Тики сироп что это
Ящик рома — и всех обратно. Тики-коктейли — верный способ продлить себе лето
Вам наверняка встречались коктейли, что подаются в странных бокалах в виде тотемов. Кажется, что это наследие загадочной полинезийской культуры. На самом деле эти коктейли из рома и фруктов не имеют к ней почти никакого отношения — что не мешает им немного продлить лето и раскрасить серые будни.
Несмотря на эффектные бокалы-тотемы, тики-коктейли появились в 30-х годах XX века благодаря двум людям: Эрнесту Рэймонду Бомону Гэнтту (более известен как Дон Бич) и Виктору Жюлю Бержерону (в народе Трейдер Вик).
Дон Бич в алкогольной теме крутился давно: он был контрабандистам и во время сухого закона привозил в Америку ром. В 30-х годах он много путешествовал по тихоокеанскому региону и, вернувшись с Гавайских островов, решил привнести так впечатлившую его экзотическую атмосферу в серые будни Америки.
Дон Бич в естественной среде обитания. Фото: Hawaiian Beachcomber
В 1934 году он открывает первый тики-бар на улице МакКэдден в Голливуде — Don The Beachcomber. Бар оформляется со всей необходимой атрибутикой: факелами, соломенными стульями и масками полинезийских богов. Коктейльное меню тоже задумывалось как экзотическое: все напитки — на основе рома с использованием большого количества соков, фруктов, ягод и специй.
Изобретательно Дон подошел и к подаче: вместо классической тары было решено использовать деревянные или керамические бокалы в виде тотемов тики. Весь голливудский бомонд выстроился в очередь знакомиться с новыми веяниями барной культуры.
Тем временем близкий друг Дона, Виктор Бержерон, перенимает идею тики-бара и начинает открывать свои заведения в таком же стиле. Дон и Виктор становятся яростными конкурентами.
К 1950-м тики-коктейли переживают пик своей популярности. Негласно их ставят в противовес классическим коктейлям начала XX века века с из чопорных дорогих баров и мужских клубов.
С 1960-х годов популярность тики-коктейлей пошла на спад, к концу 20-го века и вовсе сошла на нет. В XXI веке, когда коктейльная культура стала переживать новое рождение, про тики-коктейли снова вспомнили. Хотя тематических заведений стало меньше, каждый бар или ресторан держит наготове несколько бокалов-тотемов, а бармен готов смешать 2-3 известных тики-коктейля. Про них мы сейчас и расскажем.
«Май Тай»
Самый известный тики-коктейль появился во второй половине 40-х и он стал очередным предметом спора Дона Бича и Трейдера Вика — каждый присуждал авторство себе. Май Тай — единственный тики-коктейль, который присутствует в списке официальных коктейлей IBA, международной ассоциацией барменов.
Наиболее «правильный» рецепт, регламентированный IBA:
Все ингредиенты смешать в заполненном льдом шейкере, перелить в бокал и украсить цедрой апельсина.
А вот одна из самых распространенных вариаций:
Или вот такой, он же самый простой способ, который можно приготовить самостоятельно дома:
«Зомби»
Придуманный Доном Бичем коктейль прославился своей крепостью. В баре Дона было даже правило: не подавать гостю больше двух «Зомби» за вечер. По легенде, Дон впервые смешал коктейль своему другу. После трех стаканов друг поделился, что на следующий день чувствовал себя «как зомби» — и Дон решил, что это будет отличное название для коктейля.
«Зомби» — коктейль крепкий, не очень сладкий, но насыщенный и очень непростой в приготовлении. Оригинальный состав утерян среди бесконечных вариаций (Дон Бич сам менял рецептуру несколько раз на протяжении 15 лет), классический состав сегодня же выглядит так:
Все ингредиенты кроме рома из демерары смешать в шейкере со льдом, далее перелить в бокал. Сверху долить ром и добавить всевозможные украшения: сахарную пудру, кусочки фруктов, коктейльные вишни, листья мяты и т. д.
«Зомби» — это очень много разного рома и разных фруктов. Здесь можно бесконечно экспериментировать, меняя и добавляя соки и сиропы, приветствуются любые фрукты, например, манго или персик, гранатовый сироп, часто добавляют корицу.
