Тахикардия стенокардия в чем разница
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва
Что такое стенокардия?
Что провоцирует приступ стенокардии?
Приступы сначала могут быть неинтенсивными, кратковременными, по 1-2 мин., при очень тяжелой или интенсивной физической нагрузке, беге, подъеме по лестнице, выходе на холод, ходьбе против ветра. Приступ могут спровоцировать эмоциональные расстройства, курение, пребывание в душном пространстве, переедание, прием энерготоников или чрезмерных доз алкоголя.
Стабильная и нестабильная стенокардия
При стабильной стенокардии у пациентов с ИБС боли возникают при определенной физической нагрузке и хорошо устраняется с помощью лекарственных средств.
Нестабильной стенокардией называют впервые появившийся приступ или состояние, когда на фоне стабильного течения ИБС приступы стенокардии учащаются и удлиняются.
Чем опасна нестабильная стенокардия?
Если стенокардия возникает при непредсказуемом уровне физической нагрузки, необходимо ограничить на несколько дней нагрузку до минимальной и проконсультироваться с лечащим врачом: потребуется более активное лечение и, возможно, госпитализация. Состояние эпизода нестабильной стенокардии может закончиться инфарктом миокарда. Когда сохраняется боль в груди и трудно поставить диагноз, используется термин «острый коронарный синдром».
Как отличить стенокардию от инфаркта миокарда?
Боли в центре грудной клетки, в области средней трети грудины, могут распространяться в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, верхнюю часть живота.
Боли как при стенокардии, но чаще ощущаются как более интенсивные, нестерпимые, раздирающие и захватывают всю левую половину грудной клетки.
Дискомфорт слабо или умеренно выраженный.
Выраженный дискомфорт, усиленное потоотделение, головокружение, тошнота, нарастающее чувство нехватки воздуха, страх смерти.
Приступ стенокардии чаще связан с предшествующей физической активностью или эмоциональным возбуждением.
Инфаркт миокарда может возникнуть в любое время, и в том числе, в состоянии покоя.
Время болевого приступа занимает около 3 – 15 минут.
Болевой приступ с дискомфортом и удушьем продолжается не менее 15 – 30 минут и более, имеется тенденция к нарастанию симптомов.
В покое боли, как правило, проходят.
В состоянии физического покоя боли не проходят полностью, усиливаются при разговоре и глубоком дыхании.
Применение нитроглицерина под язык или в виде аэрозоля от 1 до 3 доз прерывает приступ стенокардии.
Симптомы не проходят полностью после применения 3 доз нитроглицерина.
Первая помощь при приступе стенокардии
При возникновении приступа стенокардии необходимо следовать инструкции полученной от лечащего врача или (если такой инструкции не было) действовать по алгоритму:
Нельзя принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) при непереносимости его (аллергические реакции) и уже осуществленном приеме его в этот день, а также при явном обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Принять 0,5 мг нитроглицерина. Если в виде таблетки – положить под язык и рассосать, если в виде капсулы – раскусить, не глотать, если в виде спрея – ингалировать (впрыснуть) одну дозу под язык, не вдыхая.
Если после приема нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, или сильная головная боль, то необходимо лечь, поднять ноги (на валик, подушку и т.п.), выпить один стакан воды и далее нитроглицерин не принимать.
Нельзя принимать нитроглицерин при низком артериальном давлении крови, резкой слабости, потливости, выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.
7. Если боли полностью исчезли и состояние улучшилось после приема аспирина и 1 дозы нитроглицерина через 5 минут, ограничьте физические нагрузки, дальнейшее лечение согласуйте с лечащим врачом.
8. При сохранении боли свыше 10-15 минут необходимо второй раз принять нитроглицерин и срочно вызвать скорую помощь!
ВНИМАНИЕ! Если аспирин или нитроглицерин недоступны, а боли сохраняются более 5 минут – сразу вызывайте скорую помощь!
9. Если боли сохраняются и после приема второй дозы нитроглицерина через 10 минут, необходимо принять нитроглицерин в третий раз. Ждите скорую помощь.
Телефоны для вызова скорой медицинской помощи:
03 – на всей территории России
103 – мобильная сотовая связь
112 – единая служба экстренной помощи на территории России
Дополнительные телефонные номера по месту своего пребывания уточняйте заранее.
Запишитесь на прием к кардиологу
Пройдите скрининг-диагностику сердечно-сосудистой системы в ЦЭИМ
БЕСПЛАТНО
Ишемическая болезнь сердца — аритмии
Представляем очередную статью нашего цикла публикаций, посвященного различным формам ИБС (ишемическая болезнь сердца). Сегодня мы поговорим об аритмиях.
Нарушения сердечного ритма и проводимости – это многочисленная группа преходящих или постоянных расстройств, в основном возникающих при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены нарушениями важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.
Аритмии сердца – это собирательное понятие целого ряда различных нарушений частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердца. Диагностика ишемической болезни сердца проводится с помощью ЭКГ..
Частота сердечного ритма у большинства здоровых людей в покое составляет 60–75 ударов в минуту.
Причины ишемической болезни. Предупреждаем сердце
Если рассматривать органические поражения сердечно-сосудистой системы, то аритмии чаще всего встречаются при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, патологиях крупных сосудов (тромбоэмболиях легочной артерии, аневризмах аорты), при гипертонической болезни, перикардитах и опухолях сердца. Аритмии также могут наблюдаться и при эндокринопатиях (феохромоцитома, тиреотоксикоз), интоксикациях медикаментами (гликозиды, катехоламины), острых инфекционных заболеваниях, анемиях, при нарушении электролитного баланса организма (особенно калиевого, кальциевого и магниевого) и других патологических состояниях.
Иногда нарушения сердечного ритма возникают и под влиянием экзогенных факторов: неумеренного употребления кофе, алкоголя, табака. Некоторые виды аритмий могут развиваться и у здоровых людей в ответ на физическую нагрузку или нервное напряжение.
Об аритмическом варианте ИБС говорят только в тех случаях, когда нарушения ритма сердца являются единственным симптомом этого заболевания. Диагноз ИБС остается предположительным до проведения ЭКГ, холтеровского мониторирования и коронароангиографии, которые и выявляют различные поражения сердца. Однако у большинства больных аритмии сочетаются с другими клиническими формами ИБС. Нарушения ритма – также частый симптом атеросклеротического кардиосклероза, особенно при стенокардии или сердечной недостаточности. Однако, несмотря на множество причин, которые могут вызвать нарушения ритма, все аритмии можно разделить на три основные группы: связанные с нарушением образования импульса, связанные с нарушением проведения импульса и комбинированные аритмии. В таблице 1 представлена классификация аритмий в зависимости от механизма их возникновения.
Классификация аритмий в зависимости от механизма возникновения
Механизм возникновения
Нарушения образования импульса
Нарушения проведения импульса
Комбинированные нарушения
Виды нарушений ритма
Синусовые тахи- и брадиаритмии, синдром слабости синусового узла, эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии), экстрасистолии, желудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков
Блокады: синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные; синдром преждевременного возбуждения желудочков
Атриовентрикулярные диссоциации, эктопические ритмы с блокадой, парасистолии*
Диагноз «аритмия сердца» всегда основывается на клинико-электрокардиографических данных, а лечение включает терапию основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия.
Формы нарушения ритма при ишемической болезни сердца
В нашей статье мы рассмотрим лишь наиболее часто встречающиеся при ИБС нарушения ритма.
Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся изменяющейся частотой: разница между величиной интервалов Р-Р – 0,12 с и более.
Диагностика: на ЭКГ и при холтеровском мониторировании – нормальный синусовый ритм с различием в интервалах Р-Р или R-R.
Клинически не проявляется, экстренного лечения не требует.
Синусовая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений в покое свыше 100 ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Может возникать у здоровых людей при эмоциональных и физических нагрузках, определяется по пульсу.
Клиническая картина: ощущение сердцебиения, тяжести за грудиной, иногда одышка. При ишемической болезни сердца может вызвать ангинозные боли из-за увеличения потребности миокарда в кислороде.
Диагностика: на ЭКГ – обязательно наличие зубцов Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS, при продолжительности интервала Р-Р меньше 0,6 с.
Лечение: при стенокардии, инфаркте миокарда – β-блокаторы (пропранолол или атенолол), антагонисты ионов кальция, группы верапамила. Нередко синусовая тахикардия устраняется ваготропными пробами (о которых будет рассказано ниже).
Синусовая брадикардия – замедление частоты сердечных сокращений до 60 ударов в минуту и ниже (следует учесть, что иногда у здоровых людей, например спортсменов, частота ритма – 40–45 ударов в минуту). Помимо инфаркта миокарда (чаще заднедиафрагмального), может быть следствием использования β-адреноблокаторов, хинидиноподобных препаратов, кордарона, верапамила, транквилизаторов.
Клиническая картина: редкий ритм и чувство «замирания» сердца, слабость, головокружение, иногда потеря сознания при частоте сердечных сокращений менее 40.
Диагностика: брадикардию можно определить, измерив пульс, и по ЭКГ. На ЭКГ – частота нормального синусового ритма снижается, иногда формируется высокий остроконечный зубец Т.
Лечение: если возникает нарушение гемодинамики и другие клинические проявления, то лечение проводится, как правило, в стационаре – атропином, изопротеренолом. При не резко выраженной брадикардии могут применяться препараты белладонны. При выраженной синусовой брадикардии и отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводится электрокардиостимуляция.
Пароксизмальная тахикардия – приступ учащенного сердцебиения, обычно от 140 до 220 ударов в минуту, с внезапным началом и завершением, длительностью от нескольких секунд до суток.
Клиническая картина: частое сердцебиение, нередко начинающееся с резкого толчка за грудиной, одышка, боль в области сердца или за грудиной, головокружение, слабость. Артериальное давление может незначительно снижаться, а при симпатоадреналовых кризах – повышаться. Также кризам присущи озноб, учащенное мочеиспускание, нехватка воздуха; больные, как правило, напуганы, отмечается двигательное беспокойство. Яремные вены при пароксизме набухают и пульсируют синхронно артериальному пульсу.
Диагностика: по данным ЭКГ пароксизмальные тахикардии разделяют на наджелудочковую и желудочковую. К первой относятся предсердная и атриовентрикулярная (АV) формы. Частота сокращений 200–300 ударов в минуту соответствует трепетанию, более 300 ударов в минуту – мерцанию предсердий.
Наджелудочковая тахикардия обычно связана со стрессорной активацией кровообращения, сердечной недостаточностью, нарушениями электролитного баланса. Обычно протекает благоприятно и проходит после устранения причин стресса при полноценном обезболивании либо применении β-адреноблокаторов.
Желудочковая тахикардия особенно опасна в ранней фазе инфаркта миокарда (развивается на первые-третьи сутки заболевания). Она протекает с частотой 150–200 сокращений в минуту, неустойчива, может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, высокочувствительна к лидокаину и электроимпульсной терапии (ЭИТ).
Желудочковая тахикардия поздней аритмической фазы развивается на 3–4 неделе инфаркта миокарда. Протекает, как правило, с частотой 180–220 сокращений в минуту, вызывает тяжелые расстройства гемодинамики и устойчива к лечению. Прогностическое значение крайне неблагоприятно.
Лечение: при пароксизме наджелудочковой тахикардии могут применяться вагусные пробы. Массаж каротидного синуса справа – до 20 с, при отсутствии эффекта – слева; делается осторожно, контролируется деятельность сердца (аускультативно или по ЭКГ); пробу не следует применять больным пожилого возраста и при нарушениях мозгового кровообращения.
Если эффекта нет, применяют верапамил (не рекомендуется на фоне приема β-блокаторов). При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блокаторы β-адренергических рецепторов (как правило, внутривенно медленно). В целях профилактики рецидивов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии используют амиодарон и соталол.
При пароксизме желудочковой тахикардии основные средства лечения – лидокаин, этацизин, обзидан, новокаинамид, кордарон, амиодарон. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.
Если желудочковая тахикардия развивается на фоне лечения сердечными гликозидами (даже в малых дозах), показано медленное внутривенное введение магния сульфата.
Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии (нецелесообразна при гликозидной интоксикации).
Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий – это очень частые (более 350 в минуту) нерегулярные (при трепетании – регулярные) предсердные импульсы, приводящие к некоординированным сокращениям отдельных мышечных волокон. При этом нарушении ритма эффективное сокращение предсердий отсутствует. В желудочки поступают частые и нерегулярные серии импульсов: большинство блокируется в атриовентрикулярном соединении, но часть достигает миокарда желудочков, вызывая аритмичные сокращения.
При трепетании предсердий к желудочкам может проводиться каждый второй, третий импульсы – так называемая правильная форма трепетания предсердий. Если проводимость атриовентрикулярного соединения меняется, то желудочки сокращаются аритмично, как и при мерцании предсердий.
Мерцание предсердий может быть постоянным и пароксизмальным. Принято различать бради-, нормо- и тахисистолическую формы мерцательной аритмии, при которых ЧСС в покое: 60 и менее, 61–90, 90 и более сокращений в минуту соответственно.
Клиническая картина: при проведении импульсов 2:1 или 1:1 (редко) – сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Появление форм 3:1 и 4:1 больной может и не заметить. При тахикардии (100–200 сокращений в минуту) больные жалуются на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. В случаях брадиаритмической формы (меньше 60 сокращений в минуту) – на головокружение, обморочные состояния. При нормо-форме (60–100 сокращений в минуту) жалобы нередко отсутствуют.
Диагностика: ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Лечение: для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии используются β-блокаторы, новокаинамид, верапамил (финоптин, изоптин), этацизин, сердечные гликозиды. Если эффекта нет, применяется электроимпульсная терапия.
В случае нормо- и брадисистолической форм мерцательной аритмии при отсутствии сердечной декомпенсации проводится только лечение основного заболевания. При тахисистолической форме лечение направлено на снижение сердечного или восстановление синусового ритма.
Трепетание и фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков (мерцание) – частая и беспорядочная деятельность желудочков. При инфаркте миокарда может быть первичной и вторичной. Первичная фибрилляция возникает внезапно на фоне относительно удовлетворительного состояния больного, чаще в самом начале заболевания. Приблизительно 50 % таких аритмий приходится на первые 2 часа после инфаркта. Вторичная фибрилляция развивается на фоне других осложнений, прежде всего – нарастающей сердечной недостаточности.
Трепетание желудочков – частые регулярные сокращения желудочков (более 250 в минуту), сопровождающиеся прекращением кровообращения. При пароксизмальном трепетании или фибрилляции желудочков возникают синкопальные состояния, приступы Морганьи–Адамса–Стокса.
Как правило, это терминальное нарушение ритма у умирающих, наиболее частая причина – острая коронарная недостаточность.
Клиническая картина: исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, АД не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. В течение 20–40 секунд больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым.
Диагностика: на ЭКГ при трепетании желудочков регистрируются регулярные ритмичные волны, напоминающие синусоидальную кривую с частотой 180–250 в минуту. Зубцы Р и Т не определяются. В случаях мерцания желудочков на ЭКГ наблюдаются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны частотой 130–150 в минуту.
Аритмии, обусловленные сердечной недостаточностью (синусовая или предсердная тахикардии и особенно мерцание или трепетание предсердий), протекают тяжело, быстро и значительно ухудшают гемодинамику. При высокой ЧСС и значительном ухудшении кровообращения методом выбора является ЭИТ.
Экстрасистолия – преждевременное сокращение всего сердца, предсердий или желудочков, вызванное импульсом вне синусового узла: различают предсердные, желудочковые и исходящие из атриовентрикулярного соединения экстрасистолы. В зависимости от времени появления принято выделять: ранние, средние, поздние экстрасистолы, а также редкие (до 5 экстрасистол в 1 минуту и менее), средние (от 6 до 15 экстрасистол в 1 минуту) и частые (более 15 в минуту). Группа из трех и более экстрасистол называется «пароксизмом тахикардии». Неблагоприятны в прогностическом отношении множественные групповые и политопные (разноисточниковые) экстрасистолы, указывающие на значительные изменения миокарда.
Клиническая картина: перебои в работе сердца, сердцебиение, толчки и замирание за грудиной, неприятные ощущения в шее («пульсации и замирания»). В случае длительной экстрасистолии такие жалобы могут отсутствовать, а беспокоить пациентов будут одышка, головокружение, общая слабость.
Диагностика: на ЭКГ – преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизменную форму желудочкового комплекса и неполную компенсаторную паузу. При предсердной экстрасистоле иногда отмечается несколько деформированный зубец Р. Возникновение экстрасистолы после каждого удара называется «бигеминия», после каждого второго – «тригеминия» и т. д. Для диагностики редких экстрасистол и пробежек используется холтеровское мониторирование.
Лечение: необходимо, только если экстрасистолия влияет на самочувствие и гемодинамику, а также при неблагоприятных в прогностическом отношении экстрасистолах, потенциально ведущих к фатальным аритмиям (фибрилляции или асистолии желудочков). Бессимптомные предсердные экстрасистолы без признаков устойчивой предсердной тахикардии при длительности пароксизма менее двух минут не требуют антиаритмической терапии, кроме лечения основного заболевания. При появлении экстрасистолии необходимо исключить влияние внешних аритмогенных факторов (крепкий чай, кофе, курение, алкоголь, некоторые лекарства – эфедрин, эуфиллин, астмопент и т. п.).
При развитии экстрасистолии на фоне тахикардии и артериальной гипертензии показаны блокаторы β-адренергических рецепторов:, например, пропранолол, атенолол. Предсердные экстрасистолы купируют антиаритмическими средствами класса 1а (новокаинамид) и 1с (ритмонорм, этацизин, аллапинин).
Если ранее были пароксизмы мерцательной аритмии или трепетания предсердий, одновременно назначают средства, угнетающие АV-проведение (дигоксин, β-блокаторы, верапамил), для более редкого сокращения желудочков в случае пароксизма.
В случаях желудочковой экстрасистолии – β-блокаторы и антиаритмические препараты класса III: амиодарон и соталол.
Для неотложного лечения желудочковых экстрасистол (при инфаркте миокарда) применяют лидокаин внутривенно. В комплексной терапии экстрасистолий используют препараты калия и магния.
Желудочковые экстрасистолы часто наблюдаются у больных в первые сутки инфаркта миокарда. Для определения прогностического значения используют модифицированные градации B. Lown и M. Wolf:
I – до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;
II – свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования;
III – полиморфные экстрасистолы;
IVa – мономорфные парные экстрасистолы;
IVb – полиморфные парные экстрасистолы;
V – 3 и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 ударов в минуту.
Хотя показано, что в ситуациях III–IV частота фибрилляции желудочков возрастает, почти в половине случаев ее возникновению не предшествуют «опасные» экстрасистолы. Неслучайно в последнее время эти желудочковые экстрасистолы стали называть «косметическими»: в первые-третьи сутки инфаркта миокарда они носят транзиторный характер и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Важно обеспечить непрерывное наблюдение за сердечным ритмом и готовность к немедленному проведению дефибрилляции.
Блокады
Атриовентрикулярная блокада (АV-блокада) – замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Повреждения проводящей системы могут быть в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в самих желудочках. Выделяют три степени блокады. I степень характеризуется удлинением времени предсердно-желудочкового проведения, интервал Р-Q равен или больше 0,22 с. Во II степени выделяют 2 типа блокад по Мобитцу. Тип I – постепенное удлинение интервала P-Q с выпадением одного желудочкового комплекса (феномен Самойлова–Венкебаха). При блокаде типа II последовательное удлинение интервала Р-Q не предшествует выпадению желудочкового комплекса (возможно выпадение нескольких желудочковых комплексов подряд, что приводит к значительному снижению ЧСС, нередки приступы Морганьи–Адамса–Стокса).
Полная поперечная блокада (атриовентрикулярная блокада III степени) может быть преходящей или постоянной и характеризуется полным отсутствием проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки – под влиянием импульсов из атриовентрикулярного соединения ниже места блокады или из центров автоматизма III порядка, то есть они сокращаются независимо друг от друга. При этом ритм сокращений предсердий правильный и выше, чем у желудочков.
Клиническая картина: иногда симптомов нет (при атриовентрикулярной блокаде I и II степени с периодами Самойлова–Венкебаха), но чаще больных беспокоят головокружения, обморочные состояния, порой сопровождающиеся судорогами, субъективно отмечается учащенное сердцебиение.
Диагностика: сначала у больных определяется выраженная брадикардия, что позволяет заподозрить полную атриовентрикулярную блокаду. Окончательный диагноз устанавливается по данным ЭКГ.
Лечение: AV-блокады I степени и II степени типа Мобитца I не требуют лечения, если нет клинических проявлений. При AV-блокаде II степени типа Мобитца II независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная электрокардиостимуляция. В случае нарушений гемодинамики – атропин и электрокардиостимуляция. Если AV-блокада вызвана ишемией миокарда (в тканях повышается уровень аденозина), то назначается антагонист аденозина – аминофиллин.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут проявляться в виде блокады различных ножек (правой или левой) пучка Гиса либо ветвей левой ножки (передневерхней, задненижней, срединной) и их сочетаний, а также местными интра- или периинфарктными блокадами.
Клинически не проявляются, диагностируются по ЭКГ и не требуют специфической медикаментозной коррекции.
Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно свидетельствует об обширном поражении миокарда при инфаркте и может предшествовать возникновению полной поперечной блокады сердца.
При внутрижелудочковых блокадах необходимо избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих внутрижелудочковое проведение, прежде всего антиаритмических.
Синдром слабости синусового узла (СССУ, синдром бради- и тахикардии) характеризуется чередованием периодов бради- и тахикардии, возникает из-за уменьшения числа специализированных клеток в синусовом узле, пролиферации соединительной ткани. В развитии СССУ играют роль органические изменения в миокарде (при миокардитах, ревмокардитах, клапанных поражениях сердца, ишемической болезни, кардиомиопатии); интоксикации сердечными гликозидами, хинидином; бытовые отравления хлорофосом, карбофосом, ядовитыми грибами.
Синкопальным состояниям, обусловленным приступами MAC, присуща внезапность, отсутствие предобморочных реакций, выраженная бледность в момент потери сознания и реактивная гиперемия кожных покровов после приступа, быстрое восстановление исходного самочувствия. Потеря сознания наступает при внезапном урежении ЧСС менее 20 в минуту или во время асистолии продолжительностью более 5–10 с.
Диагностика: холтеровское мониторирование – наиболее информативный метод подтверждения связи между клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции СУ. При оценке результатов мониторирования следует учитывать предельные значения ЧСС. У больных с СССУ его максимальное значение за сутки, как правило, не достигает 90 сокращений в минуту, а минимальное – менее 40 днем и 30 во время сна.
Лечение: на ранних этапах развития СССУ – отмена препаратов, замедляющих сердечный ритм, назначение холинолитических или симпатолитических средств. В ряде случаев временный эффект оказывают препараты белладонны. У некоторых больных отмечен эффект при применении нифедипина, никотиновой кислоты, а при сердечной недостаточности – ингибиторов АПФ. Однако основной метод лечения – постоянная электростимуляция сердца.
Синоатриальные (синоаурикулярные) блокады развиваются при нарушении проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
Клиническая картина: головокружение, чувство нерегулярного сердцебиения, обмороки.
Диагностика: ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Лечение: при выраженных гемодинамических нарушениях – атропин, белладонна. Появление обморочных состояний – показание для электрокардиостимуляции сердца.
Внутрижелудочковые блокады могут развиваться в любом участке проводящей системы сердца дистальнее АВ-соединения (от ножек пучка Гиса до волокон Пуркинье). Основные причины: ИБС, миокардиты, поражения клапанного аппарата сердца, кардиомиопатии. Блокада правой ножки может развиваться при легочном сердце.
Диагностика: главный электрокардиографический признак такой блокады – уширение желудочкового комплекса. При поражениях ножек пучка Гиса со стороны блокированной ножки желудочек возбуждается позже, так как импульс возбуждения идет в обход пораженного участка: при блокаде левой ножки первым будет возбуждаться правый желудочек, и наоборот.
Лечение: блокады ножек пучка Гиса не требуют лечения, однако их следует учитывать при назначении препаратов, замедляющих проведение импульса. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда, на 48–72 часа можно установить электрод для временной ЭКС.
Асистолия желудочков – полная остановка желудочков, связанная с потерей их электрической активности. Чаще всего это исход фибрилляции желудочков. На ЭКГ регистрируется прямая линия.
Лечение: дефибрилляция, адреналин, атропин – их введение повторяют каждые 5 минут. Может применяться временная электростимуляция.
Так как в рамках этой публикации невозможно рассмотреть всё многообразие лекарственных препаратов, применяемых при терапии аритмий, то о них мы подробно расскажем в нашей следующей статье.