Сэмд в медицине что это

Реестр электронных медицинских документов

Общие сведения

Подсистема Реестр электронных медицинских документов (РЭМД) предназначена для автоматизации процессов регистрации, учёта и получения медицинских документов, хранимых медицинскими организациями в электронном архиве РМИС.

РЭМД является подсистемой ИЭМК (интегрированная электронная медицинская карта).

Цели РЭМД:

С помощью РЭМД осуществляется:

Сценарии взаимодействия с РЭМД

Регистрация и обмен сведениями ЭМД между РЭМД и РМИС выполняется с использованием интеграционных сервисов и производится по следующим сценариям:

Сценарий взаимодействия с РЭМД в части обмена сведениями о результатах проведенной МСЭ

Федеральный и региональный РЭМД

РЭМД формируется на федеральном и региональном уровне.

На федеральном уровне РЭМД формируется как подсистема ЕГИСЗ. В РЭМД ЕГИСЗ выполняется:

На региональном уровне формируется региональный РЭМД – хранилище ЭМД. В региональном РЭМД осуществляется:

Виды документов, подлежащих регистрации в РЭМД

Виды документов, подлежащих регистрации в РЭМД ЕГИСЗ, и состав данных в них определяется требованиями РЭМД ЕГИСЗ.

Документы РЭМД ЕГИСЗ:

Перечень документов регионального РЭМД может не совпадать с перечнем РЭМД ЕГИСЗ. В РМИС ведется справочник «Виды документов регионального РЭМД».

Общий алгоритм работы

Алгоритм работы на примере формирования ЭМД (СЭМД) «Протокол консультации», передачи его в Региональный и Федеральный РЭМД представлен в разделе «ЭМД Протокол консультации».

Правила подписи электронных медицинских документов

Требования к составу подписей документов задаются РЭМД ЕГИСЗ и содержатся в справочнике РЭМД ЕГИСЗ «Правила подписи ЭМД».

Для регионального РЭМД создается региональный справочник с правилами подписи для видов документов регионального РЭМД. Этот справочник связан с правилами подписи РЭМД ЕГИСЗ.

Перед регистрацией электронного медицинского документа или его версии в РЭМД ЕГИСЗ выполняется проверка на соответствие подписей электронных медицинских документов правилам подписи РЭМД ЕГИСЗ.

На основании правил подписи регионального РЭМД может быть создан Лист согласования документа, который может использоваться для маршрутизации документа при подписании.

Порядок регистрации ЭМД в региональном РЭМД

Этапы формирования электронного медицинского документа:

Если медицинские данные, на основании которых ранее был создан ЭМД, редактируются, то в региональном РЭМД регистрируется новая версия ЭМД.

Получение ЭМД из РЭМД

Получение и просмотр электронных медицинских документов доступно через ЭМК пациента.

Пациент предварительно должен разрешить доступ к ЭМД любым врачам в личном кабинете на Едином портале государственных услуг.

Для получения и просмотра ЭМД:

Нажмите на ссылку Внешние ЭМД в ЭМК пациента.

Отобразится форма Реестр внешних ЭМД со списком загруженных документов.

Если нужного документа нет в списке, нажмите кнопку Запросить сведения об ЭМД. Отобразится форма Выполнение запроса к РЭМД ЕГИСЗ. Выберите вид документа и нажмите кнопку Выполнить запрос. Сведения об имеющихся ЭМД отобразятся в списке.

Описание формы «Подписание медицинской документации»

Описание формы «Региональный РЭМД»

Описание формы «Региональный РЭМД» приведено в разделе «Региональный РЭМД»

Источник

СЭМД и электронный документооборот

В условиях современного здравоохранения процесс лечения одного пациента часто включает множество случаев обращений в различные медицинские организации за амбулаторной и стационарной помощью, как в рамках одной нозологии, так и в течение жизни. В каждой медицинской организации на пациента заводится медицинская карта, информация в которой, практически не доступна для врачей из других учреждений здравоохранения. Это существенно увеличивает затраты на оказание медицинской помощи за счет проведения ненужных повторных исследований и снижает её качество вследствие недостаточной (неполной) информированности врача.