Существует более искушенный вариант коктейля, который даже заслужил отдельное название «Рискованный бизнес»:
Очень редкие ингредиенты почти исключают возможность заказать коктейль в большинстве заведений (а уж тем более приготовить дома), но если вам вдруг выпадет шанс попробовать — обязательно им воспользуйтесь.
«Морской Грог»
Всем известно, что грог — моряцкое пойло еще с 17 века: обычно это напиток на основе рома и воды с сахаром и лимоном (реже — с чаем). То ли Вик, то ли Дон — автор вновь не определен — решили эксплуатировать морскую тему грога и смешать свою версию старого напитка. Формулу использовали стандартную — смешали много рома и много фруктов:
Все ингредиенты, кроме содовой, смешать в шейкере со льдом, перелить в бокал с добавлением содовой. Кстати, это был один из первых тики-коктейлей, в который добавили газировку.
«Харрикейн» (или «Ураган»)
Коктейль придумали в Новом Орлеане в годы Второй мировой войны, когда Америка испытывала некоторый дефицит зерновых и главного американского алкоголя — виски. Владелец бара, Пат О’Брайен, тоже прочувствовал этот дефицит, и распечатал запасы низкокачественного рома, которые припас еще во времена сухого закона. Чтобы все это дело замаскировать, в ход по старой традиции пошли соки и сиропы.
11 коктейлей Тики, которые вы должны попробовать
Что такое коктейль тики?
Настоящего определения «тики» не существует. Тем не менее, есть некоторые характеристики, которые можно найти практически в каждом коктейле тики.
1. Ром, и многое из этого. Большинство коктейлей тики включают по крайней мере один ром, хотя многие сочетают до трех различных стилей сладкого ликера.
2. Запаситесь тропическими фруктами. В истинно тропическом стиле напитки тики включают фруктовые соки, а многие рецепты включают более одного. Когда наступает время тики, убедитесь, что у вас достаточно фруктов, таких как ананас, апельсин, маракуйя, гуава и кокос.
3. Во вкусе часто преобладают фрукты, что помогает скрыть тяжелый вкус алкоголя. Это идеально подходит для пьющих, которые предпочитают меньше алкогольного аромата, но это также делает их немного более опасными. Они заканчивают тем, что пробовали настолько хорошо, что человек мог почти забыть, насколько они действительно сильны.
5. Специи делают внешний вид. Хотя это не является обязательным требованием в коктейле тики, вы обнаружите, что у многих есть ингредиент, который добавляет легкое привкус. Драм пимента, ром со специями и специи, такие как мускатный орех, можно найти в ряде рецептов тики.
11 основных и популярных ромовых коктейлей Тики
1. Зомби
Вам понадобятся: светлый и темный ром, апельсиновый кюрасао, лимонный сок, сок лайма, апельсиновый сок, пюре или сироп из маракуйи, гренадин, горький
2. ураганный
Вам понадобятся: светлый и темный ром, сок маракуйи, апельсиновый сок, сок лайма, простой сироп, гренадин
3. Военно-морской Грог
Вам понадобятся: светлый, темный ром и демерара, сок лайма, сок грейпфрута, мед, содовая вода
4. Май Тай
Вам понадобятся: темный и светлый ром, сок лайма, апельсиновый кюрасао, сироп из оржиата, простой сироп
5. Ром бегун
Вам понадобятся: светлый и темный ром, банановый ликер, ликер ежевики, апельсиновый сок, ананасовый сок, гренадин
6. Багама Мама
Вам понадобятся: темный и 151-стойкий ром, кофейный ликер, кокосовый ликер, лимонный сок, ананасовый сок
7. Птица джунглей
Вам понадобится: ром, ананас и лайм, но также и Кампари, обычно не встречающиеся в тики-коктейлях.
8. болеутоляющее
Вам понадобится: темно-синий ром (или темный), ананасовый сок, крем из кокоса, апельсиновый сок, мускатный орех
9. Скорпион
Вам понадобятся: ром, джин, бренди, белое вино, лимонный сок, апельсиновый сок, творог
10. Голубой Гавайский
Вам понадобится: ром, блю кюрасао, крем-де-кокос, ананасовый сок
11. Бичкомбер
Вам понадобится: легкий ром, тройная сек, сок лайма, ликер мараскино, простой сироп
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
Тики-коктейли (Tiki-cocktails) – тропические напитки на основе рома
Тики-коктейли появились в середине XX века в американских тики-барах: питейных заведениях, выдержанных в «тропическом» стиле с уклоном в полинезийскую культуру и морскую тематику.
