избыточный фолликулярный аппарат яичников что это такое
Что такое поликистоз яичников (СПКЯ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байрашевой В. И., эндокринолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Краткое содержание статьи — в видео:
Выделяют две наиболее значимые теории развития СПКЯ:
Обе теории объясняют те жалобы и лабораторные изменения, которые наблюдаются у пациенток с поликистозом яичников.
Симптомы поликистоза яичников
К признакам поликистоза яичников относятся:
Под нерегулярным менструальным циклом понимают:
Аномальные маточные кровотечения возникают тогда, когда утолщённый эндометрий (внутренний слой матки) отторгается не полностью и нерегулярно. При этом кровотечения становятся обильнее и длительнее.
К симптомам избытка мужских половых гормонов относятся:
Патогенез поликистоза яичников
Фолликулы яичника — это своеобразные биологические капсулы, содержащие яйцеклетки. Процессы их созревания и дальнейших преобразований регулируются многими гормонами. Ведущими регуляторами являются фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, — ФСГ и ЛГ.
Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в жёлтое тело — временную эндокринную железу. Она вырабатывает прогестерон — гормон, необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование в яичнике андрогенов — мужских половых гормонов.
Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается и снижает выработку прогестерона. В итоге это ведёт к началу менструации — отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия), который не пригодился для прикрепления оплодотворённой яйцеклетки.
Отсутствие доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (следовательно, к бесплодию) и невозможности формирования жёлтого тела — источника выработки прогестерона. Поэтому во вторую фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометр ия — прекращения менструации или длительной задержки её наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может привести к его чрезмерному разрастанию, т. е. гиперплазии эндометрия. Это нарушение является фактором риска развития рака.
Избыток андрогенов способен в некоторой степени превращаться в эстрогены (главным образом, не в эстрадиол, а в эстрон — другой женский половой гормон). Эстрон ещё больше стимулирует повышение ЛГ. Так замыкается и самоподдерживается этот патологический процесс.
В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения выработки и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности — недостаточного ответа тканей на его действие.
Инсулин является гормоном, который регулирует обмен углеводов, а также жиров и белков. Он оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Из-за снижения чувствительности тканей к нему эффект гормона становится недостаточным, что может сопровождаться повышением уровня глюкозы в крови. В попытке снизить уровень сахара увеличивается выработка инсулина, т. е. в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы.
Классификация и стадии развития поликистоза яичников
В зависимости от выходящих на первый план жалоб и связанных с ними подходов к лечению выделяют три типа СПКЯ:
Осложнения поликистоза яичников
СПКЯ приводит к следующим нарушениям:
Диагностика поликистоза яичников
1. Подтверждение овуляторной дисфункции — несозревание доминантного фолликула (ановуляция) или его нерегулярное созревание (олигоовуляция).
Основные методы определения овуляции или её отсутствия:
2. Оценка клинических проявлений гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов.
Степень алопеции, связанной с избытком андрогенов, рекомендуется оценивать по шкале Людвига. Согласно ей, выделяют три стадии алопеции:
Для оценки веса необходимо:
В норме ИМТ находится в пределах 18,5-24,9. ИМТ 25,0-29,9 указывает на избыточный вес, ИМТ выше 30 — на ожирение.
3. Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов:
Уровень половых гормонов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, необходимо оценивать не раньше чем через три месяца после их отмены.
4. Подтверждение поликистоза яичников на УЗИ.
Иногда, особенно у подростков, наблюдается УЗ-картина мультифолликулярности. Однако это не свидетельствует о наличии СПКЯ, поскольку у пациентки нет гормональных и овуляторных нарушений. Поэтому у девочек, не достигших половой зрелости (когда после первой менструации прошло менее 8 лет), для диагностики используют только два критерия — гиперандрогению и нарушение овуляции.
Для подтверждения поликистоза яичников на УЗИ существуют чёткие критерии:
5. Диагностическая лапароскопия — хирургическая операция с выполнением небольших разрезов. Позволяет врачу с помощью введённого в малый таз прибора — лапароскопа — своими глазами увидеть состояние органов малого таза, в частности яичников.
6. Диагностика метаболического синдрома:
7. Другие лабораторные нарушения, которые встречаются при СПКЯ (но не являются критериями для постановки этого диагноза):
8. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями.
Лечение поликистоза яичников
Лечение СПКЯ проводится индивидуально в каждом отдельном случае. Выбор тактики зависит от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В целом лечение поликистоза яичников комплексное. Оно включает в себя:
Снижение избыточного веса и коррекция метаболических расстройств
В первую очередь необходимо изменить образ жизни:
Лечение бесплодия
В первую очередь для лечения бесплодия рекомендуют следующие препараты:
В процессе стимулирования овуляции должен обязательно проводиться УЗИ-мониторинг состояния эндометрия и созревания фолликулов (безопасно наличие менее трёх зрелых фолликулов), наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений:
Во вторую очередь рекомендуются следующие методы лечения:
Дриллинг яичников («продырявливание») — лапароскопическое разрушение поликистозных образований. Приводит к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщённой оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула. Тем самым дриллинг способствует:
Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и других патологиях.
