У беременной белок в моче что это означает

32-я городская
клиническая поликлиника

Гестоз – это серьезное осложнение поздних сроков беременности. При гестозе ухудшается работа почек, сосудов и головного мозга будущей мамы.

Его самые характерные признаки – это повышение артериального давления и появление белка в анализах мочи.

Повышение давления может быть незаметным, но чаще проявляется головной болью, тошнотой, мельканием мушек перед глазами, головокружением. Белок в моче говорит о нарушении работы почек и часто сопровождается отеками. В тяжелых случаях гестоз может привести к судорожным припадкам, отслойке плаценты, задержке развития и гибели малыша. В 90% случаев гестоз начинается после 34 недели, чаще всего у беременных первым малышом. Более раннее начало (от 20 недель) – признак тяжелого течения. В отличие от раннего токсикоза, который многими врачами считается “нормой”, гестоз нарушает течение беременности, и его необходимо лечить. При тяжелых гестозах, которые угрожают развитию малыша, часто приходится прибегать к стимуляции досрочных родов или кесареву сечению.

Гестоз разной степени встречается в среднем у 10–15% будущих мам, гораздо чаще он появляется в первую беременность. Вероятность гестоза больше, если до беременности уже были проблемы с почками, повышенное давление или избыточный вес. В таком случае гестоз называется “сочетанным”, в отличие от “чистого” гестоза, который развивается на фоне полного здоровья. Также гестоз чаще развивается при беременности двойней и тройней; отягощенной наследственности, то есть, когда родители или родные сестры страдали гестозом; в возрасте до 20 и старше 35 лет.

Если гестоза не было в первую беременность, очень маловероятно, что он будет во вторую. Хотя до конца причины гестоза учеными не установлены, известно, что основную роль в его развитии играет плацента. При недостаточном кровоснабжении матки или патологии самой плаценты, она запускает механизм подъема давления, чтобы увеличить приток крови. Подъем давления достигается за счет сужения сосудов организма матери, но это приводит к ухудшению кровоснабжения ее жизненно важных органов – почек и головного мозга. Они получают меньше крови, и работа их ухудшается. При отеках вода выходит из кровеносного русла в ткани, что делает кровь гуще и усиливает образование тромбов. Тромбы могут закупоривать мелкие сосуды и еще больше ухудшать кровоток, а густая кровь повышает давление. Возникает замкнутый круг. Встречаются атипичные проявления гестоза: зуд, застой желчи в желчном пузыре и обострение холецистита и др.

В типичных случаях существует три основных признака гестоза, которые обычно появляются вместе или попарно: отеки, белок в моче и повышение артериального давления. Белок в моче в количестве 0,8 г/л и более в сочетании с повышением давления более 140/90, как правило, свидетельствует о наличии гестоза. Если вам показалось, что моча стала мутная, темного цвета или покрыта пеной, сдайте анализ, не дожидаясь посещения врача. Сочетание повышенного давления с белком в моче носит название преэклампсии, и говорит о начальном этапе поражения головного мозга будущей мамы. В тяжелых случаях нелеченное высокое давление может привести к серьезному повреждению нервной системы: потере сознания, судорожным припадкам (эклампсия) и кровоизлиянию в мозг (инсульт). Такая опасность возникает, когда верхние цифры артериального давления превышают 160, а нижние 110 миллиметров ртутного столба. Отеки часто встречаются при беременности в норме, и сами по себе не являются признаком гестоза, а только в сочетании с протеинурией или повышенным давлением. Причем гестоз без отеков (“сухой”) протекает более тяжело.

Все перечисленные симптомы характерны не только для гестоза, и их необходимо отличать от признаков других заболеваний, особенно если будущая мама болела ими еще до беременности. Поэтому поставить точный диагноз гестоза и назначить необходимое лечение может только врач.

Будьте здоровы!