Четкого определения Тики-коктейля нет, но можно выделить несколько характерных для него черт:
Несмотря на то, что многие из этих напитков уже стали классикой – например, Mai Tai, Zombie или Scorpion – каждый бармен смешивает их на свой манер, так как оригинальные рецепты часто держались в секрете.
История
История Тики-коктейлей началась в 1930-х, когда Дон Бич (Donn Beach) открыл первый Тики-бар в Голливуде, штате Калифорния. Дон много путешествовал, в том числе и по тропическим тихоокеанским островам, и Гавайи произвели на него неизгладимое впечатление. Вернувшись домой, бармен захотел воссоздать эту атмосферу вечного праздника и ленивого отдыха в американских реалиях.
Слева Дон Бич, справа – Виктор Бергерон
Эстафету подхватил хороший друг (а со временем – заклятый конкурент) Дона – Вик Бергерон (Victor Bergeron). Именно эти два человека стали предтечами тики-культуры, им же принадлежит авторство большинства самых известных и популярных коктейлей.
Настоящий тики-бум произошел в 1950-х, когда на Гавайи начали регулярно летать самолеты. Дополнительный толчок популярности полинезийской культуры дали фильмы и журналы, гавайские интерьеры прочно вошли в моду.
К 1960-м ажиотаж вокруг тики-культуры пошел на спад, а к 1980-м и вовсе сошел на нет. Однако в 1990-х Джефф Берри (Jeff Berry) заинтересовался историей таких баров и начал раскапывать и воссоздавать рецепты тики-коктейлей. Он выпустил 7 посвященных этому вопросу книг, и интерес к полинезийской культуре возродился. Сегодня такие тропические коктейли подают не только в обычных бокалах, но и в выдолбленных ананасах или кокосовых орехах.
Приготовление тики-коктейлей требует опыта и профессионализма, кроме того, нередко за их созданием стоят удивительные люди и истории.
Бокалы
Бокалы для Тики-коктейлей могут быть какими угодно: начиная от old fashioned и заканчивая высоким «коллинзом», но любители максимальной аутентичности подают эти напитки в массивных деревянных или керамических стаканах в форме гавайских божеств. Больше всего такие бокалы напоминают огромные головы с Острова Пасхи.
Тики-коктейли подаются как в специальных бокалах в форме фигурок полинезийских богов, так и в обычных высоких бокалах
Лучшие рецепты Тики-коктейлей
Mai Tai (Май Тай)
Настоящая классика Тики-коктейлей, ставшая уже иконой. У этого коктейля нет единого рецепта, и даже специалисты не могут прийти к общему мнению насчет оригинального списка ингредиентов. Впрочем, этот напиток всегда получается очень ярким, фруктовым и освежающим.
История коктейля началась в 1944 году в Оакленде, в тики-баре Trader Vic’s. Владелец бара – Виктор Бергерон – был непревзойденным мастером ромовых коктейлей, а «Май Тай» стал одним из самых известных его творений. К сожалению, оригинальный рецепт так и остался нераскрытым, однако современные бармены берут за основу следующие ингредиенты и пропорции:
Состав и пропорции:
Приготовление: все ингредиенты перемешать в заполненном льдом шейкере, перелить в бокал олд фэшн или другой, подавать с цедрой лайма и веточкой мяты.
Май Тай
Zombie (Зомби)
«Зомби» также известен множеством интерпретаций, кроме того, это один из самых сложных в исполнении и крепких коктейлей.
Поговаривают, что его изобретатель – Дон Бич, конкурент Виктора Бергерона – даже не продавал посетителям больше двух «Зомби» за один вечер, чтобы те хотя бы могли вернуться домой на своих ногах.
Коктейль появился в 1930-х, но с тех пор его рецептура сильно изменилась, хотя ромовая основа осталась прежней. Чаще всего в его состав входит маракуя, но можно также добавить папайю, грейпфрут или ананас. «Зомби» часто подают на вечеринках по поводу Хэллоуина.
