Тералиджен или кветиапин что лучше при бессоннице
ТАБЛЕТКИ ОТ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Существует несколько способов борьбы с паническими атаками. Все их можно разделить на три вида:
Все лекарственные средства, помогающие при панических атаках делятся на две группы:
Средства быстрой помощи при панической атаке
Бензодиазепиновые транквилизаторы
Самые эффективные и быстродействующие лекарства при панических атаках это группа бензодиазепиновых транквилизаторов. К ним относятся:
Это сильнодействующие средства и поэтому в свободной продаже их нет. Приобрести их можно по специальным рецептам, которые могут выписывать только сертифицированные врачи в лицензированных клиниках.
Действие бензодиазепиновых транквилизаторов обеспечивает быстрое снятие тревоги, вегетативных проявлений (учащенный пульс и дыхание, потливость, дрожь, ознобы и волны жара, головокружения и др.), нормализацию сна и аппетита.
Так как в основе любой панической атаки находится тревога и чрезмерная активизация структур мозга, отвечающих за защитный тревожный рефлекс, то, независимо от причин, механизма развития и проявления паники транквилизаторы всегда оказывают быстрый эффект. Либо предотвратят развитие панического приступа, либо (если он уже начался) купируют его.
Указанные препараты часто применяются в таблетированной форме. Как правило прием одной таблетки транквилизатора обеспечивает развитие лечебного эффекта через 20-40 минут.
Плюсы бензодиазепиновых транквилизаторов: выраженный противотревожный эффект, быстрое наступление действия, хорошо переносится.
Небензодиазепиновые транквилизаторы
По силе действия они уступают препаратам предыдущей группы. Но и имеют свои преимущества: хорошо переносятся, не вызывают сонливости, не развивается зависимость, проще приобрести в аптеках (не нужны специальные рецепты).
Нейролептики
Нейролептики с седативным действием. Это следующая группа препаратов, обладающая успокоительным действием и позволяющая снять приступ панической атаки. Наиболее рапространенные таблетированные средства:
Антидепрессанты с седативным действием
В отличие от нейролептиков и транквилизаторов, эффект у антидепрессантов развивается не так быстро, но носит более продолжительный характер.
Прочие препараты для быстрого снятия приступа
Лекарства для постоянного приема от панических атак
Постоянный прием фармакотерапии позволяет стабилизировать биохимические и физиологические процессы в нервной системе, отвечающие за развитие приступов паники.
В основном, такие лекарства воздействуют на специфические рецепторы в головном мозге и восстанавливают нормальную активность нейромедиаторов: дофамин, серотонин, норадреналин, адреналин, ацетилхолин и другие.
Антидепрессанты
Преимущественно воздействуют на серотониновые рецепторы нервной системы. Применяются курсами по несколько месяцев (от трех до более года). Наиболее «популярные» и распространенные антидепрессанты для предотвращения панических атак:
Нейролептики
Воздействуют преимущественно на дофаминовые рецепторы мозга. Назначаются в случаях когда панические атаки являются проявлением эндогенного заболевания. Как и антидепрессанты принимаются длительно от нескольких месяцев до нескольких лет.
Вопреки распространенному среди болеющих тревожными расстройствами лиц мнению не вызывают зависимости. Самые часто применяемые при длительном лечении панических атак нейролептики:
Нормотимические препараты
Их механизм действия это нормализация соотношения процессов возбуждения и торможения в головном мозге. Наиболее эффективны при панических атаках на фоне энцефалопатии, последствий черепно-мозговых травм, инсультов, гипоксии.
Самые распространенные представители нормотимиков:
Подводя итог, можно отметить, что среди выше перечисленных лекарств есть несколько препаратов с универсальным действием: они подходят как и для однократного приема для быстрого снятия приступа панической атаки, так и для длительного приема. Это антидепрессант амитриптилин и нейролептики кветиапин, тиоридазин и сульпирид.
Замена одного нейролептика на другой
Смена нейролептика из-за отсутствия эффективности
Смена нейролептика из-за побочных эффектов
Проблема переносимости одна из основных причин смены нейролептика : экстрапирамидные побочные эффекты, не поддающиеся противопаркинсонической терапии ( поздняя дискинезия, постоянные когнитивные нарушения, стойкая седация, нарушения обмена веществ, увеличение QT, другие раздражающие побочные эффекты, например, сексуальная дисфункция.
