Туберкулез млу что это

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у детей

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину [1].

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры, фтизиатры, торакальные хирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [21].
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика. Автоматизация клиники: быстро и недорого! — Подключено 300 клиник из 4 стран Автоматизация клиники: быстро и недорого! Мне интересно! Свяжитесь со мной Классификация — отсутствие бактериовыделения (МБТ-) Диагностика II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ — туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (УД – GPP). — аудиометрия (речевая, тональная, пороговая). Диагностические критерии постановки диагноза Жалобы и анамнез Жалобы: — дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска») – повышенный риск развития ТБ у детей с наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания с применением иммунносупрессивных препаратов, отсутствие вакцинации БЦЖ идр.) (УД – GPP). Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания Клинические формы Рентгенологические признаки ПТК в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса: 1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами; 2) лимфангит; 3) лимфаденит (симптом биполярности). ТВГЛУ изменение формы легкого: Контуры: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой) наружные контуры – размытые; корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция; проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется; легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет увеличенных лимфатических узлов. очаговый туберкулез затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные- от 4 до- 10 мм. ИТЛ неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры туберкулома легкого Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого. кавернозный туберкулез Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза. ФКТ Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева. цирротический туберкулез пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы». плеврит интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика Таблица – 2. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими заболеваниями легких.	у часто болеющих ОРЗ, очаги хронической инфекции (синусит, тонзиллит, аденоидит, фарингит, трахеобронхит).		постепенное начало с одышки, сухого кашля и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания.
бронхолегочные проявления	кашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характера	кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера
физикальные данные	скудные, единичные мелкопузырчатые хрипы.	яркие, множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.	в начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма).
общий анализ крови	умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз	выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ	гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/час
	МБТ+ чаще методом посева, но м/б и МБТ-	МБТ –, Грамм + или Грамм – микрофлора.	в мокроте пневмоцисты (окраска по Романовскому-Гимзе)
проба Манту с 2ТЕ ППД-Л	«Вираж». Положительная, гиперергическая	поствакцинальная аллергия, отрицательная, положительная	отрицательная
диаскинтест	положительный, гиперергическая, сомнительная	отрицательные	отрицательные
рентгенологическое		Сегментарное или полисегментарное, чаще нижнедолевые. Гомогенное затемнение, с размытыми и нечѐткими контурами	Чаще в прикорневых отделах облоковидное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболевания – более плотные участки – «ватное легкое»
увеличение корня, дорожка к корню	характерны	не характерны	не характерны
тест – терапия АБП пневмонии	динамики нет	положительная динамика	динамики нет
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких признаки инфильтративный туберкулез пневмония эозинофильный инфильтрат периферический рак начало заболевания чаще подострое, малосимптомное чаще острое чаще острое, малозаметное чаще незаметное характерные данные анамнеза контакт с ТБ больным или остаточные изменения от перенесѐнного ТБ контакт по ОРВИ, простуда, пневмония отягощенный аллергологический анамнез нет влажные хрипы в легких возможно, особенно при деструкции часто редко нет изменения гемограммы лейкоцитоз с нейтрофилезом лейкоцитоз, повышение СОЭ эозинофилия крови анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях бактериоскопия мокроты МБТ (+) вирусно-бактериальная патогенная микрофлора — обычная сапрофитная флора цитология мокроты — — эозинофилы иногда атипческие клетки бронхоскопия ТБ бронхов у 20 – 40% катаральный эндобронхит — возможно опухолевое поражение бронхов локализация тени чаще верхнезадние отделы чаще средние и нижние отделы характер тени зависит от типа инфильтрата средней или малой интенсивности (сегмент или доля) гомогенная малой интенсивности, может быть много теней единичная интенсивная легочной рисунок усилен усилен усилен не изменен вовлечение корня легкого редко часто редко редко динамика возможно рассасывание за 6-8 месяцев при химиотерапии быстрое рассасывание затенения в течение 2 недель при адекватной терапии исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах удвоение тени за полгода Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких Таблица – 6. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких Таблица – 7. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких Признаки Туберкулома Периферический рак Доброкачественные опухоли Аспергиллома жалобы только при прогрессировании постепенно нарастают нет синдром интоксикации характерные данные анамнеза легочной туберкулез нет нет длительный прием антибиотиков «рентген- архив» да нет да нет реакция Манту положительная, гиперергия отрицательная любые результаты бактериология мокроты МБТ (+) при обострении отрицательно отрицательно аспергиллы цитология мокроты — иногда атипические клетки гистология пунктата казеозный некроз, эпителиоидные клетки клетки злокачественной опухоли клетки доброкачественной опухоли мицелий гриба бронхоскопия возможен ТБ бронхов возможно опухолевое поражение бронхов катаральный эндобронхит локализация тени чаще верхнезадние отделы чаще средние и нижние отделы нет строгой локализации чаще нижнее центральная множественность теней нередко нет нет нет наружные контуры тени четкие вне обострения нечеткость четкие нечеткие наличие просвета дренирующего бронха при деструкции нет возможно увеличение тени очень медленное, при распаде удвоение тени за полгода отсутствует отсутствует наличие деструкции при обострении возможно нет ложное впечатление распада форма деструкции чаще серповиднаяу медиальной стороны нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость нет полулунное просветление очаги диссеминации при обострении редко нет нет кальцинаты в легком часто нет редко нет симптом «погремушки» нет нетипичен нет типичен уменьшение тени возможно, но редко нет возможно Таблица – 8. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких	Цирротический туберкулез	Пневмония
анамнез	возможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошлом	контакт не установлен
начало заболевания	подострое, редко острое	острое
интоксикация	умеренно выраженная, субфебрильная температура тела	выраженная, фебрильная или высокая температура тела
бронхолегочные проявления	кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое	сухой или влажный кашель, резко выраженная одышка
данные физического обследования	асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения.	притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации
ОАК		выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ
бактериоскопия мокроты	КУБ положительные	отрицательно
рентгенологическое обследование	неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения.	затенение на фоне усиленного легочного рисунка. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Таблица – 10. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

