ишемия кишечника что это

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Хроническая ишемия кишечника

Хроническая ишемия кишечника возникает, как правило, при постепенном сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. Основным ее проявлением является хроническая кишечная непроходимость – нарушение пассажа кишечного содержимого, различается по уровню развития на высокую и низкую и степени закрытия просвета кишечника на частичную и полную. При полном нарушении эвакуаторной функции кишечника возникают симптомы острой кишечной непроходимости с развитием клинической картины острого живота и необходимостью срочной госпитализации больного.

Наиболее часто причинами развития хронической ишемии кишечника являются опухолевые заболевания кишечника (как доброкачественные, так и злокачественные), рубцовые стриктуры, а также опухоли прилежащих органов (матки, придатков), спаечная непроходимость.

Хроническая ишемия кишечника, как правило, проявляется длительными запорами (отсутствие стула в течение 3 дней и более), сменяющимися поносами. Такое чередование связано с увеличением активности процессов брожения в местах скопления каловых масс. Боли в животе носят схваткообразный характер, появляются в момент возникновения перистальтической волны, между перистальтическими волнами стихают или исчезают. Для хронической кишечной непроходимости также характерно наличие ложных болезненных позывов на дефекацию. Перистальтика кишечника просматривается при осмотре живота. Помимо задержки каловых масс отмечается и задержка газов, что приводит к вздутию живота (при непроходимости нижних отделов тонкого кишечника оно симметричное, при толстокишечной непроходимости – асимметричное).

Диагностика хронической ишемии кишечника включает рентгенографию органов брюшной полости с контрастированием (замедление продвижения контрастного вещества, расширение кишки выше места препятствия), ирригографию, ректороманоскопию, колоноскопию, ангиографию и др.

При хронической ишемии кишечника основной метод лечения – хирургический, объем оперативного вмешательства зависит от причин возникновения ишемии кишечной стенки (устранение непроходимости, рассечение рубцовых тяжей, резекция кишки при опухолевом процессе и др.).

Лечение данного заболевания производят:

105077, Москва,
ул. 11-я Парковая, д. 32

Источник

Ишемическая болезнь кишечника

Кишечник, как и все органы, требует питания для обеспечения своего бесперебойного функционирования. В поступлении белка, витаминов, энергетических и пластических материалов нуждаются не только клетки внутреннего слоя, но и «проживающие» микроорганизмы. У взрослого человека они составляют массу до двух кг.

Ишемия кишечника развивается по аналогии с изменениями венечных сосудов сердца, часто одновременно. Не зря ее называют «брюшной жабой» (стенокардия — «грудная жаба»). Ее результатом является нарушение проходимости кишечных артерий с последующим образованием некротических участков в кишечнике.

От каких артерий зависит кровоснабжение кишечника?

Кровоснабжение в брюшной полости зависит от трех основных артериальных стволов:

Они «забирают» на себя 40% общего кровотока организма. Между сосудами существует обширная сеть вспомогательных коллатеральных веток, которые берут на себя компенсаторную роль при нарушении проходимости крови по основным артериям.

От чревного ствола питается начальный отдел кишечника и все органы желудочно-кишечного тракта, лежащие в верхнем этаже брюшной полости. Он отходит непосредственно от брюшной аорты в области диафрагмального отверстия пищевода, по длине составляет всего 2 см. Место известно как одна из «излюбленных» локализаций атеросклеротических бляшек.

Брыжеечные артерии также отходят от брюшной аорты, но ниже чревного ствола. От верхней мезентериальной артерии питаются:

От нижней артерии кровоток направляется в:

Как влияет особенность кровоснабжения на риск ишемии в зоне артерий?

Расположение нижней чревной артерии и хорошо развитая сеть анастомозов между ветвями делают ее менее уязвимой для процессов стенозирования. Поэтому ишемия кишечника, расположенного в левой половине живота, возникает довольно редко. Для этого необходимы сопутствующие болезни с поражением верхней артерии, коллатералей или брюшной аорты.

Хирургами отмечены закономерности:

Стадии развития ишемии кишечника последовательно формируются с большей (при остром процессе) или меньшей скоростью (хроническая форма). Морфологические изменения в тканях позволили выделить:

Почему возникает ишемия?