Следующие побочные эффекты являются наиболее раздражающими для пациентов (или наиболее клинически значимыми для психиатра) : экстрапирамидные симптомы, увеличение веса, когнитивные расстройства, седативный эффект, расстройства, связанные с гиперпролактинемией, сексуальная дисфункция, депрессия, агранулоцитоз и метаболические нарушения. Побочные эффекты являются важной причиной перехода при лечении детей и подростков, где такие эффекты более выражены, чем у взрослых. В этой популяции особенно значительны побочные эффекты, связанные с гиперпролактинемией и увеличением веса.
Другие причины смены нейролептика
Осложнения при смене нейролептика
Как часто меняют один нейролептик на другой
Противопоказания для смены нейролептика
Бег по кругу
Фармакокинетика и фармакодинамика при смене нейролептиков
Антипсихотические препараты метаболизируются в основном в печени системой цитохрома p450, поэтому они могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, которые действуют как ингибиторы их основного метаболического пути или сами являются его субстратами, поскольку может происходить взаимодействие из-за конкурентного ингибирования.
Единственным атипичным антипсихотиком, от которого не ожидается серьезных проблем взаимодействия на уровне цитохрома p450, является палиперидон. Этот препарат продемонстрировал in vitro, что он существенно не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8 / 9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 и CYP3A5. Палиперидон также не является субстратом CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9 или CYP2C19, и, похоже, CYP2D6 и CYP3A4 лишь минимально участвуют в его метаболизме. например). Можно также также использовать этот путь (например, рисперидон, арипипразол и клозапин) или путь изофермента 1A2 (например, клозапин и оланзапин).
Почти незаменимый клозапин
Смена нейролептиков с аналогичной активностью по отношению к рецепторам
Стратегии преход с одного нейролептика на другой
Традиционно используют три схемы переключения с одного нейролептика на другой. Резкое переключение; немедленное прекращение приема предыдущего антипсихотического средства и начало приема нового нейролептика в обычных дозировках. Поперечное сужение; начало постепенного увеличения дозировки нового нейролептика с одновременным постепенным прекращением приема предыдущего антипсихотического средства. Перекрытие и прерывание; поддержание дозировки предыдущего антипсихотического средства и в то же время постепенное введение нового антипсихотического средства; как только будет достигнута эффективная дозировка нового нейролептика, предыдущий антипсихотик постепенно отменяется.
Какая стратегия перехода лучше
Как менять конкретные нейролептики?
Что делать с негативной симптоматикой?
Как бороться с экстрапирамидной симптоматикой?
По моему мнению, переход на кветиапин значительно улучшает симптомы паркинсонизма и акатизии, но не симптомы поздней дискинезии. И респиридон и оланзапин ослабляют паркинсонизм и позднюю дискинезию, но не акатизию, и не было обнаружено различий между двумя препаратами с точки зрения их воздействия на оцениваемые экстрапирамидные симптомы ( оба препарата вызывают дозозависимые экстрапирамидные побочные эффекты, но респиридон более ). Кроме того, результаты двух метаанализов показывают, что использование противопаркинсонических препаратов значительно меньше связано с кветиапином, чем с рисперидоном, оланзапином и зипразидоном. Другим вариантом переключения у пациентов с поздней дискинезией может быть клозапин, который доказал свою эффективность, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний в этой области, и некоторые авторы считают его лечением выбора в этих случаях.
Сбросить лишний вес
Снизить пролактин
В рандомизированном клиническом исследовании пациентов с шизофренией и гиперпролактинемией, которые лечились рисперидоном или обычными нейролептиками, переход на оланзапин сопровождался возвращением к нормальному уровню пролактина через 4 месяца у 90% пациентов, по сравнению с ни одним из пациентов, которые продолжали принимать предыдущий антипсихотик. Считается, что оланзапин имеет очень небольшую тенденцию вызывать гиперпролактинемию, но краткосрочные клинические испытания на взрослых показали, что уровень пролактина повысился с нормального до повышенного у 30% пациентов, получавших оланзапин, по сравнению с 10% пациентов, получавших плацебо ; у подростков эти показатели были увеличены до 47% и 7% для оланзапина и плацебо соответственно. Согласно метаанализу, оланзапин повышал уровень пролактина несколько больше, чем арипипразол, клозапин и кветиапин. Эти данные позволяют предположить, что оланзапин следует рассматривать как вторичный вариант для замены антипсихотических препаратов у пациентов с гиперпролактинемией.