туберкулезный плеврит (экссудативный)плевро- пневмонияплеврит при СКВревматический полисерозитжалобыпотливость, сердцебиение, сухой кашель, одышкаболи в груди на стороне поражения, одышка, влажный кашельболи в мышцах, суставах, в груди, одышка, слабостьнарастающие упорные боли в груди, кашель, одышкаанамнезконтакт с больным ТБ, перенесенный ТБпереохлаждение, ОРВИналичие СКВналичие ревматизманаличие рака легкогоначало заболеванияострое, подостроеострое, подостроепостепенноеостроепостепенноетемпература теласубфебрильная, фебрильнаясубфебрильная, фебрильнаяна фоне субфебрильной температуры 2-3 дневные волны высокой лихорадкисубфебрильная, фебрильнаяфизикальные данные и рентгенологическая картина плеврита зависят от количества плеврального выпотаположительныеотрицательныеотрицательныеотрицательныеотрицательныегемограммаумеренный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭвысокий лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, резкое увеличение СОЭумеренный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭумеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭанемия, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, резкое увеличение СОЭхарактер экссудатасерозно-фибринозный, нейтро-фильно-лимфоцитарный. Клеточный состав, белок более 6%, кокковая микрофлорамутный экссудат с большим количеством фибрина, лимфоцитов 40-90%, обнаруживают LE –клетки.геморрагический, серозно-геморрагический, низкое содержание белка. Клеточный состав: нейтрофилы, лимфоциты, мезотелиальные и раковые клетки

Лечение

— лечение/контроль приѐма всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника.

Диета – стол №11 (питание пациентов с МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Таблица – 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов на этапе интенсивной фазы для детей

Суточная доза, мг/кг/сут.Частота приемаМаксимальная суточная дозаканамицин15-301 раз в день1 гамикацин15-301 раз в день1 гкапреомицин15-301 раз в день1 гофлоксацин15-202 раза в день800 мглевофлоксацин7,5-101 раз в день750 мгмоксифлоксацин7,5-101 раз в день400 мгэтионамид15-202 раза в день1 гпротионамид15-202 раза в день1 гциклосерин15-201 или 2 раза в день1 гПАСК1502 или 3 раза в день8 гпиразинамид30-401 раз в день2 гэтамбутол251 раз в день1,6 г

Стандартная схема лечения: офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + ПАСК.