Врач-терапевт женской консультации

32-й городской клинической поликлиники

Щуко Татьяна Петровна

Телефоны колл-центра (справочная информация, платные услуги):
✆ +375 17 351 19 53 (Многоканальный)
+ 375 33 905 24 40
+ 375 29 695 24 40
Время работы: 7.00 20.00 (рабочие дни)

Телефон горячей линии поликлиники:
+375 (17) 297-61-27

Касса:
с 8.00 до 20.00
Выходной: суббота, воскресенье
Последний рабочий день месяца, предпраздничные дни касса работает с 8.00 до 19.00.

Стоматологическая помощь населению оказывается 13-й стоматологической поликлиникой (проспект газеты «Правда» д.58 корпус 2)

Вся наркологическая помощь города по телефону +37517 3570909

Горячая линия для пострадавших от домашнего насилия
(017) 317-32-32 (круглосуточно)
Общенациональная горячая линия для пострадавших от насилия в семье
8 801 100 8 801 (ежедневно с 8.00 до 20.00)

Телефон/факс (приемная):
+375 (17) 373 41 41

Источник

При каких заболеваниях бывает протеинурия и чем она опасна

Если при анализе в моче обнаруживают повышенную концентрацию белка — ставят диагноз «протеинурия». Список возможных причин очень широк: от обычной простуды и сильного стресса до онкологических процессов и тяжелых заболеваний почек. В любом случае протеинурия — это не отдельная болезнь, а признак других проблем в организме. Хотя есть и физиологические причины повышения белка, не требующие никакой коррекции.

Почему в моче появляется белок

Как было сказано выше, причины протеинурии очень многочисленны. В зависимости от этого выделяются:

Случаи физиологической (функциональной) протеинурии:

Патологические причины протеинурии

Все патологические виды протеинурии по происхождению делятся на 3 вида:

Преренальной

При преренальной протеинурии повышен уровень низкомолекулярных белков, из-за чего происходит перегрузка почечного фильтра. Их концентрацию увеличивают следующие заболевания:

Ренальной

Самый частый тип протеинурии — ренальная. Ее вызывают заболевания почек. В зависимости от того, что нарушено в работе органов, выделяют:

Постренальной

Симптомы протеинурии могут быть связаны с воспалительными или дегенеративными изменениями в мочевыводящих путях. Здесь к причинам повышенного белка относятся:

Как проявляется протенурия и что делать

Характерные жалобы при протеинурии отсутствуют, поскольку повышенный белок не имеет самостоятельных признаков. Если проблема вызвана каким-либо заболеванием, то у пациента наблюдаются симптомы этой болезни. Но при выявлении протеинурии даже без жалоб важно проконсультироваться с урологом или нефрологом, чтобы предположить причину и назначить дополнительные исследования.

Лечение протеинурии напрямую зависит от того, чем вызвано повышение белка. Если это физиологические причины, то коррекция не требуется. В остальных случаях назначают терапию, которая включает:

При поликистозе и раке почки может быть назначено хирургическое лечение — резекция, т. е. удаление пораженной части, или тотальная нефрэктомия (полное удаление).

Прогноз напрямую зависит от причины протеинурии. Поскольку провоцирующих факторов очень много, при получении результатов анализа, где повышен белок, важно сразу обратиться к специалисту. Если своевременно пройти дополнительные исследования и вовремя начать коррекцию, прогноз при серьезных заболеваниях будет более благоприятным.

Источник

Белок в моче у беременных

Белок в моче у беременных – первый признак повышенного внимания. Содержание белка до 0,14 г/л является нормой. Если показатель белка в анализе мочи превышает данную цифру, требуется дополнительная диагностика.

Беременной женщине необходимо регулярно сдавать анализ мочи. В первой половине беременности такое исследование необходимо проводить каждый месяц, а во второй половине – одни раз в два месяца. Результат анализа мочи достаточно информативен и способен уловить малейшие изменения в организме беременной женщины.

Как правильно подготовиться

До сдачи любого анализа следует провести некоторые профилактические мероприятия. Следует учитывать, что без надлежащей подготовки, результаты исследования могут быть искажены. В связи с этим анализ придется сдавать повторно, затрачивая дополнительное время и средства.

Для того чтобы анализ мочи представил достоверные результаты, необходимо накануне сдачи придерживаться следующих правил:

Кроме того, рекомендуется доставлять мочу на исследование как можно быстрее. Самым оптимальным временем доставки является двухчасовой период.

