Тошнота после операции на кишечнике что делать

Терапия послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов, перенесших гастроэнтерологическую операцию

Актуальность

Послеоперационная тошнота и рвота являются самыми частыми осложнениями после хирургического вмешательства и встречаются более, чем у 30% пациентов.

Высокий риск развития постоперациооных тошноты и рвоты отмечается у лиц, перенесших лапароскопическую операцию и после продолжительной операции, согласно результатам мета-анализов. Во многих исследованиях говорится о высоким риске тошноты и рвоты после перенесены урологических и билиарных вмешательств. В одном из недавних исследований говорится о 35% частоте тошноты и рвоты после резекции кишки.

У пациентов с послеоперационной тошнотой и рвотой отмечается снижение аппетита в послеоперационном периоде, что может приводить к более длительному пребыванию в стационаре.

Целью исследования было определись снижает ли риск тошноты и рвоты предоперационное назначение дексаметазона у пациентов, у которых планируется вмешательство на кишечнике.

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное исследование с двумя параллельными группами сравнения в 45 медицинских центрах Великобритании.

В анализ были включены 1350 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым проводилась плановая открытая или лапароскопическая операция на кишечнике по поводу доброкачественной или злокачественной патологии.

Пациентам вводили внутривенно 8 мг дексаметазона перед началом введения анестетиков или проводили стандартную терапию.

В качестве первичной конечной точки было выбрано развитие рвоты в течение 24 часов после операции. В качестве вторичных конечных точек были выбраны: рвота в течение 72 и 120 часов, репортируемые пациентом или врачом, частота послеоперационной тошноты и рвоты в течение 24, 72 и 120 часов, усталость и качество жизни через 120 часов и через 30 дней, время возвращения к приему пищи, длительность госпитализации и частота нежелательных явлений.

Результаты

Из 1350 пациентов 674 были включены в группу дексаметазона и 676 в группу стандартной терапии.

Источник

Постоянная Тошнота и Рвота после операции на кишечник.

Здравствуйте уважаеиые Врачи. У меня была проведенна операция по удалению левой почки (онкология) и был задет кишечник-выведенна кишечная стома. Обещают через несколько месяцев втору операцию по востановлению стомы и кишечника. Операция прошла вроде бы всё успешно. Но сразу после операционного периода мучает Тошнота и Рвота. Пытаюсь есть кашки и мягкую пищу. Но, Тошнота и Рвота не проходит. Очень мучительно переживаю. Вес падает. Показатели крови вроде бы говорят в норме. Пожалуйста посоветуйте что нибудь, что бы Тошнота и Рвота прошли. Заранее спасибо. Если пондобится могу выслать медицинское заключение. Помогите. Заранее Спасибо.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация онколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Прикрепиие выписку и последнме анализы. На каком этапе появилась тошнота и рвота? Делали ли вам ЭГДС?

Причиной тошноты и рвоты могут быть разные факторы. В выписке видно у вас высокий калий (нарушена функция почек), это может приводить к тошноте и рвоте.

Также может быть заболевание желудка причиной ваших жалоб, надо делать ЭГДС.

Также это может быть патологическое состояние в животе с учетом недавней операции, у вас было лимфоцеле, вам его дренировали.

Источник

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость

Тошнота, рвота и кишечная непроходимость — мучительные симптомы, которые часто беспокоят больных в терминальной стадии заболевания. Мы публикуем фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о том, как снимать эти симптомы. Полная версия книги доступна по ссылке.

Тошнота и рвота

Встречается у 50% неизлечимо больных пациентов и имеет четыре основные причины:
1. Гастростаз и кишечная непроходимость.
2. Интоксикация.
3. Растяжение или раздражение органов.
4. Повышенное внутричерепное давление.

Все эти состояния имеют разные причины и различные способы лечения.

Гастростаз и кишечная непроходимость могут быть вызваны:

Интоксикация:

Растяжение или раздражение органов:

Повышенное внутричерепное давление или менингизм:

Таким образом, чтобы понять механизмы, нужно:

Как рационально выбрать противорвотный препарат?

Чтобы сделать рациональный выбор, потребуется понимание, какие рецепторы включены в механизм рвоты. Вовлечены три зоны:
1. Хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ). Другое ее название — «самое заднее поле», находится в головном мозге. Кровеносные сосуды в ХТЗ имеют окончатый эпителий. Окончатый эпителий (от лат. fenestra — окно) — это «окна» в стенках кровеносных сосудов в эпителиальной выстилке, для того чтобы химические вещества в крови вступали в тесный контакт с клетками ХТЗ.

Рецепторы в ХТЗ — эффективные препараты:

Опиоидные рецепторы

Тошнота и рвота как результат кишечной непроходимости, раздражение глотки, увеличение печени, желудочная компрессия и эмоциональные реакции — все эти реакции проходят через рвотный центр.

3. Желудочно-кишечный тракт:

Таким образом, нужно запомнить три главных препарата:

И еще четыре других препарата, которые вы, возможно, захотите запомнить:

1) дексаметазон — стероид — при повышенном внутричерепном давлении;
2) гиосцина бутилбромид — антихолинергическое средство (бускопан) для снижения желудочно-кишечной перистальтики;
3) октреотид — для сокращения желудочнокишечной секреции;
4) ондансетрон — 5-HT3 антагонист — при тошноте, связанной с химиотерапией.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — частое явление у онкологических больных на далеко зашедшей стадии заболевания. Она возникает у 3% всех хосписных пациентов и 40% больных с поражением яичников или тазовой локализацией опухоли.

Постановка диагноза

Стоит задуматься о кишечной непроходимости, если в анамнезе есть упоминание о кишечной колике, тошноте и рвоте, отсутствии перистальтики и вздутии кишечника на различных участках, в зависимости от уровня возникновения непроходимости.

Основные причины

2. Причины, не связанные с опухолью:

Обследования:

Терапия при причинах, не связанных с раком

Разрешение констипации или копростаза назначением внутрь размягчающих слабительных, таких как лактулоза, докузат, фенолфталеин или вазелино­вое масло. В более серьезных случаях можно использовать свечи, клизмы или, если необходимо, мануальную эвакуацию каловых масс.

Лечение при других причинах, не связанных с раком

Странгуляционная кишечная непроходимость или ущемленная грыжа могут быть разрешены хирургическим путем или консервативно, сообразно состоянию пациента.

Лечение при кишечной непроходимости, напрямую связанной с наличием раковой опухоли

Если бускопан недоступен, заменяем его атропином парентерально (например, подкожно с помощью шприцевой помпы).

Хирургическое лечение

Многим пациентам помогает паллиативное хирургическое лечение, однако летальность составляет 12–33%, риск формирования наружного кишечного свища составляет 7–18%. У значительного количества пациентов непроходимость не разрешается, а у других в краткие сроки возникает вновь. Таким образом, консервативное лечение может быть наилучшим вариантом, в каждом случае хирург должен высказать свое мнение и рекомендации, чтобы пациент мог принять правильное решение, имея всю информацию.

Пример 1

75-летняя женщина наблюдалась у своего семейного врача. Она страдала раком яичников и прекрасно
пошла на поправку после проведенной химиотерапии на основе препаратов платины. Приблизительно за год до смерти у нее внезапно открылось обильное кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Как выяснилось, это произошло из-за прорастания опухоли в малом тазу в нижние отделы кишечника. После следующего курса химиотерапии опухоль вновь уменьшилась и кровотечение прекратилось. Через 6 месяцев семейному врачу сообщили, что у больной появились схваткообразные боли в животе и нарушилась работа кишечника.

Обследование показало, что 10 см сигмовидной кишки не функционировали из-за инфильтрации опухолью. Был установлен стент, но это не привело к возобновлению нормальной функции кишечника, возможно, потому, что имелось другое поражение выше установленного стента или потому, что стент был немного короток либо не полностью расширил просвет кишки, 10 см — это большой отрезок для стента. Была наложена двуствольная илеостома, которая отлично функционировала до самой смерти пациентки.

Пример 2

Пожилая женщина находилась под наблюдением у своего врача общей практики. Она страдала от распространенной онкологии, начали появляться признаки непроходимости кишечника. Семейный врач назначил ей спазмолитический препарат (гиосцина бутилбромид), сначала инъекционно, с постепенным переходом на прием внутрь для купирования колики и тошноты. После назначения внутрь лактулозы кишечник начал функционировать. Лечение спазмолитическими средствами позже было прекращено.

Несколько недель спустя повторилось то же самое, но кишечник не работал с увеличенной дозой смягчающего слабительного. Доза спазмолитического средства была увеличена для предотвращения колики и тошноты, и пациентка оставалась на таком лечении вплоть до смерти 3 месяца спустя. У нее было хорошее качество жизни, и она умерла очень спокойно, без рвоты или схваткообразной боли в животе.

Заключение

С непроходимостью кишечника у пациента в терминальной фазе онкологического заболевания можно успешно справиться консервативно. Хирургическое лечение тоже можно рассматривать, но, если пациенту осталось не так много времени, операция может не дать положительного эффекта, а лишь добавить страданий, боли и трудностей пациенту и его семье.

Источник

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТиР) — частое осложнение, сопровождающееся дискомфортом у пациента и увеличением длительности и стоимости лечения. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты составляет 50 и 30 % соответственно. При наличии у пациента нескольких факторов риска частота ПОТиР достигает 80 %.

Идентификация пациентов с рисками развития ПОТиР

Выделяют ряд факторов, имеющих доказанную связь с развитием ПОТиР:

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТиР, возраст

Ввиду трудности выявления тошноты у детей определяется риск развития рвоты. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: длительность операции (≥ 30 мин), возраст ≥ 3 лет, операции по поводу косоглазия, ПОР или ПОТиР в анамнезе. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 10, 30, 50 и 70 % соответственно.

Используя вышепредставленные шкалы, пациенты разделяются на группы риска:

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТиР.

Уменьшение базового уровня риска развития ПОТиР

Для уменьшения базового риска ПОТиР необходим комплексный подход к ведению пациента во время периоперационного периода. Необходимо оценить преимущества и недостатки методов анестезии. Известно, что при проведении регионарной анестезии частота развития ПОТиР значительно меньше, чем при использовании ингаляционных анестетиков и закиси азота. Также использование пропофола для индукции и поддержания анестезии достоверно уменьшает частоту ПОТиР.

Поддержание адекватной гидратации пациента (объем инфузии 30 мл/кг) во время операции уменьшает частоту ПОТиР. Снижение использования опиоидов возможно с помощью применения других препаратов для достижения анальгезии: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2, кетамина в интраоперационном периоде. Однако, данные препараты имеют собственные ограничения и противопоказания к применению.

Профилактика развития ПОТиР

Профилактика проводится всем пациентам вне зависимости от риска развития ПОТиР. Профилактика включает комбинацию препаратов из разных групп антиэметиков и мероприятия по снижению базального уровня риска:

Классы противорвотных препаратов (антиэметиков):

1. Антагонисты рецепторов 5-HT3 (5-гидрокситриптамина)

Данная группа включает такие препараты, как ондансетрон, доласетрон, гранисетрон, трописетрон, рамосетрон и палоносетрон. Ондансетрон является «золотым стандартом» в сравнении с другими антиэметиками. Максимальная эффективность наблюдается при введении данных препаратов во время окончания оперативного вмешательства, кроме палоносентрона, который чаще вводится во время индукции анестезии.

Данная группа имеет благоприятный профиль побочных эффектов. При использовании антагонистов рецепторов 5-HT₃ есть риск удлинения интервала QT, ввиду этого FDA ограничила дозу ондансетрона для лечения тошноты и рвоты до 16 мг однократно.

2. Антагонисты рецепторов NK-1 (нейрокинин-1)

Новый класс антиэметиков, к которому относятся апрепитант, касопитант, релопитант. Клинические испытания показали, что антиэметический эффект данных препаратов сопоставим с эффектом ондансетрона в дозировке 4 мг. Доказано усиление эффекта при использовании комбинации касопитанта с ондансетроном.

3. Кортикостероиды

Дексаметазон эффективно предупреждает развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Профилактические дозы 4–5 мг в/в применяются у пациентов повышенного риска в начале операции. Использование доз > 0,1 мг/кг дексаметазона уменьшает послеоперационную боль, снижает потребность в опиоидах, частоту развития тошноты и рвоты. Метилпреднизолон более эффективен в предупреждении поздней ПОТиР.

Возможно повышение уровня глюкозы крови через 6–12 часов после применения дексаметазона в дозе 8 мг. Требуется осторожное использование препарата у пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе, сахарным диабетом второго типа, ожирением. Применение дексаметазона однократно в профилактических дозах (4–8 мг) не вызывает повышения риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.

4. Бутирофеноны

Дроперидол в низких дозах Профилактические дозы препаратов и время введения для взрослых

1. Во время индукции анестезии:

2. В конце операционного вмешательства:

3. До операционного вмешательства, в составе премедикации:

Профилактические дозы препаратов для детей

Частые комбинации препаратов для профилактики ПОТиР

1. Взрослые:

2. Дети:

Немедикаментозные методы профилактики

Имеются данные о том, что стимуляция различными методиками точки P6 (дистальная треть предплечья), и срединного нерва с помощью титанической стимуляции снижают частоту развития ПОТиР в раннем послеоперационном периоде. Данные методы рекомендуется применять до либо после индукции анестезии. Эффект стимуляции сопоставим с применением распространенных антиэметиков и не зависит от возраста и инвазивности методики.

Лечение развившихся ПОТиР

При развитии ПОТиР терапия должна проводиться антиэметиками из фармакологического класса, не использовавшегося при периоперационной профилактике.

Профилактика ПОТиР не проводилась:

Профилактика ПОТиР проводилась:

При неэффективности предыдущего этапа:

При развитии ПОТиР необходимо исключить механические и лекарственные причины тошноты и/или рвоты: высокие дозы опиоидов, затекание крови и/или других жидкостей в гортань (часто после тонзилэктомии), кишечную непроходимость.

Источник:

Источник

Тошнота и рвота в клинической практике (этиология, патогенез, профилактика и лечение)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Т ошнота и рвота – неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом. Вместе с тем рвота может быть защитным рефлекторным актом при попадании в желудок токсина с пищевыми массами. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей, у взрослых и детей, как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах.

Однако более частыми является тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза. В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75–80% [4]. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастамоза, швов передней брюшной стенки, эвентерации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) значительно снизилась и составляет 20–30% [1,2,3]. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.

Рвота – это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости.

Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазу постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается.

Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно–кишечных и брюшных мышц. Такая координация контролируется центром рвоты.

Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно–кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга (рис. 1). Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющих эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например, при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо– и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр.

Рис. 1. Причины и нейрорефлекторные пути возникновения рвоты

Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте.

Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5–НТ₃) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковыми факторами развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты.Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.

Факторы, способствующие возникновению тошноты и рвоты

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии.

Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла.

Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по–видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.

Имеется также положительная связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов. Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагиита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.

Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23 недели беременности, в связи с гормональной перестройкой (снижение гастрина и продукция прогестерона).

Кроме того, необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии (сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).

Факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии [5]. Частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

Факторы, связанные с проведением наркоза

Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны.

Рвота часто возникает при использовании масочной анестезии закисью азота. Нередко рвота возникает после лапароскопических операций в брюшной полости, проводимых с применением комбинированной анестезии закисью азота [1,2,3]. Причины этого лежат в токсическом действии закиси азота на рецепторный аппарат вестибулярной зоны, изменении давления в области среднего уха, растяжении рецепторного аппарата желудка и кишечника в связи с диффузией газа в «третье пространство».

Комбинация закиси азота и галотана (фторотана) также не снижает частоту рвоты у взрослых и детей.

Высокая частота рвоты была отмечена от применения «старых» ингаляционных средств (эфир, хлороформ, циклопропан, хлорэтил). Однако частота рвоты не снизилась с применением новых ингаляционных галогеносодержащих средств (изофлуран, энфлуран, десфлуран и севофлуран). Все, что создано искусственно является в той или иной степени токсичным для нейронов рвотного центра. Не являются исключением и внутривенные анестетики. Известно, что применение внутривенных анестетиков не снизило частоту рвоты. Рвота может наступить и после применения этомидата, кетамина, барбитуратов и отмечается в 10–15% случаев [4,5].

Более благоприятная картина отмечена при использовании пропофола, который у взрослых и у детей проявляет признаки противорвотного действия. Частота рвоты не увеличивается и при комбинации пропофола с закисью азота. В этом отношении пропофол является препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии, поскольку он обеспечивает быстрый выход из наркоза и пациент испытывает комфортные условия пробуждения.

Аналогичный эффект вызывает новый газовый анестетик – ксенон. Выход из ксенонового наркоза – гладкий, спокойный, без признаков тошноты и рвоты. Ксенон химически индиферентен в организме и не вступает ни в какие процессы метаболизма. Даже продолжительные 6–часовые эндоскопические операции под ксеноновым наркозом не сопровождались каким–либо дискомфортом пациента.

Положительно зарекомендовали себя в амбулаторной практике сильнодействующие нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Одним из них является кеторалак, который обеспечивает профилактику послеоперационной боли после амбулаторных вмешательств и составляет явно лучшую альтернативу наркотическим аналгетикам. При этом оптимальным является сочетание НПВП с центральными миорелаксантами (Мидокалм).

Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или с каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают от коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

Лечение тошноты и рвоты

Каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода. У части больных послеоперационная рвота прекращается после 2–3 рвотных приступов, с последующим облегчением. Необходимо помнить, что неоднократная рвота является одним из симптомов осложненного течения операции, о возможности возникновения которого всегда должен задумываться хирург. Устранение рвоты медикаментозными средствами в данном случае приведет к замаскированному течению заболевания и затруднит диагностику.

Вместе с тем, профилактика и лечение рвоты должны проводиться у лиц с высоким эметическим риском, в анамнезе которых имеются сведения о наличии морской или воздушной болезни, о непереносимости препаратов анестезиологической номенклатуры и лекарственных средств домашней аптечки; у женщин, которым предстоят лапароскопические операции, урологические манипуляции в виде ударной литотрипсии, орхипексии, операции на среднем ухе, глазные операции по поводу косоглазия, тонзилоэктомия, операции на мозжечке. К особой категории относятся пациенты, получавшие лучевую терапию или химиотерапию.

При определении алгоритма профилактики и лечения рвоты следует помнить, что сигналы в рвотный центр поступают от различных типов рецепторов. Среди них важную роль играют четыре: допаминовые (Д₂), М–холинергические, гистаминовые (Н₁), серотониновые (5–НТ₃), однако степень их специфичности различна. В этой связи логично предположить, что выбор фармакологического препарата для лечения упорной рвоты или профилактическое назначение препарата должно исходить из точки приложения и фармакодинамики назначенного препарата, с учетом возможности развития побочных эффектов. В таблице 1 представлен перечень препаратов, обладающих противорвотным действием. Из таблицы видно, что направленность действия и степень выраженности противорвотного действия у различных препаратов неодинаковы. Возникает вопрос о возможности комбинированного подхода к лечению упорной рвоты, что может дать выраженный противорвотный эффект. Однако при этом возможны и неблагоприятные побочные эффекты препаратов (снижение АД, заторможенность, экстрапирамидные эффекты, депрессия дыхания и др.). Различна степень селективности терапевтического эффекта при воздействии на определенный вид рецепторов, что определяет различную степень выраженности побочных эффектов.

Противорвотное действие большой группы фенотиазинов (хлорпромазин, флуфеназин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин) достаточно хорошо известно. Это свойство объясняется их способностью блокировать допаминовые рецепторы в триггерной зоне. Однако фенотиазины могут вызвать значительный седативный эффект (вялость, сонливость, заторможенность, ортостатическую гипотензию), что ограничивает их применение в осложненных случаях и в амбулаторных условиях.

Противорвотное действие большой группы фенотиазинов (хлорпромазин, флуфеназин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин) достаточно хорошо известно. Это свойство объясняется их способностью блокировать допаминовые рецепторы в триггерной зоне. Однако фенотиазины могут вызвать значительный седативный эффект (вялость, сонливость, заторможенность, ортостатическую гипотензию), что ограничивает их применение в осложненных случаях и в амбулаторных условиях.

Из названых препаратов наибольшего внимания заслуживает тиэтилперазин. Он не обладает выраженной седативной активностью и лишь слабо потенцирует действие снотворных и анальгетических средств, практически не вызывает экстрапирамидных нарушений. Вместе с тем тиэтилперазин оказывает сильное избирательное противорвотное действие и по этому свойству превосходит хлорпромазин. Препарат эффективен при рвоте различного происхождения, поскольку его действие складывается из успокаивающего влияния на рвотный центр и одновременно на хеморецепторную триггерную зону продолговатого мозга, т.е. в его действии прослеживается более универсальный механизм.

Для предупреждения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) препарат вводят в/м 1 мл (6,5 мг) за 30 мин до окончания операции. На фоне применения препарата может наступить сонливость, постуральная гипотензия.

Небольшие дозы дроперидола (10–20 мг/кг) применяют для профилактики ПОТР при лапароскопических операциях в абдоминальной хирургии. Действие домперидона основано на повышении моторики верхних отделов ЖКТ и прямом блокирующем влиянии на хеморецепторы триггерной зоны. Он практически не вызывает дистонических побочных эффектов и для профилактики ПОТР применяется в дозе 5–10 мг сразу же после вводного наркоза. Однако его нельзя назначать одновременно с холинолитиками, часто входящими в схему премедикации, из–за антагонистического действия на перистальтику.

Антигистаминные средства (дифенгидрамин, гидроксицин, прометазин) действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат и нашли применение для профилактики укачивания в транспорте. Вместе с тем, препараты этого класса применяются в ЛОР–практике для профилактики рвоты после операции на среднем ухе. Препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят нервный импульс в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим и противовоспалительным действием. В этой связи они применяются при лечении лучевой болезни, при морской и воздушной болезни, рвоте беременных, при синдроме Меньера, обладают успокаивающим и снотворным действием. При выраженных эметических явлениях их эффективность часто бывает недостаточной.

Следует помнить, что после приема метоклопрамида, как и практически всех препаратов вышеуказанных групп (нейроплегиков – фенотиназинов и бутирофенонов, близких к ним по структуре антигистаминных средств, холинолитиков) развивается мышечная слабость и нарушается концентрация внимания, что затрудняет возможность выполнения широкого круга ответственных действий – от автовождения до пользования бытовами электроприборами и т.п. При использовании метоклопрамида в больших дозах, необходимых для профилактики рвоты при сеансах химиотерапии, отмечаются случаи дистонии и экстрапирамидные расстройства, особенно у детей.

В настоящее время синтезировано четыре антагониста серотониновых рецепторов: трописетрон, ондансетрон (Эметрон), гранисетрон, доласетрон. Препараты этой группы успешно применяются в абдоминальной хирургии и при проведении химиотерапии [1,2,3,5]. Наибольшее применение находят первые два из указанных препаратов.

Эметрон – сильнодействующий высокоселективный антагонист серотониновых 5–НТ₃ рецепторов как центральной, так и периферической нервной системы. Применяется для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты и назначается в дозе 4 мг в/в на этапе вводного наркоза, либо внутрь по 16 мг (2 таб.) за 1 час до начала общей анестезии. Показаниями являются операции с высоким риском ПОТР, особенно в абдоминальной хирургии при эндоскопических операциях, в экстренной хирургии после операций на органах брюшной полости. Препарат назначается также в период сеанса химиотерапии в дозе 8 мг в/в непосредственно перед началом терапии. Кроме того, было отмечено успешное применение Эметрона для профилактики тошноты и рвоты у женщин в амбулаторной практике.

Трописетрон – селективный конкурентный антагонист 5–НТ₃–рецепторов с продолжительным сроком действия (до 24 час). Применяется для профилактики тошноты и рвоты чаще всего при химиотерапии, внутривенно, в суточной дозе 5 мг. У пациентов с артериальной гипертонией может в период назначения препарата повышаться артериальное давление, возникают головные боли, головокружение, повышенная утомляемость и чувство усталости, диспепсические расстройства.

Отмечен определенный положительный профилактический эффект гидрокортикостероидов (дексаметазон) при лапароскопических операциях, позволяющий дополнять ими антиэметическую терапию [6].

Мы в своей практике для купирования тошноты и рвоты на операционном столе или в послеоперационной палате в ближайшем посленаркозном периоде назначение антиэметиков при необходимости дополняем у отдельных пациентов ингаляцией нашатырного спирта, который вызывает мощный рефлекс дыхательных путей с одновременным расширением мозговых сосудов.

При этом на некоторое время «перекрывается» рвотный рефлекс и улучшается кровообращение в зоне рвотного центра и хеморецепторов триггерной зоны. При возобновлении рвотного рефлекса его устраняют повторным вдыханием нашатырного спирта. В эффективности этого простого средства мы еще раз убедились на примере одной пациентки из США, которая захотела оперироваться в нашей стране. У нее не сложились отношения с американскими специалистами: после 6 безуспешных попыток удаления маточной спирали и после каждой манипуляции и наркоза у нее было мучительное состояние постоянной тошноты и рвоты в течение 5–6 суток. Она приехала оперироваться в нашу страну. При назначении ее на полостную операцию больная предупредила, что она не переносит большинство препаратов анестезиологической номенклатуры и что у нее развивается в течение нескольких дней тошнота и рвота.

Действительно, при выходе из наркоза и экстубации у больной возникли позывы на рвоту, которые сразу же были устранены вдыханием нашатырного спирта. Возникшие через 4–5 минут повторные позывы также были погашены с помощью нашатырного спирта. Во время транспортировки в палату повторные позывы, которые стали возникать все реже и реже, также купировались нашатырным спиртом. Затем наступило длительное затишье. После назначения антигистаминных средств и малых доз дроперидола больная отлично спала всю ночь. А утром удивлялась, почему у нее не было тошноты и рвоты, которые остались кошмаром в ее памяти после прежних манипуляций. Таким образом, рвотный рефлекс можно погасить более сильным рефлексом с верхних дыхательных путей.

Для достижения наилучших результатов крайне важен правильный выбор противорвотной терапии.

Особенно это актуально при высоком риске пролонгированного состояния тошноты и рвоты, что характерно при проведении лучевой или химиотерапии, а также при осложненном течении послеоперационного периода.

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.11–14.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.53–59.

3. Мохов Е.А., Варюшина Т.В., Мизиков В.М. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Альманах МНОАР,1999, с.49.

4. Arif A.S., Kaye A.D., Frost E.. Postoperative nausea and vomiting. M.E.J. Anesthesia. 2001,16(2), p.127–154.

5. Watcha M.E., White P.F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology, 1992.,77.,P.162–184.

6. Овчинников А.М., Молчанов И.В. Профилактический антиэмический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. Вестник интенсивной терапии. 2001, №3, с.33–35.

Источник