Лечение гирсутизма и алопеции
Если поликистоз яичников не связан с бесплодием, в первую очередь назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они содержат минимальные дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) или натуральные эстрогены (например клайра ).
Восстановление и нормализация менструального цикла
Улучшение психологического состояния
Прогноз. Профилактика
Лечение мультифолликулярных яичников
Мультифолликулярные яичники — это заключение, которое устанавливают по результатам ультразвукового исследования органов малого таза. Термин означает наличие в структуре яичников множества фолликулов, размер которых, как правило, составляет 8-10 мм. Состояние может являться вариантом нормы. В некоторых случаях мультифолликулярность яичников развивается вследствие дисфункции женской репродуктивной системы и проходит спустя некоторое время.
Если в процессе УЗИ у женщины выявлены мультифолликулярные яичники, что это значит, поможет установить гинеколог. Проконсультироваться с опытным врачом можно в многопрофильном медицинском центре «МЕДИОНА ПАРНАС». Технологическая база клиники позволяет в кратчайшие сроки провести комплексное обследование и установить причины развития отклонений, если они имеются.
Причины мультифолликулярных яичников
Работу яичников регулируют гормоны гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Под их влиянием железы циклически изменяются и сами продуцируют биологически активные вещества. Эти процессы направлены на реализацию репродуктивной функции.
В начале цикла под действием фолликулостимулирующего гормона в каждой из гонад созревает до 7 фолликулов, 1-2 из них становятся доминантными и овулируют, остальные — регрессируют.
В процессе ультразвукового исследования в структуре мультифолликулярного яичника выделяют более 10 фолликулов. Иногда это может быть транзиторным состоянием нормы. Иногда может указывать на различные отклонения. Причиной этого могут быть следующие ситуации:
Структурные изменения яичников могут быть обусловлены следующими состояниями:
При ультразвуковом исследовании сонологу важно дифференцировать мультифоликулярные яичники от истинного поликистоза по структуре гонад. При поликистозе размеры яичников больше, а фолликулы, количество которых больше нормы, имеют размер от 5 до 7 мм (мелкофолликулярные яичники).
Симптомы мультифолликулярных яичников
Временные сбои в работе репродуктивных органов зачастую проходят бессимптомно и обнаруживаются случайно.
Признаками патологических причин мультифолликулярных яичников являются следующие симптомы:
Сочетание описанной клинической картины со структурными изменениями гонад является показанием для детального обследования женского организма. Персональную программу расширенной диагностики составит гинеколог после изучения клинической ситуации.
Диагностика
При выявлении множественных фолликулов при УЗИ женских половых органов необходимо обратиться к гинекологу. Диагностика причин мультифолликулярных яичников начинается с беседы, в процессе которой врач выясняет:
Анализируя полученную информацию, врач определяет вероятность патологического происхождения дисфункции и выбирает тактику дальнейшего ведения пациентки.
Если при УЗИ выявлены другие структурные нарушения (диаметр фолликулов более 12 мм, повышение плотности гонад или утолщение оболочки), а данные анамнеза указывают на возможную патологию, женщине назначают дополнительное обследование. Диагностика включает лабораторные (общий анализ крови, анализы на гормоны, биохимические тесты на уровень глюкозы, липопротеидов) и инструментальные процедуры (УЗИ надпочечников, щитовидной железы, фолликулометрию, МРТ турецкого седла и пр.)
Лечение мультифолликулярных яичников
Почти у 4% женщин при УЗИ выявляется количество фолликулов, превышающее норму. При регулярном цикле и отсутствии жалоб состояние рассматривают как вариант нормы и рекомендуют пройти исследование повторно через определенное время. Лечение при этом не проводится.
Мультифолликулярность до становления менструального цикла также считается вариантом нормы и не требует терапии. Изменения яичников на фоне пероральной контрацепции может быть поводом для замены средства (подбирается контрацептив с другим действующим веществом).
Если в процессе обследования выявлены эндокринные нарушения или инфекционно-воспалительные заболевания, проводится соответствующее лечение.
Может ли наступить беременность при мультифолликулярных яичниках?
Если нарушения выявлены у женщины с репродуктивными планами на ближайшее будущее, проводится динамическое наблюдение. Не будет лишним сделать ультразвуковую фолликулометрию. Наличие доминантного фолликула и наступление овуляции указывает на сохранность репродуктивной функции.
Иногда мультифолликулярность сочетается с ановуляцией. Если дисфункция обусловлена гормональным сбоем, назначают лечение. При условии правильной терапии и при отсутствии других заболеваний функция яичников восстанавливается, и беременность наступает естественным путем. Однако в таких случаях врачи не рекомендуют откладывать репродуктивные планы надолго.
Поликистоз, от которого дифференцируют мультифолликулярные яичники, зачастую проявляется ановуляторным бесплодием, однако шансы на материнство есть. Для восстановления репродуктивной функции важно своевременно начать комплексное лечение, которое должно включать не только медикаменты, но и существенное изменение образа жизни.