Причины формируют вид ишемии. Их удобнее делить на:

Другой вариант классифицирует ишемию кишечника на следующие виды.

Неокклюзионная — не зависящая от состояния артерий, встречается в 50% случаев. Точной причины чаще установить не удается. Развитию способствует:

В зависимости от основной причины кишечная ишемия может развиться остро (тромбоэмболия, шоковое состояние) или принять хроническую форму течения (атеросклероз, аорто-артериит).

Факторы, способствующие развитию ишемии кишечника

Факторами риска, провоцирующими развитие заболевания, могут быть:

Виды ишемии

Кроме острой и хронической формы выделяют виды ишемии кишечника в зависимости от выраженности компенсаторной функции вспомогательных сосудов. Они могут отражать стадию болезни:

Клиницисты выделяют следующие формы:

Клиническая картина

Симптомы ишемии кишечника зависят от формы болезни и локализации пораженной ветви сосуда. Разные виды имеют свои преимущественные причины. Поэтому клиника несколько отличается.

Для острой кишечной ишемии характерны:

Хроническая ишемия возникает постепенно, симптомы формируются годами. Пациент жалуется на:

Особенности клиники при разных формах ишемии

При ишемии ободочной кишки признаки проявляются умеренно, редко встречаются осложнения. Чаще болеют люди пожилого возраста. Симптомы выражены в приступообразных болях в левой половине живота. В развитии принимают участи следующие факторы:

Острая брыжеечная ишемия более поражает тонкий кишечник. Ее причины:

Ишемия из-за тромба в брыжеечных венах возникает при:

Диагностика болезни

Для диагностики общие анализы крови, кала играют вспомогательную роль. Лейкоцитоз указывает на текущее воспаление. Повышенная свертываемость — на возможность формирования тромба. В анализе кала определяют массу непереваренных частиц пищи, клетки крови, элементы воспаления.

Ангиография — заключается во введении в бедренную артерию через длинный катетер до брюшной аорты контрастного вещества с последующей серией снимков. Методика очень важна для быстрой постановки диагноза и решения вопроса о лечении.

Магнитно-резонансная ангиография позволяет провести послойное изучение кровотока в сосудах.

Допплеровское исследование — проводится для оценки скорости кровотока и определения конкретного места или участка суженного сосуда, локализации тромба, его размеров.

Колоноскопия — с помощью гибкой эндоскопической трубки, введенной в прямую кишку, изучается состояние слизистой, выявляется степень поражения кишечника.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится эндоскопом для выявления изменений в начальных отделах тонкого кишечника.

Методы лечения

При подозрении на ишемию кишечника обязательно назначаются антибиотики для предотвращения присоединения инфекции и перитонита, препараты, расширяющие сосуды.

Предусматривается лечение местного воспалительного процесса кишечника.

Если возможно сужение русла артерий из-за приема лекарственных препаратов, то их отменяют.

При повышении свертываемости назначаются антиагреганты и антикоагулянты с целью снижения процессов тромбообразования.

Одновременно проводится ангиопластика суженной артерии путем введения баллона со стентом. Подобная операция может проводиться сразу после ангиографии.

При хронической ишемии оперативное лечение заключается в создании искусственного сосуда в обход затромбированного.

Если сдавливание вызвано механическим разрастанием опухоли, ущемлением грыжи, спаечной непроходимостью, то успех восстановления проходимости артерий зависит от своевременного удаления этих препятствий.

Возможные последствия

Наиболее часто встречаются:

Профилактические меры

Для бережного отношения к сосудам необходимо:

Своевременное обращение к врачу и обследование поможет не допустить до тяжелой стадии ишемии. Острые боли в животе не стоит лечить самостоятельно под предлогом пищевого отравления. Если они возникли не в первый раз, имеются другие последствия поражения артерий (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт), то следует помнить о системном поражении сосудов и принимать меры для предотвращения осложнений.

Источник

Ишемия кишечника что это

Болезни кишечника у пожилых

В пожилом возрасте процессы старения происходят не только в сердечно-сосудистой системе, но и в кишечнике. Развивается атрофия кишечной мускулатуры, ухудшается кровоснабжение кишечника, что сопровождается выраженными жалобами и симптомами.

