Тренболон что это такое
Пролонгированные формы тестостерона в лечении гипогонадизма
Определение и классификация Гипогонадизм — клинический синдром, обусловленный невозможностью обеспечить физиологический уровень тестостерона, связанный с нарушением функции одного из звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГТГ) системы при нормальном к
Определение и классификация
Гипогонадизм — клинический синдром, обусловленный невозможностью обеспечить физиологический уровень тестостерона, связанный с нарушением функции одного из звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГТГ) системы при нормальном количестве сперматозоидов.
Различают первичную и вторичную тестикулярную недостаточность.
Первичная тестикулярная недостаточность — заболевание яичек, проявляющееся низким уровнем тестостерона, нарушением сперматогенеза и повышением уровня гонадотропных гормонов.
Вторичная тестикулярная недостаточность — нарушение на центральном уровне в гипоталамусе и гипофизе, характеризуется низким или нормальным уровнем гонадотропных гормонов и низким уровнем тестостерона.
Данная классификация имеет значение для выбора тактики лечения, так как при вторичном гипогонадизме, в отличие от первичного, фертильность можно восстановить при проведении соответствующей гормональной стимуляции. У мужчин с первичной тестикулярной недостаточностью деторождение чаще всего невозможно. При дальнейшем обследовании пациентов со вторичным гипогонадизмом выявляются опухоли гипофиза или системные заболевания.
Поздний гипогонадизм — это связанный с возрастом синдром, характеризующийся типичными клиническими симптомами, обусловленными низким уровнем тестостерона в крови. Наличие позднего гипогонадизма ухудшает качество жизни больного и приводит к нарушению функции многих органов и систем. Данный термин включает такие понятия, как андропауза, андрогенная недостаточность в пожилом возрасте, частичный андрогенный дефицит стареющих мужчин. Возрастное снижение уровня тестостерона связано с нарушением функции как яичек, так и гипоталамо-гипофизарной системы. При этом уровень тестостерона с возрастом уменьшается у мужчин в среднем на 1—2 в год, хотя меньшая концентрация тестостерона по сравнению с нижней границей нормы для здорового молодого мужчины наблюдается лишь у части пациентов пожилого возраста.
Реже гипогонадизм может служить одним из проявлений патологии ГГГ-системы у мужчин с мутацией гена DAX-1, гемохроматозом, серповидно-клеточной анемией, талассемией, при лечении глюкокортикостероидами, алкоголизме.
Клиническая картина гипогонадизма
Диагностика дефицита андрогенов у мужчин представляет определенные трудности. Клинические симптомы гипогонадизма неспецифичны и зависят от возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести и длительности нарушения, различной чувствительности к андрогенам и предшествующей терапии тестостероном.
Перечислим симптомы и признаки, указывающие на наличие дефицита андрогенов у мужчин.
Вышеперечисленные клинические симптомы и признаки установлены на основании изучения врачами популяции пациентов, находящихся на лечении в клинике, имеющих, вероятно, более выраженный дефицит андрогенов; наблюдения за мужчинами с классическим дефицитом андрогенов в общей популяции не проводились.
Пороговое значение концентрации тестостерона, ниже которой проявляются симптомы дефицита андрогенов и развиваются неблагоприятные последствия для здоровья, остается неизвестным и, возможно, зависит от возраста. Более того, концентрация тестостерона, при которой назначение препарата является эффективным, остается неизвестной и может различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и органа-мишени.
К менее специфичным симптомам и признакам, встречающимся при дефиците андрогенов, относятся следующие.
Таким образом, имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют об отсутствии четкого порогового уровня тестостерона, при котором более низкие показатели говорили бы о клинических симптомах дефицита андрогенов и который являлся бы критерием диагностики гипогонадизма у всех пациентов.
Лабораторная диагностика
Определение уровня тестостерона. Необходимо отметить, что определение уровня тестостерона показано только пациентам с клиническими признаками дефицита андрогенов. Наиболее важными параметрами в выявлении гипогонадизма являются общий и расчетный свободный тестостерон, который определяется путем вычислений уровня общего тестостерона и глобулина, связывающего половой гормон (ГСПГ). Важным является определение тестостерона в период с 7 до 11 ч утра, когда его уровень наиболее высок.
Считается, что минимальный пороговый уровень тестостерона не является постоянным и зависит от географических и этнических факторов. Однако в настоящее время официально определено минимальное значение тестостерона, при котором не требуется гормонозаместительная терапия. Так, нижней границей нормы является уровень общего тестостерона 12 нмоль/л (346 нг/дл) и свободного тестостерона 250 пмоль/л (72 пг/мл). Также определено, что при уровне общего тестостерона 8 нмоль/л (231 пг/мл) и свободного тестостерона 180 пмоль/л (52 пг/мл) показана гормонозаместительная терапия. При промежуточных значениях тестостерона и наличии симптомов гипогонадизма показанием к проведению гормональной терапии является исключение других причин заболевания.
Необходимо помнить, что в 30% случаев при повторном анализе выявляется нормальный уровень тестостерона. Кроме того, у 15% здоровых молодых мужчин в течение 24 ч возможно снижение уровня тестостерона по сравнению с нормальными значениями. Поэтому в случае выявления несоответствия клинической картины данным лабораторной диагностики анализы лучше повторить.
Обследование пациента с дефицитом андрогенов должно включать общую оценку состояния здоровья для исключения системных заболеваний, выяснение данных о применении некоторых медикаментов (например, опиатов или высоких доз глюкокортикоидов) и рекреационных препаратов, влияющих на продукцию и метаболизм тестостерона, нарушениях питания и избыточных физических нагрузках, так как при этих состояниях может наблюдаться транзиторное снижение уровня тестостерона. Диагноз дефицита андрогенов не должен выставляться во время острого периода вирусного респираторного заболевания.
Ниже перечислены группы пациентов, у которых часто выявляется низкий уровень тестостерона. Всем им показано определение уровня андрогенов.
Состояния, при которых рекомендуется определение содержания тестостерона в крови:
Таким образом, диагностика дефицита андрогенов у определенных групп больных позволяет выявить пациентов с заболеваниями, казалось бы не связанными с дефицитом андрогенов. Для них терапия тестостероном также показана и может оказаться полезной для лечения основного заболевания.
Определение ФСГ, ЛГ и дополнительные обследования. После выявления андрогендефицита для дифференциальной диагностики первичного (тестикулярного) и вторичного (гипоталамо-гипофизарного) гипрогонадизма показано определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови. У мужчин с первичной тестикулярной недостаточностью неизвестной этиологии мы советуем провести исследование кариотипа для исключения синдрома Клайнфельтера. У пациентов с подозрением на вторичный гипогонадизм необходимо проведение дополнительных обследований для исключения опухоли гипофиза, гиперпролактинемии, гемохроматоза и других инфильтративных процессов, синдрома обструктивного ночного апноэ и генетических нарушений, связанных с дефицитом гонадотропинов.
Терапия тестостероном может быть связана с повышением риска возникновения серьезных нежелательных эффектов у мужчин при ряде состояний. Метастазирующий рак предстательной железы и рак молочной железы являются гормонально зависимыми опухолями, рост которых может стимулироваться под влиянием терапии тестостероном; тестостерон не должен назначаться мужчинам с данными видами опухолей. Существует мнение о возможности назначения заместительной терапии тестостероном на основе индивидуального подхода к пациентам с низким уровнем тестостерона после радикальной простатэктомии при отсутствии признаков заболевания в течение двух и более лет и при невозможности выявить PSA в крови, однако в связи с отсутствием рандомизированных исследований такой подход не должен рассматриваться в качестве рекомендации для всех пациентов.
Наличие узлового образования или индуративного процесса в предстательной железе, а также повышение уровня PSA иногда свидетельствуют о невыявленном раке предстательной железы. Кроме того, терапия тестостероном может способствовать ухудшению состояния у мужчин с эритроцитозом, синдромом обструктивного ночного апноэ при отсутствии лечения, при выраженных симптомах обструкции нижних мочевыводящих путей, при тяжелой сердечной недостаточности.
В открытых исследованиях у молодых мужчин с гипогонадизмом была показана низкая частота развития побочных эффектов при заместительной терапии тестостероном. Частыми специфическими побочными эффектами тестостерона являются повышение уровня гематокрита, возникновение акне, увеличение жирности кожи, чувство напряжения в молочных железах.
Литература
И. А. Данилов, кандидат медицинских наук
П. А. Щеплев, доктор медицинских наук, профессор
КБ Управления делами Президента РФ, Москва/p>
Для кого тиболон?
Тиболон — синтетический стероид, тканеселективный регулятор эстрогенной активности. В организме человека он метаболизируется в три изомера: 3 альфа-гидрокситиболон, 3 бета-гидрокситиболон и 4 дельта-метаболит, обладаюшие тканеселективным сродством к эстро
Tibolon is synthetic steroid, tissue-selective regulator of estrogenic activity. In the human organism, it is metabolized into three isomers: 3alfa-gidroksitibolon, 3beta-gidroksitibolon and 4 delta-metabolite, which have tissue-selective affinity for the estrogenic receptors.
Изменение демографической структуры общества в последние десятилетия привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. В настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой — инверсией возрастной «пирамиды», что связано с увеличением продолжительности жизни. Более трети своей жизни современная женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. По данным ВОЗ с каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период постменопаузы (к 2030 г. их количество достигнет 1,2 млрд человек). Менопауза, не являясь заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, а в последующем — возможные урогенитальные расстройства, повышение риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.
Новым этапом в развитии менопаузальной гормональной терапии (МГТ) стали данные о возможности эффективного использования особых групп препаратов как альтернативы традиционной эстрадиолсодержащей заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [1]. Одним из таких препаратов является тиболон, относящийся к категории G3H — другие половые гормоны и препараты, применяющиеся для лечения менопаузальных нарушений. Тиболон — синтетический стероид, тканеселективный регулятор эстрогенной активности. В организме человека он метаболизируется в три изомера: 3 альфа-гидрокситиболон, 3 бета-гидрокситиболон и 4 дельта-метаболит, обладающие тканеселективным сродством к эстрогенным рецепторам. Гидроксиметаболиты циркулируют в плазме крови в связанном неактивном состоянии в виде сульфатированных форм. Попадая в ткани-мишени (кости, центральная нервная система, мочеполовые органы, сердечно-сосудистая система), метаболиты тиболона реактивируются под воздействием сульфатазы, что обеспечивает их эстрогеноподобный эффект. В молочной железе и эндометрии 4 дельта-изомер блокирует сульфатазу, препятствуя формированию активных метаболитов, способных взаимодействовать с эстрогенными рецепторами. Этот изомер обладает также гестагенными и слабыми андрогенными свойствами. В результате достигаются благоприятные эстрогенные эффекты в центральной нервной системе, костях и мочеполовом тракте при отсутствии нежелательных влияний в эндометрии и молочных железах.
Тиболон появился на фармацевтическом рынке с 1988 г. Зарегистрирован в 89 странах для лечения климактерического синдрома, в 45 странах — для профилактики остеопороза. В РФ зарегистрирован препарат Ледибон — тиболон 2,5 мг, который применяется один раз в сутки, желательно в одно и то же время. Показания к применению: лечение симптомов эстрогенной недостаточности у женщин спустя 1 год после последней естественной менструации; профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе, имеющих высокий риск возникновения переломов, и при непереносимости других препаратов, применяемых для профилактики остеопороза. Начало лечения: естественная менопауза — лечение можно начать через 12 месяцев после последней естественной менструации; хирургическая менопауза — лечение начинают немедленно. Пропуск приема таблетки: менее 12 часов — принять немедленно; более 12 часов — пропустить прием таблетки, следующую таблетку принять в обычное время. Общая переносимость: Ледибон хорошо переносится, нет существенного влияния на массу тела.
В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что тиболон позволяет контролировать приливы жара, потливость и другие типичные симптомы, такие как бессонница, головная боль и утомляемость. В плане облегчения климактерических симптомов он оказался настолько же эффективным, как и многочисленные схемы эстроген-прогестагенной комбинированной и только эстрогенной терапии (ЭПТ/ЭТ) [8–10], хотя, возможно, он и характеризуется несколько более медленным началом действия, но может также использоваться в качестве «терапии прикрытия» для облегчения симптомов дефицита эстрогенов у женщин, получающих лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) по поводу миомы матки и эндометриоза [11, 12].
Показано, что тиболон способствует обратному развитию атрофии влагалища (увеличивает кариопикнотический индекс и индекс созревания клеток) и улучшает качество цервикальной слизи [13]. Женщины, получающие лечение тиболоном, отмечают значительное уменьшение сухости во влагалище, выраженности диспареунии и мочевых симптомов.
Эффекты тиболона в отношении циркулирующих андрогенов отличаются от действия стандартных пероральных схем МГТ (ЭПТ/ЭТ). При использовании тиболона уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), снижается, а не увеличивается, в связи с этим концентрация свободного тестостерона повышается, в то время как при стандартной МГТ (ЭПТ/ЭТ) наблюдается ее снижение. Показано, что увеличивается также концентрация дегидроэпиандростеронсульфата (ДЭАС) [14]. Кроме этого, 4 дельта-изомер тиболона также оказывает некоторое андрогенное действие. Эти свойства тиболона способствуют его благоприятному влиянию на сексуальное благополучие, которое заключается в повышении сексуального влечения, возбуждения, стимуляции сексуальных фантазий и повышении увлажненности влагалища [15–17]. В сравнении со стандартными схемами ЭПТ, тиболон в значительно большей степени способствует увеличению частоты коитусов, повышает степень наслаждения и удовлетворенности половым актом [18]. Что касается частоты оргазма и сексуальной чувствительности, то при применении тиболона или комбинации эстрогенов и андрогенов наблюдается более выраженный эффект, нежели при использовании ЭТ или в контрольной группе [19].
Предполагается, что существенное благоприятное воздействие тиболона на уровень настроения обусловлен нормализацией уровня эндорфинов и его андрогенными свойствами [15, 20]. В сравнительном исследовании с использованием ЭПТ тиболон оказался более эффективным в плане уменьшения выраженности расстройств настроения [21]. Кроме того, его эффект может осуществляться синергистически с эффектами психоактивных препаратов, что сопровождается более быстрым достижением улучшения у женщин, страдающих депрессией и психозами. Поскольку применение антидепрессантов часто ассоциируется с сексуальной дисфункцией, влияние тиболона на сексуальность у таких женщин сопровождается дополнительными преимуществами.
В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что тиболон вызывает увеличение минеральной плотности костной ткани (МПК) и предотвращает потерю костного вещества [23, 24]. Благоприятные эффекты тиболона наблюдались как в шейке бедра, так и в позвоночнике. Эти благоприятные эффекты отмечались при длительном (10-летнем) лечении [25] как в ранней, так и в поздней постменопаузе у женщин с установленным диагнозом остеопороза и у женщин, получавших лечение агонистами ГнРГ [11, 12, 26–28].
Терапия тиболоном значительно реже вызывает болезненность молочных желез и масталгию, нежели ЭПТ; эта причина гораздо реже, чем в случае ЭПТ, приводит к прекращению лечения тиболоном [8, 9, 23, 29]. Женщины с болезненностью молочных желез или масталгией на фоне ЭПТ, по-видимому, могут воспользоваться благоприятным эффектом при переходе на тиболон [30].
Тиболон не вызывает увеличения плотности ткани на маммограмме [29, 31]. Самопроизвольно возникшая повышенная рентгенографическая плотность молочных желез рассматривается как независимый фактор риска рака молочной железы. В настоящее время неясно, является ли индуцированная ЭПТ плотность молочных желез суррогатным маркером повышенного риска рака молочной железы, однако повышенная маммографическая плотность может маскировать опухоли молочных желез при скрининговой маммографии, что приводит к поздней диагностике [32]. Кроме того, повышенная маммографическая плотность приводит к увеличению частоты повторных вызовов пациенток, что вызывает страх женщин [33, 34]. Действие тиболона на молочные железы отличается от эффектов ЭПТ. В отличие от ЭПТ, тиболон не повышает риск пролиферации ткани молочной железы, но стимулирует апоптоз [31, 35]. Согласно объединенным данным всех исследований тиболона III/IV фазы, тиболон не вызывал увеличения риска рака молочной железы, в сравнении с плацебо (относительный риск (ОР) 0,50; 95% доверительный интервал 0,11–2,54) [36]. Исследование «Миллион женщин» (MWS) сообщает о повышении ОР рака молочной железы на фоне лечения тиболоном (ОР 1,45; 95% доверительный интервал 1,25–1,67), хотя это увеличение и достоверно (p
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Тренболон
Trenbolone представляет собой андрогенный и анаболический стероид, выпускаемый в форме эстерифицированных производных. В продажу препарат поступает под несколькими торговыми марками, может быть известен потребители как «Параболан», «Финаплекс», «Трен» и «Финаджет». Стероид сначала применяли для повышения мышечной массы и аппетита у скотины в ветеринарии.
Acetate (ацетат) — самая распространенная форма Тренболона. Этот эфир характеризируется минимальным сроком действия, откладывается в жировом депо. Активный компонент начинает поступать в кровь, постепенно отщепляясь. Высокая частота введения инъекций обусловлена коротким периодом полураспада, что может оказаться не совсем удобным для новичков. Ацетат требуется вводить от 50 и до 100 мг через сутки.
Циклогексилметилкарбонат представляет собой редчайшую форму этого стероида. Ситуация усугубляется наличием достаточно большого числа подделок, но найти оригинальную форму возможно. Его выпускает, к примеру, молдавская компания Balkan Pharmaceuticals. Вводить инъекции Trenbolone Hexahydrobenzylcarbonate нужно по 300 мг один раз в семь дней.
Enanthate (Энантат) имеет похожие на циклогексилметилкарбонат фармакологические показатели. Активность действия составляет до 10 дней. Объем инъекций, вводимых 1 или 2 раза в неделю, равен 300 мг.
Стероидный профиль
Способность связывания у Trenbolone выше в пять раз аналогичного показателя тестостерона. Этот стероид относится к одному из наиболее действенных для роста мышечной массы и повышения показателей силы. Нельзя забывать о побочных действиях препарата, проявляющихся при несоблюдении оптимальной дозировки либо продолжительности.
Популярность стероида среди атлетов обусловлена нулевой эстрогенной активностью, отсутствием конверсии под влиянием ароматазы. Это позволяет не беспокоиться об излишней гидратации — скоплении жидкости, а также гинекомастии. Выработка тестостерона в организме подавляется механизмом обратной связи и прогестероновой активностью.
У атлетов, принимающих Тренболон, могут наблюдаться следующие побочные эффекты: вялая эрекция, снижение либидо и даже атрофия яичек. Прогестиновая активность препарата во многом похожа на Нандролон, что объясняется происхождением стероида, являющегося 19-нор производной тестостерона. Связывание стероида и прогестероновых рецепторов и является причиной понижения либидо и возникновения гинекомастии.
Ацетат и Энантат обнаруживаются в организме атлета до пяти месяцев после окончания курса.
Эффективность действия стероида Тренболон
Прием препарата оказывает следующее воздействие:
Курс Trenbolone Соло
Демонстрирует высокую мощность. Он не предназначается для женщин и новичков. Чем выше вводимые объемы стероида, тем больше вероятность побочных эффектов. Повысить безопасность курса позволяет четкое следование рекомендациям, которые минимизируют негативные проявления:
Если стероид принимают дольше 5 недель, на вторую неделю рекомендуется начинать пить 500-1000 ME гонадотропина, вплоть до третьей недели после отмены курса. Послекурсовую терапию начинают через 14 дней после прекращения употребления энантата либо спустя 2-3 дня после отмены ацетата. Столько времени требуется на вывод каждой из форм Тренболона. Лучше всего применять Кломид. Вместо него, может использоваться Торемифен, а вот Тамоксифен из-за усиления прогестинового эффекта Тренболона лучше не принимать.
Эндогенный тестостерон восстанавливается с помощью употребления бустера от трех недель и до месяца. Увеличить эффективность курса позволяет правильное сбалансированное спортивное питание.
Комбинированные курсы Trenbolone
Достигаемый в результате приема стероида эффект наращиваемой массы высок, не требует усиления другими препаратами. Тренболон принимают вместе с Винстролом либо Анаваром при сушке.
Комбинированный курс предполагает прием половины от оптимальной нормы каждого препарата. Длительность употребления составляет не более двух месяцев. Принимать антиэстрогены не требуется.
Прием Тренболона профессионалами
Чтобы набрать мышечную массу занимающимся на профессиональном уровне атлетам, лучше всего использовать сочетание Энантата и Нандролона. Общая продолжительность курса, в зависимости от поставленной спортсменом цели, может достигать до 15 недель. Подобный длительный прием имеет свой недостаток, заключаемый в увеличении рисков возникновения негативных последствий.
Возможные побочные эффекты
Тренболон может вызывать следующие негативные последствия:
Стероид подавляет выработку собственного тестостерона. Это может привести не только к понижению либидо, но и стать причиной атрофии яичек. В качестве профилактики этого побочного явления вводят гонадотропин и Каберголин.
Препарат оказывает умеренное воздействие на печень, не является токсичным. Возможное окрашивание мочи в красный связано с выведением метаболитов. Увеличение риска проявления побочных эффектов возрастает при употреблении во время курса Кленбутерола либо эфедрина.
Отзывы о Trenbolone
Наиболее популярной формой стероида является ацетат, а циклогексилметилкарбонат уступает по использованию атлетами даже энантату. Спортсмены, принимающие стероид, отмечают в своих отзывах ярко выраженный рост как мышечной массы, так и силовых показателей. Употребление минимальных дозировок позволяет снизить проявления негативных последствий. Единственное, что смущает потребителей является цена.
Профессионалы довольны получением внушительного объема при употреблении Нандролона и Энантата. Это сочетание позволяет нарастить внушительный объем, но и увеличивает риски побочных явлений.
Заместительная гормональная терапия для мужчин с возрастным андрогенным дефицитом
Специализация: урология, андрология
Синдром возрастного андрогенодефицита у мужчин — это нарушение биохимического баланса, возникающее в зрелом возрасте по причине недостаточности андрогенов в сыворотке крови, нередко сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам. Как правило, это приводит к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказывается на функциях практически всех систем организма. Естественно, что огромный интерес вызывают вопросы терапии андрогенного дефицита, поскольку именно она ставит сложную задачу перед врачом-клиницистом: выбрать из широкого арсенала методов и препаратов гормональной терапии наиболее оптимальный, сочетающий в себе качество, эффективность, а также удобство в применении.
В настоящее время врачи-урологи и андрологи наиболее часто применяют заместительную терапию тестостероном. Данный метод позволяет решить целый ряд задач: снизить симптомы возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшить выраженность либо полностью ликвидировать вегетососудистые и психические расстройства. Кроме того, если заместительная терапия тестостероном применяется более 1 года, у пациентов наблюдается повышение плотности костной массы, снижение выраженности висцерального ожирения, а также нарастание мышечной массы. Также после длительного курса лечения нормализуются лабораторные параметры: наблюдается повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности) и ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) при неизмененном уровне ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). Многие авторы считают, что такого эффекта можно достичь, добившись восстановления концентрации тестостерона в крови до нормального уровня (10–35 нмоль/л). Следует также учитывать, что *17α-алкилированные препараты тестостерона флуоксиместеролон и метилтестостерон обладают выраженной гепатотоксичностью, оказывая токсическое и канцерогенное влияние на печень, а также отрицательно воздействуют на липидный спектр крови (резкое повышение уровня атерогенных и снижение уровня антиатерогенных липопротеидов). Поэтому применение этих производных тестостерона в клинической практике было прекращено.
В настоящее время из пероральных препаратов предпочтение отдается тестостерону ундеканоату (Андриол). Указанный эфир тестостерона не подвергается первичному печеночному метаболизму, так как всасывается в лимфатическую систему, минуя печень. После гидролиза тестостерона ундеканоата в лимфатической системе в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты – дигидротестостерон (ДГТ) и эстрадиол, обусловливающие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Таким образом, тестостерона ундеканоат сохраняет свою активность при пероральном применении. Вместе с этим, минуя систему воротной вены и прохождение через печень, тестостерона ундеканоат не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3–4 часа. В связи с этим режимом дозировки тестостерона ундеканоата является 2-кратный прием в течение суток, это не всегда удобно для пациентов. Исходя из собственного опыта, мы считаем, что Андриол является достаточно мягким препаратом и помогает только в случаях начальных и минимальных проявлений возрастного андрогенного дефицита.
Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона также являются широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных эфира тестостерона – тестостерона ципионат и тестостерона энантат, имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2–3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений. Положительной стороной этих препаратов является длительность терапевтического действия. Тем не менее резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса, являются нежелательными качествами данных препаратов. В связи с этим большие надежды возлагаются на новый препарат Небидо (Шеринг), фармакокинетика которого значительно отличается от других эфиров тестостерона. Небидо представляет собой тестостерона ундеканоат и является препаратом, не обладающим пиком повышения концентрации.
На протяжении двух последних десятилетий большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермального применения препаратов тестостерона. Мошоночные пластыри обладают эффективным действием, и некоторые пациенты считают их наиболее удобным методом лечения. Накожные пластыри наиболее хорошо воспринимаются пациентами и дают эффективный уровень тестостерона в сыворотке крови. Тем не менее существуют некоторые различия между этими двумя разновидностями пластырей относительно их аллергогенного потенциала: при применении накожных пластырей отмечается гораздо большая частота возникновения аллергических реакций и раздражения кожи, чем при применении мошоночных пластырей.
Гель тестостерона обладает всеми преимуществами пластырей и не вызывает развития кожных реакций. Единственный его недостаток заключается в наличии возможности контакта геля с партнершей и недостаточном количестве долговременных исследований по его применению.
Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ. К тому же терапию с использованием пластырей и геля в случае необходимости можно легко прервать. К положительным моментам этого метода лечения также относится низкий риск возникновения лекарственной зависимости.
Европейский препарат 5-α-дигидротестостерон-гель (ДГТ) хотя и признан эффективным, однако неизвестно, оказывает ли изолированное применение неароматизированного андрогена, каким является ДГТ, такое же действие, как тестостерон, в связи с тем, что метаболиты тестостерона включают эстрадиол. По мнению многих авторов, применение препарата не рекомендуется, так как ДГТ вследствие невозможности превращения в эстрадиол не обладает полным спектром терапевтических свойств тестостерона (например, влиянием на костную ткань и сердечно-сосудистую систему).
Некоторые из препаратов заместительной терапии, такие как тестостерона ундеканоат, ДГТ-гель и мошоночные пластыри, вызывают существенное увеличение концентрации ДГТ в сыворотке крови. ДГТ известен как главный андроген простаты, и в связи с этим проводилось много дискуссий по поводу способности его вызывать заболевания предстательной железы. Однако, несмотря на эти предположения, в последнее 10-летие не зафиксировано данных в пользу увеличения частоты возникновения патологии простаты при назначении препаратов ДГТ.
Таким образом, существует множество препаратов заместительной андрогенотерапии, однако все они имеют те или иные побочные эффекты, а также обладают угнетающим действием на сперматогенез. В последнее время появляется все больше работ, демонстрирующих вторичный характер возрастного андрогенного дефицита. Согласно материалам ВОЗ, получены данные о сохранении секретирующей функции клетками Лейдига у пожилых мужчин, что позволило ученым предложить принципиально новый подход в лечении возрастного андрогенного дефицита, основанный на стимуляции синтеза эндогенного тестостерона.
Однако не стоит забывать, что наряду с абсолютными противопоказаниями для заместительной терапии андрогенами (рак грудной и предстательной желез) существуют и дополнительные (доброкачественная гиперплазия предстательной железы с выраженной обструкцией, пролактинома, полицитемия). К относительным противопоказаниям относятся нарушения сна в виде апноэ, обструктивные заболевания легких, интенсивное курение.
К побочным эффектам андрогенов относятся усиление ночного апноэ, полицитемия, гинекомастия, приапизм, задержка жидкости, повышение АД, отеки, увеличение размеров простаты, торможение сперматогенеза.
То есть сегодня существуют методы лечения возрастного андрогенного дефицита, которые можно разделить на две группы, принципиально различающиеся по механизму действия:
заместительная терапия экзогенными андрогенными препаратами; терапия, стимулирующая синтез эндогенного тестостерона.
Таким образом, можно сказать, что оптимального для всех средства для лечения возрастного андрогенного дефицита у мужчин не существует. И к выбору препарата следует подходить строго индивидуально, учитывая возраст пациента, индекс массы тела, необходимость сохранения сперматогенеза, показатели гематокрита и сопутствующие заболевания.