Из-за чего появляется белок в моче у беременных

Проведение исследования мочи помогает врачу оценить состояние работы почек. У беременной женщины на почки ложиться усиленная нагрузка. Своевременная диагностика поможет заподозрить на ранней стадии сахарный диабет или какие-нибудь инфекции.

Например, белок в моче у беременных свидетельствует о необходимости принятия адекватного лечения. Так, основными причинами появления белка в анализе беременной женщины могут являться:

Врачи рекомендуют со всей серьезностью подходить к результатам анализов и ни в коем случае не оттягивать с лечением. Белок в моче у беременных требует особого внимания.

Как лечить заболевания

При обнаружении белка в анализе, лечение назначает врач уролог. Во избежание неточности исследования, зачастую рекомендуется сдать мочу на анализ повторно. При подтверждении первого анализа, врач, как правило, проводит дополнительное обследование почек и мочеполовой системы. Наиболее безопасным исследованием является УЗИ.

Общими рекомендациями при заболевании почек является назначение специальной диеты и противовоспалительных препаратов. Хорошим дополнением к основному лечению станет приятие отваров урологических трав, например, толокнянки. В случае острых заболеваний врачом может быть назначен прием антибиотиков.

Лучшей позой для сна в такой период является лежание на боку. Спать на спине во время лечения почек не допускается. При соблюдении всех рекомендаций, женщина может быстро справиться со своим недугом.

Состояние здоровья беременной женщины во многом предопределяет здоровье будущего ребенка. При своевременной диагностике здоровья матери, шанс родить здорового малыша повышается в несколько раз.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Источник

Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» мая 2019 года
Протокол №65

Протеинурия беременных – наличие белка в моче ≥0,3 г/сут или ≥0,3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа 6.

Название протокола: Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: беременные.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Показания для консультации узких специалистов:

Диагностический алгоритм: нет.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение не проводится.
Динамическое наблюдение.

Немедикаментозное лечение:
Режим:

Медикаментозное лечение: нет.
NB! Использование диуретиков не обосновано, так как при этом уменьшается внутрисосудистый объем жидкости и повышается периферическое сосудистое напряжение.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Садуева Куралай Абдикеримовна – заместитель директора ГКП на ПХВ «Городской перинатальный центр» г. Алматы, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО ««Национальный медицинский университет», акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Исина Гульжан Муратовна – доктор, медицинских наук, заведующая отделением АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Диагностика протеинурии (Памятка для врача)

Уважаемые коллеги! Вам очень часто приходится заказывать в лаборатории выполнение анализа мочи вашим пациентам. Однако вы, наверное, уже не раз сталкивались с тем, что проблема клинической интерпретации полученных результатов анализа задача не самая простая. Ведь данные, представленные в многочисленных справочниках и пособиях, существенно различаются и зачастую противоречат друг другу.

Поскольку одним из наиболее диагностически значимых и, соответственно, наиболее часто назначаемых показателей анализа мочи является определение белка в моче, мы посвятили данное издание именно ему.

В настоящей памятке для вашего удобства мы сконцентрировали выдержки из действующих российских и международных нормативных документов, а также последних научных исследований по диагностике протеинурии, которые, как мы надеемся, помогут вам получить ответы на ежедневно возникающие вопросы и существенно сэкономят ваше время на поиски необходимой информации.

Патологическая протеинурия — экскреция белков с мочой, превышающая физиологическую норму, является одним из наиболее важных и клинически значимых симптомов поражения почек.

В норме в моче обнаруживается более двухсот белков — это белки плазмы крови с низкой молекулярной массой (до 70 кДа), белки почечной ткани, синтезируемые эпителием канальцев, основным из которых является белок Тамма-Хорсфалла, и белки эпителия мочевыводящих путей и половых желез.

Суточная экскреция белка с мочой и его концентрация в разовой порции мочи для разных категорий обследуемых представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Экскреция белка в норме

* Концентрации указаны для фотометрического метода определения содержания белка в моче с использованием пирогаллолового красного, который в настоящее время применяется в подавляющем большинстве лабораторий России и мира.

