к чему привела оптимизация здравоохранения и чего нам ждать дальше
Власти решили снова оптимизировать российскую медицину
Новый проект государственных гарантий оказания медпомощи вызвал критику экспертов
Пандемия привела к существенному росту расходов здравоохранения на лечение пациентов с коронавирусной инфекцией, что сегодня вылилось в необходимость экономить. Так, опубликован новый проект Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи на 2022 год, принятие которого существенно сократит доступ многих хронических больных к инновационной терапии. В том числе тяжело больных детей.
Реакции пациентского и экспертного сообществ эмоциональные: «Катастрофа», «Конец», «Смертельный приговор моему ребенку, лучше бы сразу пристрелили», «Худшее, что происходило с отечественным здравоохранением за последние 10 лет» и пр. На «круглом столе», за которым собрались эксперты, были предложены выходы из сложившейся ситуации.
Основные изменения касаются лекарственного обеспечения пациентов, которым требуется жизнеспасающая терапия генно-инженерными биологическими препаратами, а также современными иммуносупрессорами. Это широкий круг тяжело больных людей с ревматологическими диагнозами, воспалительными заболеваниями кишечника, тяжелыми кожными заболеваниями, бронхиальной астмой и пр.
Биопрепараты, которые появились в мире в конце прошлого века, совершили революционный переворот в лечении многих пациентов, которых еще недавно считали приговоренными к летальному исходу или к инвалидности. Сегодня они получили возможность жить полноценной жизнью. Среди них, например, около 3,5 миллиона людей с иммуновоспалительными заболеваниями, которые в большинстве случаев дебютируют в детском или молодом возрасте. Так, при отсутствии лечения 70% пациентов с ревматоидным артритом становятся инвалидами, а продолжительность их жизни сокращается на 10 лет.
Но есть второй путь: получить лечение в рамках стационара. Именно этот вариант будет фактически перекрыт изменениями в Программе госгарантий. Например, по профилю «Ревматология» произойдет существенное сокращение количества схем терапии, которые больницы смогут применять: так, сегодня врачи могут выбирать из 22 препаратов, а с нового года — всего из 3, с профицитными тарифами. Остальные просто не смогут закупать. «Это приведет к существенному снижению общего количества пациентов на биотерапии и снижению финансирования лечения по системе ОМС в целом. Кроме того, ряд препаратов станет вообще недоступным для детей: их нет в новом проекте, они оставлены лишь взрослым», — считает Пчельникова.
Председатель еще одной пациентской организации детей с ревматоидными заболеваниями Жанна Гарибян рассказывает, что за последние 15 лет случился революционный рывок в детской ревматологии: «Раньше ювенильный артрит был приговором, каждый второй пациент за 10 лет становился инвалидом. Появление биопрепаратов изменило ситуацию: наши дети ходят в школу, сами себя обслуживают, занимаются творчеством. Около 6 тысяч тяжело больных детей получают генно-инженерные препараты в стране. В некоторых регионах их дают независимо от статуса «инвалид», но во многих госпитализации становятся единственным спасением. По новому документу будут введены усредненные тарифы на эти препараты, которые не покроют затраты на их приобретение — и врачи не будут назначать убыточные лекарства. Придется назначать не то, что помогает, а то, что не убыточно».
Представляющая интересы пациентов с болезнью Бехтерева Наталья Шаталова рассказала о том, что все пациенты с аутоиммунными заболеваниями пострадали от пандемии вдвое больше: моноклональные антитела, которые используются в их терапии, оказались эффективными и при COVID-19, что сразу же привело к снижению их доступности. «Болезнь Бехтерева, красная волчанка, ревматоидный артрит — жизнеугрожающие заболевания. Пациентов с болезнью Бехтерева в стране около миллиона, пик заболеваемости приходится на 25 лет, не нужно доводить их до инвалидности. Перебои с лекарственным обеспечением приведут к потере эффекта от лечения и инвалидизации молодого поколения. У наших пациентов слезы на глазах, они не знают, что делать».
Директор Института социальной экономики Руслан Древаль рассказывает, что реальная обеспеченность биопрепаратами в стране даже сегодня в несколько раз ниже потребности (нуждается в ней не менее 15% пациентов): «Это означает, что у каждого четвертого не достигается контроль над заболеванием и наступают инвалидизирующие осложнения. Биотерапия для пациента с ревматоидным артритом или болезнью Бехтерева стоит 440–470 тысяч рублей в год, тогда как нетрудоспособный пациент обходится уже в 1,5 миллиона. Экономить на этих людях нельзя. Увеличение доступности таких препаратов на 400% приведет к увеличению затрат бюджета здравоохранения всего на 9%, но эти люди, молодые, будут создавать семьи и увеличивать ВВП».
Академик РАН, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Лейла Намазова-Баранова подчеркивает, что дети — самая уязвимая часть населения: «Многие лекарства, в том числе иммунобиологические, имеют взрослые, но не имеют детских показаний, и не все можно получить амбулаторно. Остаются только стационарные условия, и очень важно, как сейчас будет выстроена политика в отношении оказания бесплатной медпомощи в них. За последние годы мы достигли рывка — обеспечивали пациентов дорогими, но жизненно необходимыми препаратами, что позволило достичь результатов. Но эти результаты конечны, и если прекратить терапию — пациенты неминуемо уйдут в инвалидность. Конечно, в условиях пандемии, когда на медицину обрушились колоссальные нагрузки, надо перестраивать модель финансирования, но нельзя ущемлять права пациентов, особенно детей. Новый проект программы несет огромные риски, он лишит помощи огромное количество детей, которых определили в самую дешевую категорию пациентов. Необходимо отложить принятие этого решения, провести пилотный проект по новым схемам финансирования, а детей вывести из самого дешевого варианта тарифов, чтобы они получали полноценную медпомощь».
Как рассказал сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев, пациентские организации уже направили письма в различные органы власти с призывом не принимать данный проект и с надеждой ждут ответа. Если его не будет, у них останется лишь один путь: выбивать жизненную терапию через суды, что не принесет им здоровья. «Неизвестно, сколько пациентов погибнет в пандемию из-за ограничения доступа к терапии. Хронические заболевания нельзя сегодня полечить, а потом сделать перерыв на годик-другой, — это значит перечеркнуть все предыдущие траты и усилия врачей», — говорит Жулев.
Дооптимизировались: Есть ли кому нас спасать после сокращения врачей
С чем пришла Россия к пандемии коронавируса? Способна ли справиться с планетарной угрозой наша медицина? Почему мы пока отстаём от «планеты всей» — просто по времени? Или медицина уже работает? А если работает — то почему по стране только и слышно о дефиците масок и обмундирования, почему некоторые цифры вызывают такое… сомнение, скажем так? И ещё — а разве осталось у нас в медицине хоть что-то дееспособное после оптимизации?
Оптимизация как ужасная ошибка
24 декабря 2019 года в прямом эфире телеканала «Россия» заместитель председателя правительства России Татьяна Голикова назвала «оптимизацию медицины» ужасной ошибкой. Многолетняя заместитель Голиковой по министерству здравоохранения и социального развития, а теперь (по состоянию на декабрь) министр здравоохранения Вероника Скворцова поспешила опровергнуть начальницу: «Наверное, излишне эмоционально говорить, что там что-то ужасное проводилось, и, очевидно, нельзя согласиться с тем, что в результате снизились доступность и качество».
На самом деле Голикову понять можно. Да, заложенные ею самой принципы реформы здравоохранения были направлены не только на экономию средств, несмотря на её финансовое образование и бухгалтерскую сущность. Так, по словам высококвалифицированного врача, близкого к минздраву, были оправданны и осмысленны заявленные цели Голиковой: финансовая прозрачность, преодоление «местечковости» в управлении региональной медициной, вертикализация власти — и при этом децентрализация высококачественной медицинской помощи (результат налицо — если раньше её можно было получить только в Москве, Санкт-Петербурге и на худой конец в Новосибирске или Екатеринбурге, то на сегодня качественные медицинские центры распространились по многим регионам страны).
На реализацию реформы — точнее, как стали говорить, оптимизации здравоохранения поставили Веронику Скворцову. Она начала работу бодро и по-современному: отменила приказ Минздрава РФ № 331, в котором, в частности, утверждались критерии сексуальной нормы как добровольные гетеросексуальные отношения между взрослыми людьми. И занялась оптимизацией.
Татьяна Голикова и Вероника Скворцова. Фото: Kremlin Pool / Globallookpress
Однако «что-то пошло не туда»: оптимизировали не то, не тех и не так.
Повышение качества (и финансирования) медицины высшего уровня произошло за счёт сокращения финансирования среднего, а самое главное — первичного звена.
Требование майского (2012 г.) указа президента Путина о резком повышении зарплат врачей стали «выполнять» с помощью отчётности, перевода медсестёр на должности уборщиц, а врачей — на пол- или четверть ставки, а также за счёт резкого сокращения расходов на оборудование и лекарства.
Запланированная «оптимизация» неэффективных систем и структур так до них и не дошла. Зато «оптимизировали» другое. Бездумно сократили (вопреки прямым требованиям Путина) ФАПы и, самое главное, клиники в малых городах и посёлках, единственные доступные центры медицинской помощи (а иногда — градообразующие предприятия) для местных жителей.
«Оптимизировали» редкие медицинские профессии — мой собеседник, завотделением одной из крупнейших столичных больниц, говорит о сокращении числа аллергологов, инфекционистов и дерматологов, а главное — о вытеснении из профессии уникальных врачей, выбивающихся из необходимого «среднего фона». Свели оптимизацию к унификации. Это, конечно, оптимально — для бухгалтерской и просто отчётности начальству. Но вот какое это имеет отношение к борьбе с эпидемиями?
Оптимизация как самоликвидация
Идеолог оптимизации Скворцова прошла свой путь в должности министра — и ещё в должности министра дала самое сильное интервью в своей жизни и первое такое интервью в жизни всех министров здравоохранения России. Она подробно ответила на вопрос об эвтаназии, назвала этот вопрос очень сложным и предложила гражданам страны решать его на референдуме (как в продвинутых европейских странах).
Собственно, к эвтаназии всей медицины мы и подошли по итогам «реформы».
Потому что самое ужасное и ошибочное — это сокращение «коечного фонда». В крупных городах множество «тысячниц» (больниц на 1-1,5 тыс. коек) стали восьмисотницами. Правда, с теми же накладными расходами, но с меньшим числом врачей и медсестёр.
Тема «сокращения коечного фонда» стала одной из центральных тем «идеологии оптимизации». «Подгрузки» и «темники» были розданы всем чиновникам, депутатам, мэрам и даже губернаторам. Чтобы все могли одними и теми же словами объяснить: чрезмерное количество коек никому не нужно! Это развращает стариков! Это не позволяет повысить зарплату врачам! Да что там далеко ходить, вот прямая цитата одного выдающегося деятеля всего-то от декабря 2019 года.
Мы могли ничего не делать вообще в здравоохранении с точки зрения структурной реорганизации. Не закрывать ни одну койку, не оптимизировать, не сокращать административный персонал и т.д… если раньше человек после операции и перед операцией в целом пролёживал на этой койке от 14 до 18 дней, по полмесяца валялся в больнице, то сегодня на те же самые манипуляции требуется три-четыре дня, а иногда это можно сделать на дневном стационаре. Ну давайте ничего не будем сокращать, ну нам тогда все население Москвы нужно уложить на эти койки ровным слоем. Зачем…»
Сейчас этот человек, надо отдать ему должное, принимает все меры для смягчения последствий внезапного форс-мажора пандемии. Но вряд ли он разобрался, за что ратовал и чего не понимал всего каких-то три месяца назад.
«Оптимизация» коснулась редких медицинских профессий — аллергологов, инфекционистов и дерматологов. Фото: ИТАР-ТАСС
…В СССР с коечным фондом было просто. Были государственные санитарно-эпидемиологические нормы. И этими нормами предусматривался обязательный резерв коечного фонда: 10-15 процентов. Собственно, и врачей предусматривалось иметь с запасом. «Даже в самолётах, — говорит врач-эпидемиолог, — предусматривается бронирование мест «на экстренный случай»: вдруг нужно будет лететь кому-то важному или по экстренному поводу. А в больницах такое может случиться когда угодно — разбился автобус, например, там 50 человек, а в больнице койко-фонд оптимизирован!»
Но в одном таком случае можно найти другую больницу, вызвать вертолёт в крайнем случае. А вот если такой экстренный случай коснётся сразу всех больниц? Как это произошло на «цивилизованном Западе» с фантастическим уровнем медицинских услуг XXI века? И что теперь нам поможет?
Россия. Прошлый век
Давайте начнём вот с чего: а что нам помогает сейчас? Почему такие низкие цифры заболеваемости? Почему нет паники? Почему быстро налаживаются противоэпидемические мероприятия?
Нет, всё вовсе не гладко. Во-первых, зараза в Россию явно пришла позже. Во-вторых, сами врачи предполагают, что данные по числу заболевших занижены — не по злому умыслу, а из-за временной нехватки тестов. Говорят о дефиците необходимого, о неразберихе. Но.
Ещё один мой собеседник, действующий чиновник Росздравнадзора, проводящий время в объездах готовящихся специализированных противоэпидемических клиник, сообщает: данные по числу заболевших, скорее всего, не точны, но зато данные о готовности клиник, о числе койко-мест, о наличии оборудования и лекарств полностью достоверны. Потому что все поняли: ситуация совсем другая, и за враньё в отчёте прилетит намного сильнее, чем за неприятную правду.
Российская (советская) санитарно-эпидемиологическая традиция формировалась в двух мировых войнах. Лучшие современные врачи изучали, будучи студентами, гражданскую оборону. Стандарты («протоколы») действий в эпидемических катастрофах отработаны и не забыты.
Да и, самое главное, эти самые лучшие врачи остались. Не оптимизированные, не эффективные, а просто лучшие. Никакие «эффективные менеджеры» и обюрократившиеся медики, отбиравшиеся годами по единственному KPI (готовности сдавать своих ради начальства и оптимизации), не смогли пока выдавить из профессии тех, кто рождён и воспитан как русский врач.
И они не просто остались. Они вместе — и вместе с нами.
«Спросите седовласых! — говорит один из таких врачей (и один из лучших хирургов в мире). — Между нами даже не будет дискуссий. Потому что сейчас коронавирус может наконец встряхнуть нашу медицину и стряхнуть с неё всё лишнее, не имеющее отношения к людям и к их здоровью. Нам сейчас не о чем спорить — мы знаем, что делать, потому что нас научили, чего делать нельзя, и надо пока что просто исправлять и возрождать. Но главное — мы победим, обязательно победим! За счёт профессионализма, жертвенности, самоорганизации. И за счёт вековой русской традиции — собираться и помогать друг другу».
Коронавирус: «Спасибо» Путину за оптимизацию здравоохранения
Россия не успела догнать в сокращении коек в стационарах до стандартов Италии и Испании, и это позволяет смягчить удар
Нынешняя ситуация вокруг пандемии в России — расплата за «оптимизацию» здравоохранения и майские указы Владимира Путина. Такое мнение высказал экс-министр экономики Андрей Нечаев.
«Один из майских 2012 года указов президента предписывал рост средней зарплаты в здравоохранении на 200% к 2018 г. Ради его выполнения Минздрав и региональные власти сократили численность врачей, а особенно — среднего и младшего медперсонала. Оставшимся расширяли фронт работ и переводили на несколько ставок. Это позволяло показать на бумаге большие зарплаты.
Со времен СССР в 2,4 раза сократилось число коек инфекционного профиля — со 140 тысяч в 1990 году до 59 тысяч к 2019″, — написал Нечаев в своем Facebook.
По его словам, уже на старте эпидемии это привело к дефициту медиков и нечеловеческим условиям их работы. «Добавьте к этому дефицит лекарств, средств защиты и оборудования. Так, аппаратов ИВЛ в стране всего 47 тысяч и состояние их неизвестно. Полноценное собственное производство отсутствует, а импорт почти недоступен, т.к. в мире они требуется сейчас всем. А представители власти нам наперебой рассказывают об успешной борьбе с коронавирусом, героизме врачей и необходимости их поддержки», — отметил экс-министр.
Напомним: единой реформы здравоохранения не существует. Изменения в этой сфере идут с 2000 года — с начала правления Владимира Путина. Их главным результатом стало массовое сокращение медицинских учреждений.
По оценке Центра экономических и политических реформ, с конца 2000 года по конец 2016-го количество больниц сократилось вдвое — с 10 тысяч 700 до 5 тысяч 400, число больничных коек — с 1 миллиона 671 тысяч до 1 миллиона 197 тысяч, количество поликлиник — с 21 тысячи 300 до 19 тысяч 100, количество станций скорой помощи — с 3 тысяч 172 до 2 тысяч 458.
При этом количество обращений в медучреждения не только не сократилось, но даже выросло. Например, число посещений поликлиник за 16 лет возросло с 3,5 миллиона до 3,9 миллиона в год, а в расчете на 10 тысяч человек — с 243 до 266. Выросла и заболеваемость — со 106 тысяч в 2000 году до 115 тысяч в 2016 году (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни).
В результате реформ закрылось множество больниц в сельской глубинке. Проверка Счетной палаты в 2015 году выявила, что в 17 тысяч населенных пунктах в стране вообще нет медицинской инфраструктуры. Из них 11 тысяч расположены в 20 км от ближайшего врача, причем 35% из них не были охвачены общественным транспортом.
Это значит, заболей кто-то коронавирусом в этих населенных пунктах, лечить его будет некому. Так что не исключены риски инфицирования целых деревень.
Данные свидетельствуют, что потери от COVID-19, в основном, коснутся граждан старше 55 лет, особенно тех, кто имеет хронические заболевания. Таких в России немало. По некоторым оценкам, у нас одних только больных диабетом второго типа насчитывается около 38 млн. человек.
Способна ли система здравоохранения, в ее нынешнем виде, противостоять пандемии? В том числе в Москве, где тоже провели оптимизацию в том числе по инфекционным больницам, сократив их количество, а также врачей, медсестер, которых катастрофически не хватает.
— В 2014-м я был в числе организаторов митингов медиков в Москве против реструктуризации столичного здравоохранения, — отмечает председатель правления Московского городского научного общества терапевтов д.м.н., профессор Павел Воробьев. — Напомню, московская реформа предусматривала увольнение 30% врачей и медперсонала, а также закрытие 28 медучреждений, в том числе 18 больниц. Медики тогда не очень поддерживали эти митинги — им казалось, что их минует чаша сия.
Вопрос тут сложный. То, что систему здравоохранения надо менять — и структурно, и функционально — вполне очевидно. Но делать это нужно разумно, а не так, как приходит в головы чиновникам.
Точно так же решать, как бороться с COVID-19, нужно не чиновникам, а врачам. Но сегодня решения принимают именно чиновники. В результате мы видим, например, очереди из скорых — совершенно бессмысленные — которые стоят по многу часов возле приемных покоев больниц.
На фото: очередь машин скорой помощи с пациентами к приемному отделению на территорию Федерального клинического центра высоких медицинских технологий ФМБА (Клинической больницы №119) в Химках, Московская область (Фото: Валерий Шарифулин/ТАСС)
Та же реструктуризация коечного фонда необходима. Но здесь нужно открывать крупные полнофункциональные межрайонные больницы на 1000−1500 коек — взамен микроскопических, неработающих районных больничек.
Правда, к COVID-19 это не имеет прямого отношения.
«СП»: — Оптимизация здравоохранения осложняет борьбу с пандемией?
— Осложняет ее то, что у нас вообще уничтожили врачебное сословие, плюс уничтожили медсестринскую прослойку, которая во всем мире играет главенствующую роль. У нас также полностью исчезли санитарки в больницах. Их просто нет — не то, что их сократили в два раза, — нет вообще.
Конечно, все эти бездумные сокращения ни к чему хорошему не приводят.
«СП»: — Если бы система здравоохранения была на уровне, к примеру, 1990 года, и возникла бы эпидемия коронавируса. Результат борьбы был бы другим?
— Думаю, результат был бы таким же. Я пока не вижу никакой особой проблемы с коронавирусом. Когда мы говорим про несколько тысяч заболевших, и сотне умерших на 145-миллионную страну — это просто несерьезно. Напомню, за текущий эпидемический сезон мы перенесли несколько волн гриппа, когда переболели миллионы людей, и тысячи умерли.
«СП»: — Зачем же тогда столичный мэр Сергей Собянин вводит в Москве пропускной режим?
— Для чего — этого никто не знает. Я считаю, власти апробируют систему распознавания лиц по камерам, другие системы контроля. С точки зрения медика-профессионала, пропускной режим в плане борьбы с пандемией ничего не дает.
— В майских указах Путина от 2012 года говорилось, что зарплата врачей должна вырасти до 200% средней по региону, а зарплата младшего персонала — до 100%, — уточняет сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал. — В указах также говорилось, что это необходимо для сохранения кадрового потенциала отрасли.
Во исполнение президентских указов в конце 2012 года было принято распоряжение правительства РФ, которое прописало порядок их реализации. Что принципиально — была обозначена методика, с помощью которой оценивается выполнение показателей. Так вот по этой методике предполагалось, что в расчет берется не зарплата на ставку, а зарплата на физическое лицо.
Благодаря этому в статистику «роста» зарплат медиков попадали все переработки, все доплаты — любая работа сверх ставки. Реальные зарплаты на одну ставку оставались низкими, либо повышались незначительно. И люди, чтобы свести концы с концами, брали работу по совместительству.
Параллельно шло сокращение штатов, чтобы высвободить деньги. Повышение зарплат медикам не было профинансировано из бюджета, и деньги брались внутри отрасли.
«СП»: — То есть, с помощью пресловутой оптимизации?
— Да — за счет сокращения коечного фонда, структурных подразделений, закрытия «нерентабельных» больниц не только в сельской местности, но и в городах.
И надо понимать: повышение зарплат работника было не единственной задачей оптимизации. Главной целью мероприятий, я считаю, было сохранение на низком уровне расходов бюджета на здравоохранение.
Отчасти это диктовалось интересами коммерциализации отрасли — эти моменты лоббировали, в том числе, частные страховые компании, которых превратили в посредников между государственными деньгами из Фонда обязательного медицинского страхования, и собственно государственными учреждениями здравоохранения. Кроме того, у нас появился крупный медицинский бизнес, который стремился к устранению конкурентов, и получению доступа к государственным деньгам.
В итоге в государственных медучреждениях сокращались специалисты, сокращались штаты, а оставшиеся врачи получали возросшую нагрузку. Скажем, участковые врачи начали работать с полуторной-двойной нагрузкой, поскольку вели прием населения не только со своего участка. Либо сами участки увеличивались — при норме 1700 человек, прикрепленных к одному участковому терапевту, теперь участок мог составлять 2000−2500 человек.
То же можно сказать о скорой. Сегодня скорая помощь — одна из служб, которая находится на передовой в условиях пандемии. Но еще до коронавируса скорая работала на пределе своих возможностей, прежде всего, в силу огромного кадрового дефицита.
На скорой, стремясь сэкономить деньги, практически повсеместно искусственно занижают численность штатного расписания, по сравнению с федеральным нормативом: 1 бригада скорой на 10 000 населения. В реальности, бригад вдвое меньше, более того, большинство бригад не укомплектовано вторым сотрудником — выезжает один специалист вместо двух.
«СП»: — Наша «оптимизированная» система справляется с коронавирусом?
У нас, во времена СССР, пропорция было ровно обратной. Она была оправдана — не только необходимостью быстрого развертывания госпиталей в случае большой войны, но и нашими климатическими особенностями, когда высока заболеваемость в осенне-зимний период: эти койки были нужны.
Но российские власти решили, что стационар — дорогое удовольствие, с бесплатными лекарствами и питанием. И была принята установка: делать акцент на амбулаторное лечение.