Тотальный энтеролиз что это
Тотальный энтеролиз что это
Цель исследования: изучить динамику плазменного уровня кишечного эндотоксина в при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода.
В группе сравнения оценивали структуру хирургических вмешательств, причины повторных вмешательств.
Критериями включения в исследование явились:
1. Ургентное заболевание брюшной полости, требовавшее экстренного хирургического вмешательства, при этом больные по описанию протокола операции имели нулевую или 1-ю стадию СКН и не выставлялись показания к назоинтестинальной интубации.
2. При выставлении показаний к назоинтестинальной интубации (НИИ) она не проводилась либо по техническим, либо по организационным причинам.
Критериями исключения являлись наличие СКН 2-3 стадии и проведенная НИИ; релапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения; все случаи исходных показаний к программным санациям брюшной полости (распространённый перитонит); травма органов живота, требовавшая использования тактики damage control.
В группе сравнения оценивали структуру хирургических вмешательств, причины повторных вмешательств, а также плазменный уровень кишечного эндотоксина (липополисахарида А, LPS) при постановке показаний к релапаротомии. В основной группе оценивали клиническое течение послеоперационного периода в сопоставлении с уровнем LPS на фоне проводимого дополнительного лечения.
Структура нозологии первичных хирургических вмешательств в группе сравнения представлена в табл. 1
Структура нозологии первичных хирургических вмешательств
Травма органов брюшной полости (сочетанная 8)
Университет
Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ:
— Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Врач, спасая больного от одного смертельного заболевания, вынужденно способствует возникновению нового.
Большой вклад в изучение спаечной болезни внес Н. И. Пирогов, первым в России выполнивший операцию под эфирным наркозом по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости. В 1914 году немецкий хирург Эрвин Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных вмешательств и впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. Исследования продолжили В. А. Оппель, Ю. М. Дедерер, В. А. Блинов.
С развитием хирургии шире становился диапазон операций. Чаще возникали и болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь. Изучение процесса спайкообразования показало, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни. Установлено: в основе спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции (А. Н. Дубяга, 1987; Р. А. Женчевский, 1989; D. M. Scott-Combes, 1995; J. N. Thompson, 1995; S. A. Whawell, 1995).
Наличие спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию у женщин, угрожает кишечной непроходимостью. По данным ряда авторов, 1% перенесших операции на органах брюшной полости ежегодно лечатся от спаечной болезни. Внутрибрюшные сращения после манипуляций хирурга на органах брюшной полости возникают в 80–90% случаев. Частота развития рецидива острой спаечной непроходимости кишечника — 30–69%, повторные операции усугубляют состояние и приводят к летальным исходам в 13–55% случаев.
Существует множество классификаций спаечной болезни, однако в практической работе чаще всего применяется классификация по Д. П. Чухриенко.
Масштабы спаечного процесса — от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс сильнее выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.
Клинические проявления — от незначительных болей в животе до тяжелых форм острой кишечной непроходимости. Одна из основных жалоб — постоянная боль по всему животу без четкой локализации. Также отмечаются тошнота, нередко рвота, вздутие живота, урчание в кишечнике, затруднение отхождения газов и стула, желудочно-кишечный дискомфорт. Имеют место функциональные расстройства со стороны других органов, вовлеченных в спаечный процесс. При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений показателей периферической крови, функций печени, органов ЖКТ обычно не наблюдается.
Для установления диагноза «спаечная болезнь» необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, т. к. наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о присутствии спаек в брюшной полости. Рентгенодиагностика основывается на обнаружении деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой в полипозиционном исследовании.
Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана из-за высокого риска повреждения внутренних органов. Сейчас ее применяют при спаечной болезни как с диагностической, так и с лечебной целью.
Нередко эффективной в плане диагностики оказывается фиброколоноскопия.
Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного.
Лечение трудное: никогда нельзя быть уверенным, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, ликвидирует причины, вызвавшие спаечный процесс.
Вмешательства чаще выполняются по экстренным показаниям. В плановом порядке оперируются пациенты с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.
В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.
Самая серьезная проблема — рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь.
Операции различны — в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частая — разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают. Соединительнотканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки. При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, обычно накладывают обходные анастомозы между петлями тонких кишок, между тонкой и толстой кишкой, реже — между отделами толстой.
Важен выбор доступа. Многих оперируют не по разу — передняя брюшная стенка у них с рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху. Доступ через старый операционный рубец чреват вскрытием просвета кишки.
Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточными. Брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не фиксировать к брюшине. Необходимо избегать обширной эвентрации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины, их покрывающей. Кишечные петли укрывать влажными салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Во время операции нужен тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована. Важно предупреждать попадание на париетальную и висцеральную брюшину растворов йода, спирта, масел, мелких инородных тел, сухих антибиотиков.
Случай из практики
Больной К., 55 лет. Врач по специальности. Обратился в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула.
В 1971 году в возрасте 10 лет оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Проведена аппендэктомия, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены.
Спустя 10 лет оперирован в одной из клиник Минска по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. Войти в полость удалось только путем иссечения внутренних листков влагалищ прямых мышц живота в мезогастрии.
При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
Пациент выписан по выздоровлению. Около 20 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.
Медленное ухудшение началось приблизительно 3 года назад, в течение последних 6 месяцев — интенсивное. Задержка стула и газов на 2–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в 6-ю ГКБ Минска принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Началось похудание, снижение работоспособности. В последние 3 недели рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.
При первичном осмотре — пациент c пониженным питанием, однако без признаков истощения. Кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Клинический диагноз при поступлении: «спаечная болезнь брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику».
Общеклинические анализы пациента без существенных отклонений.
На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.
Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней (отказ от питания и питья; ни фортранс, ни очистительные клизмы не применялись). Проблем для осмотра кишечника при колоноскопии не возникло. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).
Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).
Рентгенологическое исследование кишечника с пассажем сернокислого бария решено не выполнять, дабы не спровоцировать острую спаечную кишечную непроходимость. Клиническая картина и данные колоноскопии достаточные для принятия обоснованного решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке.
Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Иссечен старый операционный рубец. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Свободная брюшная полость как таковая отсутствует. Массивный спаечный процесс после предыдущих операций. К передней брюшной стенке на всем протяжении операционного рубца «вмурованы» петли тонкого кишечника, поскольку брюшина передней брюшной стенки была удалена на предыдущей операции. С техническими трудностями выполнена мобилизация проксимального отдела тонкой кишки. Кишка имеет ригидную стенку, диаметр около 6 см. Выявлено, что в 150 см от трейцевой связки имеется илеотрансверзоанастомоз. Дальнейшая мобилизация позволила установить в области илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат разделен, однако сами петли тонкого кишечника со стороны слепой кишки рубцово изменены и признаны функционально несостоятельными. Пальпаторно определяется стриктура отводящего сегмента илеотрансверзоанастомоза. Прослежен ход тонкой кишки от трейцевой связки до илеотрансверзоанастомоза. Последний наложен антиперистальтически.
По правому боковому каналу имеется конгломерат петель тонкого кишечника, не разделенный на предыдущей операции. Попытка его разделения оказалась безуспешной. В результате тщательной ревизии установлено, что причиной нарушения пассажа по тонкой кишке являются множественные ее спайки и перегибы, конгломерат кишечных петель по правому боковому каналу, а также стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, насколько это возможно, разъединены. Петли кишечника расправлены по левой половине брюшной полости. Справа разделить петли тонкого кишечника без их повреждения нереально. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Единым блоком мобилизован конгломерат кишечных петель, включающий около 80 см рубцово-измененной, со спайками подвздошной кишки, слепую, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена. Сформирован изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Анастомоз проходим, наложен без натяжения. Ушито «окно» в брыжейке кишечника. Частично восстановлена целостность брюшины правого бокового канала. Дренажная трубка по правому боковому каналу и в малый таз, а также по левому боковому каналу. Брюшная полость осушена. Рана передней брюшной стенки послойно ушита с наложением механического кожного шва. Повязка. Длительность операции — 9 часов 15 минут.
Макропрепарат: рубцово-измененные петли тонкого кишечника (около 80 см подвздошной кишки), слепая, восходящая и половина поперечно-ободочной с илеотрансверзоанастомозом общей длиной около 140 см.
Гистологическое заключение: фрагменты тонкой и толстой кишок с десквамацией эпителия в просвете, геморрагиями, очаговыми некробиотическими изменениями слизистого слоя толстой кишки, скудной лимфолейкоцитарной инфильтрацией в слизистом и подслизистом слоях. Со стороны серозы — разрастание фиброзной ткани с неоангиогенезом, лейкоцитарной инфильтрацией. В краях резекции — аналогичные изменения. Брыжейка с полнокровными сосудами, лимфатическими узелками с синусовым гистиоцитозом, участками фиброзной ткани.
Заключительный клинический диагноз: хроническая спаечная болезнь брюшной полости с тотальным спаечным процессом и нарушением пассажа по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.
Операция: лапаротомия, ликвидация спаечного процесса, правосторонняя гемиколэктомия с резекцией илеотрансверзоанастомоза и формированием нового илеотрансверзоанастомоза «конец в конец».
Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 3-и–4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан с выздоровлением. Стул на день выписки и позже — 3 раза в сутки. Признаков нарушения пассажа по кишечнику в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается.
1. Операции при длительно протекающей спаечной болезни органов брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику предпочтительнее проводить в плановом порядке, в дневное время, подготовленной хирургической бригадой.
2. Во избежание повреждения петель тонкого кишечника лучшим доступом следует считать нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху.
3. Рационально накладывать выключающий обходной анастомоз; радикальный, оптимальный для больного вариант — резекция всего конгломерата.
4. Оперируя пациента со спаечной болезнью, необходимо соблюдать ряд известных мер, предупреждающих рецидив спайкообразования.
Медицинский вестник, 18 июля 2016
Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Кишечные сращения с непроходимостью представляют собой полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие образования фиброзных сращений между органами и тканями в брюшной полости.
Примечание 2
В данную подрубрику включены: перитонеальные спайки с кишечной непроходимостью.
Из данной подрубрики исключены:
— брюшинные спайки без непроходимости (K66.0);
— непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
— послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
— непроходимость, связанная с грыжей (K40-K46);
— врожденные стриктуры или стеноз кишечника (Q41-Q42);
— послеоперационные спайки в малом тазу (N99.4).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация острой спаечной непроходимости
Вид:
1. Динамическая (частичная).
2. Механическая (полная).
Разновидность:
1. Ранняя спаечная непроходимость.
2. Острая спаечная кишечная непроходимость в брюшной полости.
3. Острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке.
Форма:
1. Обтурационная.
2. Странгуляционная.
Уровень:
1.Тонкокишечная.
2. Толстокишечная.
Стадии:
1. Энтеральная гипертензия (ишемическая).
2. Энтеральная недостаточность (водно-электролитные расстройства).
3. Перитонит (эндотоксикоз).
4. Полиорганная недостаточность.
Этиология и патогенез
— сальниковые спайки образованы тракционными спайками.
В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и послеоперационным рубцом. Более редко спайки фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.
3. Динамическая непроходимость кишечника. Обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.9
Пол. Женщины незначительно преобладают. Вероятно это связано с акушерскими, гинекологическими операциями, распространенностью заболеваний органов репродуктивной системы.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Спаечная непроходимость сочетает в себе элементы динамической и механической кишечной непроходимости.
Динамический элемент обусловлен перегрузкой вышележащего сегмента кишки при отсутствии полного перекрытия кишечного просвета и ишемии кишечника.
Механический элемент обусловлен полным перекрытием просвета кишечника и ишемией его стенки.
С учетом того, что непроходимость может быть полной и неполной, манифестировать остро и подостро, чувствительность и специфичность симптомов могут значительно различаться.
Варианты течения
2. Острая обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба кишечной петли или сдавления ее спайками без вовлечения в процесс брыжейки. Характерное более медленное развитие по сравнению со странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина зависит от уровня непроходимости.
Диагностика
Диагностика спаечной кишечной непроходимости основана на:
— наличии в анамнезе спаечной болезни или заболеваний, которые могут привести к ее развитию;
— клинической диагностике;
— визуализации кишечной непроходимости.
1. Рентгенологическое исследование
Признаки спаечной кишечной непроходимости при изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику:
— появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), которые придают “объемность” изображению (симптом «растянутой пружины»);
— задержка бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях;
— симптом “провисания” кишечных петель, проявляющийся опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза.
Симптом “горизонтальных уровней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно – воздух (арка) – жидкость, а только жидкость. Нижний уровень жидкости состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний – из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 часа раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.
4. УЗИ брюшной полости позволяет выявить не только наличие жидкости, но и диаметр тонкого кишечника, толщину его стенки, маятникообразный характер перистальтики или отсутствие перистальтических движений.
Лабораторная диагностика
3. Кал. Возможно присутствие следов крови (чаще при поражении толстого кишечника).
Дифференциальный диагноз
Спаечную кишечную непроходимость следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
— другие виды кишечной непроходимости;
— аппендицит;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— ишемия кишечника;
— дивертикулит;
— грыжи с явлениями непроходимости;
— опухоли желудочно-кишечного тракта;
— острый инфаркт миокарда;
— пневмония и/или плеврит.
Основными методами дифференциальной диагностики являются методы визуализации.
Осложнения
Лечение
Консервативное лечение
Назначается больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита. Первоначальное традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов включает: декомпрессию, инфузию, коррекцию интеркуррентной патологии. Данный вид терапии эффективен приблизительно у 65% пациентов.
Для профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции для фиксирования кишечных петель в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся:
— шинирование тонкого кишечника;
— пристеночная интестинопликация (операция Нобля );
— трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса ).
Тотальный энтеролиз что это
Возникновение кишечного свища после операций на органах брюшной полости является тяжелым осложнением, представляющим реальную угрозу для жизни больного. Правильное тактическое решение при определении действий, направленных на устранение этой беды, во многом определяет успех лечения. Каждый больной нуждается в индивидуальном решении возникшей проблемы, однако существуют общие принципы тактики лечения, которые могут быть рекомендованы к применению [1, 4, 5].
По инициативе акад. РАМН В.Д. Федорова, возглавлявшего ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», в 2010 г. было начато изучение проблемы лечения больных с тонкокишечными свищами. В институт госпитализировали больных с наиболее сложными вариантами сформировавшихся и даже несформировавшихся тонкокишечных свищей [2]. Сложившаяся концепция хирургического лечения таких больных изложена в настоящем сообщении.
Материал и методы
За период 2010—2014 гг. в институте оперированы 35 больных с кишечными свищами. Из хирургических стационаров различных регионов России был направлен 31 больной, у 4 больных свищи возникли после операций, выполненных в институте.
После экстренных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости или перитонита кишечные свищи возникли у 17 больных. Причиной появления свищей было механическое повреждение кишечной стенки во время разделения спаечных сращений в 12 наблюдениях и несостоятельность швов анастомозов в 5 наблюдениях.
После плановых операций свищи образовались у 12 больных, в том числе у 8 вследствие разделения спаечных сращений, у 4 — вследствие несостоятельности швов анастомоза.
Лучевая терапия привела к возникновению тощекишечно-влагалищного свища у одного, подвздошно-кишечно-маточного свища у одной больной. Свищевая форма болезни Крона была у одной больной.
Гигантская послеоперационная многокамерная грыжа стала причиной возникновения кишечных свищей у 3 больных. С учетом анамнеза это осложнение было обусловлено ранее перенесенным ущемлением тонкой кишки в одной из камер грыжи.
В своей работе мы использовали классификацию свищей, предложенную Т.П. Макаренко и А.В. Богдановым [3].
Несформировавшиеся тонкокишечные свищи были у 10 больных (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика несформировавшихся свищей (n=10) Примечание. * — из них желчный, дуоденальный, тощекишечный свищ был у 1, желчный, дуоденальный — у 1 больного.
Сформировавшиеся свищи были у 25 больных (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика сформировавшихся свищей (n=25) Примечание. * — из них тощекишечно-поперечноободочный свищ был у 1 больного; ** — тощекишечно-восходящеободочный свищ был у 1, тощекишечно-мочепузырный — у 1 больного.
Резекция кишки различной протяженности ранее была выполнена в 29 наблюдениях. При этом длина оставшейся тонкой кишки, включая сегмент со свищом, у этих больных составляла от 110 до 340 см.
При поступлении больных объем потери кишечного содержимого по свищу составлял от 50 до 7000 мл, но у большинства больных (26) — около 900 мл в сутки.
Соматическое состояние больных было оценено по физикальному статусу ASA: у 29 оно классифицировано как ASA III, у 6 — как ASA IV.
Обязательным компонентом предоперационного обследования являлось рентгенологическое исследование, включавшее энтероскопию и энтерографию с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом, реже — с бария сульфатом. Контрастирование кишечника в оральном и аборальном направлениях осуществляли через катетеры Фоллея с раздутыми манжетками. Чрескатетерная рентгеноэнтероскопия у 18 больных была дополнена исследованием пассажа выпитого раствора бария сульфата, у 6 — ирригоскопией. При исследовании оценивали длину тощей кишки от дуоденоеюнального перехода до свища и протяженность отводящей части кишки от свища до илеоцекального отдела. Кроме того, изучали пассаж контрастного вещества по отводящей от свища части тонкой кишки для исключения неустраненной непроходимости кишечника. Целенаправленно оценивали возможность наличия внутренних патологических соустий тонкой кишки с другими полыми органами.
Основой консервативного лечения, направленного на подготовку больного к операции, являлось полное парентеральное питание с коррекцией водно-электролитного баланса и белкового обмена. За счет полного исключения перорального приема пищи и жидкостей объем потерь кишечного содержимого сокращался в среднем до 330,2±286,7 мл в сутки.
Антибактериальную терапию применяли лишь при наличии инфекционных осложнений. Так как у всех больных имела место поливалентная устойчивость к большинству антибиотиков, лечение проводили с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Местное лечение являлось обязательным компонентом подготовки к операции. При несформированных кишечных свищах использовали активную аспирацию кишечного отделяемого в комбинации с мерами, направленными на защиту кожи. Для аспирации применяли неприсасывающиеся дренажи — двухпросветные и двухканальные трубки ТММК (трубки медицинские многоканальные кремнийорганические, разработанные Н.Н. Каншиным) или У-образный дренаж Чаффина [1]. Для защиты кожи от агрессивного воздействия кишечного содержимого в комбинации с дренированием использовали антимикробные разрезаемые пленки [7, 10, 12].
Техника операций и тактика лечения
Для хирургического доступа использовали ранее выполненные разрезы. При расположении свищей по средней линии живота (по месту предыдущей срединной лапаротомии) наружные их розетки выделяли при иссечении послеоперационного рубца. В случае расположения свищей по местам прежнего стояния дренажных трубок, как правило, в подвздошных областях, их иссекали после мобилизации кишечных петель со стороны брюшной полости. Разрезов передней брюшной стенки вне уже имеющихся ее дефектов избегали.
После иссечения послеоперационного рубца отделяли прилежащие к линии разреза кишечные петли, стремясь «выйти» на париетальный листок брюшины и обозначить «слой» между листками брюшины. При массивных грубых висцеропариетальных и висцеро-висцеральных сращениях использовали прием мобилизации «изнутри кнаружи». Он заключался в следующем. Кишечные петли разделяли на небольшом протяжении в сторону задней брюшной стенки. Выраженность спаечных сращений у задней брюшной стенки, как правило, оказывалась меньшей. Дальнейшее выделение кишечных петель из сращений осуществляли в направлении снизу вверх с частичной их ротацией, что было значительно проще и сопряжено с меньшей травмой тканей.
Поверхностные повреждения кишечной стенки, неизбежно возникающие в процессе энтеролиза, швами не перитонизировали. При возникновении перфорации кишечной стенки отверстие ушивали монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. При множественных травматических перфорациях кишки на близком друг от друга расстоянии или пристеночном повреждении брыжейки на протяжении 3—4 см и более выполняли резекцию кишки.
При одномоментных радикальных операциях резецировали сегмент кишки, несущий свищ, с наложением межкишечного анастомоза. Резецируя кишку, отступали от свищевого дефекта на расстояние, позволяющее наложить анастомоз на минимально измененную кишечную стенку, при этом стремились избежать протяженных резекций. Анастомозирование выполняли с учетом местных условий: конец в конец, бок в бок, иногда конец в бок. Предпочтение отдавали двухрядному шву. Внутренний ряд швов накладывали только монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Операции завершали пластикой дефектов передней брюшной стенки. Предпочтение отдавали аутопластическим способам. Для уменьшения натяжения тканей прибегали к послабляющим разрезам апоневрозов прямых мышц или рассечению на всем протяжении апоневрозов наружных косых у латеральных краев прямых мышц. Протезирование проленовой сеткой в позиции оnlay выполняли лишь при обширных дефектах брюшной стенки.
Двухэтапное хирургическое лечение выполняли наиболее тяжелобольным, когда тяжесть состояния или местные условия не позволяли произвести резекцию компрометированной части кишечника. Первым этапом накладывали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свища. Приводящую к свищу кишку пересекали, отводящую культю ушивали. Для анастомозирования использовали дистальную (по отношению к свищу) часть кишечника с минимальными воспалительными изменениями стенки — от подвздошной вплоть до ободочной кишки. При наложении анастомоза на подвздошную кишку ее всегда пересекали ниже свища с выведением приводящей культи в виде концевой стомы. Это позволяло избежать ретроградного заброса кишечного содержимого к свищу. При наложении анастомоза тонкой кишки с ободочной к пересечению кишки и выведению концевой стомы ниже свища не прибегали, так как рефлюкс кишечного содержимого к свищу практически исключался. При завершении первого этапа лечения рану брюшной стенки сводили швами до остающихся кишечных свищей, пластику брюшной стенки не производили.
Второй, радикальный, этап лечения выполняли не ранее чем через 6 мес. При этом резецировали часть тонкой кишки, несущей слизистые свищи, или производили реконструкцию с использованием ранее «отключенной» части тонкой кишки.
При свищах, возникших в многокамерных больших или гигантских грыжах, операцию выполняли из небольшого разреза, окаймляющего свищ. Вскрывали камеру грыжевого мешка, содержащую кишечную петлю со свищом, и выполняли ее резекцию. Радикальное одномоментное лечение с устранением грыжи и пластикой брюшной стенки производили, если соматическое состояние больного и местные условия (объем кишечника, расположенного вне брюшной полости, и размер дефекта брюшной стенки) позволяли увеличить объем и травматичность операции. При отсутствии такой возможности операцию ограничивали устранением свища, а грыжесечение с пластикой брюшной стенки выполняли вторым этапом.
Результаты
Радикальное одномоментное хирургическое лечение проведено 30 больным, двухэтапное хирургическое лечение — 3 больным. Не удалось устранить несформировавшиеся свищи, открывавшиеся в гранулирующую рану, у 2 больных.
Несформировавшиеся свищи. При лечении 2 больных с несформировавшимися высокими полными свищами, открывавшимися в брюшную полость, и с явлениями распространенного перитонита, 2 больным была выполнена экстренная операция. Срок предоперационной подготовки был минимальным, но достаточным для стабилизации гемодинамики, коррекции волемических и электролитных потерь. В одном наблюдении произведены экономная резекция тонкой кишки, наложение еюнотрансверзоанастомоза, в другом резецирована кишка со свищом и выполнена еюноилеостомия.
При наличии несформировавшихся свищей с ограниченным перитонитом у 2 больных операции предшествовала предоперационная подготовка, обеспечившая стойкую стабилизацию их состояния, затем выполнено «отключение» кишки, несущей свищ, и анастомозирование с нижележащим отделом кишечника.
Больной с несформировавшимся высоким полным сложным свищом, розетка которого частично срослась с кожей, радикально оперирован после длительной подготовки.
Начата подготовка больного к плановой операции. Пероральный прием пищи и жидкости полностью исключен. В отводящую петлю тощекишечного свища введен зонд, по которому начато энтеральное кормление питательными смесями. В дуоденальный свищ введена двухпросветная трубка, по которой аспирировали дуоденальное содержимое. Желчные протоки дренированы трубкой, выделяющаяся желчь возвращалась в зонд, введенный в тощую кишку (рис. 1).
Рис. 1. Рана брюшной стенки в правом подреберье через 8 сут после поступления (а) и свищи тощей и двенадцатиперстной кишки, розетки которых частично срослись с кожей, остаточная мацерация кожи (б, схема). 1 — дренажная трубка в свище общего печеночного протока; 2 — зонд для энтерального питания в отводящей петле тощекишечного свища; 3 — двухпросветный дренаж для активной аcпирации в дуоденальном свище.
Длительность консервативной терапии составила 49 дней, кишечные свищи преобразовались в сформированные. Состояние больного существенно улучшилось, исчез дерматит в окружности раны, масса тела увеличилась на 3 кг.
27.01.14 — операция. Окаймляющими разрезами иссечена рана в правом подреберье. Последовательно мобилизованы «брауновская» петля кишки и культя двенадцатиперстной кишки со свищами; из грубых спаечных сращений выделена культя общего печеночного протока на уровне конфлюенса. Приводящая «брауновская» петля тощей кишки резецирована от уровня межкишечного соустья до свища (рис. 2, а), что обеспечило формирование «отключенной» петли, на которую наложен бигепатикоанастомоз. Культя двенадцатиперстной кишки, открывавшаяся свищом, резецирована и ушита двухрядными швами (см. рис. 2, б).
Рис. 2. Схема операции. а — резекция «брауновской» петли; б — бигепатикоеюноанастомоз и ушитая культя двенадцатиперстной кишки.
Дефект передней брюшной стенки ушит с использованием проленовой сетки по технике оnlay. В послеоперационном периоде возникла частичная несостоятельность бигепатикоеюноанастомоза. Свищ закрылся самостоятельно. Кожные швы на ране частично прорезались, дном раны являлась проленовая сетка, которая покрылась грануляционной тканью (рис. 3). Больной выписан на амбулаторное лечение 26.02.14.
Рис. 3. Вид брюшной стенки на момент выписки. Дефект, возникший в результате прорезывания кожных швов; дном раны является полипропиленовая сетка, покрытая фибрином. Вокруг раны остаточная пигментация после дерматита.
При несформировавшихся низких свищах, открывавшихся в гранулирующую рану, оперированы 4 больных. Илеостомия на уровне свища выполнена 2 больным. Неудачными попытки хирургического лечения оказались у 2 больных. В обоих наблюдениях операции были предприняты преждевременно, что не позволило разделить петли кишечника, вовлеченные в воспалительный инфильтрат. Один больной был переведен для консервативного лечения по месту жительства, другой оперирован через 2 мес после подготовки в институте.
Результаты лечения больных с несформировавшимися свищами отражены в табл. 3. Длительность операций колебалась от 2 до 6 ч. Объем кровопотери в среднем составил 242±215 мл. Летальных исходов не было.
Таблица 3. Результаты хирургического лечения больных с несформировавшимися кишечными свищами (n=10) Примечание. * — неполный желчный свищ закрылся самостоятельно.
Сформировавшиеся тонкокишечные свищи. При хирургическом лечении 19 больных с единичными свищами удалось выделить и резецировать петлю кишки со свищом и наложить различные межкишечные анастомозы, при этом полного выделения кишечных петель из спаечных сращений — тотального энтеролиза — не производили. В одном наблюдении мобилизовать кишку, несущую свищ, не удалось, было выполнено обходное анастомозирование, обеспечивающее «отключение» свища.
Множественные тонкокишечные свищи, имевшиеся у 5 больных, явились наиболее сложными для устранения. Наибольшие затруднения возникали при разделении межкишечных спаечных сращений. В 3 наблюдениях кишечные конгломераты, несущие свищи, были резецированы и наложены межкишечные анастомозы, при этом выполнен полный энтеролиз. В 2 наблюдениях выполнены двухэтапные операции — первым этапом формировали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свищей, вторым этапом производили резекцию компрометированного участка кишечника и пластику брюшной стенки.
Больная М., 54 лет, госпитализирована в институт 28.04.14 с направительным диагнозом: множественные полные тонкокишечные свищи.
В 1996 г. была выполнена ампутация матки с придатками по поводу миомы. Экстренно оперирована 07.02.14 по поводу спаечной кишечной непроходимости в ЦРБ. Во время операции разделены спаечные сращения, выведена цекостома, через которую произведена ретроградная интубация тонкой кишки. На 6-е сутки после операции был диагностирован перитонит, больная переведена в областную больницу, где в срочном порядке выполнена релапаротомия. Обнаружены 2 перфоративные язвы тонкой кишки (расстояние от дуоденоеюнального перехода 50 и 80 см), которые ушиты, кроме того, была устранена цекостома. Спустя 3 сут повторно выполнена операция по поводу перфорации вновь возникшей язвы и несостоятельности швов ранее ушитых язв тонкой кишки. В результате сформировались множественные тонкокишечные свищи, по поводу которых предпринимались безуспешные попытки ушивания свищевых отверстий в гнойной ране. Направлена в институт хирургии.
Рис. 4. Сформированные множественные тонкокишечные губовидные свищи (а), лигатуры, оставшиеся после попыток ушивания свищей (указаны стрелками) и схема свищей (б).
По одному из свищей поступает тонкокишечное содержимое с суточным дебитом около 1000 мл. По остальным свищам выделяется слизь. Стула нет более 2 мес. Больная переведена на полное парентеральное питание, после чего объем отделяемого по свищу уменьшился до 300—400 мл в сутки. При фистулографии установлено, что длина тощей кишки, приводящей к первому свищу, составляет около 50 см, длина отводящей от конгломерата подвздошной кишки — 100 см (см. рис. 4, б). После компенсации гомеостаза 07.05 больная оперирована. Окаймляющими разрезами рассечена кожа по периметру дефекта передней брюшной стенки. Петли кишечника образовывали единый конгломерат за счет плотных спаечных сращений. В межпетлевых пространствах множественные гранулемы, содержащие сернокислый барий. Выделена приводящая к свищам петля тощей кишки длиной 50 см. Отводящая от конгломерата подвздошная кишка в плотном инфильтрате, ее длина около 1 м. От передней брюшной стенки в сторону дна левой подвздошной ямки вдоль тазового кольца уходит канал свищевого хода без гнойного и кишечного отделяемого. При введении зонда определяется полость на задней стенке живота. Отделить кишечный конгломерат со свищами со стороны задней поверхности не удалось, поскольку брыжейка была укорочена и инфильтрирована. Удаление конгломерата признано неоправданным из-за чрезмерной травматичности. Приводящая тощая кишка пересечена на расстоянии 4 см от розетки первого свища, аналогично пересечена отводящая от конгломерата подвздошная кишка (рис. 5).
Рис. 5. Схема операции: кишечный конгломерат «отключен» за счет формирования обходного еюноилеоанастомоза.
Сформирован еюноилеоанастомоз конец в бок. Длина оставшейся тонкой кишки около 150 см. В обнаруженный свищевой ход введена дренажная трубка. Углы раны сведены швами до кишечных свищей. Средняя часть раны с «отключенными» кишечными свищами оставлена открытой. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки после операции выполнена фистулография через катетер, введенный во время операции в трубчатый свищ. При этом получено контрастирование сигмовидной кишки — ранее не диагностированный трубчатый свищ сигмовидной кишки. На протяжении 5 сут после операции больная получала полное парентеральное питание, затем переведена на дробное питание. По дренажной трубке, располагавшейся в свищевом ходе, отделяемого не было и она удалена. Стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный. Выписана на амбулаторное лечение по месту жительства 22.05.
Повторно госпитализирована в институт 09.12. При поступлении состояние удовлетворительное. После предыдущей операции прибавила в массе 12 кг. Имеются множественные сформированные губовидные слизистые тонкокишечные свищи. В предоперационной подготовке не нуждалась. Оперирована в плановом порядке 11.12. Выполнены удаление отключенного конгломерата петель тонкой кишки, несущих свищ, пластика дефекта передней брюшной стенки местными тканями (рис. 6). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 19.12.
Рис. 6. Удаленный конгломерат петель тонкой кишки со свищами (а) и пластика дефекта брюшной стенки (б): прямые мышцы ушиты, послабляющие разрезы влагалищ прямых мышц (указаны стрелками).
Результаты хирургического лечения больных со сформировавшимися свищами отражены в табл. 4. Длительность операций колебалась от 3 до 7 ч. Максимальный объем кровопотери составил 2000 мл. Летальных исходов не было.
Таблица 4. Результаты хирургического лечения больных со сформировавшимися свищами (n=25) Примечание. * — больные не оперированы, возникшие неполные кишечные свищи закрылись самостоятельно; ** — больные экстренно оперированы — источником кровотечения явились разделенные спаечные сращения.
Обсуждение
В большинстве наблюдений кишечные свищи возникали после экстренных операций, выполненных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости или перитонита. Непосредственной причиной их возникновения явилось механическое повреждение кишечной стенки при разделении спаечных сращений. При предшествующем лечении этих больных часто предпринимались попытки ушивания дефектов кишечной стенки в гнойной или гранулирующей ране. Это всегда усугубляло ситуацию, поскольку приводило к увеличению размера дефекта и объема потери содержимого вплоть до образования полного кишечного свища.
Одной из причин возникновения кишечных свищей являлась перфорация острых язв тонкой кишки у больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита. Это осложнение характерно для пациентов с тяжелым сепсисом, полиорганной недостаточностью, одним из компонентов которой являлась кишечная недостаточность. Для такой ситуации было характерно возникновение множественных перфораций в различных отделах тонкой кишки с интервалом 1—3 сут, что приводило к фатальному завершению болезни или образованию множественных кишечных свищей.
Ятрогенный фактор возникновения кишечных свищей, к сожалению, нельзя не учитывать. В частности, использование при формировании межкишечного анастомоза или ушивании перфорационного отверстия стенки кишки нерассасывающегося плетеного или крученого шовного материала является предрасполагающим фактором возникновения несостоятельности швов.
Неблагоприятная ситуация складывалась при наложении межкишечного анастомоза бок в бок с формированием культей длиной более 2—3 см. При этом появляется реальная угроза несостоятельности швов культи приводящей кишки. Технические погрешности при ушивании лапаротомной раны, особенно при паретичном состоянии кишечника у больных с перитонитом или непроходимостью, могут приводить к захватыванию петли кишки в шов брюшной стенки. Неоправданно длительное пребывание дренажных трубок в брюшной полости способствует возникновению пролежня кишечной стенки.
Подготовка больных с кишечными свищами к оперативному лечению сложна и сопряжена с большими материальными затратами. Уход за этими пациентами трудоемок, требует специальных навыков и ложится на плечи одного врача, наблюдающего за больным непрерывно без воскресных или праздничных дней.
Залог успеха хирургического лечения во многом определяется правильно выбранным сроком операции [6, 8, 9]. Оценить степень готовности больного к операции по показателям водно-электролитного баланса, коррекции энергетических потребностей несложно, поскольку для этого существуют объективные лабораторные тесты [13, 14]. Труднее определить степень готовности к операции кишечной стенки и брюшины. На момент операции воспалительная инфильтрация кишечной стенки должна отсутствовать или быть минимальной [5, 9, 11]. Фиксация париетальных и висцеральных листков брюшины между собой должна позволять разделять кишечные петли с минимальной травмой за счет обозначившегося «слоя» между листками брюшины. Оптимальный срок для операции, исходя из нашего опыта, составляет от 4—6 до 8 мес с момента формирования губовидного свища. Преждевременное оперативное вмешательство закономерно оканчивается неудачей и усугубляет ситуацию [5, 6].
Радикальная операция по поводу кишечных свищей всегда требует выполнения пластики брюшной стенки, что, как правило, представляет непростую техническую задачу. Бактериальная обсемененность раны ограничивает возможность применения эндопротезов, поэтому предпочтение следует отдавать различным методам пластики собственными тканями [1, 2, 12].
Меры профилактики возникновения кишечных свищей не являются абсолютными, но, по нашему мнению, могут способствовать уменьшению частоты возникновения этого осложнения. Мы считаем целесообразным придерживаться следующих правил.
1. При возникновении симптоматики спаечной кишечной непроходимости у больного, многократно оперированного на органах брюшной полости, консервативная терапия должна включать зондовую декомпрессию тонкой кишки, которая в большинстве наблюдений позволяет добиться положительного эффекта и избежать операции.
2. Операцию по поводу спаечной кишечной непроходимости должен выполнять наиболее опытный хирург.
3. При формировании межкишечного анастомоза необходимо использовать только монофиламентный рассасывающийся шовный материал с толщиной нити 4/0—5/0, отдавая предпочтение обвивному шву.
4. Поверхностные механические повреждения кишечной стенки, возникающие при операциях по поводу перитонита или механической кишечной непроходимости, нужно ушивать только в случае, если слизистый слой кишки выступает за пределы серозного покрова в виде грыжевого выпячивания.
Таким образом, следует признать, что даже при самой совершенной технике выполнения операций на органах брюшной полости возможность возникновения кишечных свищей всегда будет омрачать жизнь хирурга и висеть дамокловым мечом над пациентами. Высокая стоимость лечения этих больных и колоссальные трудозатраты не позволяют концентрировать их в специализированных центрах. Следовательно, каждый крупный хирургический стационар должен обладать материальными резервами и иметь квалифицированных хирургов, способных оказывать помощь этой категории тяжелобольных.