Гинекологи медицинского центра «МЕДИОНА ПАРНАС» успешно корректируют мультифолликулярность яичников в соответствии с причинами нарушений. В клинике можно в кратчайшие сроки пройти комплексное обследование и приступить к лечению.
Записывайтесь на консультацию к гинекологам центра «МЕДИОНА ПАРНАС»!
Мультифолликулярные яичники и бесплодие
Мультифолликулярные яичники (МФЯ) – это состояние, которое характеризуется одновременным наличием в яичниках более 8-10 фолликулов (то есть мешочков, в которых зреет яйцеклетка).
В норме наблюдается развитие примерно 3-7 фолликулов, но полного созревания достигает всего 1-2. При мультифолликулярных яичниках количество созревающих фолликулов увеличено, что свидетельствует о неблагоприятных процессах в организме. Чаще всего МФЯ обнаруживаются во время УЗИ органов малого таза, в этом случае требуется полное обследование пациентки, направленное на выявление причин синдрома и сопутствующих заболеваний.
Прием врача акушера-гинеколога, первичный от 2 500 руб.
Прием врача акушера-гинеколога, повторный от 2 500 руб.
Вы в любое время можете обратиться за профессиональной помощью в нашу Международную клинику Гемостаза в Москве. У нас работают опытные врачи-гинекологи, кандидаты и доктора медицинских наук, которые помогут назначить грамотное лечение. Мы располагаем всем необходимым, чтобы выявить синдром мультифолликулярных яичников и другие патологические процессы репродуктивной системы.
Причины состояния
Спровоцировать развитие увеличенного количества фолликулов могут следующие факторы:
Эти состояния провоцируют недостаточное количество лютеинизирующего гормона (ЛГ), а ФСГ начинает усиленную стимуляцию созревания фолликулов. Стоит отметить, что мультифолликулярные яичники – это не отдельное заболевание, а лишь один из симптомов, который может свидетельствовать о целом ряде патологий.
Влияние на зачатие
Многих пациенток волнует, возможно ли забеременеть с МФЯ. Такой синдром напрямую не влияет на способность к зачатию, а значить, забеременеть женщина может. Однако чаще всего мультифолликулярные яичники сопровождаются гормональными изменениями в организме, что может стать причиной бесплодия.
Иногда при диагнозе МФЯ наблюдаются проблемы с вынашиванием ребенка: очень часто происходят выкидыши или замирание развития плода. Именно по этой причине при обнаружении множества фолликулов требуется постоянное наблюдение у врача-гинеколога, а также консультация у специалистов смежных направлений.
Симптомы мультифолликулярных яичников
В подавляющем большинстве случаев синдром обнаруживается случайно, выраженной симптоматики он не имеет. В отдельных случаях женщину может беспокоить следующее:
Наиболее действенными способами диагностики мультифолликулярных яичников являются следующие процедуры:
Лечение мультифолликулярных яичников
В большинстве случаев такой синдром не требует терапии, однако может потребоваться лечение сопутствующих патологий. Например, это требуется при бесплодии или нарушениях гормонального фона. Чаще всего достаточно витаминотерапии, коррекции уровня гормонов, что обеспечивается за счет приема определенных препаратов.
В том случае, если гормональная терапия не приносит выраженного результата и зачатие естественным путем невозможно, применяются вспомогательные репродуктивные технологии. Чаще всего используется ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), предполагающее искусственное оплодотворение яйцеклетки и последующее введение эмбриона в полость матки. Такая процедура – один из наиболее действенных способов лечения бесплодия.
В ряде случаев дополнительно проводится стимуляция яичников. Этот процесс заключается в приеме специальных препаратов, которые ускоряют процесс развития и созревания яйцеклетки.
Для того чтобы вовремя выявить наличие мультифолликулярных яичников и исключить риски бесплодия, советуем регулярно проходить профилактический осмотр у врача-гинеколога. Вы всегда можете обратиться в Международную клинику Гемостаза в Москве – цена консультации и осмотра у опытного специалиста у нас составляет от 2000 руб.
Будем ждать вас по адресу: м. Арбатская / Кропоткинская, Б. Афанасьевский пер., д. 22. Записывайтесь при помощи онлайн-формы на сайте или по телефону: +7 (495) 106-91-83!
Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является распространенной патологией, частота которой колеблется от 0,6 до 11% и у 94% женщин сопровождается бесплодием.
И в настоящее время диагностика СПКЯ вызывает определенные трудности, правильный диагноз обычно устанавливается после длительного и нередко нерационального обследования и лечения.
В 1935 г. I.Stain и M.Levental опубликовали статью, которая впоследствии послужила основой для выделения СПКЯ как самостоятельной патологии. В данной статье сообщалось о 7 женщинах с гирсутизмом, аменореей и/или ановуляторной олигоменореей, страдавших бесплодием. После
неэффективной консервативной терапии женщинам была произведена лапаротомия, во время которой были обнаружены увеличенные яичники с утолщенной капсулой и множественными (от 20 до 100 в каждом яичнике) фолликулярными кистами. После резекции от 1/2 до 2/3 ткани яичникову больных восстановился регулярный менструальный цикл, у 2 пациенток наступила беременность.