Состав и пропорции:
Приготовление: все ингредиенты (кроме крепкого рома) смешать в шейкере со льдом, перелить в высокий бокал и по желанию долить по барной ложечке ½ части 75-градусного рома. Подавать с сезонными фруктами и веточкой мяты.
Зомби
Hurricane (Ураган или Харрикейн)
Творение Пата О’Брайана, владельца тики-бара в Новом Орлеане. Коктейль «Ураган» появился в конце 1930-х. По легенде, однажды в распоряжении Пата оказалась чрезмерно большая порция рома, с которой он не знал, что делать, и чтобы ее утилизировать, ему пришлось придумать этот напиток. Название же он получил в честь высоких бокалов в форме характерной воронки – именно в такой посуде коктейль подавали на Всемирной Ярмарке в Нью-Йорке в 1939 году.
«Ураган» по-прежнему очень популярен на своей родине, особенно во время ежегодного карнавала Марди Гра.
Состав и пропорции:
Приготовление: все ингредиенты смешать в шейкере со льдом, затем перелить в высокий бокал. Подавать с ломтиком апельсина и коктейльной вишенкой.
Харрикейн
Navy Grog (Морской грог)
Грог – общее название для любого алкоголя на основе рома, который входил в дневной рацион британских моряков. Чтобы превратить его в Тики-коктейль, потребовалось всего лишь добавить в напиток немного фруктов. Неизвестно, кому первому пришла в голову эта мысль: изобретателем «Морского грога» в равной степени могут быть как Вик Бергерон, так и Дон Бич.
Состав и пропорции:
Приготовление: в шейкер со льдом добавить весь ром, медовый сироп, и соки. Встряхнуть, перелить в бокал типа Коллинз. Долить 2 частями содовой (можно больше или меньше, по вкусу). Подавать с ломтиком апельсина и вишенкой.
Морской грог
Rum Runner (Ром Раннер)
Еще один коктейль без четкой рецептуры, его можно даже не встряхивать в шейкере, а просто смешать сразу в бокале. Появился напиток в 1950-х во Флориде, но до нас дошел только «базовый» список ингредиентов, который каждый бармен меняет или дополняет по своему усмотрению.
Состав и пропорции:
Приготовление: смешать удобным способом, подавать в высоком бокале, украсив клубникой и сезонными фруктами.
Ром Раннер
Тики у детей
Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить
Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить или частично контролировать собственные гиперкинезы. При нормальном уровне интеллектуального развития детей заболеванию нередко сопутствуют когнитивные нарушения, двигательные стереотипии и тревожные расстройства.
Распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции.
До сих пор не существует единого мнения о возникновении тиков. Решающая роль в этиологии заболевания отводится подкорковым ядрам — хвостатому ядру, бледному шару, субталамическому ядру, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.
На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования; вместе с тем известно, что мальчики страдают тиками примерно в 3 раза чаще девочек. Возможно, речь идет о случаях неполной и зависимой от пола пенетрации гена.
В большинстве случаев первому появлению у детей тиков предшествует действие внешних неблагоприятных факторов. До 64% тиков у детей провоцируются стрессовыми ситуациями — школьной дезадаптацией, дополнительными учебными занятиями, бесконтрольными просмотрами телепередач или продолжительной работой на компьютере, конфликтами в семье и разлукой с одним из родителей, госпитализацией.
Простые моторные тики могут отмечаться в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Голосовые тики — покашливания, шмыгания носом, отхаркивающие горловые звуки — нередко встречаются у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (бронхитами, тонзиллитами, ринитами).
У большинства пациентов существует суточная и сезонная зависимость тиков — они усиливаются вечером и обостряются в осенне-зимний период.
К отдельному виду гиперкинезов следует отнести тики, возникающие в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников. Такие тики проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения общения, но в некоторых случаях подобное подражание является дебютом заболевания.
Клиническая классификация тиков у детей
По этиологии
Первичные, или наследственные, включая синдром Туретта. Основной тип наследования — аутосомно-доминантный с различной степенью пенетратности, возможны спорадические случаи возникновения заболевания.
Вторичные, или органические. Факторы риска: анемия у беременных, возраст матери старше 30 лет, гипотрофия плода, недоношенность, родовая травма, перенесенные травмы головного мозга.
Криптогенные. Возникают на фоне полного здоровья у трети больных тиками.