Физиологическое старение организма сопровождается серьезной функциональной и органической перестройкой органов пищеварительной системы. Этот процесс, называется «инволюцией» и начинается задолго до наступления периода биологической старости человека. Уже в возрасте 40–50 лет органы пищеварения претерпевают функциональные изменения, что позволяет желудочно-кишечному тракту приспосабливаться к меняющимся условиям жизни и деятельности организма. В последующем функциональные изменения приобретают необратимый органический характер.

Наиболее значительные изменения при старении происходят в двигательной функции кишечника. Развивается атрофия кишечной мускулатуры, ухудшается кровоснабжение кишечника. В результате ухудшается продвижение по кишечнику его содержимого. Особенно интенсивно данные изменения происходят у лиц, с малоподвижным образом жизни и при неправильном питании при дефиците в рационе пищевых волокон.

Одним из признаков старения кишечника является уменьшение способности слизистой кишечника к регенерации, эти процессы замедляются в среднем в 1,5 раза.

Ишемический колит (синоним «ишемическая колонопатия») – воспалительные изменения и нарушение целостности стенки толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки. Основной причиной недостаточного поступления артериальной крови к стенке кишечника в пожилом возрасте является атеросклероз сосудов, питающих толстую кишку.

Чаще всего при ишемических нарушениях поражаются левые отделы толстой кишки (селезеночный изгиб в 80% случаев), что обусловлено особенностями кровоснабжения кишки в этой области. Прямая кишка, имеющая обильное кровоснабжение, чрезвычайно редко подвержена ишемическим поражениям. Толстая кишка в норме имеет меньшее кровоснабжение, чем тонкая кишка и, соответственно, более чувствительна к ишемии. Кроме того, показано, что физиологическая моторная активность толстой кишки сопровождается уменьшением кровотока, тогда как, например, кровоснабжение тонкой кишки усиливается во время пищеварения и перистальтической активности. Таким образом, сочетание в норме сниженного кровоснабжения и уменьшения кровотока во время функциональной активности выделяет толстую кишку в качестве уникального органа кровотока. Уменьшение кровотока в толстой кишке также наблюдается в результате воздействия эмоциональных стрессов.

Дополнительным фактором, усиливающим ишемию кишки у пожилых, является запор. Хронический запор (натуживание) повышает внутрикишечное давление и уменьшает кровоток в стенке толстой кишки.

Наиболее частой формой ишемии толстой кишки являются обратимые (преходящие) нарушения целостности стенки кишечника, встречающиеся в 60% случаев. При прогрессировании атеросклероза и критическом нарушении кровоснабжения кишечника, возникает омертвление тканей с развитием тяжелых состояний требующих экстренного хирургического лечения.

При ишемии толстой кишки прежде всего поражается слизистая оболочка, так как она особенно чувствительна к состояниям гипоксии. По-видимому, это обусловлено высокой активностью происходящих в ней метаболических процессов. При нарастании степени ишемии повреждение распространяется от слизистой оболочки в сторону подслизистого и мышечного слоев. При тяжелых формах возникают глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием стриктур.

Симптомы заболевания крайне неспецифичны и часто принимаются за другую патологию органов ЖКТ. Характерно частое сочетание атеросклероза сердечных (коронарных) артерий и артерий кровоснабжающих кишечник (у 64% пациентов).

Группы риска по ишемии толстого кишечника – пациенты старше 60 лет и наличием:

Наиболее частыми симптомами ишемии толстой кишечника являются:

1. Боль в животе – основной симптом (наблюдается у 100% пациентов):

3. Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных.

4. Прогрессирующее похудание (часто проявляется в поздней стадии заболевания).

Основными методами диагностики ишемических поражений кишечника являются:

1. Ультразвуковое исследование аорты и ее ветвей – неинвазивный метод, позволяющий выявить признаки недостаточности кровотока (степень информативности – 70–80%);

3. Для исключения онкологической патологии кишечника в связи с похожестью симптомов (боль в животе, запоры, выделение крови и слизи в стуле, похудание) – эндоскопическое исследование кишечника.