Механизмы протеинурии

Почки являются естественным «фильтром» крови. Основная их функция — поддержание гомеостаза — избирательное выведение из крови лишних для организма веществ и задержка необходимых.

Эта функция реализуется благодаря трем механизмам: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.

Таким образом, формирование состава конечной мочи можно описать следующей формулой:

Выделение = (Фильтрация — Реабсорбция) + Секреция.

Клубочковая фильтрация осуществляется за счет градиента давлений, который возникает в сосудистом клубочке между афферентной и эфферентной артериолами, а также особенностей строения клубочкового (гломерулярного) фильтра, пропускающего воду, низкомолекулярные вещества и задерживающего крупные молекулы.

Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев. Внутренний слой — эндотелий, содержащий поры, закрытые специальной диафрагмой. Снаружи от эндотелия лежит трехслойная гломерулярная базальная мембрана, проницаемость которой определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов и их электрическим зарядом. С мочевой стороны базальной мембраны расположен еще один барьер — эпителиальная выстилка — подоцитарный аппарат. Подоцит содержит микрофиламенты, осуществляющие активную функцию при фильтрации — «насосы ультрафильтрации». Таким образом, гломерулярный фильтр — сложная многоступенчатая селективная система фильтрации, направленная на обеспечение избирательности в отношении размера и заряда фильтруемых частиц. Молекулы с радиусом менее 4 нм свободно проходят через этот фильтр. Так, легко фильтруются через базальные мембраны клубочков такие белки, как миоглобин, преальбумины, лизоцим, α₁-микроглобулин, ß₂— микроглобулин и др. При радиусе молекулы более 4 нм фильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными из-за наличия анионных участков на базальной мембране, на подоцитах, на эндотелии и на мезангиуме. Так, прохождение главного белка плазмы крови — альбумина, имеющего отрицательный заряд, несмотря на небольшой размер (3,6 нм) и небольшой молекулярный вес (69 кДа), затруднено, главным образом, из-за его заряда.

Основная масса профильтровавшихся в канальцы белков (легкая цепь иммуноглобулина, трансферрин, витамин Д-связывающий белок, миоглобин) реабсорбируется из первичной мочи в проксимальных извитых канальцах. Реабсорбция белков осуществляется путем рецептор-опосредованного эндоцитоза. Скорость эндоцитоза увеличивается пропорционально концентрации белка в клубочковом фильтрате до тех пор, пока не достигается максимальная скорость образования эндоцитозных пузырьков. Далее, в процессе реабсорбции образовавшиеся эндоцитозные вакуоли движутся в сторону базальной части клетки и сливаются с лизосомами. В эндолизосомальных пузырьках осуществляется протеолиз белков. Механизм реабсорбции позволяет предотвратить потери белков организмом.

Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся в мочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии. Основным представителем таких белков является белок Тамма-Хорсфалля (или уромукоид) — крупный гликопротеид, секретируемый клетками восходящей петли Генле.

Протеинурию делят на физиологическую (функциональную) и патологическую.

В основе механизма физиологической протеинурии лежит увеличение гидростатического давления в клубочковых капиллярах, которое приводит к облегчению диффузии белков через непораженный гломерулярный фильтр. Физиологическая протеинурия, как правило, не превышает 0,250 г/л, является преходящей и исчезает при исчезновении вызвавшего ее фактора. Причинами протеинурии этого типа могут быть физические нагрузки, длительное пребывание на холоде, лихорадки, нервное напряжение, ортостатические нагрузки.

Патологическая протеинурия, в зависимости от механизма возникновения, делится на преренальную, ренальную и постренальную протеинурию.

Преренальная протеинурия не связана с поражением почек, а возникает в результате заболеваний, которые сопровождаются повышенным синтезом низкомолекулярных белков (20–40 кДа), которые проходят через неповрежденный клубочковый фильтр в количестве, превышающем возможности канальцев к реабсорбции.

Ренальная протеинурия обусловлена поражением клубочков и/или канальцев почек. В зависимости от локализации патологического процесса в нефроне меняется состав и количество уропротеинов.