По клиническим проявлениям
Локальный (фациальный) тик. Гиперкинезы захватывают одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру; преобладают учащенные моргания, зажмуривания, подергивания углов рта и крыльев носа (табл. 1). Моргание является самым устойчивым из всех локальных тикозных расстройств. Зажмуривание отличается более выраженным нарушением тонуса (дистонический компонент). Движения крыльев носа, как правило, присоединяются к учащенному морганию и относятся к неустойчивым симптомам лицевых тиков. Единичные лицевые тики практически не мешают больным и в большинстве случаев не замечаются самими пациентами.
 |
| Таблица 1 Виды моторных тиков (В. В. Зыков) |
Распространенный тик. В гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп: мимические, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы живота и спины. У большинства больных распространенный тик начинается с моргания, к которому присоединяются заведение взора, повороты и наклоны головы, подъемы плеч. В периоды обострений тиков у школьников могут возникать проблемы при выполнении письменных заданий.
Вокальные тики. Различают вокальные тики простые и сложные.
Клиническая картина простых вокальных тиков представлена преимущественно низкими звуками: покашливанием, «прочисткой горла», хмыканием, шумным дыханием, шмыганием носом. Реже встречаются такие высокие звуки, как «и», «а», «у-у», «уф», «аф», «ай», визг и свист. При обострении тикозных гиперкинезов вокальные феномены могут изменяться, например покашливание переходит в хмыкание или шумное дыхание.
Сложные вокальные тики отмечаются у 6% больных синдромом Туретта и характеризуются произнесением отдельных слов, ругательствами (копролалией), повторением слов (эхолалией), быстрой неровной, неразборчивой речью (палилалией). Эхолалия является непостоянным симптомом и может встречаться в течение нескольких недель или месяцев. Копролалия обычно представляет собой статусное состояние в виде серийного произнесения ругательств. Нередко копролалия значительно ограничивает социальную активность ребенка, лишая его возможности посещать школу или общественные места. Палилалия проявляется навязчивым повторением последнего слова в предложении.
Генерализованный тик (синдром Туретта). Проявляется сочетанием распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков.
В таблице 1 представлены основные виды моторных тиков в зависимости от их распространенности и клинических проявлений.
Как видно из представленной таблицы, при усложнении клинической картины гиперкинезов, от локального к генерализованному, тики распространяются по направлению сверху вниз. Так, при локальном тике насильственные движения отмечаются в мышцах лица, при распространенном переходят на шею и руки, при генерализованном в процесс вовлекаются туловище и ноги. Моргание встречается с одинаковой частотой при всех видах тиков.
По тяжести клинической картины
Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гиперкинезов у ребенка в течение 20 мин наблюдения. При этом тики могут отсутствовать, быть единичными, серийными или статусными. Оценка степени тяжести используется для унификации клинической картины и определения эффективности лечения.
При единичных тиках их количество за 20 мин осмотра составляет от 2 до 9, чаще встречаются у больных локальными формами и в стадии ремиссии у больных с распространенным тиком и синдромом Туретта.
При серийных тиках за 20 мин осмотра наблюдается от 10 до 29 гиперкинезов, после которых наступают многочасовые перерывы. Подобная картина характерна при обострении заболевания, встречается при любой локализации гиперкинезов.
При тикозным статусе серийные тики следуют с частотой от 30 до 120 и более за 20 мин осмотра без перерыва в течение дня.
Аналогично моторным тикам, вокальные тики также бывают единичными, серийными и статусными, усиливаются к вечеру, после эмоциональной нагрузки и переутомления.
По течению заболевания
Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM–IV), выделяют преходящие тики, хронические тики и синдром Туретта.
Преходящее, или транзиторное, течение тиков подразумевает наличие у ребенка моторных или голосовых тиков с полным исчезновением симптомов заболевания в течение 1 года. Характерно для локальных и распространенных тиков.
Хроническое тиковое нарушение характеризуется моторными тиками продолжительностью более 1 года без вокального компонента. Хронические вокальные тики в изолированном виде встречаются редко. Выделяют ремиттирующий, стационарный и прогредиентный подтипы течения хронических тиков.
При ремиттирующем течении периоды обострений сменяются полным регрессом симптомов или наличием локальных единичных тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или интеллектуальных нагрузок. Ремиттирующий подтип является основным вариантом течения тиков. При локальных и распространенных тиках обострение длится от нескольких недель до 3 мес, ремиссии сохраняются от 2–6 мес до года, в редких случаях до 5–6 лет. На фоне медикаментозного лечения возможна полная или неполная ремиссия гиперкинезов.
Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов в различных группах мышц, которые сохраняются на протяжении 2–3 лет.
Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные или генерализованные, усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогредиентное течение преобладает у мальчиков с наследственными тиками. Неблагоприятными признаками является наличие у ребенка агрессивности, копролалии, навязчивостей.
Существует зависимость между локализацией тиков и течением заболевания. Так, для локального тика характерен транзиторно-ремиттирующий тип течения, для распространенного тика — ремиттирующе-стационарный, для синдрома Туретта — ремиттирующе-прогредиентный.
Возрастная динамика тиков
Чаще всего тики появляются у детей в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст — 6–7 лет, частота встречаемости в детской популяции — 6–10%. У большинства детей (96%) тик возникает до 11 лет. Наиболее частое проявление тика — моргание глазами. В 8–10 лет появляются вокальные тики, которые составляют примерно треть случаев всех тиков у детей и возникают как самостоятельно, так и на фоне моторных. Чаще первоначальными проявлениями вокальных тиков являются шмыгания носом и покашливания. Для заболевания характерно нарастающее течение с пиком проявлений в 10–12 лет, затем отмечается уменьшение симптоматики. В возрасте 18 лет приблизительно 50% пациентов самопроизвольно освобождаются от тиков. При этом нет зависимости между тяжестью проявления тиков в детстве и во взрослом возрасте, но в большинстве случаев у взрослых проявления гиперкинезов менее выражены. Иногда тики впервые возникают у взрослых, но они характеризуются более мягким течением и обычно продолжаются не более 1 года.
Прогноз для локальных тиков благоприятный в 90% случаев. В случае распространенных тиков у 50% детей отмечается полный регресс симптомов.
Синдром Туретта
Наиболее тяжелой формой гиперкинезов у детей является, без сомнения, синдром Туретта. Частота его составляет 1 случай на 1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10 000 у девочек. Впервые синдром описал Жиль де ля Туретт в 1882 г. как «болезнь множественных тиков». Клиническая картина включает моторные и голосовые тики, дефицит внимания и обсессивно-компульсивное расстройство. Синдром наследуется с высокой пенетратностью по аутосомно-доминантному типу, причем у мальчиков тики чаще сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, а у девочек — с обсессивно-компульсивным расстройством.
Общепринятыми в настоящее время являются критерии синдрома Туретта, приведенные в классификации DSM III пересмотра. Перечислим их.
Клиническая картина синдрома Туретта зависит от возраста пациента. Знание основных закономерностей развития болезни помогает выбрать правильную тактику лечения.
Дебют заболевания развивается в 3–7 лет. Первыми симптомами являются локальные лицевые тики и подергивания плеч. Затем гиперкинезы распространяются на верхние и нижние конечности, появляются вздрагивания и повороты головы, сгибание и разгибание кисти и пальцев, запрокидывание головы назад, сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания, один вид тиков сменяется другим. Вокальные тики часто присоединяются к моторным симптомам в течение нескольких лет после дебюта заболевания и усиливаются в стадии обострения. У ряда больных вокализмы являются первыми проявлениями синдрома Туретта, к которым в последующем присоединяются моторные гиперкинезы.
Генерализация тикозных гиперкинезов происходит в период продолжительностью от нескольких месяцев до 4 лет. В возрасте 8–11 лет у детей отмечается пик клинических проявлений симптомов в виде серий гиперкинезов или повторных гиперкинетических статусов в сочетании с ритуальными действиями и аутоагрессией. Тикозный статус при синдроме Туретта характеризует тяжелое гиперкинетическое состояние. Для серии гиперкинезов характерна смена моторных тиков вокальными с последующим появлением ритуальных движений. Больные отмечают дискомфорт от избыточных движений, например боль в шейном отделе позвоночника, возникающую на фоне поворотов головы. Наиболее тяжелый гиперкинез представляет собой запрокидывание головы — при этом пациент может повторно ударяться затылком о стену, нередко в сочетании с одновременными клоническими подергиваниями рук и ног и появлением мышечных болей в конечностях. Продолжительность статусных тиков колеблется от нескольких суток до нескольких недель. В некоторых случаях отмечаются исключительно моторные или преимущественно вокальные тики (копролалия). Во время статусных тиков сознание у детей полностью сохранено, однако гиперкинезы не контролируются пациентами. Во время обострений заболевания дети не могут посещать школу, у них затрудняется самообслуживание. Характерно ремиттирующее течение с обострениями длительностью от 2 до 12–14 мес и неполными ремиссиями от нескольких недель до 2–3 мес. Длительность обострений и ремиссий находится в прямой зависимости от тяжести тиков.
У большинства больных в 12–15 лет генерализованные гиперкинезы переходят в резидуальную фазу, проявляющуюся локальными или распространенными тиками. У трети больных с синдромом Туретта без обсессивно-компульсивных расстройств в резидуальной стадии наблюдается полное прекращение тиков, что можно рассматривать как возрастзависимую инфантильную форму заболевания.
Коморбидность тиков у детей
Тики нередко возникают у детей с уже имеющимися заболеваниями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), церебрастенический синдром, а также тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, специфичные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство.
Примерно у 11% детей с СДВГ встречаются тики. Преимущественно это простые моторные и вокальные тики с хроническим рецидивирующим течением и благоприятным прогнозом. В отдельных случаях затруднен дифференциальный диагноз между СДВГ и синдромом Туретта, когда гиперактивность и импульсивность появляются у ребенка до развития гиперкинезов.
У детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством или специфичными фобиями, тики могут быть спровоцированы или усилены волнениями и переживаниями, непривычной обстановкой, длительным ожиданием какого-либо события и сопутствующим нарастанием психоэмоционального напряжения.
У детей с обсессивно-компульсивными расстройствами голосовые и моторные тики сочетаются с навязчивым повторением какого-либо движения или занятия. По всей видимости, у детей с тревожными расстройствами тики являются дополнительной, хотя и патологической формой психомоторной разрядки, способом успокоения и «переработки» накопившегося внутреннего дискомфорта.
Церебрастенический синдром в детском возрасте является следствием перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций. Появление или усиление тиков у детей с церебрастеническим синдромом нередко провоцируется внешними факторами: жарой, духотой, изменением барометрического давления. Характерно нарастание тиков при утомлении, после длительных или повторных соматических и инфекционных заболеваний, увеличении учебных нагрузок.
Приведем собственные данные. Из 52 детей, обратившихся с жалобами на тики, было 44 мальчика, 7 девочек; соотношение «мальчики : девочки» составило «6 : 1» (табл. 2).
 |
| Таблица 2 Распределение детей с тиками по возрасту и полу |
Итак, наибольшее число обращений по поводу тиков отмечалось у мальчиков в возрасте 5–10 лет с пиком в 7–8 лет. Клиническая картина тиков представлена в табл. 3.
 |
| Таблица 3 Виды тиков у пациентов группы |
Таким образом, чаще всего отмечались простые моторные тики с локализацией преимущественно в мышцах лица и шеи и простые вокальные тики, имитирующие физиологические действия (кашель, отхаркивание). Подпрыгивания и сложные вокальные высказывания встречались гораздо реже — только у детей с синдромом Туретта.
Временные (транзиторные) тики продолжительностью менее 1 года наблюдались чаще, чем хронические (ремиттирующие или стационарные). Синдром Туретта (хронический стационарный генерализованный тик) отмечался у 7 детей (5 мальчиков и 2 девочки) (табл. 4).
 |
| Таблица 4 Распределение пациентов по типу лечения тиков |
Лечение
Основным принципом терапии тиков у детей является комплексный и дифференцированный подход к лечению. До назначения медикаментозной или иной терапии необходимо выяснить возможные причины возникновения заболевания и обсудить с родителями способы педагогической коррекции. Необходимо разъяснить непроизвольный характер гиперкинезов, невозможность контроля их усилием воли и, как следствие этого, недопустимость замечаний ребенку по поводу тиков. Нередко выраженность тиков снижается при уменьшении требований к ребенку со стороны родителей, отсутствии фиксации внимания на его недостатках, восприятии его личности в целом, без вычленения «хороших» и «плохих» качеств. Терапевтический эффект оказывают упорядочение режима, занятия спортом, особенно на свежем воздухе. При подозрении на индуцированные тики необходима помощь психотерапевта, поскольку подобные гиперкинезы снимаются внушением.