Перечнем поручений Президента Российской Федерации по итогам заседания Государственного совета Российской Федерации от 31.10.2019г. № Пр-2549ГС, предусмотрена постоянная деятельность Правительства Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по «совершенствованию порядка организации документооборота в сфере охраны здоровья и снижению нагрузки на медицинские организации, связанной с заполнением медицинской документации и отчетности».

Решением данной задачи является организация электронного медицинского документооборота (ЭМДО) на основе структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), использование которых, также позволяет значительно повысить безопасность и качество медицинской помощи за счет оперативного предоставления медицинской информации в точке оказания медицинской помощи.

СЭМД, созданные в медицинской информационной системе медицинской организации (МИС МО), могут экспортироваться в другие медицинские информационные системы и становиться доступными многим врачам одновременно, а хранящаяся в них структурированная информация, построенная на единых объектах нормативно-справочной информации, может быть использована для компьютерной обработки (агрегации статистических данных и подготовки динамических и аналитических отчетов; построения визуальных представлений: дашбордов, тепловых карт; использования в экспертных систем и системах поддержки принятия врачебных решений).

Использование СЭМД в процессе цифровизации обеспечивает семантическую интероперабельность информационных систем, участвующих в процессе информационного взаимодействия в сфере здравоохранения, что позволяет формировать единое непротиворечивое пространство первичных медицинских данных с возможностью построения на их основе цифровой медицинской статистики, систем поддержки принятия врачебных, включая применение технологий искусственного интеллекта и построения аналитики реализации управленческих решений.

Электронный медицинский документ формируется медицинским (фармацевтическим) работником с использованием МИС МО (ИС ФО) и/или ГИС в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, а в ряде случаев с использованием сервисов, представляемых ЕГИСЗ.

Реализация СЭМД, обеспечивающих целевые решения для клинических, статистических, административных и иных задач информационного обмена, в том числе межведомственного электронного взаимодействия, осуществляется на основе документации, сформированной в форме руководств по реализации, размещаемых на Портале оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ, информация о которых включена в состав справочника Федерального реестра НСИ «Регистрируемые электронные медицинские документы. (OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1520)».

Формат реализации СЭМД определяется уполномоченным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, и в настоящее время должен соответствовать третьему уровню формализации (ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2). По мере создания полноценных решений в других форматах и обеспечения возможности их регистрации в подсистеме Федеральный реестр электронных медицинских документов (РЭМД) ЕГИСЗ, по решению Минздрава России перечень разрешенных форматов может быть расширен.

С вступлением в силу Приказа Минздрава России от 7.09.2020 № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов», медицинским организациям предоставлено право принятия решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов, оформляемое локальным актом руководителя медицинской организации, с соблюдением требований о: подписании медицинского документа усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) медицинского работника, сформировавшего документ; регистрации в РЭМД в течение одного рабочего дня со дня их формирования; хранении в информационной системе не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе.

За 1 полугодие 2021 года Центром СЭМД в соответствии с Запросом Департамента цифрового развития и информационных технологий Минздрава России разработано 27 руководств по реализации СЭМД, в том числе, имеющих особое значение для решения клинических и медико-экономических задач:

Эпикриз в стационаре выписной (источники оплаты медицинской помощи);

Приоритетными направлениями в рамках формирования ЭМДО на основе СЭМД, получившими практическое применение являются:

Справка:

История создания решений в области структурированной электронной медицинской информации тесно связана с развитием научной деятельности по направлению «Медицинская кибернетика», которое внесло значительный вклад в становление бионики, технической кибернетики, структурной лингвистики и искусственного интеллекта:

Источник

Электронный медицинский документооборот — последняя миля

01 февраля 2021 года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н “Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Приказ финализирует законодательные инициативы в области медицинского документооборота. Пора ли клиникам начинать активный переход в область цифровых документов и какое место занимают разработчики в процессе?