При поражении клубочков (гломерулярный тип протеинурии) преимущественно страдает процесс фильтрации. Механизм протеинурии этого типа может быть связан с нарушением целостности гломерулярной базальной мембраны или с повреждением ее полианионного слоя, несущего электрический заряд. Учитывая тот факт, что механизмы реабсорбции белков в проксимальных канальцах в норме ограничены, белки в избыточном количестве поступают в мочу. В зависимости от характера и степени повреждения гломерулярного фильтра выделяют селективную и неселективную гломерулярную протеинурию. По мере нарастания степени повреждения клубочкового фильтра селективность протеинурии уменьшается. При начальном повреждении гломерулярного аппарата с мочой выделяются, в основном, транспортные белки крови — альбумин и трансферрин (селективная протеинурия). При значительном его повреждении в моче появляются высокомолекулярные белки (М> 100 кДа) (неселективная протеинурия).

При поражении канальцев почек (тубулярный тип протеинурии) возможны 2 патофизиологических механизма. При первом нарушается процесс реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек, который сопровождается появлением в моче низкомолекулярных белков. При втором происходит увеличение секреции белка клетками эпителия дистального отдела нефрона, в результате чего в моче появляется белок Тамма-Хорсфалла в избыточном количестве.

Постренальная протеинурия, как и преренальная, не связана с поражением почек. Она является результатом поступления в мочу белков из клеток мочеполового тракта и, в зависимости от этиологии, характеризуется различным белковым спектром.

Клиническое значение протеинурии

Нарастание протеинурии в динамике лечения пациента с нефрологической патологией всегда является свидетельством неэффективного лечения, неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об активности заболевания.

Снижение уровня протеинурии в процессе лечения пациента является показателем замедления прогрессирования заболевания.

Установлена роль протеинурии, как независимого фактора прогрессирования поражения почек. При протеинурии компоненты протеолиза белков оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и интерстиций, что может приводить к развитию тубулоинтерстициального воспаления и фиброза и, таким образом, способствовать прогрессированию заболевания. В основе этого процесса лежит перенапряжение механизмов реабсорбции и истощение ферментных систем вследствие избытка белка в первичной моче (подробнее см. раздел «Морфология нефрона и патогенез протеинурии»).

Протеинурия является значимым и независимым прогностическим фактором увеличения смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний при почечной патологии оказывают влияние гипергидратация, анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гиперкоагуляция).

Таким образом, достоверная диагностика протеинурии является важным аспектом в клинической практике.

При диагностике протеинурии очень важно стандартизировать преаналитические условия.

В связи с тем, что качественный и количественный состав мочи в течение суток изменяется, наиболее точным является определение белка в суточной моче, которое позволяет нивелировать влияние величины диуреза на концентрацию белка в моче. Приведем пример: у пациента с величиной экскреции белка в 0,5 г в сутки концентрация белка в моче может варьироваться от 1 г/л (при суточном диурезе 0,5 л) до 0,2 г/л (при суточном диурезе в 2,5 л). Однако, сбор суточной мочи — чрезвычайно сложный процесс даже для пациентов стационара и он практически неосуществим для детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Корректно оценить почечную экскрецию белка без определения объема суточного диуреза позволяет расчет соотношения белок/креатинин. Физиологическим обоснованием этого подхода являются следующие соображения: у одного и того же человека в стабильных условиях экскреция креатинина* с мочой — величина относительно постоянная, и его концентрация в моче зависит исключительно от объема диуреза, который в свою очередь зависит от объема потребления жидкости. Аналогично величина диуреза влияет и на концентрацию белка в моче, при этом отношение белка к креатинину остается постоянным при любом объеме диуреза.

Достаточно широкие вариации состава мочи связаны и с физической активностью. Нивелировать влияние физической активности на результат анализа позволяет исследование утренней порции мочи (которая образовалась в относительно стандартизованных условиях ночного сна).

Таким образом, единственной на сегодняшний день альтернативой анализу суточной мочи является одновременное определение белка и креатинина в утренней порции мочи с последующим вычислением их соотношения.