Более подробно об эндоскопическом исследовании толстой кишки – колоноскопии и о том, как правильно к ней подготовиться можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru

Основными принципами консервативного лечения обратимой ишемии толстой кишки являются:

1. Модификация образа жизни и диеты. В этом отношении следует придерживаться рекомендаций для пациентов с атеросклерозом, гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Коррекция дислипидемии (статины, псиллиум (Мукофальк). Более подробно о препарате псиллиума (Мукофальк) и его применении для снижения холестерина, при запорах у пожилых и других заболеваниях можно ознакомиться на интернет сайте www.mucofalk.ru.

3. Восстановление кровотока в стенке кишки (препараты, улучшающие кровоснабжение)

4. Нормализация моторики кишечника (спазмолитики, слабительные).

5. Восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки (препараты масляной кислоты).

В условиях нарушенного кровоснабжения в стенке толстой кишки масляная кислота, как основной энергетический субстрат для колоноцитов, играет ключевую роль в обеспечении слизистой энергией, предотвращая ишемическое повреждение или способствуя быстрейшему восстановлению нормального функционального состояния клеток кишечника.

Масляная кислота, как основной источник энергии и регулятор клеточных функций эпителия кишечника:

Эффективность масляной кислоты у пожилых пациентов с ишемией кишечника подтверждена в ряде исследований. Так в исследовании, проведенном в Центральной клинической больницей Управления делами Президента РФ, проведенном у пожилых пациентов (возраст больных 64–102, средний возраст составил 79 лет), страдающих ишемическим колитом, больные принимали Закофальк 3 таблетки в сутки в течение 4–12 недель в составе комплексной терапии, включавшей гипотензивные, сахароснижающие, антиаритмические препараты и статины. Помимо клинической оценки симптомов по ВАШ, больным также проводилось эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз. На фоне терапии все больные отметили снижение выраженности болевого абдоминального синдрома, вздутия живота, снижение тенезм, уменьшение примеси слизи и крови в стуле, нормализацию стула, улучшение аппетита и настроения. По данным контрольного эндоскопического исследования выявлено уменьшение площади отека, частичное или полное восстановление сосудистого рисунка, исчезновение контактной кровоточивости, частичное или полное восстановление цвета слизистой. Отмечена нормализация кишечной микрофлоры по данным бактериологического анализа.

Связанное с атеросклерозом ишемическое поражение толстой кишки, сниженное потребления пищевых волокон и, как следствие, недостаточное количество естественных метаболитов микрофлоры, и в первую очередь, масляной кислоты для энергетического снабжения колоноцитов, атрофические изменения толстой кишки, наличие запоров – все эти факторы следует учитывать при назначении терапии у пожилых больных.

Именно поэтому, пожилым рекомендуется диета, обогащенная естественным метаболитом микрофлоры кишечника – масляной кислотой. И в данном случае Закофальк, несомненно, является пребиотиком выбора у данной категории пациентов.

Для лечения ишемических поражений кишечника Закофальк применяется в составе комплексной терапии 3-4 таблетки в сутки, длительность курса 4-12 недель, поддерживающая терапия 1-2 таблетки длительно.

Источник

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

Клинические формы мезентериального тромбоза

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Жалобы

При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.

УЗИ брюшной аорты

Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.

УЗИ брюшной аорты позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.

Рентгеновская ангиография

Источник

Ишемия кишечника что это

Советы при ишемии кишечника (нарушении кровоснабжения, мезентериальном тромбозе)

1. Откуда к кишечнику поступает артериальная кровь?

Передняя кишка (proenteron) (желудок и двенадцатиперстная кишка) получает кровь от чревного ствола; средняя кишка (mesenteron) (от тощей до проксимальной части нисходящей ободочной кишки) — от верхней брыжеечной артерии (ВБА), а задняя кишка (metenteron) (оставшаяся часть кишки, расположенная интраперитонеально) — от нижней брыжеечной артерии (НБА).

2. Какие основные коллатерали могут развиться в ответ на постепенную окклюзию одного или более из этих сосудов?

Верхние и нижние панкреатикодуоденальные артерии образуют основные коллатерали между чревным стволом и ВБА. Между НБА и ВБА также есть несколько коллатеральных сообщений. Дуга Риолана (Riolan) (извивающаяся брыжеечная артерия) крупнее и расположена ближе к центру; она соединяет среднюю ободочную ветвь ВБА и левую ободочную ветвь НБА.