Иные разработчики

Для таких сервисов место в цифровых документах определено в “Правилах взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями”. Сами правила введены постановлением Правительства к обеспечению Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и правила:

— определяют требования к иным сервисам в плане их взаимодействия с медицинскими система и государственными медицинскими системами. Так, иные сервисы должны иметь интеграцию с Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА) и медицинскими информационными системами.

Медицинские информационные системы

Требования к медицинским информационным системам определены на законодательном уровне тем же Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2018 г. N 911н. Касаемо медицинского документооборота, приказ регулирует следующие основные требования к МИС.

— ПО должно быть отечественным и сертифицированным ФСТЭК.

— Поддерживать обмен данными с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения и интеграцию с другими медицинскими системами.

— Обеспечивать информационное взаимодействие с федеральным реестром медицинских организаций, федеральным регистром медицинских работников Единой системы.

— Формировать электронные подписи в автоматическом режиме и их включение в информационные сообщения.

— Поддерживать функции сканирования для перевода бумажных документов в электронный вид, согласно требованиям регулятора.

— Обеспечивать резервное копирование медицинских данных.

Логично, что для разработчиков в реализации поддержки электронного медицинского документооборота в приоритете должны быть интеграция с Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА, ЕГИСЗ), Федеральным реестром медицинских организаций (ФРМО), Федеральным регистром медицинских работников (ФРМР), Реестром электронных медицинских документов (РЭМД), Федеральной интегрированной электронной медицинской картой (ФИЭМК). Всю структуру ЕГИСЗ можно найти в Постановлении Правительства РФ от 5 мая 2018 г. № 555 “О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения”. Технические спецификации по интеграции опубликованы на портале оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ.

Вопросы — ответы

На какие вопросы о цифровизации электронного медицинского документооборота ответил Приказ

— Что включает в себя электронный медицинский документооборот?

Ведение медицинской документации в форме электронных медицинских документов включает формирование, подписание и хранение электронных медицинских документов, их регистрацию в ЕГИСЗ, предоставление доступа к медицинской документации, ведение которой осуществляется в форме электронных медицинских документов.

— Может ли электронный документ быть выдан пациенту?

Может, в печатном или электронном виде. В первом случае документ подписывается ответственным сотрудником и при этом не допускается внесение рукописных изменений в документе. В случаях, если это требуется, на документ ставиться печать медицинской организации. Во втором, документ оформляется дополнительными полями, содержащими сведения об ЭЦП.

— Как долго хранятся электронные медицинские документы?

Срок хранения совпадает с требованиями к срокам хранения печатных документов.

— Кто подписывает электронный документ и какой ЭЦП?

Все специалисты, принимающие участие в процессе лечения подписывают электронный документ усиленной квалифицированной электронной подписью. Документ подписывается аналогичной ЭЦП руководителя или ответственного сотрудника, если на бумажном документе требуется печать организации. В некоторых случаях, предусмотренном Приказом документ подписывается с использованием любого вида электронной подписи.

— Можно ли исправить электронный документ?

Можно, с подписью сотрудников, сделавших изменения. Измененный документ передается в РЭМД.

— Требуется ли постоянная синхронизация данных между МИС и РЭМД?

Нет, электронный документ передается в РЭМД по запросу, но все редакции документов должны быть зарегистрированы в РЭМД.

— Как перевести бумажный документ в электронный формат?

Документ сканируется, заполняются необходимые поля в МИС, обеспечивается подписание и хранение цифрового документа.

Чек лист для клиник

Как клиникам оптимально перейти на электронный документооборот и устраивать всех.

— Осознать, что электронный документооборот делает работу вашей клиники синхронизированной c государственными ИС, которые агрегируют и поддерживают данные о пациентах, сотрудниках, организации в актуальном состоянии, и что по требованиям регулятора часть этих данных требуется передавать в ЕГИСЗ с 2020 года.

— Внимательно изучить информационные системы автоматизации на предмет соответствия требований регуляторов к функционалу электронного документооборота. В целом с поставщиками ПО можно обсудить вариант передачи исключительной лицензии и взять на себя выполнения части организационных, но не функциональных требований регулятора. Такая практика прекрасно работает в Dentaltap и мы снимаем с себя очень много бюрократических задач.

— Для организации цифрового документооборота оптимально подумать о проекте доработок тиражных МИС и private cloud модели использования ПО. В этом сценарии можно учесть/доработать все функциональные требования и получить дополнительные гарантии соблюдения условий хранения и резервного копирования медицинских и персональных данных от облачного провайдера и обеспечить подключение через последних к операторам информационных систем в сфере здравоохранения.

— Определить перечень форм и видов электронных медицинских документов, порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам и лиц, имеющих право подписывать электронные медицинские документы.

— Заключить договорные отношения с удостоверяющим центром на обслуживание электронных подписей.

Пациенты и цифровые данные

Текущее положение электронного медицинского документооборота примерно такое — он есть в качественных нормативных актах, но в секторе государственных клиник, в которые обращается большинство больных его нет. На сегодняшний день делаются первые шаги в направлении — в апреле этого года на базе московских детских поликлиник №122 и №110 начался пилотный проект по переходу на ведение медицинских карт исключительно в электронном формате без дублирования информации на бумажном носителе.

Пока возможность посмотреть медицинские данные на портале Госуслуг — это скорее, анонс возможности посмотреть дублированные данные бумажных медицинских записей и постоянные сообщения об ошибках. Важный открытый вопрос заключается в том, что на эти данные можно только смотреть и они не будут иметь значения для вашего врача, пока на них не будет электронной цифровой подписи.

Источник

1С:Медицина. Поликлиника

Программный продукт позволяет вести электронный медицинский документооборот в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов».

При регистрации факта выполнения медицинской услуги (прием, процедура, исследование, осмотр, консультация и пр.) формируется медицинский документ, который будет являться частью ЭМК пациента и будет отражать результаты выполнения медицинской услуги. Для формирования медицинских документов используются шаблоны медицинских документов (ШМД).

Поддержка структурированных электронных медицинских документов (СЭМД)

Для сохранения электронных медицинских документов в информационной базе используется стандарт ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2 (HL7 CDA R2). Встроена возможность конвертации документов в формат PDF/A1 для их последующей передаче в подсистему «Федеральный реестр электронных медицинских документов» ЕГИСЗ (РЭМД).

Список поддерживаемых процессных СЭМД

Список поддерживаемых клинических СЭМД

Шаблоны медицинских документов

Шаблон медицинского документа (ШМД) – программный модуль с экранной формой, который позволяет медицинскому работнику формировать и редактировать медицинские документы, при этом шаблон оказывает интеллектуальную поддержку врачу, следит за правильностью формирования медицинского документа, проверяет орфографию. ШМД может формировать медицинские документы на основании интерактивного взаимодействия пользователя с некоторой векторной схемой (рисунком) или текстовым интеллектуальным шаблоном.

Для формирования электронных медицинских карт в медицинской организации уровня городской больницы или центральной районной больницы необходимо несколько сотен шаблонов. ШМД должны максимально ускорять процесс формирования медицинских документов, поэтому ШМД должны быть интуитивно понятны медицинским работникам.

Так как ШМД используются для формирования электронных медицинских карт, то использовать шаблоны будет значительная часть медицинского персонала в медицинской организации. ШМД часто требуют «тонкой» настройки под предпочтения конкретного пользователя, что выдвигает особые требования к удобству и скорости их формирования и изменений. Формирование новых ШМД или корректировка существующих не должна требовать значительных трудозатрат и предъявлять высокие требования к квалификации персонала, который будет их выполнять.