Зачем нужны сексуальные расстройства
В единственном рандомизированном клиническом исследовании, проведенном на сегодняшний день, пациенты с сексуальной дисфункцией, связанной с терапией рисперидоном, были переведены на кветиапин; Через 6 недель не было значительных различий между пациентами, которые перешли на другой прием, и теми, кто продолжал принимать рисперидон, с точки зрения сексуальной функции. Если оставить в стороне эти обескураживающие результаты, кветиапин и оланзапин являются антипсихотиками, которые оказались наиболее устойчивыми и последовательными, то есть в рандомизированных клинических испытаниях, в отношении более низкой частоты сексуальной дисфункции. Другие авторы обнаружили, что кветиапин, зипразидон и арипипразол были лекарствами, связанными с более низкой частотой сексуальной дисфункции как в целом, так и в большинстве измерений. Таким образом, кветиапин, оланзапин, зипразидон и арипипразол можно считать лучшими вариантами замены антипсихотических препаратов у пациентов с сексуальной дисфункцией.
Смена нейролептика в нашей клинике
Актуальные тенденции в терапии тревожных расстройств
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»
РЕЗЮМЕ: В соответствии с методами доказательной медицины приведен обзор современных данных по терапии расстройств тревожного спектра. Кратко изложена эпидемиология и рассмотрены различные варианты медикаментозной терапии тревожных расстройств, включая применение антидепрессантов, транквилизаторов, атипичных антипсихотиков, антиконвульсантов и бета-блокаторов. Проанализированы результаты сравнительных рандомизированных контролируемых исследований эффективности этих групп препаратов при паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, социальном тревожном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве. На основе анализа данных литературы предложены клинические рекомендации по терапии всех тревожных расстройств.
КОНТАКТ: ekostukova@gmail.com
За полвека существования психофармакотерапии несколько классов психотропных препаратов хорошо зарекомендовали себя при лечении ТР. Терапия расстройств тревожного спектра имеет общие принципы, так как ТР обладают родственным патогенезом (чем, по-видимому, и обусловлена высокая коморбидность этих состояний), связанным с поражением серотониновой и ГАМКергической системы головного мозга.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первого выбора для лечения всех ТР, включая ОКР, ПТСР и изолированные фобии, а также при коморбидности ТР с депрессией [14, 16]. Возможность патогенетического воздействия СИОЗС на тревожную симптоматику и депрессию, а также благоприятный профиль переносимости сделали препараты этой группы наиболее часто назначаемыми при ТР. Анксиолитический эффект СИОЗС развивается, как правило, на 3-4-й неделе терапии. Лечение СИОЗС хорошо переносится, однако в первые дни или недели лечения могут возникать такие симптомы, как беспокойство, усиление тревоги, бессонница, головная боль, что может повлиять на желание пациентов принимать назначенный препарат. Понижение стартовой дозы СИОЗС (особенно в случае терапии ПР) может значительно ослабить эти симптомы, являющиеся следствием избыточной стимуляции серотониновых рецепторов. Другие возможные побочные эффекты включают, прежде всего, головокружение, тошноту, анорексию или увеличение веса. При долгосрочном лечении могут стать проблемой сексуальная дисфункция (снижение либидо, импотенция или нарушения эякуляции); также наблюдался синдром отмены, особенно при использовании пароксетина [34].
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), венлафаксина и дулоксетина при ТР была продемонстрирована в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) (см. ссылки по отдельным расстройствам). Противотревожный эффект, также как и в случае с СИОЗС, развивается через 2-4 недели терапии. Побочные эффекты, такие как тошнота, беспокойство, бессонница или головная боль, могут привести к отказу от терапии в начале лечения.