При решении вопроса о назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать такие факторы, как этиология, возраст пациента, тяжесть и выраженность тиков, их характер, сопутствующие заболевания. Медикаментозное лечение необходимо проводить при тяжелых, выраженных, упорных тиках, сочетающихся с нарушениями поведения, неуспеваемостью в школе, влияющих на самочувствие ребенка, осложняющих его адаптацию в коллективе, ограничивающих его возможности самореализации. Лекарственная терапия не должна назначаться, если тики беспокоят только родителей, но не нарушают нормальную активность ребенка.
Галоперидол: начальная доза составляет 0,5 мг на ночь, затем ее повышают на 0,5 мг в неделю до достижения терапевтического эффекта (1–3 мг/сут в 2 приема).
Флуфеназин назначается в дозе 1 мг/сут, затем дозу увеличивают на 1 мг в неделю до 2–6 мг/сут.
Рисперидон относится к группе атипичных нейролептиков. Известна эффективность рисперидона при тике и связанных с ним нарушениях поведения, особенно оппозиционно-вызывающего характера. Начальная доза — 0,5–1 мг/сут с постепенным ее повышением до достижения положительной динамики.
Тиаприд (Тиапридал): детям 7–12 лет рекомендуется по 50 мг (1/2 таблетки) 1–2 раза в день.
При выборе препарата для лечения ребенка с тиками следует учитывать наиболее удобную для дозирования форму выпуска. Оптимальными для титрования и последующего лечения в детском возрасте являются капельные формы (галоперидол, рисперидон), позволяющие наиболее точно подобрать поддерживающую дозу и избежать неоправданной передозировки лекарства, что особенно актуально при проведении длительных курсов лечения. Предпочтение также отдается препаратам, обладающим относительно низким риском развития побочных эффектов (рисперидон, тиаприд).
Метоклопрамид (Реглан, Церукал) является специфическим блокатором дофаминовых и серотониновых рецепторов триггерной зоны ствола мозга. При синдроме Туретта у детей применяется в дозе 5–10 мг в день (1/2–1 таблетка), в 2–3 приема. Побочные действия — экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся при превышении дозы 0,5 мг/кг/сут.
Для лечения гиперкинезов в последние годы применяют препараты вальпроевой кислоты. Основной механизм действия вальпроатов заключается в усилении синтеза и высвобождении γ-аминомасляной кислоты, которая является тормозным медиатором ЦНС. Вальпроаты являются препаратами первого выбора при лечении эпилепсии, однако интерес представляет их тимолептический эффект, проявляющийся в уменьшении гиперактивности, агрессивности, раздражительности, а также положительное влияние на выраженность гиперкинезов. Терапевтическая доза, рекомендуемая для лечения гиперкинезов, значительно ниже, чем при лечении эпилепсии, и составляет 20 мг/кг/сут. Из побочных эффектов отмечены сонливость, повышение массы тела, выпадение волос.
При сочетании гиперкинезов с обсессивно-компульсивным расстройством положительный эффект оказывают антидепрессанты — кломипрамин, флуоксетин.
Кломипрамин (Анафранил, Кломинал, Клофранил) является трициклическим антидепрессантом, механизм действия — торможение обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Рекомендованная доза у детей с тиками — 3 мг/кг/сут. К побочным эффектам относятся преходящие нарушения зрения, сухость во рту, тошнота, задержка мочи, головная боль, головокружение, бессонница, возбудимость, экстрапирамидные расстройства.
Флуоксетин (Прозак) — антидепрессивное средство, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий низкой активностью по отношению к норэпинефриновой и дофаминергической системам головного мозга. У детей с синдромом Туретта хорошо устраняет беспокойство, тревогу, страх. Начальная доза в детском возрасте составляет 5 мг/сут 1 раз в день, эффективная — 10–20 мг/сут 1 раз утром. Переносимость препарата в целом хорошая, побочные эффекты возникают относительно редко. Среди них наиболее значимыми являются тревожность, нарушения сна, астенический синдром, потливость, снижение массы тела. Препарат также эффективен в комбинации с пимозидом.
Литература
Н. Ю. Суворинова, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва