Тремор конечностей что делать
Тремор
Тремор – это двигательное нарушение, которое проявляется непроизвольными ритмичными колебаниями различных участков тела, возникающими из-за стереотипно повторяющегося сокращения и расслабления мускулатуры. Чаще всего гиперкинез охватывает руки, голову, стопы, сильное дрожание ограничивает физическую, социальную и профессиональную активность пациентов. Диагностика проводится на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, результатов дополнительных исследований (лабораторных анализов, нейрофизиологических и нейровизуализационных методов). Лечение тремора предполагает устранение причины, симптоматическую коррекцию.
Общая характеристика
Дрожательные гиперкинезы – это распространенный вариант непроизвольных движений. Хотя симптомы возникают в любом возрасте, включая детский, более высокие показатели характерны для лиц старше 65 лет. Тремор ощущается как ритмичное дрожание. Он часто наблюдается в кистях рук, напоминая счет монет либо катание пилюль, но может затрагивать и другие участки тела: голову (движения по типу «да-да» или «нет-нет»), туловище, стопы. Иногда в патологический процесс вовлекается подбородок, язык, голосовые связки, что мешает принимать пищу, нарушает функцию речеобразования.
Изолированный тремор не представляет опасности для жизни, но насильственные движения существенно затрудняют повседневную деятельность. Дрожание рук создает сложности в письме, рисовании, удержании столовых приборов и других действиях, требующих участия мелкой моторики (одевание, ручной труд). Тремор ограничивает профессиональную и социальную активность, создает психологический дискомфорт, снижает качество жизни. Одни виды гиперкинеза прогрессируют со временем, сопровождаются неврологическим дефицитом, другие исчезают с устранением причинного фактора.
Классификация
Тремор или дрожание является двигательным нарушением, которое в структуре неврологических синдромов относится к гиперкинезам. По происхождению он бывает первичным (эссенциальным) и вторичным, являющимся признаком основного заболевания, интоксикации или действия медикаментов. С учетом этиопатогенетических особенностей различают два типа тремора:
Рассматривая клинико-морфологические особенности, различают медленное (в диапазоне от 3 до 5 Гц) и быстрое дрожание (6-12 Гц), низко- и высокоамплитудное (мелко- или крупноразмашистое), прерывистое либо постоянное. Важным критерием систематизации являются условия развития, в соответствии с чем выделяют тремор покоя и действия (акционный). Последний имеет несколько разновидностей:
Топографическая классификация предполагает деление тремора в зависимости от локализации. Фокальный затрагивает лишь одну анатомическую зону (кисть, голова, мягкое небо и др.), сегментарный охватывает смежные участки (бибрахиальный), при поражении нескольких областей с одной стороны констатируют гемитремор, а непроизвольные движения во всем теле позволяют говорить о генерализованном дрожании. При постановке диагноза учитывают время первого появления симптома, семейный анамнез, связь с приемом определенных веществ.
Почему возникает тремор
Причины тремора рук
Наиболее характерной локализацией дрожания являются кисти рук. Рассматривая физиологические механизмы развития тремора, отмечают способность усиливаться при мышечном утомлении, переохлаждении, действии психогенных факторов (эмоциональных потрясений, тревоги). Спектр патологических причин очень обширен – главные позиции в нем отводятся эссенциальному тремору и болезни Паркинсона, но есть масса других состояний, способных вызвать дрожание рук:
Развитие физиологического тремора во многом обусловлено механическими факторами – весом конечности, тонусом мускулатуры, жесткостью суставного аппарата. Ведущую роль в формировании патологического дрожания занимают изменения в ЦНС, связанные с появлением так называемых генераторов тремора (центральных осцилляторов) со спонтанной или индуцированной ритмической активностью. Вторым важным моментом является утрата контроля над произвольными движениями со стороны мозжечковой системы.
Причины тремора головы
Ритмические кивания и повороты головой достаточно распространены, но обычно входят в картину смешанного дрожания, когда непроизвольные двигательные акты охватывают несколько участков тела. Часто речь идет о паркинсоническом (первичном, вторичном) или эссенциальном треморе. Другими причинами гиперкинеза признаются следующие заболевания:
Тремор центрального генеза обусловлен поражением нейронного кольца экстрапирамидной системы, в котором присутствуют подкорковые структуры – базальные, стволовые, мозжечковые ядра. Важное место отводится изменениям в стриопаллидарной системе, руброспинальном тракте, таламических связях. Дрожание головы встречается при патологии шейного отдела позвоночника, что связано с нарушением кровообращения, компрессией спинномозговых нервов.
Причины тремора подбородка
Дрожание нижней челюсти может выступать ранним симптомом болезни Паркинсона или нейролептического паркинсонизма (синдрома «кролика»). Тремор подбородка обусловлен и другими причинами, которые требуют внимания при проведении дифференциальной диагностики. Повышенную настороженность традиционно вызывают состояния, характерные для раннего детского возраста:
Физиологический тремор периода новорожденности возникает на фоне плача, при раздевании или доставании ребенка из воды, под влиянием испуга, холода. Факторами риска поражения церебральных структур выступают инфекционные заболевания, акушерская и соматическая патология у беременной. Нельзя исключать развитие интоксикации и абстинентного синдрома у ребенка при употреблении матерью психоактивных средств.
Диагностика
Диагностический поиск начинается с анализа жалоб, анамнестической информации и неврологического осмотра. Объективизировать интенсивность дрожания позволяет шкала клинической оценки тремора. Если синдромальный диагноз обычно не вызывает затруднений, то с нозологической верификацией патологии могут возникнуть определенные сложности. Для дифференциации используются дополнительные методы:
Церебральную сосудистую патологию обнаруживают транскраниальная УЗДГ и ангиография. Смещение срединных структур и состояние желудочковой системы просматриваются на эхоэнцефалограмме. Подтвердить наследственную природу некоторых заболеваний удается молекулярно-генетическими тестами. Состояния, сопровождающиеся тремором, дифференцируют между собой и с другими гиперкинезами.
Лечение
Консервативная терапия
Лечение тремора призвано уменьшить функциональные ограничения и социальную дезадаптацию пациентов. Основу терапии составляют консервативные методы, которые обычно имеют симптоматический характер. Если констатируется вторичный тремор, лечение предполагает ликвидацию причин его возникновения, коррекцию основной патологии. Среди терапевтических мероприятий используются:
Хирургическое лечение
Неэффективность консервативной терапии служит поводом для рассмотрения вариантов хирургического лечения тремора. При тяжелых инвалидизирующих формах возможна имплантация электродов в вентролатеральные таламические или субталамические ядра с последующей глубокой стимуляцией мозга высокочастотными электрическими импульсами. Перспективными методами считают радиочастотную абляцию, ультразвуковую или криоталамотомию под МРТ-контролем.
Препараты от тремора рук
Тремором называют дрожь в разных частях тела. Чаще всего распространен тремор на верхних конечностях. Пальцы рук и кисти дрожат не только у возрастных пациентов, но и у молодых людей. Реже можно встретить тремор ног или головы.
Причины появления тремора
С дрожью в руках, так или иначе, знаком каждый. Молодые люди, когда сильно волнуются, не могут справиться с тремором пальцев рук. Отдельно можно говорить о треморе у людей, страдающих алкогольной зависимостью. Обе причины временные, и при избавлении от источника переживаний и пагубной привычки, возвращается четкость движений. Но когда дело касается неврологических заболеваний, без помощи специалиста и сильных особых препаратов не обойтись.
Лекарственные средства, направленные на лечение тремора, в первую очередь, призваны не мышцы рук расслабить, а освободить больного от причины, порождающей дрожание конечностей. Если оно вызвано нервной возбудимостью, лекарство нужно подбирать такое, которое сможет привести нервную систему в порядок.
Существует ряд причин естественного происхождения, вызывающих тремор рук. К ним относятся:
Рассеянный склероз, который рано или поздно наступает у большинства пожилых людей.
Прогрессирование болезни Паркинсона, при которой тряска конечностей может наблюдаться не только днем, но и ночью во время сна больного. Для данного заболевания характерен односторонний тремор: по правой или левой стороне тела.
Повышенное внимание и необходимость выполнить точную тонкую работу, используя мелкую моторику. Например, во время нанизывания швейной иглы на нитку, руки вдруг начинают дрожать.
Некоторые заболевания щитовидной железы приводят к тому, что сбой гормонального фона влияет на обменные процессы в организме. В результате чего возникает тиреотоксикоз – явление, сопровождаемое тремором.
Поражения мозжечка, которое может возникнуть по разным причинам, влияет на координацию движений. При разной степени поражения может проявиться как легкое головокружение, так и тремор конечностей.
Остеохондроз, с локализацией в грудном отделе и на шейных позвонках – еще одна причина дрожи в руках.
Алкоголизм – распространенная причина тремора у физически здоровых людей. Такая дрожь распространяется не только на руки, но и на голову, губы и мышцы ног.
Сахарный диабет – еще один источник самопроизвольной тряски. Она появляется при понижении уровня сахара в крови.
Со стороны психологических расстройств можно выделить те, которые вызывают тремор:
Эмоциональное перенапряжение на фоне ярких переживаний. Чаще всего встречается у школьников и студентов, выступающих на экзаменах.
Истощение организма в результате строгих диет с одновременными тяжелыми физическими нагрузками.
Резкая смена образа жизни. Сюда можно отнести смену коллектива, рода деятельности, развод, переезд.
Для каждого состояния существует своя методика медикаментозного лечения.
Диагностика тремора
Для постановки точного диагноза потребуется пройти ряд обследований. Процесс легко ускоряется, если больной догадывается, что именно запустило заболевание, например, когда он сознается в злоупотреблении алкоголем или многолетнем курении.
В противном случае могут быть назначены анализы крови, описывающие состояние эндокринной системы, КТ и МРТ головного мозга, осмотр невролога и даже беседа с психиатром.
Могут быть проведены генетические исследования на предмет выявления наследственной предрасположенности к тремору конечностей. В этом случае поможет лишь симптоматическая терапия.
Список препаратов от тремора рук
Неврологи делят лекарственные средства, способные унять неконтролируемую дрожь в конечностях, на несколько групп:
Противосудорожные препараты, тормозящие процессы нервной системы.
Ингибиторы, ослабляющие нервные импульсы.
Антидепрессанты, восстанавливающие эмоциональный фон.
Ноотропы, обеспечивающие активное кровообращение в мозге.
Самостоятельно освободиться от дрожи можно только в тех случаях, когда тремор вызван стрессом, волнением или вредной привычкой. Во всех остальных случаях избавиться от проблемы удастся только после консультации с квалифицированным специалистом.
Антидепрессанты как средства от тремора
Антидепрессанты – препараты строго рецептурные. Бесконтрольный прием может вызвать ряд других проблем, поэтому важно не просто получить рецепт на препарат, но и регулярно посещать лечащего врача для оценки динамики состояния и его контроля.
К подобным лекарственным средствам обращаются тогда, когда у человека случилось непоправимое событие, сильно изменившее жизнь. Нередко нарушается психическое состояние после смерти кого-то из близких, раскрывшегося предательства или в результате потери жилья. Эмоциональным людям сложно справиться со стрессом, из-за чего они обретают различные психические расстройства на фоне своих переживаний. Антидепрессанты помогают человеку справиться со стрессом и восстановить нормальный образ жизни. Часто прием таких препаратов происходит одновременно с посещением психотерапевта.
Условно все антидепрессанты можно разделить на две группы:
Лекарства, помогающие справиться с гиперактивностью, нормализующие сон и избавляющие от навязчивой тревожности.
Препараты, помогающие избавиться от апатии, возвращающие интерес к жизни.
В связи с тем, что тремор рук – преимущественно проблема высокой возбудимости и нервного состояния, для избавления от нее чаще всего назначают лекарства из первой группы антидепрессантов.
Ноотропы для борьбы с тремором
Многие патологии являются результатом недостатка в мозгу важных аминокислот. Препараты из группы ноотропов позволяют восстановить баланс веществ, обеспечив тем самым нормальную работу всего организма.
Например, нехватка гопантеновой кислоты ведет к нарушениям речи, ночному недержанию мочи, активному проявлению судорог. Правильный прием таких лекарственных средств избавит от тремора конечностей и восстановит функционирование других систем организма.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Дрожание в ногах
Часто люди сталкиваются с небольшим тремором конечностей. Обычно никто не обращает на это внимания, оправдываясь сильными физическими нагрузками и стрессами, и как правило они правы. Но если вы испытываете дрожание в ногах необходимо обратиться к специалисту. Возможны осложнения и выявления генетических заболеваний или врожденных запоздалых дефектов.
Причины и симптомы дрожи в ногах
Как распознать опасный тремор в ногах пациента? Итак, существует несколько причин тремора в ногах:
1) Постуральный тремор ног. Основной причиной данного заболевания является передозировка алкогольных и наркотических средств, реже это последствия приема медикаментов, оказывающих психотропное действие на мозг. В самых редких случаях, постуральный тремор — это следствие попадания в организм большого количества тяжелых металлов.
К симптомам данной болезни относят постоянную дрожь в конечностях, даже при движении, а также головокружение и слабость всего тела. Иногда появляются «звездочки» в глазах. Тремор усиливается при эмоциональной активности пациента.
2) Интенционная дрожь. Причиной является механическое или внутреннее повреждение мозжечка. Он отвечает за сохранение баланса и равновесия тела человека. Симптоматика проявляется только в неуклюжих движениях и усугубляющейся постоянной дрожи. Диагностировать данное заболевание очень легко. Попросите больного закрыть глаза и дотянуться указательным пальцем одной руки до кончика носа. Люди, страдающие от интенционного тремора, так сделать не смогут.
3) Астериксис. Это одно из самых опасных, как правило наследственных заболеваний с подобной симптоматикой. Возникает оно из-за дисфункции выводящих и фильтрующих путей: легких, печени, почек. Результатом станет накопление меди в мозговой части, в печени и крови.
4) Болезнь Паркинсона. Одно из самых частых болезней среди пожилого населения планеты. Причиной является повреждение экстрапирамидальной системы или же наследственность. Дрожание в ногах или руках — это начальная стадия, но она может длиться годами (вплоть до десяти лет).
Дрожание в ногах. Опасность тремора в конечностях
Как мы разобрали ранее, дрожь в ногах обычно не является опасным заболеванием, но в некоторых случаях это может стать сигналом для обследования.
Часто тремор возникает у сильно тревожных личностей, страдающих нервозом. Он обычно проявляется в механических действиях (обкусывание пальцев, тики, повышенная неустойчивость к стрессовым ситуациям), помимо дрожи. Последствием нервоза могут стать хронические приступы тремора. Еще данное заболевание тяжело диагностировать, а, следовательно, и вылечить, потому что лечить нужно не симптом (дрожь), а причину (нервоз).
Еще одной опасной причиной может являться нейропатия (повреждение нерва конечности). Сопровождается покалыванием и онемением пальцев ног.
Деменция также проявляется дрожью в ногах, иногда и в других конечностях.
Осложнения, которые вызывает тремор в конечностях
Ни в коем случае не оставляйте даже первые симптомы на самотек. Запущенный тремор в ногах может вызвать следующие осложнения:
1) На мозг. В основном это нарушение функции социальной адаптации. Сопровождается оно ухудшением работоспособности, рассеянностью и слабостью. Могут возникнуть эмоциональные расстройства и так далее. Еще к осложнениям на мозг относится дисфункция речи.
2) Не возможность выполнения простых функций. Нарушение двигательных функций приводит к осложнению выполнения самых обычных бытовых действий.
Таким образом, заметив первые симптомы тремора в ногах, следует незамедлительно обратиться к квалифицированному медику. Никогда не стоит оставлять даже незначительные симптомы не замеченными, ведь исход может стать летальным.
Лечение дрожания в ногах
Если вы уверены в доброкачественном треморе ног, то можно использовать народные домашние методы. При нервном расстройстве хорошо помогут чайные отвары и успокаивающие настойки. В противном случае, необходимо обратиться к психологу и начать принимать медикаменты, действующие на центральную нервную систему.
Можно принимать антитреморные лекарства, но в них всегда присутствуют противопоказания и побочные действия (снижение концентрации и слабость, поэтому нельзя садиться за руль и работать в особо сложной обстановке). Нужно быть осторожным и сперва проконсультироваться с хорошим профилированным врачом.
При сильной дрожи, мешающей двигательной функции, применяют хирургические методы. Возможно использование мануальной терапии: массаж и ортопедические приемы.
Существует особое лечение при помощи физических нагрузок на нужные мышечные области тела. Воздействие определенных нервных импульсов мышцы может помочь изолировать дрожь в ногах.
Тремор причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Тремор — дрожь, мелкие ритмичные подергивания и покачивания, которые могут проявляться в состоянии покоя, при любых движениях или только при определенных, например, при попытке попасть пальцем в цель. Тремор может быть нормальной физиологической реакцией организма, например, на страх, волнение или сильную усталость, а также признаком патологии.
В первом случае он связан с внешними раздражителями и в течение определенного времени проходит сам по себе. Во втором возникает из-за недостаточного кровообращения, при заболеваниях центральной нервной системы, на фоне возрастных изменений в организме. Если дрожание возникает регулярно или не проходит длительное время, не игнорируйте симптом и обратитесь к врачу.
Причины тремора
Физиологический тремор возникает из-за внешнего воздействия на организм — нахождения на холоде, сильной усталости, злоупотребления алкоголем. Это дрожание не связано с внутренними нарушениями и проходит само по себе в течение 10-30 минут после того, как на организм прекратит действовать раздражитель.
Патологическое дрожание вызывают следующие заболевания и состояния:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 08 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Симптомы тремора
Проявления тремора схожи, разница лишь в месте локализации, направлении и частоте движений. Дрожание может охватывать любую часть тела — пальцы, руки и ноги, подбородок, голову и все туловище. Если частота движений не превышает 3-5 Гц, врачи говорят о медленном треморе, если достигает 6-12 Гц — о быстром. По направлению движений дрожание разделяют на тремор да-да, нет-нет, движения, похожие на счет монет, катание таблеток.
Для каждого вида дрожания по происхождению характерны следующие особенности:
Разновидности
В зависимости от причин возникновения, локализации и характера движений, выделяют следующие виды дрожания:
Физиологическое дрожание
Возникает не на фоне патологии, а вследствие внешнего воздействия на организм, например, после принятия большой дозы алкоголя, при волнении или переохлаждении. С таким тремором периодически сталкивается каждый человек, например, когда от эмоционального перенапряжения начинают дрожать руки.
Паркинсонический тремор
Возникает в состоянии покоя, усиливается при ходьбе или отвлечении внимания и ослабевает во время движения. Возникает чаще всего при болезни Паркинсона, но может сопровождать и другие заболевания, например, мультисистемную атрофию. Локализуется в основном в руках, иногда в процесс оказываются вовлеченными ноги, подбородок и губы, в редких случаях — голова.
Постуральный тремор
Возникает в тех случаях, когда человек определенное время удерживает тело или отдельный его участок в одной позе. Например, такое дрожание может появиться, если долго держать руки вытянутыми.
Интенционный тремор
Также известен как дрожание намерения, то есть появляется при приближении к цели. Чаще всего возникает при попытке попасть пальцем в нос, указать на какой-либо предмет.
Эссенциальное дрожание
Проявляется во время движения, крайне редко возникает в состоянии покоя. Тремор характерен в основном для пожилых пациентов и локализуется в определенной группе мышц — например, только в руках, ногах или голове. Относится к среднечастотному, частота движений достигает 4-8 Гц.
Диагностика
Для выявления причины дрожи врач записывает жалобы, проводит осмотр пациента, уточняет время появления проблемы и сопутствующие симптомы. Чтобы поставить точный диагноз, назначает лабораторную диагностику, неврологическое обследование и функциональные тесты.
В клинике ЦМРТ пациентам с тремором рекомендуют пройти комплексное обследование и назначают следующие виды лабораторных анализов и инструментальной диагностики:
Тремор у человека
Тремор относится к двигательным нарушениям. Со стороны это выглядит как мелкие колебания тех или иных участков тела. Широко распространен тремор рук — эти непроизвольные движения сильно осложняют жизнь пациентов, потому что не позволяют им совершать простые действия, а часто и самостоятельно себя обслуживать, хоть технически это состояние не вызывает опасности для жизни, не сокращает ее. Такая проблема характерна для людей старше 65 лет, а чем старше становится пациент, тем сильнее она прогрессирует. Но это зависит от конкретного заболевания — нередко тремор, который возник под воздействием определенных факторов, после устранения этих самых факторов тоже исчезает.
Разновидности
Дрожание может быть разных видов, но для начала выделим первичное и вторичное. Первичный, эссенциальный тремор возникает самостоятельно, а вторичный — в виде реакции на разные болезни, отправление, действие определенных лекарств.
Также следует различать физиологический тремор и патологический. Первый считается нормальным явлением и встречается у здоровых людей — например, при сильном волнении. Для него характерна небольшая амплитуда движений, а также возможность со стороны самого человека убрать это состояние — попросту успокоиться.
Патологический вызывается разными нарушениями в нервной системе. Он делится на большое количество разных подвидов — например, выделяют так называемый мозжечковый вариант.
Необходимо выделить и еще одну группу таких нарушений: двигательные и в состоянии покоя. Причем двигательное дрожание тоже бывает нескольких разновидностей. Не будем описывать все, но приведем в пример кинетический — это такой тремор, который наблюдается при попытке совершить действие. Если оно нецеленаправленное (условно, любое), речь идет о простом кинетическом варианте состояния. Когда же действие целенаправленное (например, больной хочет взять чашку), а само дрожание усиливается по мере приближения к цели, говорят об интенционном треморе.
Причины
Существует очень много причин тремора рук: 
Это далеко не все факторы — в практике врачей найдутся и другие, которые способны становиться причинами тремора конечностей.
Диагностика
Определить саму проблему довольно просто — это можно сделать в результате опроса, а также при обычном осмотре пациента, при помощи простых экспериментов. Другое дело, что специалистам важно, что именно лежит в основе такой реакции организма. Тут необходимо исключить заболевания, которые могут быть опасными для пациента.
Диагностика, необходимая для последующего лечения тремора рук, включает:
Лабораторные анализы: общие, на гормоны, кальций, глюкозу и ряд других веществ. Также при помощи анализов можно определить, не связан ли тремор с алкогольной, наркотической интоксикацией или синдромом отмены. Для более полной картины исследуются и кровь, и моча.
МРТ головного мозга. Исследование может показать ишемические или атрофические очаги, а также другие проблемы.
Также проводится ряд других исследований: треморометрия, электромиография, ангиография. В ряде случаев требуются молекулярно-генетические тесты. Конкретная диагностика будет зависеть от ситуации: состояния, возраста пациента, полноты информации о его заболеваниях и т. д. Разным людям могут потребоваться абсолютно разные обследования.
Лечение
Если причина, которая лежит в основе заболевания, устранима, лечение тремора начинают именно с этого. Затем в дело вступает консервативная терапия, в которую входят:
Если консервативные способы не помогли, пациентам предлагается хирургическое вмешательство. Это актуально в том случае, когда тремор способен сделать человека инвалидом. Тогда в процессе операции в организм имплантируют специальные электроды — за счет воздействия на мозг специальными импульсами они помогают выровнять движения.
Если вы хотите вылечить тремор рук или получить подробную консультацию по такому вопросу, неврологи клиники АО «Медицина» в Москве готовы принять вас в удобное время и оказать профессиональную помощь.
Вопросы и ответы
Можно ли полностью вылечить тремор рук?
Все зависит от ситуации — иногда это возможно, если будет устранена основная причина проблемы. Но даже если это невозможно, при участии врачей пациент начнет чувствовать себя лучше.
Опасен ли тремор рук для жизни?
Прямой опасности для жизни у этого состояния нет. Но человек, который не контролирует свои движения, может себе навредить: обжечься кипятком, порезаться острым ножом или ножницами. Одновременно с этим сильно снижается качество жизни, а часто и моральное состояние человека, который не может взять под контроль руки. Так что лечение необходимо всегда.
Встречается ли тремор рук у молодых?
Да, такое состояние может развиться и у довольно молодых людей — например, в результате появления в мозгу большой опухоли определенного характера. Но чаще всего от тремора страдают люди старше 65.
В каком бы возрасте ни застала эта проблема, не стоит откладывать визит к врачу — это поможет вовремя диагностировать причины тремора рук и вернуть себе комфортную, полноценную жизнь.