Исследователи предположили, что причиной симптомов было механическое утолщение коркового слоя яичников и центральным фактором развития синдрома является «некий гормональный продукт» яичников. В последующем данный синдром получил название по имени исследователей (синдром Штейна–Левенталя), которое нередко используется и в настоящее время.
Несмотря на интенсивные исследования, проведенные в течение последних 60 лет в нашей стране иза рубежом, все еще отсутствуют единые представления об этиологии, патогенезе, клиническом симптомокомплексе данного состояния.
На сегодняшний день сложилось представление о поликистозных яичниках (ПКЯ) как о полигландулярной, полиэтиологической и полисимптомной патологии, патогенез которой может бытьобусловлен нарушениями как в центральном, так и в периферических звеньях репродуктивной системы. Некоторые исследователи выделяют 3 формы СПКЯ: яичниковую, надпочечниковую и центральную.
В отечественной литературе ПКЯ принято делить на первичные (болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна–Левенталя, склерокистозные яичники), возникающие с периода полового созревания, – как самостоятельную нозологическую форму, и вторичные ПКЯ, развивающиеся вследствие различных эндокринопатий, таких как нейрообменноэндокринный синдром (НОЭС), синдром (АГС), синдром Иценко–Кушинга, гиперпролактинемия и др.
Зарубежные классификации не предусматривают такого деления, используя термин СПКЯ применительно лишь к первичным ПКЯ, а вторичные рассматриваются в рамках тех заболеваний,симптомами которых они являются.
Согласно современным представлениям наличие всех классических симптомов СПКЯ, таких как олигоиаменорея, бесплодие, гирсутизм и ожирение, не всегда необходимо при постановке диагноза. Хотя остается значительная разноречивость в определении СПКЯ, некоторые исследователи используют определение, данное в 1990 г. на конференции, организованной Национальным институтом здоровья детей и развития человека и Национальным институтом здоровья США (NIH/NICHHD). По этому определению у пациентки должны присутствовать:
а)расстройства овуляции?
б) гиперандрогения, выявленная клинически или лабораторно?
в) исключениедругих возможных причин гиперандрогении, таких как адреногенитальный синдром, синдром Иценко–Кушинга, гиперпролактинемия, андрогенопродуцирующая опухоль.
Нарушения менструальной функции, часто начинающиеся c момента менархе, являются самой распространенной находкой у женщин с СПКЯ. Так, Balen и соавт. на основании собственных наблюдений (при обследовании 1741 женщин) установили, что у 47–66% пациенток с СПКЯ имела место олигоили аменорея. Менометроррагия, меноррагия и дисфункциональные маточные кровотечения – относительно редкие симптомы и встречаются лишь у 4–14% больных.
Гиперандрогения может быть заподозрена у больных с жалобами на избыточный рост волос, в результате осмотра и/или диагностирована при определении уровня мужских половых гормонов вкрови. Известно, что рост волос на теле связан с личностными, культурными и этническими особенностями, а также с чувствительностью тканеймишеней.
Согласно Balen и соавт. на гирсутизм жаловались до 70% женщин с СПКЯ. Клиническое проявление гиперандрогении, как правило, бывает слабым или умеренным.
У больных СПКЯ вирилизация (увеличение клитора, изменение тембра голоса, увеличение мышечной массы и облысение в области лба или темени, множественные acne vulgaris) наблюдается редко и, как правило, развивается постепенно. Conway среди 556 женщин с СПКЯ, диагностированном при ультразвуковом исследовании, обнаружил алопецию только у 8%, тогда как гирсутизм – у 61% больных. Для количественной характеристики гирсутизма большинство исследователей используют модификацию шкалы Ferriman–Galway путем подсчета стержневых(жестких, пигментированных) волос в каждой из 11 гормональночувствительных областей тела.
Клинически выраженной гиперандрогении обычно соответствует 6 баллов и более по модифицированной шкале Ferriman–Galway.
Ожирение, которое выявляется на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ), обычно >превышает показатель 25 кг/м2, наблюдается у 35–50% пациенток с СПКЯ. Если у пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела частота встречаемости гирсутизма составляет 56–58%, то при ожирении она достигает 70–75%. Кроме того, при ИМТ > 30 кг/м2 на 40% возрастает и частота бесплодия. Аналогичная тенденция отмечена и в отношении нарушений ритма менструаций. По видимому, женщины с СПКЯ и избыточной массой тела имеют более выраженные признаки заболевания.
Многие исследователи считают, что нарушение жирового обмена усугубляет некоторые ключевые биохимические процессы, составляющие основу патогенеза данного заболевания.
В последние годы установлено, что при СПКЯ часто имеет место инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия, нарушение углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу.
Клинические наблюдения и обследования этой отдельной группы пациенток с СПКЯ, ожирением,
гиперинсулинемией и резистентностью к инсулину позволили обнаружить у них своеобразную гиперпигментацию и гиперкератоз трущихся поверхностей кожи (в подмышечных, паховых областях, под молочными железами) – так называемый acantosis nigricans. У здоровых женщин с ожирением данный клинический феномен встречается реже.
Анализ семейного анамнеза является важным аспектом в выявлении наследственных факторов развития СПКЯ. Наблюдения отечественных и зарубежных исследователей показали, что дочери больных СПКЯ часто страдают нарушениями менструальной и репродуктивной функции.
Большинство клиницистов считает тип наследования СПКЯ полигенным (мультифакторным), при котором несколько генов контролирует полиорганный характер заболевания, поэтому при СПКЯ существуют изменчивые фенотипические вариации. В последние десятилетия все больше исследователей придают важное значение дефициту 21гидроксилазы (21ОН),контролирующей стероидогенез в надпочечниках. Использование гормональных и иммуногенетических маркеров в современной диагностике недостаточности 21ОН позволяет обнаружить различную степень ферментного дефекта, выявить носительство мутантных аллелей и осуществлять, таким образом, профилактику этой наследственной патологии.
На сегодняшний день актуальными являются молекулярные исследования по идентификации специфических генов, вовлеченных в патогенез СПКЯ.
Общеизвестным является тот факт, что клиническая картина развития заболевания имеет большое значение для постановки диагноза СПКЯ. Необходимыми элементами физикального обследования являются оценка распределения подкожножировой клетчатки и характера ожирения (отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ)). Так, соотношение ОТ/ОБ менее 0,85 соответствует женскому типу ожирения? более 0,85 – кушингоидному (мужскому). Анализ обменных нарушений важен не только для диагностики, но и для выбора тактики лечения.
Лабораторные показатели при СПКЯ отличаются вариабельностью. Один из более стабильных критериев диагностики СПКЯ – гиперандрогенемия. Исследования с катетеризацией яичниковых вен и с проведением пробы с дексаметазоном показали, что источником повышенного уровня андрогенов у женщин с клиническими проявлениями СПКЯ являются яичники.
Согласно данным Wild и соавт. уровень свободного тестостерона у 88% пациенток с СПКЯ выше, чем таковой у здоровых женщин без гирсутизма или при нарушении овуляции иной этиологии.
Определение гиперандрогенемии может быть затрудненным даже при очевидном гирсутизме у пациентки. Наличие или отсутствие гирсутизма определяется активностью 5альфаредуктазы,последняя может быть нормальной или повышенной и в значительной степени генетически и этнически детерминирована.
Хотя основным источником гиперандрогении являются яичники, у части женщин с СПКЯ отмечается и слабой степени повышение андрогенов надпочечникового происхождения. Wild и соавт. при обследовании 138 женщин с наличием или подозрением на гиперандрогению (на основании анамнеза или внешних признаков) обнаружили у 40–70% пациенток повышенный уровень андростендиона или дегидроэпиандростеронацетата (ДГЭАС).
Сравнение гормонального статуса обследованных женщин различных этнических групп (Италия, США, Япония) показало сходную частоту встречаемости повышения ДГЭАС или 11bандростендиона во всех когортах, а именно до 48–52% и 56–63% соответственно.
Большинство исследователей объясняют нарушение стероидогенеза в надпочечниках при СПКЯ дисрегуляцией активности 17гидроксилазы и 17, 20 лиазы цитохрома Р450с17, которому принадлежит ключевая роль в регуляции синтеза андрогенов в надпочечниках и яичниках.
Другим широко используемым диагностическим параметром для установления СПКЯ является повышенное отношение ЛГ к ФСГ. Это объясняется нарушениями образования нейротрансмиттеров в гипоталамической области с последующим уменьшением влияния эндогенного дофамина и bэндорфина на ингибирующую систему гонадотропинрилизинггормон(ГТРГ). Изменение цирхорального ритма ГТРГ сопровождается повышением уровня ЛГ и низкой либо нормальной концентрацией ФСГ, в результате чего и наблюдается типичное для СПКЯ отношение ЛГ/ФСГ.
Увеличение отношения между ЛГ и ФСГ до 3:1 считается специфичным для СПКЯ.
В последние годы появились данные, объясняющие несоответствие между секрецией ЛГ и
ФСГ у больных с СПКЯ следующими факторами:
Вместе с тем определенные объективные причины значительно ограничивают диагностическую значимость соотношения ЛГ/ФСГ при СПКЯ. Так, в ряде работ высокое значение индекса ЛГ/ФСГ обнаружено и у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.
Кроме того, у больных с СПКЯ и ожирением ИМТ имеет обратную зависимость с амплитудой секреции ЛГ и его базальным уровнем, что также значительно усложняет использование данного индекса с диагностической целью у данных пациенток. Учитывая пульсирующий характер выделения ЛГ, для получения достоверных результатов гормонального скрининга требуются многократные измерения уровня последнего с использованием различных методов его определения. В частности, по мнению Fauser и соавт., при использовании радиоиммунного метода для определения уровня ЛГ в ряде случаев возможна гипердиагностика.
Несмотря на то, что до конца не изучены сложные патофизиологические механизмы СПКЯ, в настоящее время общепринятым является наличие связи между данной патологией и ИР. При этом, если раньше ИР рассматривали как характеристику СПКЯ, ассоциированного с ожирением, то в последнее время было показано, что ИР также имеет место и при отсутствии повышенного ИМТ.
Кроме того, вследствие гиперинсулинемии и угнетающего влияния гиперандрогенемии на синтез
белков в печени при СПКЯ нередко обнаруживается пониженный уровень в крови глобулина, связывающего половой гормон.
Другими словами, несмотря на многочисленные исследования, проведенные у нас в стране и за рубежом, диагностика СПКЯ остается достаточно сложной. В настоящее время для выявления данной патологии наряду с общеклиническими, гормональными методами широко используются ультразвуковые и эндоскопические методы. Установлено, что на основании лишь клинической картины диагностика СПКЯ не представляется возможной. Определение концентрации гормонов в крови является трудоемкой процедурой, требует больших затрат времени, а достоверность диагноза СПКЯ не превышает 70%. Лапароскопия относится к числу инвазивных методов, требует специального оборудования и высокой квалификации хирурга, что ограничивает возможности ее использования в широкой клинической практике. Высокоинформативным и доступным методом диагностики СПКЯ следует считать ультразвуковое исследование органов малого таза. Неинвазивный характер позволяет выполнять повторные обследования и проводить мониторинг за эффективностью проводимой терапии.
Прежде чем перейти к рассмотрению роли эхографии в диагностике СПКЯ, крайне важно представлять макрои микроскопическую структуру измененных гонад при данном патологическом состоянии. Основным макроскопическим признаком СПКЯ является двустороннее увеличение (в 2–6 раз) яичников, с наличием множества кистозноатрезирующихся фолликулов. Поверхность яичников сглажена, признаки овуляции отсутствуют, капсула плотная, белесоватая и при осмотре невооруженным глазом представляется утолщенной. В.И.Бодяжина и соавт. считают, что повышенная плотность особенно отчетлива при дотрагивании манипулятором во время лапароскопии или пальпации их во время чревосечения. Капсула настолько утолщена, что фолликулярные кисты (кистозноатрезирующиеся фолликулы), типичные для данной патологии,иногда не просвечивают через нее.
Для гистологической картины первичных ПКЯ характерны:
По мнению Б.И.Железнова, при так называемых вторичных ПКЯ размеры яичников, как правило,не достигают такой величины, как при первичных ПКЯ, и их увеличение часто бывает асимметричным. Капсула яичников также не столь резко утолщена, отмечается просвечивание множества фолликулов. Микроскопические особенности состоят в неравномерном утолщении капсулы, нерезко выраженной гиперплазии стромы, наличии атрезирующихся фолликулов, белых и изредка желтых тел.
История клинического применения эхографии для диагностических целей в гинекологии насчитывает более тридцати лет. До недавнего времени для оценки состояния органов малого таза применяли сканирование через переднюю брюшную стенку с использованием методики «наполненного мочевого пузыря». Однако многие исследователи считают, что у больных с выраженным ожирением, обширным спаечным процессом в малом тазу или с рубцами на передней брюшной стенке во время трансабдоминальной эхографии за счет появления множественных ложных эхосигналов могут возникать искажения изображения матки и яичников, что в большинстве случаев затрудняют интерпретацию полученных данных и постановку диагноза. Применение ультразвуковых датчиков частотой 3–5 МГц при трансабдоминальном сканировании глубоко расположенных органов (например, яичников) недостаточно информативно. Кроме того, тугое наполнение мочевого пузыря для лучшей визуализации органов малого таза создает значительный дискомфорт для обследуемых, особенно для пациентов, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей, а, по некоторым данным, при исследовании яичников с преовуляторными фолликулами может спровоцировать преждевременную овуляцию.
Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии и использование датчиков с высокой разрешающей способностью значительно расширили диапазон ультразвуковых исследований, приближая их по точности к морфологическому методу. Трансвагинальная эхография обладает рядом преимуществ. Использование датчиков высокой частоты (7–8 МГц) и непосредственного соприкосновения сканирующей поверхности с исследуемым органом или новообразованием улучшает качество изображения, что особенно важно для оценки состояния матки и фолликулярного аппарата яичников. Трансвагинальное сканирование позволяет избежать искажений изображения матки и ее придатков при наличии подкожного жирового слоя или обширного спаечного процесса в малом тазу, не требует наполнения мочевого пузыря и дает возможность менее травматично и с большей точностью производить пункцию и аспирацию содержимого полостных образований (например, преовуляторных фолликулов для получения ооцитов при лечении бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения). Именно с этой целью трансвагинальный датчик был впервые применен в гинекологической практике Wikland и соавт. в 1984 г. Впоследствии ряд исследователей в нашей стране и за рубежом при изученииономорфологии функциональных кист яичников установили, что трансвагинальная эхография позволяет выявить ретенционные образования и, основываясь на полученных данных, снизить число неоправданных оперативных вмешательств.
Большим достижением стало внедрение Dewailly и соавт. (1994) компьютеризованной ультразвуковой техники для детального исследования стромы и состояния фолликулов яичников.
Swanson и соавт., используя ультразвуковую аппаратуру, работающую в реальном масштабе времени, и секторальный трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, впервые сообщили о возможности применения эхографии в диагностике СПКЯ. В результате проведенного исследования у 22 из 843 женщин они обнаружили поликистозно измененные, увеличенные в размерах яичники? у 16 пациенток с ультразвуковыми признаками СПКЯ имелись клинические проявления заболевания, в то же время только у 12 из них отмечался гирсутизм и/или нерегулярный менструальный цикл.
Некоторые исследователи полагают, что ПКЯ при ультразвуковом исследовании могут наблюдаться у женщин без клинических проявлений, а также у многих пациенток с клиническим диагнозом СПКЯ отсутствует один из сонографических признаков синдрома или более.
По мнению многих авторов, диагностика ПКЯ с помощью эхографии не представляет никаких сложностей.
Для СПКЯ характерно симметричное двустороннее увеличение яичников с формированием мелкокистозных изменений в корковом слое и значительное утолщение белочной оболочки.
По данным L.Parisi и соавт., объем яичников при СПКЯ достигает 9,5–17,3 см (среднее значение 12,9 см ), что намного больше нормальных значений (3–8 см ). I.Matsunaga и соавт. установили, что у больных с поликистозными изменениями гонад площадь поперечного сечения яичников увеличивается до 488 мм2 при норме 188 мм2.
L.Parisi и соавт. в 73%, а J.Adams и соавт. в 92% наблюдений выявили в яичниках больных с СПКЯ множественные мелкие кистозные образования (до 10 или более) диаметром 2–8 мм, обычно расположенные по периферии, повышенный объем стромы яичника и в среднем несколько увеличенные яичники.
М.Venturolli и соавт. успешно использовали ультразвуковое сканирование в качестве контроля за эффективностью гормонального лечения СПКЯ. Во всех случаях успешной терапии они отметили уменьшение размера яичников и снижение числа визуализируемых кист. J.Adams и соавт. считают эхографию ценным методом, который позволяет выяснять причину идиопатического гирсутизма.
Большинство исследователей считают необходимым для диагностики ПКЯ наличие в яичнике как минимум 10 эхонегативных кист диаметром 8–10 мм, расположенных по периферии.
Визуализация при ультразвуковом сканировании в одиночном срезе яичников множества мелких кист, особенно если они расположены по периферии по типу так называемого жемчужного ожерелья,рассматривается как наиболее характерный признак СПКЯ. Увеличенный по сравнению с нормальными значениями в среднем в 1,5–3 раза объем яичников также относится к эхосемиотике данного патологического процесса.
В последние годы в зарубежной литературе накоплен опыт использования ультразвуковой трехмерной визуализации (так называемый трехмерный ультразвук или 3Dвизуализация)в целях демонстрации увеличенного объема яичников у больных с СПКЯ. Однако клиническая эффективность и чувствительность этой техники не представляют видимых преимуществ по сравнению с обычным двухмерным сканированем при рассматриваемой патологии.
Согласно современным представлениям важным эхографическим параметром СПКЯ является отсутствие нормально развивающегося доминантного фолликула при динамическом мониторинге за состоянием яичников. Некоторые авторы отмечают, что при СПКЯ на сканограммах удается с трудом визуализировать утолщение капсулы яичников, которое определяется как гиперэхогенное образование толщиной 0,2–0,6 см. Следует отметить, что у здоровых женщин капсула не определяется. Увеличение эхоплотности стромы гонад при СПКЯ, вероятно, в большинстве случаев является субъективным признаком, и ощущения повышенной плотности стромы яичников, повидимому, связаны с различием эхоплотности фолликулов и стромы.
Несмотря на то что ультразвуковые признаки, составляющие эхосимеотику СПКЯ, в большинстве случаев не вызывают разногласий, этого нельзя сказать о равнозначной ценности каждого из них.
Следует отметить, что некоторые исследователи высказываются более критично в отношении возможностей эхографии при диагностике СПКЯ. Так, L.Hann у 30% женщин с данной патологией обнаружил неизмененные по величине и акустической структуре яичники. Из числа остальных больных с увеличенными яичниками отчетливая визуализация мелких кист оказалась возможной у 40%. L.Orsini и соавт. выявили увеличенные яичники с множественными кистозными включениями только у 34,3% больных СПКЯ. Имеются также указания, что ультразвуковое исследование яичников не требуется для постановки диагноза СПКЯ, поскольку не имеет достаточной доказательной ценности при отсутствии других клиникобиохимических критериев.
Эхограммма яичника при СПКЯ
В.Н.Демидов и соавт. одни из первых в нашей стране выполнили фундаментальное исследование по изучению информативности эхографии в диагностике СПКЯ. При обследовании 276 больных с подозрением на СПКЯ в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 27,1±0,3 года) было отмечено, что клиническая картина заболевания проявлялась бесплодием (у всех), нарушением менструальной функции по типу олигои аменореи (у всех), гирсутизмом (у 43%) и ожирением (у 24%). Ультразвуковое исследование показало, что матка при данной патологии яичников обычно несколько уменьшена в размерах, особенно ее толщина. Контур матки ровный, четкий, внутренняя ее структура не изменена. Мэхо, как правило, не определяется, а если и выявляется, то в большинстве наблюдений имеет вид гиперэхогенной полоски, толщина которой не превышает 0,1–0,3 см. Авторы считают, что изменение размеров обоих яичников является наиболее характерным признаком СПКЯ.
При этом они указывают, что увеличение одного яичника встречается редко и в подобных случаях необходимо исключить объемные образования или воспалительный процесс. Структура яичников при поликистозе является неоднородной и характеризуется наличием множества кистозных включений, диаметр которых не превышает 0,3–0,5 см. Другой важный эхогенный признак рассматриваемой патологии – отсутствие нормально развивающегося фолликула. У некоторых женщин на сканограммах удается выявить утолщение капсулы яичников. Вместе с этим указывается, что приведенные критерии СПКЯ в значительной мере являются субъективными и точность диагностики во многом зависит от опыта исследователя.
Именно поэтому для того чтобы повысить частоту выявления данного заболевания, В.Н.Демидов и соавт. предлагают не только основываться на визуальной оценке эхограмм, но и вычислять яичниковоматочный индекс (ЯМИ), представляющий собой отношение среднего объема обоих яичников к толщине матки:
В результате проведенного авторами исследования было установлено, что если ЯМИ превышает 3,5, то в 91% случаев это свидетельствует о СПКЯ, напротив, уменьшение данного показателя ниже пороговой величины (менее 3,5) в 85% указывает на наличие нормальных яичников. В целом точность диагностики поликистоза при вычислении ЯМИ составила 88%.
А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов считают, что ультразвуковая диагностика ПКЯ основывается на идентификации в ткани увеличенных в размерах яичников (колебания от 4,5 до 6,0 см, составляя в среднем 5,1±0,6 см) множества мелких фолликулярных кист. Последние на сканограммах представлены в виде структур округлой формы, средний диаметр которых не превышает 7 мм. Они отметили также уменьшение размеров матки, а эндометрий имеет вид тонкой гипоэхогенной полоски.
С.А.Кузьмина и С.И.Зудикова, которые предложили для диагностики СПКЯ вычислять отношение объема яичника к объему стромы, пришли к заключению, что коэффициент отношения объема яичников к объему стромы, составляющий 3,3 и более, является нормой, тогда как показатель 3,2 и менее свидетельствует о стромальной гиперплазии. Авторы считают, что использование данного коэффициента позволяет повысить точность, специфичность и чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике СПКЯ.
Некоторые исследователи отмечают повышенное количество стромы (до 25% объема),которое приводит к увеличению размеров самих яичников. Объем яичников определяется по формуле:
V (см ) = Д х Т х Ш х 0,5,
где Д – длина, Т – толщина и Ш – ширина яичника (в см), 0,5 – коэффициент.
Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ).
По проведении ультразвукового исследования МФЯ чаще всего приходиться дифференцировать от поликистозно измененных яичников. МФЯ характерны для раннего пубертатного периода,гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных пероральных контрацептивов, при хронических воспалительных заболеваниях и других имеющих, как правило, обратное развитие процессах. Для МФЯ характерной ультразвуковой картиной является небольшое количество фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных в строме, при нормальном объеме яичников.
A.M.Fulghesu и соавт. считают, что МФЯ – это преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхонегативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие при отсутствии клинической картины и эхоструктуры ПКЯ.
Таким образом, СПКЯ до настоящего времени является диагностической проблемой из-за отсутствия универсального диагностического метода. Клиническая картина данного патологического состояния должна указывать на объем необходимого дополнительного обследования. Ановуляция и гиперандрогенемия могут быть подтверждены соответствующими гормональными исследованиями.
Ультразвуковое исследование является неинвазивным, высокоинформативным методом, который считать стандартом в диагностике СПКЯ.
Подводя итог приведенным данным, представляется обоснованным мнение большинства исследователей о гетерогенности СПКЯ, имеющего, по всей видимости, несколько клиникопатогенетических вариантов течения. Вместе с тем создается впечатление не об отсутствии диагностических критериев, позволяющих выделить формы СПКЯ, а об их недостаточной систематизации. Усовершенствование ультразвуковой диагностики с использованием новых технических решений и подходов может способствовать выделению характеристик ПКЯ,определяющих клиникопатогенетические формы этого синдрома.
Красильников Ю.Т. ООО «КОД ЗДОРОВЬЯ» 12.03.2015г.