Краевая артерия Драммонда (Drummond) также состоит из ветвей ВБА и НБА, однако расположена ближе к периферии и обычно обнаруживается в брыжейке рядом с селезеночным изгибом (точка Гриффита (Griffith)).

3. Назовите «артериальные причины» острой ишемии кишечника.

Нарушение кровотока по одному или нескольким основным кишечным сосудам может наступить вследствие тромботической окклюзии на фоне атеросклероза; эмболии, наиболее часто из сердца; сдавления извне, например, при грыже со странгуляцией или синдроме сдавления чревного ствола.

Мезентериальную ишемию без окклюзии наблюдают в 20-30% случаев острой ишемии; наиболее частой причиной является спазм артерии. Артериальный спазм обычно является парадоксальным следствием системной гипоперфузии. Этот механизм (снижение кровотока во внутренних органах при шоке) направлен на сохранение сердечного и мозгового кровотока.

4. Назовите возможные «неартериальные причины» острой ишемии кишечника.

При растяжении кишечной стенки в определенный момент вследствие вторичных механических или идиопатических (синдром Огилви (Ogilvie)) причин давление в просвете кишки превышает давление наполнения капилляров, что ведет к ишемическому колиту. Мезентериальный венозный тромбоз, нарушая адекватный отток венозной крови, может ограничивать поступление артериальной крови и способствовать застою крови. Вероятность мезентериального венозного тромбоза выше всего при состояниях, сопровождающихся гиперкоагуляцией, таких как истинная полицитемия.

5. Ведет ли острая окклюзия основного ствола артерии к инфаркту кишки? Вероятность эмболии какого сосуда является наибольшей?

6. Какая триада признаков характерна для острой ишемии кишечника, вызванной эмболией?

Внезапное начало с (1) острой болью в животе; (2) опорожнением кишечника (рвота или диарея); (3) заболевание сердца в анамнезе (артериальная эмболия). Дополнительным признаком является несоответствие интенсивности боли объективным данным, поскольку в начале болезни симптомы перитонита (например, напряжение мышц) отсутствуют. Если больного не лечить, то, в конце концов, развивается и перитонит.

7. Какие лабораторные данные помогают в диагностике острой ишемии кишечника? Может, наличие ацидоза?

Никакие. Ацидоз обнаруживают па поздней стадии менее чем у 25% больных, однако его наличие является плохим прогностическим признаком. Хотя у большинства больных имеется лейкоцитоз, лабораторных изменений, специфических для острой ишемии кишечника, пет. Диагностика основывается только на клинической настороженности.

8. Какое исследование позволяет установить диагноз при подозрении на острую ишемию кишечника?

Экстренная артериография. Важно получить как переднезадние, так и боковые снимки аорты, чтобы увидеть висцеральные сосуды.

9. Как диагностировать и лечить мезентериальную ишемию без окклюзии?

Ангиография позволяет установить наличие спазма сосуда при отсутствии органической окклюзии. Наиболее часто поражается правая половина ободочной кишки, где обычно хуже коллатеральный кровоток. У больных с системной гипоперфузией спазм связан и может усиливаться приемом дигиталиса. В тяжелых случаях с полиорганной недостаточностью смертность достигает 70%. Лечение состоит в введении сосудорасширяющих средств (папаверин) по ангиографическому катетеру, однако оно часто не эффективно.

Интересно, что происходит снижение заболеваемости, как принято считать, вследствие широкого использования блокаторов кальциевых каналов и нитратов.

10. Что является основной причиной хронической мезентериальной ишемии?

Атеросклероз. Обычно при атеросклерозе страдает кровоток в двух и более основных артериях. Инфаркт кишки может быть предотвращен благодаря развитию коллатералей.

11. Как клинически проявляется хроническая мезентериальная ишемия?

Наиболее постоянным признаком является потеря веса. Больные постепенно и иногда бессознательно начинают бояться есть (страх пищи) из-за боли, возникающей после еды («брюшная жаба»). Если потери веса нет, то хроническая ишемия кишечника маловероятна. И наоборот, если больной с выраженным атеросклерозом по неизвестной причине теряет в весе, то высока вероятность, что у него мезентериальная ишемия.

12. Как обследуют больных с хронической мезентериальной ишемией?

Неинвазивное дуплексное ультразвуковое сканирование дает важную информацию о физиологии чревного ствола и ВБА. Если планируется операция или результат дуплексного сканирования сомнителен (см. обсуждение), выполняют ангиографию. Наиболее информативным является боковой снимок.

13. Какое исследование лучше выполнить при подозрении на тромбоз брыжеечной вены?

Симптомы тромбоза брыжеечной вены напоминают симптомы острой ишемии кишечника, однако они часто имеют меньшую интенсивность. По-видимому, эго сказывается па высокой смертности (13-50%), причиной которой считают задержку в установке диагноза. Золотым стандартом считается КТ с контрастированием, однако последние данные показали, что чувствительность МРТ приближается к 100%.

14. Как различается картина во время операции при атеросклеротической окклюзии и эмболии ВБА?

Поскольку эмболия ВБА обычно не затрагивает устьев проксимальных тощекишечных и средней ободочной артерий, то соответствующие сегменты кишечника обычно не повреждаются. Тромбоз же происходит в устье, где наиболее сильно выражено атеросклеротическое сужение, и он ведет к ишемии всей средней кишки.

15. Как вы будете осуществлять хирургическое лечение при эмболии ВБА?

Эмболэктомия. Оценка жизнеспособности кишки через 30 минут после реперфузии и резекция погибшего участка кишки. Предотвратить повторную эмболию помогает послеоперационная терапия антикоагулянтами.

16. Как лечат висцеральную ишемию тромботического происхождения?

Мезентериальная ишемия вследствие тромботической окклюзии является последней стадией прогрессирующего атеросклеротического сужения. Одной тромбэктомии недостаточно; необходимо еще формирование шунта или эндартерэктомия в проксимальной части пораженного сосуда(ов). После восстановления кровотока оценивают жизнеспособность кишки.

17. Какую цель несет формирование артериального шунта?

Исчезновение симптомов, улучшение питания и предотвращение инфаркта внутренних органов — основные цели, которые преследует формирование артериального шунта при хронической мезентериальной ишемии. Иногда шунт можно сформировать профилактически, если во время другой операции (резекции ободочной кишки) нарушается коллатеральный кровоток и существует риск поражения кишки.

18. Какие интраоперационные исследования помогают хирургу оценить жизнеспособность кишки?

С успехом применяют как внутривенное введение флюоресцентного красителя с последующим облучением лампой Вуда, так и интраоперационное допплеровское исследование кишки, однако окончательное решение обязательно должно основываться на клинической оценке.

19. Что делать, если сложно установить протяженность жизнеспособной кишки?

Если предполагается массивная резекция всего сомнительного участка кишки, то хирургу следует выполнить ревизию спустя 12-24 часа. За это время некоторые исходно сомнительные сегменты могут стать явно жизнеспособными; неудаленный участок кишки может иметь решающее значение, чтобы избежать полного парентерального питания.

Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник

20. Сколько тонкой кишки требуется для адекватного пищеварения?

Для адекватного пищеварения необходимо около 50-100 см топкой кишки. Наиболее важными сегментами, позволяющими сохранить жизненно важные функции кишки и всасывание, являются дистальная часть подвздошной кишки и область илеоцекального клапана.

21. Можно ли отменить запланированную ревизию, если состояние больного улучшилось?

Ни в коем случае. Решение принимается в операционной па основании интраоперационной обстановки. Никакие клинические признаки в течение 12-24 часов наблюдения не дают точного представления о состоянии спорного участка кишки.

22. Какова смертность при острой мезентериальной ишемии?

Хотя прогноз при эмболической окклюзии несколько лучше из-за очевидного начала, диагноз острой мезентериальной ишемии часто устанавливают уже после инфаркта участка кишки. Следствием чего является высокая смертность (60-90%) независимо от причины заболевания.

23. Что такое ишемический колит?

Ишемический колит развивается из-за недостаточности кровоснабжения ободочной кишки, наступающей вследствие окклюзии, неокклюзивных или фармакологических (кокаин и НПВП) причин. Семь процентов всех больных, перенесших плановую операцию по поводу аневризмы брюшной аорты, и почти 60% больных из числа выживших после разрыва аневризмы брюшной аорты, страдают ишемическим колитом.

В большинстве случаев поражается только слизистая, и болезнь проявляется умеренно выраженными симптомами: болью в животе, диареей с примесью крови и вздутием живота. Тяжелая степень (10-20% случаев) характеризуется трансмуральным гангренозным инфарктом и проявляется четкой картиной перитонита и диареей с примесыо крови.

24. Как диагностируют и лечат ишемический колит? Что влияет на прогноз?

Диагноз устанавливают при эндоскопическом исследовании, показанием к которому является диарея с примесыо крови. В идиопатических случаях на ангиограммах видны свободные крупные сосуды; эмболами/тромбами поражаются периферические, конечные артерии.

Заболевание умеренной интенсивности обычно лечат консервативно, обеспечивая покой кишечнику, регидратацию и назначая антибиотики. В тяжелых случаях необходима резекция. Общая смертность составляет около 50%, однако у больных, которым требуется выполнить резекцию толстой кишки, смертность превышает 85%. Причинами большей смертности в последней группе считаются эндотоксемический шок и полиорганная недостаточность.

25. Что такое синдром компрессии чревного ствола (синдром Данбэра [Dunbar])?

Компрессия чревного ствола представляет собой редкое и неоднозначное расстройство, чаще встречающееся у женщин (соотношение женщины:мужчины = 4:1) между 20 и 50 годами. У больных отмечается клиника хронической мезентериальной ишемии при отсутствии ангиографических признаков атеросклероза. Считается, что происходит механическое сдавление ВБА левой ножкой диафрагмы (краевая дугообразная связка); иногда временную чревную компрессию можно увидеть на выдохе и подтвердить диагноз.

Сопутствующая боль является результатом патологического перераспределения кровотока в обход ВБА (обкрадывание передней кишки) и до сих пор являющегося предметом жарких споров. Для эффективного лечения требуется не только устранить компрессию, но и сформировать обходной шунт, чтобы повысить вероятность исчезновения боли.

26. Когда лучше для диагностики хронической мезентериальной ишемии выполнять дуплексное УЗИ — натощак или после еды?

Если пик скорости кровотока в систолу натощак превышает 275 см/сек, то соответствующая артерия стенозирована на 70% или более. В таких случаях чувствительность составляет 89%, а специфичность — 92%. До сих пор врачи не пришли к однозначному заключению, следует ли определять скорость кровотока после приема пищи у больных, если у них во время исследования натощак уже получены данные, говорящие об окклюзии (> 275 см/сек).

Результат исследования после еды считают положительным, если после пищевой нагрузки наибольшая систолическая скорость увеличилась менее чем на 20%. Диагностическая ценность исследования после еды представляется минимальной.

27. Какой шунт предпочтительней — антеградный или ретроградный?

Термины «антеградный» и «ретроградный» в отношении шунтирования кишечных артерий основаны па том, откуда берут трансплантат из аорты — проксимальнее чревного ствола или соответственно дистальнее ВБА. Преимуществами антеградного шунтирования считают меньший перегиб трансплантата и, возможно, лучшие характеристики кровотока.

Недостатками — то, что выделение надчревного участка технически более сложно, а пережатие аорты может привести к ишемии почек или спинного мозга. При ретроградном шунтировании трансплантат сложнее наложить так, чтобы он не перегибался. Результаты в обоих случаях отличные.

28. Какую роль играет чрескожная чреспросветная ангиопластика?

Эндоваскулярное лечение хронической мезентериальной ишемии — сравнительно новый метод. Появилась возможность избежать операции, однако редкие осложнения — расслоение и эмболия — могут нанести значительный вред, если нет адекватных коллатералей. Вероятность успеха колеблется от 33% до 80%; рестеноз и рецидив симптомов отмечены у 30-50% больных. Проспективных исследований, где чрескожная чреспросветная ангиопластика сравнивалась бы с традиционной методикой реваскуляризации (артериальный шунт), не проводилось.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник