исмп и вби чем отличается
Галина Солопова: «С ВБИ может столкнуться почти каждый»
С инфекцией могут столкнуться как пациенты больниц и поликлиник, так и сами медицинские работники. О том, что такое внутрибольничная инфекция, какие микробы к ней «причастны», как не заразиться инфекцией во время операции или другой манипуляции и как с ней бороться, рассказывает заведующая отделом инфекционного контроля ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Галина Геннадьевна Солопова.
— Что такое внутрибольничная инфекция? Какие микробы чаще всего повинны в ее возникновении?
— Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденная Главным санитарным врачом РФ в 2011 г., вводит более широкое понятие «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) вместо термина «внутрибольничная инфекция» (ВБИ).
ИСМП — это случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и не только), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
— По каким причинам может возникнуть внутрибольничная инфекция?
— Возникновение ИСМП у пациента и медицинского работника может быть связано как с внутренними (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами. Эндогенная инфекция обусловлена активацией в организме человека условно-патогенной флоры, в первую очередь желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи с нарушением защитного барьера слизистой ЖКТ есть риск проникновения микроорганизмов из кишечника непосредственно в кровь (то есть развитие сепсиса). Экзогенное инфицирование происходит в результате контакта с источником ИСМП. Основные из них в лечебном учреждении — пациенты и медицинские работники, хирургические инструменты и окружающая среда, то есть все предметы и оборудование.
Инфекция может передаваться от пациента к медицинскому работнику и наоборот, а также от пациента или медработника в окружающую среду, среди медперсонала и пациентов.
Механизмы и пути передачи инфекций, в том числе ИСМП, следующие:
1. Контактный механизм:
— прямой контакт источника инфекции с кожей или слизистыми;
— опосредованный контакт с очагом инфекции через объекты больничной среды.
2. Аспирационный механизм передачи:
— воздушно-капельный путь (фактор передачи — воздух, содержащий возбудителя);
— воздушно-пылевой путь (фактор передачи — инфицированная пыль, постельные принадлежности).
3. Фекально-оральный механизм:
— водный путь (фактор передачи — инфицированная вода);
— пищевой путь (фактор передачи — инфицированные пищевые продукты);
— контактно-бытовой путь (фактор передачи — инфицированные бытовые предметы).
4. Артифициальный (искусственный) механизм (заражение организма во время любых манипуляций с медицинским инструментарием).
5. Вертикальный механизм передачи при внутриутробном заражении (от матери к ребенку).
6. Трансмиссивный механизм реализуется с помощью кровососущих переносчиков (фактор передачи — комары, вши, клещи и т. д.).
— Внутрибольничная инфекция бывает далеко не у всех больных, находящихся в стационаре. Кто входит в группу риска?
— Наиболее уязвимы новорожденные, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, а также больные с ослабленным иммунитетом. К особой категории относятся пациенты с онкогематологическими заболеваниями из-за развития вторичного иммунодефицита на фоне проведения интенсивных курсов химиотерапии, вызывающих выраженное нарушение естественных кожных и слизистых барьеров.
К группе риска также относятся все, кто подвергаются хирургическим вмешательствам. Если перечислить отделения стационара с повышенным риском развития ИСМП, то к ним в первую очередь относятся реанимация и хирургия.
— В форме каких заболеваний чаще всего проявляется внутрибольничная инфекция? Есть ли у них какие-то особенности?
— Чаще всего ИСМП проявляются в виде гнойно-септических инфекций (около 80%). Как правило, это послеоперационные гнойные осложнения. Преобладание той или иной клинической формы проявления ИСМП и причины ее возникновения зависит от региона, типа стационара, отделения, контингента пациентов.
В одних стационарах преобладает экзогенная инфекция (родовспомогательные учреждения), в других — эндогенная (онкологические стационары). Например, в роддомах у родильниц основной клинической формой ИСМП являются эндометриты (воспаление слизистой оболочки матки) и нагноения послеоперационных швов, у новорожденных — конъюнктивиты и инфекционные заболевания кожи.
Внутрибольничные инфекции отличаются от внебольничных инфекций агрессивностью этиологического фактора. Под влиянием условий внутрибольничной среды возбудители ИСМП приобретают способности госпитальных штаммов, то есть становятся устойчивыми к антибиотикам, дезинфекционным агентам. Особенности внутрибольничных штаммов значительно затрудняют лечение инфекций, их деконтаминацию, расследование вспышек. Если рассмотреть мировую тенденцию, в последние годы наиболее значимое опасение вызывает распространение мультирезистентных штаммов грамотрицательных микробов.
— Если возникла внутрибольничная инфекция, то, что делают, чтобы она не распространилась? Как локализуют очаг?
— Для предотвращения распространения возникшей ИСМП в стационаре необходимо организовать комплекс мероприятий:
— В первую очередь, в отношении источника инфекции (больного): своевременное выявление, адекватное лечение с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам, при необходимости — изоляция.
— В отношении разрыва механизма передачи инфекции: при аспирационных инфекциях — снижение в воздухе концентрации зараженных частиц при помощи различных технических методов (от проветривания до использования современных автоматических систем дезинфекции — генераторов аэрозолей, например, распыляющих раствор перекиси водорода и ионов серебра).
— При контактных инфекциях — проведение гигиенической и хирургической обработки рук с соблюдением техники, деконтаминация поверхностей.
— При инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи — обеспечение безопасности пищевых продуктов, обучение пациентов и персонала гигиеническим навыкам, гигиеническая обработка рук, деконтаминация поверхностей.
— При артифициальных инфекциях — обеспечение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизация изделий медицинского назначения (ИМН), использование одноразовых ИМН, обеспечение безопасности переливания крови, обработка инъекционного и операционного полей, обработка рук персонала перед манипуляциями, организация безопасной системы обращения с отходами, соблюдение персоналом техники безопасности работы; при трансмиссивных заболеваниях (например, через укусы клопов, вшей) — организация дезинсекции и дератизации.
— В отношении восприимчивого организма: организация ограничительных и карантинных мероприятий, локализация очага (определение круга контактных лиц (родные и близкие больного, медперсонал), организация медицинского наблюдения за ними, профилактическое лечение, иммунизация).
— Какие мероприятия нужно проводить в стационаре, чтобы избежать внутрибольничной инфекции? Кто этим занимается?
— На сегодняшний день достоверно доказано, что наиболее эффективный метод предотвращения развития ИСПМ — это введение в практику программ скринигового обследования пациентов, в первую очередь групп риска, с целью скорейшего выявления колонизации пациентов клинически значимыми резистентными микроорганизмами (нечувствительные к определенным, а в некоторых случаях ко всем группам антибиотиков). Профилактический комплекс мероприятий по предупреждению возникновения ИСМП включает:
— В отношении источника инфекции: выявление больных инфекционными болезнями, поступающих в стационар, организация предварительных и периодических медицинских осмотров среди медицинского персонала, обеспечение диагностики инфекционных болезней.
— В отношении разрыва механизма передачи инфекции: организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, дезинсекция и дератизация, составление и выполнение программы производственного контроля, обучение медицинского персонала, организация безопасной системы обращения с отходами, организация стирки белья, обеспечение безопасности пищевых продуктов и т.д.
— В отношении восприимчивого организма: определение групп риска по возникновению ИСМП как среди пациентов, так и персонала, проведение антибиотикопрофилактики, повышение специфического (приобретенного) и неспецифического (врожденного) иммунитета среди медицинского персонала и пациентов, например, за счет вакцинации или приема витаминов, ранняя выписка пациентов, преобладание амбулаторного над стационарным этапом лечения, организация дневных стационаров и т. д.
Организует мероприятия по профилактике ИСМП руководитель организации, заместитель руководителя по противоэпидемическим вопросам/врач-эпидемиолог/заместитель по медицинской части. В проведении профилактического комплекса мероприятий по предупреждению ИСМП важную роль играет каждый сотрудник клиники от руководителя до младшего медицинского персонала (сотрудника клининговой компании). Немаловажным является формирование осознания личного вклада каждого сотрудника в профилактику ИСМП, а значит успешное лечение пациентов.
— Какие правила должна соблюдать медсестра, когда делает укол в мышцу или ставит капельницу, чтобы не занести в место укола инфекцию?
— Минимальные стандартные требования: соблюдение техники обработки рук до и после манипуляции, соблюдение техники обработки инъекционного поля спиртосодержащими антисептиками, применение одноразовых перчаток, одноразовых шприцев и игл.
— Какие нормативы необходимо соблюдать в операционной врачам и медсестрам, чтобы во время операции не занести инфекцию в рану пациенту?
— Все нормативы утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в разделе «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля». Медицинский персонал в ежедневной работе также руководствуется Европейским стандартом обработки рук (EN-1500) для минимизации риска нарушений операционной стерильности.
— Как должны правильно убираться палаты в отделениях больницы?
— Текущие и генеральные уборки в палатах проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры. При появлении в стационаре ВБИ — по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции.
Рекомендуется применение дезинфицирующих средств, совмещающих мойку и дезинфекцию. Дезинфекции должны подвергаться все доступные поверхности, для труднодоступных поверхностей удобно применять автоматические системы дезинфекции помещений с применением раствора перекиси водорода и ионов серебра. После каждой уборки необходимо проводить обеззараживание воздуха, особенно при генеральной уборке после выписки/перевода пациента с инфекцией.
— Какие места/помещения в больнице нуждаются в особом внимании с точки зрения распространения инфекции?
— В особом внимании нуждаются операционные залы, послеоперационные, реанимационные, родовые и послеродовые палаты, палаты для ожоговых больных, новорожденных и интенсивной терапии, а также инфекционные палаты и отделения, палаты для лечения пациентов в асептических условиях, помещения для подготовки перевязочных и операционных материалов и белья, помещения для приготовления лекарственных форм в асептических условиях, стерилизационные при операционных.
— Бывают случаи, когда во время стоматологических манипуляций или во время операции человека заразили гепатитом В или С или ВИЧ. Что ему делать в этом случае? Как доказать, что повинно лечебное учреждение? Можно ли получать дорогостоящее лечение за счет виновного ЛПУ?
— Подобные вопросы расследуются сотрудниками Управления Роспотребнадзора по Москве после подачи обращения в их адрес. После проведения проверки лечебного учреждения, сопоставления всех факторов возможного заражения, решается вопрос о виновности или невиновности.
— Какие особенности профилактики внутрибольничных инфекций в роддомах и перинатальных центрах ведь там находятся «особые» пациенты?
— Среди современных технологий и методов предупреждения ИСМП в родовспомогательных учреждениях стали: организация палат совместного пребывания матери и ребенка, организация семейных палат, организация индивидуальных родильных залов, выкладывание ребенка на живот матери сразу же после родов для колонизации материнской флорой, раннее прикладывание к груди, ведение вертикальных родов, внедрение схем антибиотикопрофилактики, открытие школ для будущих родителей, максимальное применение одноразовых материалов и современных автоматических систем для дезинфекции труднодоступных поверхностей.
В последнее время поменялись взгляды на уход за новорожденными: в роддомах перестали смывать лучший защитный барьер для кожи — сыровидную смазку — и обрабатывать пуповинный остаток спиртом. Стали открываться молочные кухни с современным оборудованием для обеспечения безопасного питания новорожденных.
— Какие, по вашему мнению, необходимы еще меры, чтобы искоренить внутрибольничную инфекцию?
— Искоренить ИСМП невозможно, можно лишь поддерживать их уровень эпидемически безопасным, совершенствуя существующие и открывая новые методы борьбы с ними.
Так, на сегодняшний день актуальными являются: открытие новых методов и средств дезинфекции, антибактериальных и противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, вакцин и т. д. Немаловажным в предупреждении артифициальных инфекций является следование дезинфекционной сферы за развитием диагностической и лечебной аппаратуры, столь далеко шагнувшей в последние годы.
Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
Проблема ИСМП неразрывно связана с формированием и широким распространением госпитальных штаммов возбудителей ИСМП, обладающих тотальной резистентностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, что существенным образом влияет на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий. При этом, как правило, случаи ИСМП связаны с нарушениями требований санитарных правил и нормативов, санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов.
ИСМП чаще всего встречаются у людей с ослабленным иммунитетом. Конечно, у всех больных в той или иной степени снижены защитные функции организма, но есть лица, которые наиболее восприимчивы. К ним относятся: пожилые люди; новорожденные;пациенты с тяжелым течением основной патологии, хроническими и множественными сопутствующими заболеваниями и т.п.
В целях предупреждения возникновения и распространения ИСМП в медицинских организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.
В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, подлежат последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Использование в работе материалов и изделий медицинского назначения однократного применения промышленной стерилизации, значительно снижает риск возникновения ИСМП.
Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (мытье полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей и т.д.) должны осуществляться не менее 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, с применением моющих и дезинфицирующих средств.
Генеральная уборка в помещениях, требующих соблюдения особого режима стерильности, асептики и антисептики (операционные, перевязочные, родзалы и др.) проводится 1 раз в неделю, следует после уборки, а также в процессе текущей эксплуатации периодически облучать ультрафиолетовыми стационарными или передвижными бактерицидными лампами.
Профилактическое назначение антибиотиков (антибиотикопрофилактика) является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений после хирургических вмешательств. Персонал медицинских организаций должен строго выполнять все требования, относящиеся к гигиене и мытью рук, выполнять инвазивные процедуры в медицинских перчатках. Внедрение новых эффективных кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинских работников и кожного покрова пациентов, обеспечивает эффективную профилактику возникновения осложнений при проведении различных медицинских манипуляций.
Соблюдение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима, позволит в значительной степени снизить риск заболевания ИСМП.
От внутрибольничных инфекций до инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: научное развитие проблемы
ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства представляют собой мультидисциплинарную проблему, актуальность которой не снижается на протяжении десятилетий. Еще в конце 70-х годов прошлого века, академик В.И. Покровский отмечал необходимость системного научного подхода к изучению этой проблемы, разработке научных основ эпидемиологического надзора за ИСМП, создания нормативно-методической базы. Статья посвящена вопросам диагностики, лечения и профилактики ИСМП в Российской Федерации, различным направлениям научной работы по совершенствованию мер борьбы и профилактики ИСМП, включая анализ эпидемиологических рисков, ассоциированных с распространением возбудителей ИСМП; внедрение новых методов и средств их лабораторной диагностики; повышение профессиональной подготовки специалистов в рамках образовательной деятельности; активную международную кооперацию, а также совершенствование нормативно-правовой и методической базы. Отмечен вклад ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора в решение проблемы ИСМП.
«Роспотребнадзору, Минздраву России совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации подготовить предложения по организации системы эпидемиологического надзора, включая профилактику за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи», – цитата из поручения Председателя Правительства Российской Федерации Дмитрия Анатольевича Медведева.
А ведь еще относительно недавно, в конце 70-х годов прошлого века, академику Валентину Ивановичу Покровскому приходилось убеждать специалистов эпидемиологов и организаторов здравоохранения самого высокого уровня в необходимости рассмотрения и изучения данной проблемы. Уверять в том, что колоссальный прогресс в области здравоохранения, бурное развитие медицинской техники, широкое внедрение новейших технологий диагностики и лечения не только не решат, но и в какой-то степени обострят проблему внутрибольничных, госпитальных или, в современной трактовке, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1].
Последующее поступательное развитие медицины доказало полную правоту научных постулатов В.И. Покровского. Присоединение ИСМП сводит на нет сложнейшие операции на жизненно важных органах, перечеркивает усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, оказывает влияние на детскую смертность. Летальность при различных нозологических формах ИСМП в случае генерализации инфекции колеблется от 35 до 60%, достигая такого же уровня, как в доантибиотическую эру. При этом в медицинских организациях, особенно в многопрофильных стационарах, создаются условия, благоприятствующие возникновению ИСМП: огромная концентрация лиц со сниженным иммунитетом на ограниченной территории, наличие значительного числа источников инфекции (больных и носителей) среди пациентов и медицинского персонала, своеобразный микробный пейзаж, изменение биоценоза слизистых оболочек и кожных покровов у пациентов и медицинского персонала под влиянием широкого применения антибиотиков и цитостатиков. В этих условиях существенно ускоряются темпы эволюции микроорганизмов, создаются предпосылки для формирования штаммов с новыми свойствами не только из числа патогенных и условно патогенных микроорганизмов, но и из представителей нормальной микрофлоры. Идет процесс формирования патогенов с множественной лекарственной устойчивостью [2].
В Российской Федерации, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется около 30 000 случаев ИСМП (примерно 0,8 на 1000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2–2,5 млн. Частота возникновения ИСМП колеблется в зависимости от действия различных факторов. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети; пожилые люди; пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями; пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т. п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2–3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3–4 раза возрастает стоимость лечения, в 5–7 раз – риск летального исхода [3].
Социально-экономический ущерб, причиняемый ИСМП, также весьма значителен. Так, в Европе ежегодно диагностируется около 5 млн случаев ИСМП, ущерб от которых оценивается в 13–24 млрд евро [4]. В Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 300 млрд рублей в год [5]. На сегодняшний день распространенность ИСМП достигла таких масштабов, что некоторые эксперты считают их «самой крупной эпидемией инфекционного заболевания, которое когда-либо происходило на земле», с предполагаемым количеством смертей, по меньшей мере, 250 000 случаев в год только в Соединенных Штатах и Европе и экономическим ущербом в 30 млрд евро в год [6].
Все это предвидел В.И. Покровский, когда в середине 90-х годов вместе с профессорами Ниной Алексеевной Семиной и Еленой Петровной Ковалевой начинал работу над первой редакцией «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций», утвержденной в 1999 г.
Сегодня эпидемиологический надзор за ИСМП – один из самых сложных многокомпонентных разделов эпидемиологии, объединяющий знания этиологических основ, клинических аспектов проявлений различных нозологических форм ИСМП, сложную систему их профилактики, суммирующую знания различных смежных прикладных медицинских дисциплин и фундаментальных специальностей (инфекционные болезни, гигиена, микробиология, дезинфектология, статистика, физика, химия, приборостроение и др.).
Изучением проблем эпидемиологии и профилактики ИСМП в стационарах разных типов и амбулаторных условиях эффективно занимаются коллективы научных организаций Роспотребнадзора: ФБУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций» (дир. – к.м.н. А.В. Алимов), ФБУН «НИИ дезинфектологии» (дир. – проф. Н.В. Шестопалов), ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии», а также кафедр эпиде.
Проблематика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
ИСМП – это случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и не только), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
ИСМП имеют широкое распространение во всех странах мира, приводят к увеличению летальности и инвалидизации пациентов, а также увеличению финансовых затрат на их лечение и ликвидацию последствий. ИСМП занимают 1 место среди профессиональных заболеваний у персонала.
Значимость ИСМП для системы здравоохранения
Затраты на лечение
Факторы роста инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
Свыше 15 лет импульсные ультрафиолетовые установки успешно применяются в более 500 медицинских организациях с целью профилактики ИСМП у больных, персонала и посетителей. Многочисленные клинические исследования, отзывы ведущих специалистов, публикации в рецензируемых медицинских журналах отмечают высокую биоцидную эффективность установок при включении их в комплексные дезинфекционные мероприятия, и как следствие, снижение уровня ИСМП.
117997, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 16 / 10