Таблица – 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов на этапе поддерживающей фазы для детей

Суточная доза, мг/кг/сут.Частота приемаМаксимальная суточная дозаофлоксацин15-202 раза в день800 мглевофлоксацин7,5-101 раз в день750 мгмоксифлоксацин7,5-101 раз в день400 мгэтионамид15-202 раза в день1 гпротионамид15-202 раза в день1 гциклосерин15-201 или 2 раза в день1 гПАСК1502 или 3 раза в день8 гэтамбутол251 раз в день1,6 г

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез [1,2].

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

— несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов).

— При рецидивирующем кровохарканье и легочных кровотечениях.

Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений 1:1, 1:2. Упражнение повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Продолжительность занятия 5-7 мин, и повторяют его через каждый час. Полупостельный режим назначают в конце 1-й недели. Продолжительность занятия увеличивают до 20 мин, но уменьшают повторение его до 3 – 4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня.

Хирургическое вмешательство: смотрите КП «Туберкулез органов дыхания у детей»

Профилактические мероприятия [17.18,19]

Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:

— улучшение вентиляции помещений.

в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)

Канамицин (Kanamycin)

Капреомицин (Capreomycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Протионамид (Prothionamide)

Циклосерин (Cycloserine)

Этамбутол (Ethambutol)

Этионамид (Ethionamide)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

6) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общетонизирующие и статические и динамические

Источник

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
Бактерии Mycobacterium tuberculosis под микроскопом
Специальность	Инфекционное заболевание

Устойчивые штаммы туберкулеза уже присутствуют в популяции, поэтому МЛУ-ТБ может напрямую передаваться от инфицированного человека неинфицированному. В этом случае у человека, ранее не получавшего лечения, развивается новый случай МЛУ-ТБ. Это известно как первичный МЛУ-ТБ, и на него приходится до 75% случаев. Приобретенный МЛУ-ТБ развивается, когда человек с нерезистентным штаммом ТБ получает неадекватное лечение, что приводит к развитию устойчивости к антибиотикам у заражающих его бактерий ТБ. Эти люди, в свою очередь, могут заразить других людей МЛУ-ТБ.

По оценкам, МЛУ-ТБ стал причиной 600 000 новых случаев ТБ и 240 000 случаев смерти в 2016 году, а МЛУ-ТБ составляет 4,1% всех новых случаев ТБ и 19% ранее пролеченных случаев во всем мире. В глобальном масштабе большинство случаев МЛУ-ТБ встречается в Южной Америке, Южной Африке, Индии, Китае и бывшем Советском Союзе.

СОДЕРЖАНИЕ

Механизм лекарственной устойчивости

Бактерии ТБ обладают естественной защитой от некоторых лекарств и могут приобретать лекарственную устойчивость в результате генетических мутаций. Бактерии не обладают способностью передавать гены устойчивости между организмами через плазмиды ( см. Горизонтальный перенос ). Некоторые механизмы лекарственной устойчивости включают:

У некоторых бактерий ТБ приобретение этих мутаций можно объяснить другими мутациями в механизме рекомбинации, распознавания и восстановления ДНК. Мутации в этих генах позволяют бактериям иметь более высокую общую скорость мутаций и быстрее накапливать мутации, которые вызывают устойчивость к лекарствам.

ТБ с широкой лекарственной устойчивостью

В исследовании пациентов с МЛУ-ТБ с 2005 по 2008 год в различных странах 43,7% имели устойчивость как минимум к одному препарату второго ряда. Около 9% случаев МЛУ-ТБ устойчивы к препаратам обоих классов и классифицируются как ШЛУ-ТБ.

За последние 10 лет в Италии, Иране, Индии и Южной Африке появились штаммы туберкулеза, устойчивые ко всем доступным противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, классифицируемые как полностью лекарственно устойчивый туберкулез, хотя этот термин вызывает определенные споры. Повышение уровня устойчивости штаммов туберкулеза угрожает усложнить нынешние подходы глобального общественного здравоохранения к борьбе с туберкулезом. Новые лекарства разрабатываются для лечения форм с широкой устойчивостью, но потребуются значительные улучшения в обнаружении, диагностике и лечении.

Профилактика

Существует несколько способов предотвращения лекарственной устойчивости к туберкулезу и лекарственной устойчивости в целом:

ДОТС-Плюс

Однако врачи-фтизиатры выразили озабоченность по поводу программы DOTS, проводимой в Республике Грузия, поскольку она основана на пассивном выявлении случаев. Это означает, что система зависит от пациентов, обращающихся к поставщикам медицинских услуг, без проведения обязательных обследований. Как показали медицинские антропологи, такие как Эрин Кох, такая форма реализации не подходит для всех культурных структур. Они призывают к постоянному реформированию протокола DOTS с учетом местных практик, форм знаний и повседневной жизни.

Эрин Кох использовала концепцию «структурного» насилия Пола Фармера как перспективу для понимания того, как «институты, окружающая среда, бедность и власть воспроизводят, укрепляют и натурализуют неравномерное распределение болезней и доступ к ресурсам». Она также изучала эффективность протокола DOTS при широко распространенном заболевании туберкулезом в пенитенциарной системе Грузии. В отличие от пассивного выявления случаев заболевания DOTS, используемого для широкой грузинской общественности, многоуровневый надзор в пенитенциарной системе оказался более успешным в сокращении распространения туберкулеза при одновременном повышении показателей излечения.

Кох критически отмечает, что, поскольку протокол DOTS направлен на изменение поведения человека, не обращая внимания на необходимость изменения институционального, политического и экономического контекста, возникают определенные ограничения, такие как туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Обычно туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью можно вылечить с помощью длительного лечения препаратами второго ряда, но они более дороги, чем препараты первого ряда, и имеют больше побочных эффектов. Лечение и прогноз МЛУ-ТБ больше похожи на лечение рака, чем на прогноз инфекции. Уровень смертности от МЛУ-ТБ достигает 80%, что зависит от ряда факторов, в том числе:

Исследование экономически эффективных стратегий борьбы с туберкулезом поддержало три основных направления политики. Во-первых, лечение больных с положительным мазком в программах ДОТС должно быть основой любого подхода к борьбе с туберкулезом и должно быть основной практикой для всех программ борьбы. Во-вторых, есть веские экономические основания для лечения больных с отрицательным мазком и внелегочных заболеваний в программах ДОТС наряду с лечением больных с отрицательным мазком и внелегочных заболеваний в программах ДОТС в качестве нового подхода ВОЗ «Остановить туберкулез» и второго глобального плана по борьбе с туберкулезом. борьба с туберкулезом. И последнее, но не менее важное: исследование показывает, что в ближайшие 10 лет необходимо значительно расширить масштабы всех вмешательств, если мы хотим достичь цели развития тысячелетия и связанных с ней целей по борьбе с туберкулезом. Если уровень выявления случаев может быть улучшен, это будет гарантировать, что люди, которые получают доступ к лечебным учреждениям, будут охвачены, и что покрытие будет широко распространено среди людей, которые в настоящее время не имеют доступа.

Как правило, курс лечения исчисляется месяцами или годами; МЛУ-ТБ может потребовать хирургического вмешательства, и уровень смертности остается высоким, несмотря на оптимальное лечение. Однако хорошие результаты для пациентов все же возможны.

Для пациентов с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ, «не лечившихся ранее препаратами второго ряда и у которых устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда была исключена или считается крайне маловероятной, более короткая схема лечения МЛУ-ТБ 9–12. можно использовать месяцы вместо более длительных схем (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств) ».

Не существует периодического режима, утвержденного для использования при МЛУ-ТБ, но клинический опыт показывает, что введение инъекционных препаратов в течение пяти дней в неделю (потому что нет никого, кто мог бы вводить препарат по выходным), похоже, не приводит к худшим результатам. Терапия под непосредственным наблюдением помогает улучшить результаты лечения МЛУ-ТБ и должна считаться неотъемлемой частью лечения МЛУ-ТБ.

Ответ на лечение должен быть получен путем повторного посева мокроты (по возможности ежемесячно). Лечение МЛУ-ТБ должно продолжаться не менее 18 месяцев и не может быть прекращено до тех пор, пока у пациента не будет получен отрицательный результат посева в течение как минимум девяти месяцев. Нет ничего необычного в том, что пациенты с МЛУ-ТБ получают лечение в течение двух и более лет.

По возможности, пациенты с МЛУ-ТБ должны быть изолированы в палатах с отрицательным давлением. Пациенты с МЛУ-ТБ не должны размещаться в одной палате с пациентами с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные пациенты или пациенты, принимающие иммунодепрессанты). Тщательный мониторинг соблюдения режима лечения имеет решающее значение для ведения МЛУ-ТБ (и некоторые врачи настаивают на госпитализации хотя бы по этой причине). Некоторые врачи настаивают на том, чтобы эти пациенты оставались изолированными до тех пор, пока их мокрота не станет отрицательной по мазку или даже посевом (что может занять много месяцев или даже лет). Удержание этих пациентов в больнице в течение недель (или месяцев) подряд может оказаться практической или физической невозможностью, и окончательное решение зависит от клинической оценки врача, лечащего этого пациента. Лечащий врач должен в полной мере использовать терапевтический мониторинг лекарственных препаратов (в частности, аминогликозидов) как для контроля соблюдения, так и для предотвращения токсических эффектов.

Возрождение туберкулеза в Соединенных Штатах, появление туберкулеза, связанного с ВИЧ, и развитие штаммов туберкулеза, устойчивых к методам лечения первой линии, разработанным в последние десятилетия, служат подтверждением тезиса о том, что микобактерии туберкулеза, возбудитель болезни, делает свой льготный вариант для бедных. Простая правда заключается в том, что почти все случаи смерти от туберкулеза являются результатом отсутствия доступа к существующей эффективной терапии.

57 стран сообщили об исходах для пациентов, начавших лечение туберкулеза с крайней лекарственной устойчивостью, в том числе 9258 пациентов. 39% успешно завершили лечение, 26% пациентов умерли, а лечение 18% оказалось безуспешным. 84% когорты с крайней лекарственной устойчивостью составили всего три страны; Индия, Российская Федерация и Украина. Было обнаружено, что более короткие схемы лечения МЛУ-ТБ эффективны при более высоких показателях успешности лечения.

Скрытое лечение МЛУ-ТБ

Профилактическая терапия туберкулеза может также назначаться контактам с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Лечение латентного МЛУ-ТБ можно начинать в первую очередь с схем лечения на основе фторхинолонов. Такие режимы должны быть индивидуализированы на основе модели лекарственной чувствительности исходного изолята лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Эпидемиология

Случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью зарегистрированы во всех исследованных странах. МЛУ-ТБ чаще всего развивается в процессе лечения ТБ и чаще всего происходит из-за того, что врачи проводят ненадлежащее лечение, или пациенты пропускают дозы или не завершают лечение. Поскольку туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью передается воздушно-капельным путем, люди с активным туберкулезом легких, вызванным штаммом с множественной лекарственной устойчивостью, могут передавать болезнь, если они живы и кашляют. Штаммы туберкулеза часто менее приспособлены и менее передаются, а вспышки заболевания чаще возникают у людей с ослабленной иммунной системой (например, у пациентов с ВИЧ ). Вспышки среди здоровых людей без иммунодефицита случаются, но встречаются реже.

Сомали

МЛУ-ТБ широко распространен в Сомали, где 8,7% вновь выявленных случаев ТБ устойчивы к рифампицину и изониазиду, а у пациентов, которые лечились ранее, эта доля составила 47%.

Беженцы из Сомали привезли в Европу неизвестный ранее вариант туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний посчитал, что небольшое количество случаев в четырех разных странах не представляет опасности для коренного населения.

Российские тюрьмы

Способствующие факторы

Коморбидность ВИЧ среди заключенных также ухудшает состояние здоровья. Начега и Чейссон заявляют, что, хотя ВИЧ-инфицированные заключенные не более восприимчивы к инфекции МЛУ-ТБ, они с большей вероятностью разовьются до серьезного клинического заболевания в случае инфицирования. По словам Стерна, среди российских заключенных ВИЧ-инфекция в 75 раз больше, чем среди гражданского населения. Следовательно, заключенные с большей вероятностью изначально заразятся МЛУ-ТБ и испытают тяжелые симптомы из-за предыдущего контакта с ВИЧ.

Shin et al. подчеркивают еще один фактор распространенности МЛУ-ТБ в российских тюрьмах: употребление алкоголя и психоактивных веществ. Радди и др. показали, что риск МЛУ-ТБ среди потребителей наркотиков в три раза выше, чем среди лиц, не употребляющих наркотики. Исследование Shin et al. Показало, что употребление алкоголя связано с худшими результатами лечения МЛУ-ТБ; они также отметили, что большинство субъектов в их исследовании (многие из которых регулярно употребляли алкоголь), тем не менее, излечились благодаря их агрессивному режиму лечения.

Несоблюдение планов лечения часто считается одной из причин передачи и смертности от МЛУ-ТБ. Действительно, из 80 недавно освобожденных заключенных, инфицированных туберкулезом, в исследовании Фрая и др. 73,8% не сообщили о посещении амбулатории для дальнейшего лечения. Радди и др. называют освобождение из учреждения одной из основных причин прерывания лечения заключенного от туберкулеза в дополнение к несоблюдению режима в тюрьме и после реинтеграции в гражданскую жизнь. В исследовании Фрая и др. Также перечислены побочные эффекты лекарств для лечения туберкулеза (особенно у ВИЧ-инфицированных), финансовые проблемы, небезопасное жилье, семейные проблемы и страх ареста как факторы, мешающие некоторым заключенным должным образом соблюдать режим лечения от туберкулеза. Они также отмечают, что некоторые исследователи утверждали, что краткосрочные выгоды, которые получают заключенные с положительным диагнозом туберкулеза, такие как более качественное питание или отказ от работы, могут препятствовать их излечению. В своей статье Всемирной организации здравоохранения Гельманова и соавт. утверждают, что несоблюдение режима лечения туберкулеза косвенно способствует устойчивости бактерий. Несмотря на то, что неэффективное или непоследовательное лечение не «создает» устойчивые штаммы, мутации в условиях высокой бактериальной нагрузки у несвязанных заключенных могут вызвать устойчивость.

Начега и Чейссон утверждают, что неадекватные программы борьбы с туберкулезом являются самым сильным фактором заболеваемости МЛУ-ТБ. Они отмечают, что распространенность МЛУ-ТБ в 2,5 раза выше в районах с плохо контролируемым ТБ. Российская терапия (т.е. не ДОТС) подвергалась критике со стороны Кимерлинга и соавт. как «неадекватные» для надлежащего контроля за заболеваемостью и передачей туберкулеза. Bobrik et al. обратите внимание, что лечение МЛУ-ТБ также непоследовательно; у лекарств второго ряда, используемых для лечения заключенных, отсутствуют конкретные инструкции по лечению, инфраструктура, обучение или протоколы последующего наблюдения за заключенными, возвращающимися в гражданскую жизнь.

Влияние на политику

Как отмечает Радди и др. В своей научной статье отмечают, что недавние реформы пенитенциарной системы в России значительно сократят количество заключенных в пенитенциарных учреждениях и, таким образом, увеличат количество бывших заключенных, интегрированных в гражданское население. Поскольку заболеваемость МЛУ-ТБ во многом определяется прошлым тюремным заключением, это изменение сильно повлияет на здоровье российского общества. Русские, ранее находившиеся в заключении, вернутся в мирную жизнь и останутся в этой сфере; поскольку они живут как гражданские лица, они будут заражать других инфекциями, которым они подверглись в тюрьме. Исследователь Вивиан Стерн утверждает, что риск передачи инфекции от тюремного населения к населению требует интеграции тюремного здравоохранения и национальных служб здравоохранения для лучшего контроля как ТБ, так и МЛУ-ТБ. Хотя препараты второго ряда, необходимые для лечения МЛУ-ТБ, возможно, дороже, чем типичный режим терапии ДОТС, специалист по инфекционным заболеваниям Пол Фармер утверждает, что оставление инфицированных заключенных без лечения может вызвать массовую вспышку МЛУ-ТБ среди гражданского населения. тем самым нанося тяжелый урон обществу. Кроме того, по мере распространения МЛУ-ТБ угроза возникновения полностью лекарственно-устойчивого ТБ становится все более очевидной.

Источник