Трициклические антидепрессанты
Эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) в лечении большинства ТР хорошо доказана, главным образом для имипрамина и кломипрамина (см. ссылки по отдельным расстройствам). В сравнении с антидепрессантами нового поколения эффективность лечения может быть снижена неблагоприятными эффектами, такими как первоначальное усиление тревоги, сухость во рту, постуральная гипотензия, тахикардия, седация, сексуальные дисфункции, повышение веса. Длительному приему ТЦА могут мешать ограничения на вождение автомобиля, что является достаточно серьезной проблемой в связи с длительным назначением противотревожной терапии. Резкое прекращение терапии ТЦА способно также вызывать синдром отмены, а фармакокинетические взаимодействия могут ограничить их использование у пациентов, получающих сопутствующее лечение. У пожилых пациентов нужно отслеживать появление сердечно-сосудистых побочных эффектов. Применения ТЦА следует избегать у пациентов с риском самоубийства, поскольку ТЦА потенциально кардио- и ЦНС-токсичны при их передозировке [16, 94].
Транквилизаторы
Азапирон, являющийся 5-ИТ1Дагонистом, может быть эффективным при лечении ГТР, как показано в нескольких РКИ. При других ТР результаты РКИ были преимущественно отрицательными. Антигистаминный препарат гидроксизин был эффективен при ГТР (см. ссылки ниже). Вследствие возникновения седативных эффектов антигистаминные препараты следует использовать только в тех случаях, когда лечение другими лекарственными средствами не было успешным или плохо переносилось. Опыт долгосрочного лечения недостаточен. Эффективность гидрок- сизина при других ТР не доказана.
Атипичные антипсихотики
Антиконвульсанты
Антиконвульсанты, включая карбамазепин, вальпроат, ламотриджин, топирамат прегабалин и габапентин, показали неплохую эффективность в отдельных РКИ (см. отдельные ТР) и заслуживают дальнейшего изучения. Однако широкий опыт их использования в клинической практике отсутствует [7].
Преимущества и недостатки противотревожных препаратов (адаптировано из Bandelow B. et al., 2008 [36])
Препарат
Преимущества
Недостатки
Зависимость не возникает. Существуют убедительные доказательства эффективности при всех ТР. Относительно безопасны при
Время наступления эффекта 2-6 недель; возможны начальная тревога, тошнота, психомоторное возбуждение,
сексуальные дисфункции и другие побочные эффекты. У ряда препаратов существует опасность синдрома отмены
Зависимость не возникает. Существуют убедительные доказательства эффективности при всех ТР. Относительно безопасны при
Время наступления эффекта 2-6 недель; возможны тошнота, увеличение артериального давления и другие побочные
эффекты. Присутствует риск синдрома отмены
Зависимость не возникает. Достаточные
доказательства эффективности. Быстрое начало действия
Возможны головокружение, седация и другие побочные эффекты
Зависимость не возникает. Требуются дополнительные исследования для доказательства
эффективности при ТР. Быстрое начало действия
Сонливость, увеличение массы тела и другие побочные эффекты
Зависимость не возникает. Достаточные
доказательства клинической эффективности при ТР (искл. СТР, ПТСР)
Время наступления эффекта 2-6 недель; антихолинергические и кардиологические побочные эффекты, увеличение массы тела. Передозировка может быть летальной
Быстрое начало действия. Убедительные
доказательства эффективности при ТР. Относительно безопасны при передозировке
Риск развития зависимости, нарушений памяти и синдрома отмены при длительном применении; избыточная седация, замедление времени реакции, парадоксальные реакции при однократном приеме
Обратимые ингибиторы МАО (моклобемид)
Зависимость не возникает. Хорошая переносимость и относительная безопасность при передозировке
Время наступления эффекта 2-6 недель. Неоднородные результаты исследования при СТР и ПР, не доказана
эффективность для других ТР
(агонист 5-НТ1 А-рецепторов)
Зависимость не возникает. Относительно безопасен
Время наступления эффекта 2-6 недель; доказательства эффективности имеются только при ГТР; тошнота и другие побочные эффекты
Антигистаминные средства (гидроксизин)
Зависимость не возникает
Доказательства эффективности имеются только при ГТР; седация и другие побочные эффекты; нет данных по долгосрочной эффективности
Способность бета-блокаторов влиять на вегетативные проявления тревоги используется в лечении тревожных расстройств довольно давно. Однако доступные двойные слепые контролируемые исследования не подтвердили эффективность бета-блокаторов при различных ТР. Кроме того, пациенты с ТР нередко страдают от колебаний сосудистого тонуса, и эти состояния могут усугубляться бета-блокаторами. В настоящее время этой группе препаратов отводится вспомогательное значение при терапии ТР.
Ни один из доступных медикаментозных видов лечения не является идеальным для индивидуального пациента. В таблице перечислены достоинства и недостатки наиболее распространенных групп препаратов, применяющихся для терапии расстройств тревожного спектра.
Паническое расстройство
В силу полиморфности симптоматики ПР его терапией занимаются психиатры, неврологи, терапевты, психотерапевты и психологи. Каждый из специалистов делает акцент на том варианте лечения, который принят в его области, что нередко сказывается на эффективности терапии ПР. В настоящее время благодаря большому количеству РКИ убедительно доказана эффективность как фармакотерапии, так и других методов лечения. Препаратами первого выбора признаны СИОЗС и СИОЗСН. Их высокая эффективность выгодно сочетается с безопасным профилем переносимости. Важную роль в купирующей и длительной терапии ПР также играют БД, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), ТЦА и когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) [112].
Все варианты терапии ПР имеют определенные недостатки. Действие БД часто сопровождается дневной седацией и возможностью развития зависимости, ТЦА вызывают антихолинергические побочные явления, а эффект от применения СИОЗС наступает через несколько недель.
В настоящее время основные требования к эффективной терапии ПР включают в себя:
1) быстрое наступление эффекта;
2) полное прекращение панических атак;
3) редукцию агорафобии, избегающего поведения и сопутствующих фобий;
4) улучшение качества жизни и социального функционирования;
5) предотвращение последующих рецидивов;
6) хорошую переносимость;
7) высокий комплаенс.
Первые данные об эффективности антидепрессантов были получены в отношении имипрамина и кломипрамина. Имипрамин был эффективен в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [72, 128] и контролируемых исследованиях с препаратом сравнения [90]. В другом РКИ он был столь же эффективен, как алпразолам на этапе активной терапии (8 недель) и менее эффективен по сравнению с алпразоламом при профилактике рецидивов [102], однако в 26-недельном долгосрочном исследовании имипрамин не уступал флуоксетину [26]. Кломипрамин, один из наиболее мощных противотревожных препаратов, также оказался высокоэффективен при терапии ПР в исследованиях с плаце-боконтролем [33] и контролируемых сравнительных исследованиях [75, 126]. В исследовании профилактики рецидивов свыше 36 недель он был столь же эффективен, как пароксетин [75]. Вместе с тем частота побочных эффектов при применении ТЦА выше, чем при применении более новых антидепрессантов, таких как СИОЗС и СИОЗСН [26-28, 42, 75, 77, 126]. Применение антидепрессантов нового поколения более предпочтительно при терапии ПР, поскольку необходимо учитывать длительность приема и профессиональную активность контингента больных.
Эффективность СИОЗС при ПР была доказана во многих РКИ. Циталопрам был эффективен как в плацебо-контролируемом исследовании [126], так и в сравнении с флуоксетином [26]. Эсциталопрам также оказался эффективным в исследовании Stahl М. et al. (2003) [120]. В РКИ был эффективен флувоксамин [54]. В одном сравнительном исследовании флувоксамин и имипрамин были эффективнее плацебо и сопоставимы между собой [27]. Есть данные об эффективности флуоксетина [86, 87], в том числе и при длительной терапии в сравнении с имипрамином [26] и моклобемидом [123]. Большое число РКИ показывает высокую эффективность пароксетина в сравнении с плацебо [29, 97, 114] и другими антидепрессантами [28, 35, 99]. В исследовании профилактики рецидивов свыше 36 недель препарат был столь же эффективен, как кломипрамин [75]. Сертралин также был эффективен в РКИ [81], при длительной терапии (более 1 года) препарат был значительно эффективнее плацебо [100]. Эффективность венлафаксина (СИОЗСН) была продемонстрирована в нескольких РКИ [39]. Наиболее эффективным венлафаксин оказался при купировании симптомов агорафобии и тревоги ожидания. Венлафаксин был эффективнее плацебо и сопоставим с пароксетином как на этапе активной терапии [99], так и при проведении противорецидивной терапии [59].
Важным фактором успешной терапии является скорость наступления терапевтического эффекта антидепрессантов. Ряд исследований показывает более раннее достижение результата при терапии циталопрамом и эсциталопрамом [120]), кишечно-растворимой формой пароксетина [113] и венлафаксином XR [99]. Однако эти данные требуют дополнительного уточнения. Таким образом, все существующие СИОЗС и венлафаксин оказались высокоэффективны при лечении ПР, в том числе и при профилактике рецидивов, что неудивительно, учитывая огромное значение патологии серотониновой нейротрансмиссии в патогенезе ПР. Вместе с тем отставленный эффект антидепрессантов, а также возможное обострение симптоматики остаются серьезными недостатками этой группы препаратов.
Эффективность БД при ПР не вызывает сомнений и доказана в целом ряде РКИ. Алпразолам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как препараты сравнения в ряде исследований [25, 30, 43, 82, 91, 125]. В исследованиях профилактики рецидивов алпразолам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как имипрамин [47], или превосходил его [102]. Клоназепам был эффективен в нескольких РКИ [56, 89, 106], включая одно сравнительное исследование [122]. Диазепам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как алпразолам, в двух исследованиях [55, 91]. Лоразепам был столь же эффективен, как альпразолам, и оба препарата превосходили плацебо [44, 110]. Эффективность феназепама была показана в открытых исследованиях при тревожно-фобических расстройствах, близких по своей структуре к ПР [20].
Собственный многолетний клинический опыт показывает, что феназепам способен быстро и эффективно купировать паническую атаку. Он может успешно применяться не только в первые недели терапии, когда анксиолитическое действие антидепрессанта, назначенного для длительной терапии ПР, еще не проявилось полностью, но и на отдаленных этапах лечения, когда частота панических атак уже уменьшилась, но эпизодически они повторяются. На этом этапе феназепам может применяться больными в качестве «средства скорой помощи» при развитии панической атаки. В отличие от других БД феназепам не имеет неприятного вкуса, быстро рассасывается в полости рта и не требует запивания водой, что существенно повышает удобство приема препарата в экстренной для пациента ситуации. Несмотря на проблемы, связанные с риском формирования зависимости и развитием синдрома отмены, препараты этой группы до настоящего времени остаются незаменимыми на многих ключевых этапах психофармакотерапии ПР.
В связи с отсутствием при терапии ПР «идеальной» группы препаратов, оптимальной терапевтической стратегией принято считать комбинацию различных способов терапии. При этом необходимо, чтобы недостатки одних назначаемых препаратов перекрывались сильными сторонами других. Так, быстродействующие и мощные БД на первых этапах терапии рекомендуется сочетать с более эффективными, но более «медленными» СИОЗС. Данная комбинация позволяет больным почувствовать уверенность, частично восстановить социальное функционирование, поверить в возможность выздоровления и наладить сотрудничество с врачом. В дальнейшем рекомендуется переход на монотерапию СИОЗС с осторожной отменой БД. Существуют рекомендации о предпочтении монотерапии антидепрессантами при лечении ПР, однако в целом ряде исследований отмечается большая эффективность комбинации антидепрессантов с бензодиазепинами [62, 98].
Психотерапия как эффективный метод терапии ПР давно используется в комбинации с фармакотерапией. Последнее время появляется все больше убедительных доказательств о пользе КБТ при лечении ПР [37]. Есть отдельные данные о большей противорецидивной эффективности КБТ по сравнению с фармакотерапией [38].
Генерализованное тревожное расстройство
Из всего спектра тревожных расстройств именно ГТР является наименее понятным для клиницистов и в значительной степени зависит от уровня медицинской и психологической культуры в обществе. В странах с недостаточным уровнем внимания к психологии личности ГТР как диагностическая категория используется в недостаточной степени. Важность максимально точной диагностики и индивидуальности решения вопроса о начале фармакотерапии подчеркивает высокая распространенность субклинических форм ГТР [70]. Основная терапевтическая стратегия ГТР в настоящее время включает в себя комбинацию фармакотерапии и психотерапии. Методами, признанными эффективными в лечении ГТР, в настоящее время считается прием антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА), буспирона, БД, прегабалина, КБТ, различные методы релаксации (например, модификации аутотренинга).
Эффективность СИОЗС при ГТР доказана для большинства препаратов этой группы. Так, в РКИ эсциталопрам оказался значительно эффективнее плацебо [63] и был сопоставим с пароксетином [32]. Пароксетин [104] и сертралин [41] также были эффективнее плацебо.
Эффективность венлафаксина (СИОЗСН) доказана как при активной терапии ГТР, так и при предотвращении рецидивов [64, 103]. Другой препарат этой группы дулоксетин был более эффективен в процессе купирующей терапии [107] и превосходил плацебо при длительной противорецидивной терапии ГТР (26 недель) [53]. Антидепрессант агомелатин, являющийся агонистом рецепторов мелатонина и антагонистом 5-НТ2С-рецепторов, при ГТР также превосходил плацебо [118]. Есть данные об эффективности при ГТР антипсихотика кветиапина, который в последние годы был зарегистрирован как средство для лечения депрессивных состояний [74].
Принципиально новым в терапии ГТР является использование антиконвульсантов, прежде всего прегабалина и тиагабина (не зарегистрирован в России). Прегабалин был более эффективен, чем алпразолам [97]. В сравнительных плацебо-контролируемых исследованиях прегабалин был сопоставим по эффек-тивности с лоразепамом [58], алпразоламом [105] и венлафаксином [88].
В ряде случаев, не требующих длительного терапевтического вмешательства и использования препаратов с благоприятным профилем переносимости, целесообразно применять небензодиазепиновые транквилизаторы, такие как буспирон и гидроксизин. Буспирон превосходил плацебо в ряде исследований [51] и был столь же эффективен, как БД [121]. Однако он был менее эффективен, чем венлафаксин [51] или гидроксизин [73]. Эффективность антигистаминного препарата гидроксизина при ГТР также была установлена в РКИ [60].
Эффективность КБТ показана как при краткосрочной терапии, так и при ее длительном проведении. Подчеркнем, что длительная КБТ является одним из наиболее мощных методов, препятствующих возникновению рецидивов тревожной симптоматики [63].
Генерализованное тревожное расстройство является хроническим заболеванием и требует долгосрочного лечения. У многих пациентов ГТР имеет флюктуирующее течение. Редукция тревожной симптоматики часто не означает наступления стойкой ремиссии и не всегда сопровождается исчезновением депрессивной симптоматики. На основании результатов нескольких РКИ, показавших эффективность противорецидивной фармакотерапии при ГТР, в настоящее время рекомендуется терапия продолжительностью не менее 12 месяцев [24]. Эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин, дулоксетин и прегабалин были существенно эффективнее при профилактике рецидивов по сравнению с плацебо. Бензодиазепины следует использовать для долгосрочного лечения только в случае, если все другие препараты или психотерапевтическое вмешательство не дали положительного результата.
Социальное тревожное расстройство
Несмотря на то что социофобия как заболевание, требующее лечения, известна достаточно давно, интерес к этому расстройству в последнее время только растет. Социальное тревожное расстройство является заболеванием, характеризующимся стойким страхом негативной оценки окружающих, в результате чего возникает чрезмерный и дезадаптивный страх неудачи и унижения. Стереотипно возникающие ситуации такого рода приводят к выраженной тревоге, избегающему поведению и, как следствие, снижению социального функционирования и депрессии. Социальное тревожное расстройство сочетается не только с другими тревожными и депрессивными расстройствами, но и с различного рода зависимостями от психоактивных веществ.
Как и в случае с другими ТР, при лечении СТР эффективны фармакотерапия, психотерапия и особенно их комбинация. Характер СТР предполагает возможность эффективного применения у таких пациентов психотерапевтической и психологической помощи [84]. Как для других расстройств тревожного спектра, СИОЗС считаются препаратами первого выбора при СТР. Многочисленные сравнительные и плацебо-контролированные исследования убедительно подтверждают эффективность флувоксамина [116], пароксетина [78, 117], сертралина [79], циталопрама [109] и эсциталопрама [68]. Доказана также эффективность венлафаксина. Так, многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в гибких дозах венлафаксина-XR показало его превосходство по сравнению с плацебо у больных с СТР [31]. В нескольких многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях обратимого ИМАО моклобемида его эффективность была незначительной [108]. В некоторых исследованиях была показана эффективность антиконвульсантов прегабалина [57, 96] и габапентина [95] при лечении СТР.
Для краткосрочного лечения СТР высокоэффективны БД [67]. Так, клоназепам превосходил в РКИ плацебо [49]. В то же время неожиданные результаты были получены в одном из сравнительных исследований комбинации пароксетина и клоназепама при СТР, которые не продемонстрировали более быстрой редукции симптоматики по сравнению с пароксетином и плацебо, однако эта комбинация обнаружила тенденцию к лучшим исходам, чем пароксетин и плацебо [111]. Несмотря на высокую (сопоставимую с СИОЗС) эффективность БД при СТР, при их длительном применении могут развиваться когнитивные побочные эффекты и синдром зависимости, кроме того, достаточно высок риск рецидива после их отмены [45].
Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после тяжелого дистресса, который был сопряжен с физическим повреждением или угрозой физического вреда. Состояние характеризуется повторяющимися (навязчивыми) тягостными воспоминаниями о событии, кошмарами, чувством повторного переживания опыта с иллюзиями, галлюцинациями, интенсивными стрессами при каком-либо напоминании о травме. Часто присутствуют избегание мест, событий или общения, связанных с травмой, неспособность вспомнить важные аспекты травмы. Сложность диагностики и терапии ПТСР связаны с его промежуточным положением между ТР («неврозами») и острыми реакциями на стресс (расстройство адаптации, реактивная депрессия). Однако несмотря на реактивный характер заболевания ПТСР имеет сходные с основными ТР нейрохимические механизмы развития. Поэтому принципы его терапии довольно близки к принципам лечения ТР.
Бензодиазепины не обнаружили достаточной эффективности при терапии ПТСР. Однако на этапе острого периода (первые сутки) успешно используются БД с коротким периодом полувыведения (альпразолам, лоразепам) или инъекционные формы (диазепам, феназепам). Так, есть данные об эффективности алпразолама при редукции тревожного компонента ПТСР [40], однако применение БД связано с высоким риском развития зависимости или синдрома отмены [66]. Важную роль, начиная с первых часов после психотравмы, играет психотерапия. На более поздних этапах ПТСР значение психотерапии возрастает, хотя до настоящего времени доказательных данных об эффективности психотерапии в лечении ПТСР недостаточно.
За последние 10 лет наряду с препаратами, подтвердившими свою эффективность длительным клиническим использованием, в арсенале противотревожных средств появился ряд новых препаратов. В связи с тем, что они относятся к разным группам психотропных препаратов (антидепрессанты, антиконвульсанты, атипичные антипсихотики), а исследования их эффективности проводилось по принципу монотерапии, их появление поставило ряд клинических вопросов, таких как взаимодействие новых и традиционных групп препаратов, рекомендации поэтапной терапии ТР, а также подбор наиболее эффективных комбинаций препаратов различных групп при борьбе с резистентными или коморбидными ТР. Также очевидно, что в ближайшее время прогресс в терапии расстройств тревожного спектра будет связан с мультидисциплинарным подходом и поиском новых эффективных комбинаций психофармакотерапии и психотерапии.
Список литературы
Current trends in the treatment of anxiety disorders
Ladygensky M., Gorodnichev A., Kostyukova E.
Moscow research Institute of psychiatry
SUMMARY: In an article in accordance with the methods of evidence-based medicine provides an overview of the current data on the treatment of anxiety disorders spectrum. Summarizes the epidemiology and different ways of drug therapy of anxiety disorders, including antidepressants, tranquilizers, atypical antipsychotics, anticonvulsants, and beta-blockers. Given the comparative analysis of randomized controlled trials on the effectiveness of these groups of drugs with panic disorder, generalized anxiety disorder, social anxiety disorder and post-traumatic stress disorder. Based on the analysis of literature data suggested clinical guidelines for the treatment of all anxiety problems.
KEY WORDS: anxiety disorders, panic disorder, generalized anxiety disorder, social anxiety disorder and post-traumatic stress disorder, antidepressants, tranquilizers, atypical antipsychotics, anticonvulsants, and beta-blockers, benzodiazepines.