*Примечание: Креатинин образуется в мышцах из креатинфосфата. Синтез креатинина относительно постоянен, так как почти целиком определяется общей мышечной массой организма человека. Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр и не реабсорбируется в почечных канальцах. Количество экскретированного креатинина у пациентов в суточной порции мочи равно для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет — 18,5–25,0 мг/кг в сутки, для женщин аналогичного возраста — 16,6–22,4 мг/кг в сутки. С возрастом эти показатели снижаются: у мужчин 50-70 лет они составляют 15,7 — 20,2 мг/кг в сутки, а у женщин того же возраста — 11,8–16,1 мг/кг в сутки. При интерпретации результатов анализов следует учитывать ограничения подхода, основанного на соотношении белок/креатинин, обусловленные связью между мышечной массой организма и экскрецией креатинина. Снижение или увеличение мышечной массы может быть причиной занижения или завышения значений экскреции белка у пациентов.

Ниже приведен пример индивидуальных вариаций концентрации белка и креатинина в моче у одного из практически здоровых испытуемых. Утреннюю порцию мочи испытуемого исследовали в течение 7 дней. Исследования проводились с использованием аналитической системы: Анализатор белка и креатинина в моче URiСКАН-БК, набор реагентов Юни-Тест-БМ (для белка в моче) и набор реагентов Креатинин UTS (для определения креатинина в моче и сыворотке). Результаты представлены в Табл.2.

Таблица 2. Индивидуальные вариации концентрации белка и креатинина

Как видно из представленных данных, разброс концентрации белка в моче более, чем 10 раз (от 0.013 до 0,166 г/л)! 13.09. испытуемый на ночь выпил 3 стакана воды, что существенно увеличило объем утреннего диуреза и концентрация белка в моче составила 0,013 г/л, а 19.09 была противоположная ситуация — жидкость перед сном не принималась, что привело к значительному концентрированию утренней порции мочи и увеличению концентрации белка почти в 13 раз (0,166 г/л). Аналогичная зависимость выявлена и для креатинина (концентрация креатинина изменилась в 6,4 раза), что свидетельствует о наличии общей причины таких существенных концентрационных вариаций исследованных аналитов. В данном случае это объем диуреза. Соотношение же белок/креатинин остается относительно постоянным — оно изменилось всего в 1.9 раза.

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что величина протеин-креатининового соотношения в первой утренней порции мочи четко коррелирует с уровнем суточной протеинурии. Так, соотношение белок/креатинин более 3,0–3,5 г белка/г креатинина соответствует экскреции белка выше 3,0–3,5 г/сутки, менее 0,2 г белка/г креатинина — уровню ниже 0,2 г/сутки. Поэтому, во всех ныне действующих российских и зарубежных клинических рекомендациях при диагностике протеинурии рекомендовано определять соотношение общий белок/креатинин и альбумин/креатинин.

В норме значение соотношения общий белок/креатинин по разным источникам не превышает 0,15–0,2 г белка/креатинина, при тубулоинтерстициальных поражениях почек (нарушена реабсорбция) этот показатель находится в диапазоне от 0,2 г/г до 1,0 г/г, при гломерулярных заболеваниях (нарушена барьерная функция) превышает 1,0 г/г, а при тяжелой преэклампсии может достигать 5,0 г белка/г креатинина и более.

В Национальных рекомендациях 2012 г. «Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», разработанных рабочей группой членов Правления Научного общества нефрологов России, представлены следующие постулаты по диагностике протеинурии:

Рекомендация 2.4: У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1: Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/ креатинин в разовой утренней порции мочи.

Рекомендация 2.6: У больных с протеинурией ≥0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

При диагностике протеинурии различного генеза у детей предпочтительно использовать определение соотношения белок/креатинин. Последнее обусловлено тем фактом, что доля врожденных структурных патологий почечной системы, которые чаще диагностируются у детей, чем у взрослых, характерно выведение с мочой значительных количеств низкомолекулярных белков, которые не обнаруживаются специфичными тестами на альбумин.

