУР; -наличие дисморфий; -гепатолиенальный синдром; -асцит плода; -неиммунная водянка плода. 3. Лабораторные исследования • в крови: аммиак, КОС, мочевина, триглицериды, спектр аминокислот и ацилкарнитинов; галактоза и активность фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. • в моче: кетоновые тела, рН, спектр органических кислот, сукцинил ацетон, запах и цвет. | Положительные специфические реакции на наследственные болезни обмена, специфический запах мочи и тела: • аммиак повышен, респираторный алкалоз, реакция на кетоновые тела отрицательная ‒ нарушение цикла мочевины, транзиторная гипераммо-ниемия; • аммиак повышен, рН в норме, кетоновые тела +, сладкий запах мочи (кленового сиропа, карамели) ― лейциноз; при запахе «вареной капусты» ‒ тирозинемия; • аммиак в норме или повышен, метаболический ацидоз, кетоновые тела +, запах «потных ног», «сыра» ‒ изовалериановая ацидемия; или запах • «кошачей мочи» ― 3-ОН- изовалериановая ацидурия; • высокий уровень фенилаланина, «мышиный» ― фенилкетонурия. Для уточнения диагноза НБО ‒ генетическое обследование. |
•С-реактивный белок;
•Бактериологическое исследование крови;
•Рентгенография органов грудной клетки;
Для ТБИ характерно появление через 8-12 и 24 часа после рождения лейкоцитоза/лейкопении, нейтрофилеза/нейтропении, повышение лейкоцитарного индекса ≥0,2, СОЭ ≥10 мм/час на 1- й неделе жизни и уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л, положительный результат бактериологического исследования крови, на рентгенограмме при пневмонии характерны очаговые изменения
(БЭН)
Все перечисленные тесты не характерны для ГИЭ
Лечение (амбулатория)
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение:
Единственным методом немедикаментозного лечения, относительно широко используемым у детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую асфиксию в родах, является контролируемая лечебная гипотермия. Суть методики заключается в создании гипотермического воздействия, позволяющего прервать вторую фазу гипоксически-ишемического повреждения и снизить количество погибших нервных клеток в результате вторичного энергетического дефицита/апоптоза 11.
Режимы охлаждения при гипотермии новорожденных.
| Cool Cap [9] | Системная гипотермия [10] | |
| Способ охлаждения | Голова и тело | Тело |
| Оборудование | Охлаждающая шапочка и источник лучистого тепла | Охлаждающее одеяло |
| Главная цель: температура | 33,0-34,0 0 С | 33,5 0 С |
| Главная цель: место | Прямая кишка | Пищевод |
| Контроль температуры на месте наложения | Сервоконтроль температуры кожи живота* | Сервоконтроль температуры пищевода |
| Возраст начала охлаждения | Менее 6 час | 5±1,1 час |
| Время достижения целевой температуры после начала охлаждения | 2 часа | ≈1,5 час** |
| Длительность охлаждения | 72 часа | 72 часа |
| Скорость согревания | 0,5 0 С/час | 0,5 0 С/час |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: снижение летальности и тяжелой психоневрологической инвалидизации.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации в родовспомогательный стационар: для новорожденного нет.
Показания для экстренной госпитализации в родовспомогательный стационар для новорожденного: нет.
NB! Тип госпитализации в родовспомогательный стационар определяется состоянием беременной женщины (матери новорожденного с ГИЭ).
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Рецензенты:
Гипоксические поражения ЦНС
Гипоксические поражения ЦНС
I. А) P 91.0 Церебральная ишемия (гипоксически- ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга)
Церебральная ишемия I-й степени (легкая)
а) Интранатальная гипоксия, легкая асфиксия при рождении;
в) Умеренные гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз;
Р 91.0 «Церебральная ишемия I степени» или «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени»
Церебральная ишемия II-й степени (средней тяжести)
а) Факторы, свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода; асфиксия средней тяжести при рождении; экстрацеребральные причины церебральной гипоксии, возникшие постнатально;
б) Угнетение ЦНС, возбуждение или смена фаз церебральной активности (длительностью более 7 дней);
Внутричерепная гипертензия (транзиторная, чаще у доношенных);
в) Нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз более выражены и стойкие)
Р 91.0 «Церебральная ишемия II степени» или «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени».
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляется дополнительный шифр (например Р 91.2 церебральная лейкомаляция новорожденного).
Церебральная ишемия III й степени (тяжелая)
а) Факторы приводящие к внутриутробной гипоксии плода и/или тяжелой перинатальной асфиксии; экстрацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжелые формы СДР, гиповолемический шок и др.);
(в первые 12 часов жизни глубокое угнетение или кома, в период с 12-24 кратковременное нарастание уровня бодрствования, с 24-72 часов- нарастание угнетения или кома
в) Стойкие метаболические нарушения.
Р 91.0 «Церебральная ишемия III степени» или «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени».
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляется дополнительный шифр (см. приложение).
I. Б) Р 52 ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Р 52.0 Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное)
б) Развивается преимущественно у недоношенных или незрелых новорожденныхю Течение: бессимтомное, отсутствие специфических неврологических нарушений
в) Транзиторные метаболические нарушения
Р 52.1 Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени
Развивается преимущественно у недоношенных (в 35-65%).
а) Факторы свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода и/или асфиксия средней тяжести при рождении. Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие СДР, ятрогенных факторов (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объемов или гиперосмомолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др.). Коагулопатии.
б) Встречаются 2 основных варианта течения: постепенное (волнообразное) и катастрофическое.
Р 52.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени
(субэпендимальное + интравентрикулярное+ перивентрикулярное)
Среди всех вариантов ВЖК на их долю приходится от 12 до 17%.
б) Наиболее часто наблюдается у недоношенных с экстремально низкой массой тела.
в) Тяжелые, трудно поддающиеся коррекции, нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения), ДВС- синдром.
Прогрессирующее падение системного АД и нарушения сердечного ритма. Критическое падение гематокрита и уровня гемоглобина
Диагностическая люмбальная пункция проводится по строгим показаниям и крайне осторожно, вследствие высокого риска вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие.
Снижение диастолической скорости кровотока, снижение индекса резистентности.
Р 52. 5 Первичное субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое)
а) Интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении. Малый срок гестации, незрелость. Коагулопатии.
б) Варианты клинического течения:
в) Метаболические нарушения не типичны
Р 52.4 Кровоизлияние в вещество головного мозга (нетравматическое)
Р 52.6 кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку
а) Внутриутробная гипоксия плода, тяжелая или средней тяжести асфиксия при рождении. Коагулопатии. Недоношенность. Сосудистые мальформации.
б) Клиническая картина зависит от локализации и объема геморрагического инфаркта.
в) Тяжелые, метаболические нарушения, трудно корригируемые (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, ДВС- синдром) обычно сопутствуют массивным гематомам. Прогрессирующее повышение системного АД, в последующем сменяется его падением. Нарушения сердечного ритма. Снижение гематокрита и уровня гемоглобина коррелирует с объемом кровотечения.
I. В) Сочетанные ишемические и геморрагические
поражения ЦНС (нетравматические)
Встречаются значительно чаще,
чем все рассмотренные выше изолированные формы повреждений ЦНС
(возникают преимущественно у недоношенных)
а) Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении. Недоношенные с малой массой тела (1000-1500 г). Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипотензия, гипертензия или флюктуация системного АД. Коагулопатии, ДВС-синдром.
Б) Клиническая картина зависит от ведущего типа повреждения ЦНС (ишемии или кровоизлияния), его тяжести и локализации. Отмечается значительная вариабельность неврологической симптоматики и ее динамики. Данные виды повреждений являются наиболее тяжелыми.
в) Трудно поддающиеся коррекции, нарушения метаболизма.
«Сочетанное (нетравматическое) ишемически-геморрагическое поражение ЦНС.»
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляются комбинации шифров, соответствующих ишемическим и геморрагическим внутричерепным повреждениям (см. приложение).
Травматические повреждения нервной системы.
II. А) P 10 Внутричерепная родовая травма
(Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы)
Р 10.8 Эпидуральное кровоизлияние
(встречается преимущественно у доношенных,
с частотой около 2% среди всех внутричерепных кровоизлияний).
а) Аномалии родов: несоответствие родовых путей размерам головки плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение.
б) Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия в первые часы жизни;
в) Нарушения метаболизма при изолированной эпидуральной гематомы не типичны.
Р 10.0 Субдуральное супратенториальное кровоизлияние
(Истинная распространенность не известна, чаще у доношенных
свыше 4000 г. и переношенных, в 40% случаев двусторонние, )
а) См. раздел «Эпидуральное кровоизлияние»
б) Встречаются следующие варианты клинических проявлений:
в) Нарушения метаболизма при изолированной субдуральной гематоме конвекситальной локализации не типичны.
Р 10.4 Субдуральное субтенториальное (инфратенториальное) кровоизлияние
(Встречаются редко, чаще у доношенных массой
свыше 4000 г. и переношенных)
а) Аномалии родов: (несоответствие родовых путей размерам головки плода, ригидные родовые пути и др.), патологические варианты предлежания плода (чаще ягодичное), инструментальное родоразрешение.
б) Варианты течения:
в) Трудно поддающиеся коррекции, нарушения метаболизма. Прогрессирующие снижение АД, брадиаритмия, анемия.
Р 10.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние травматические
(встречаются редко, преимущественно у доношенных)
а) Затяжные роды, особенно в сочетании с перинатальной гипоксией, быстрая ротация головки, форсированное извлечение плода. Коагулопатии.
в) Специфических метаболических нарушений не имеется.
P 10.1 Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт)
(Встречаются редко, чаще у доношенных массой
свыше 4000 г. и переношенных)
б) Клиническая картина зависит от локализации и объема кровоизлияния.
в) Метаболические нарушения не специфичны.
Р 10.3 Субарахноидальное кровоизлияние травматическое
(встречаются редко преимущественно у доношенных)
б) В течение первых 12 часов жизни нарастает угнетение церебральной активности вплоть до комы. В отдельных случаях наблюдается «бодрствующая» кома: глаза широко открыты, пронзительный мозговой крик, поза декортикации (флексия рук, экстензия ног).
в) Метаболические нарушения не специфичны. Постгеморрагическая анемия, АД снижено (сосудистый шок) в первые часы, в последующем не контролируемая системная артериальная гипертензия.
II. Б) Родовая травма спинного мозга
Р 11.5 Кровоизлияние в спинной мозг
(растяжение, разрыв, надрыв с травмой или без травмы позвоночника)
(редко, около 1% и преимущественно у доношенных )
б) Три варианта клинического течения:
в) Метаболические нарушения, характерные для тяжелой дыхательной недостаточности. Снижение системного АД, брадикардия, гипотермия.
II. В) Р 14 Родовая травма периферической нервной системы
Частота встречаемости 0,1%, преимущественно у доношенных
а) Неправильное выполнение акушерских пособий, оказываемых при затрудненном выведении плечиков и головки, запрокидывании рук плода.
Травматические повреждения плечевого сплетения
б) Р 14.0 Проксимальный (верхний) тип Эрба-Дюшенна
Вялый парез проксимального отдела руки : рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано, кисть в положении ладонного сгибания, голова наклонена к больному плечу, движения в плечевом и локтевом суставах ограничены, отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы плеча, болевая и тактильная чувствительность снижены.
Приблизительно в 5% случаев сочетается с парезом диафрагмального нерва.
Р 14.1 Дистальный (нижний) тип Дежерина-Клюмпке
Вялый парез дистального отдела руки: рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает. Спонтанные движения в локтевом и лучезапястном суставах отсутствуют, движения в пальцах ограничены. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на стороне поражения не вызываются. Часто трофические нарушения (отек, цианоз, и др.). Иногда данному повреждению сопутствует синдром Клода Бернара-Горнера на стороне поражения.
Р 14.3 Тотальный тип (пареза плечевого сплетения).
в) Характерных метаболических нарушений нет.
Р 14.2 Травматические повреждения диафрагмальных нервов
В 80-90% случаев сочетается с травматическими повреждениями плечевого сплетения
(тотальный и проксимальный тип), изолированные парезы крайне редки.
б) Односторонние парезы клинически протекают практически бессимптомно или с минимальными проявлениями дыхательной недостаточности.
Двусторонний парез диафрагмы приводит к выраженным дыхательным нарушениям с первых часов жизни, что требует в отдельных случаях проведения респираторной поддержки.
в) Нарушения метаболизма характерные для дыхательной недостаточности.
Р 11.3 Травматическое повреждение лицевого нерва
б) На стороне поражения:
Р 14.8 Травматические повреждения других периферических нервов