Шаблон медицинского документа может содержать следующие объекты:

Каждой медицинской услуге может соответствовать один или несколько ШМД. Перед началом формирования медицинского документа медицинский работник может выбрать тот ШМД, который наиболее подходит для конкретного случая. Для формирования составных медицинских документов может использоваться механизм, позволяющий ШМД получать данные из информационной базы, в том числе и данные ранее сохраненных медицинских документов.

Рисунок 1. Формирование нового медицинского документа или редактирование существующего

Поддерживаются несколько типов ШМД. Для создания каждого из типов ШМД используются различные технологии. Выбор технологии создания ШМД зависит от сложности структуры, поведения ШМД и уровня технической квалификации разработчика ШМД.

Рисунок 2. Сохранение медицинского документа

Рисунок 3. Открытие медицинского документа для просмотра и печати

Редактор ШМД

Использование веб технологий в ШМД

Веб-ШМД служат для формирования и редактирования медицинских документов с помощью веб технологий, таких как HTML и JavaScript. Использование веб-ШМД обосновано в тех случаях, когда возможностей обработок-ШМД недостаточно (например, для создания графических редакторов).

Для того чтобы HTML файл мог использоваться в качестве ШМД, необходимо реализовать интерфейсы взаимодействия с прикладным решением:

Интерфейсы взаимодействия реализуются в виде JavaScript функций и элементами input, используемых для обмена данными.

Использование готовых фраз

Так как готовые фразы представляют из себя текст, то формирование медицинских документов 3-го уровня исключительно с помощью механизма готовых фраз невозможно.

Пример 1. Использования готовых фраз в веб-ШМД	Пример 2. Использования готовых фраз в обработке-ШМД

Многокомпонентные ШМД

Некоторые ШМД логически состоят из нескольких частей. В качестве примера можно привести ШМД для формирования протокола эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Помимо текстового описания исследования в протоколе может присутствовать схема желудка, на которой врач-эндоскопист оставляет заметки и записи. В ШМД ЭГДС можно выделить две составные части:

Шаг 1. Формирование текстового описания	Шаг 2. Формирование графической схемы	Шаг 3. Протокол ЭГДС

Прикрепление файлов к медицинским документам

Для файлов, являющихся изображениями, прикладное решение позволяет использовать включение изображений в медицинский документ.

При использовании прикладного решения совместно с медицинским оборудованием, поддерживающим стандарт DICOM, возможно прикрепление к медицинским документам изображений клинического качества, полученных из PACS, просмотровых станций или медицинского оборудования.

Инструменты для разработчиков ШМД

Для разработчиков ШМД предусмотрен функционал проверки работы ШМД и анализа структуры ШМД. В режиме проверки работы ШМД разработчик имеет возможность проверить работу экранный формы шаблона и проанализировать сформированный медицинский документ. При этом документ не будет сохранен в информационной базе.

Анализ структуры ШМД позволяет определить уровень соответствия ШМД спецификации и выявить наиболее распространенные ошибки в ШМД.

Подписание электронных медицинских документов

Программный продукт обеспечивает создание юридически значимого медицинского электронного документооборота. Перед подписанием формируется медицинский документ, соответствующий ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 (CDA R2). Для этого в тело медицинского документа добавляются данные, которые хранятся в информационной базе: персональные данные, диагнозы и т.д.

Подписание документа осуществляется в соответствии со стандартом CAdES.

Распространение ШМД

В составе прикладных решений включены демонстрационные ШМД для нескольких медицинских услуг. ШМД могут разрабатываться партнерами фирмы «1С» на этапе внедрения в медицинских организациях, сотрудниками ИТ служб медицинских организаций, а также независимыми разработчиками в составе отдельных программных продуктов.

Техническую документацию для разработки ШМД можно найти на ИТС МЕДИЦИНА в разделе «Методическая поддержка» базы данных «Решения для организаций здравоохранения на платформе «1С:Предприятие 8».

Источник