Оценка степени протеинурии/альбуминурии, рекомендуемая в последней редакции (2013 г.) Клинических Практических Рекомендаций KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) по диагностике и лечению хронических болезней почек представлена в Табл. 3.

Таблица 3.Оценка протеинурии и альбуминурии (KDIGO 2013)

При установленной патологии почечных клубочков определение соотношения белок/креатинин в сравнении с определением соотношения альбумин/креатинин дает дополнительную информацию о селективности протеинурии. Если в формуле альбуминурия/протеинурия x 100 % результат >50%, то это клубочковая протеинурия, Альбуминурия/протеинурияА1А2А3Оптимальная или незначительно повышеннаяВысокаяОчень высокая (протеинурия)*0,3 г альбумина/г креатинина
(>0,3 г альбумина/сутки)СКФ
(мл/мин/
1,73 м 2 ) Стадия 1Высокая или оптимальная≥90Наблюдение терапевтаКонсультация / наблюдение нефролога Стадия 2Незначительно снижена60-89Наблюдение терапевтаКонсультация / наблюдение нефролога Стадия 3аУмеренно снижена45-59Наблюдение терапевтаНаблюдение терапевтаНаблюдение нефролога Стадия 3бСущественно снижена30-44Наблюдение терапевтаНаблюдение терапевтаНаблюдение нефролога Стадия 4Резко снижена15-29Консультация / наблюдение нефрологаКонсультация / наблюдение нефрологаНаблюдение нефролога Стадия 5Почечная недостаточностьНаблюдение нефрологаНаблюдение нефрологаНаблюдение нефролога

* У пациентов с выраженной потерей белка (>0,5 г/сут) целесообразно с точки зрения экономии бюджета вместо определения альбуминурии проводить исследование общего белка в суточной моче или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности

Морфология нефрона и патогенез протеинурии

Морфофункциональной единицей почки является нефрон — специфическая структура, выполняющая функцию мочеобразования. В каждой почке насчитывается более 1 млн. нефронов. Каждый нефрон состоит из клубочка, капсулы Шумлянского-Боумена и системы последовательных канальцев. Фильтрационный барьер нефрона образуют:

Висцеральный листок в разрезе прерывист, так как отростки эпителиальных клеток (подоцитов) переплетаются друг с другом, при этом между отростками остаются свободные щели. Эти щели перекрыты щелевидной мембраной и имеют отверстия диаметром 4 нм. Щелевидная мембрана содержит важный для проницаемости фильтра протеин, нефрин, который заякорен через другой протеин, CD2AP, на соседних отростках подоцитов. Выступающие с обеих сторон в щель молекулы нефрина скрепляются друг с другом наподобие застежки молнии и оставляют между собой свободные поры, которые едва пропускают молекулы альбумина.

Клетки крови задерживаются уже первым слоем фильтра — эндотелием. Это справедливо и для больших белковых молекул, поскольку in vivo поры эндотелия покрыты отрицательно заряженным слоем белков. Способность к фильтрации макромолекул (молекулярная масса которых около 4,4 нм (> 80кДа) фильтр обычно непроницаем, тоже самое справедливо и для эритроцитов, обладающих еще большими размерами. Вещества, радиусы молекул которых находятся в этих границах, фильтруются лишь частично: миоглобин на 75% и альбумин лишь на 0,03%. Плохо фильтруются также низкомолекулярные вещества, связанные с белками плазмы крови. Кальций, например, фильтруется лишь на 60% вследствие того, что около 40% кальция связано с белками плазмы крови. Многие лекарственные препараты, в частности, большинство сульфаниламидов или сердечный гликозид дигитоксин, еще в большей степени связаны с белками плазмы крови, поэтому они крайне медленно выводятся почками.

Проницаемость фильтра для макромолекул с радиусом 100 кДа) — иммуноглобулины (неселективная гломерулярная протеинурия). Как уже отмечалось выше, гломерулярная капиллярная стенка имеет отрицательный заряд, поэтому отрицательно заряженные белки (анионы), например, альбумин фильтруются плохо. При нефротическом синдроме теряется отрицательный заряд гломерулярного фильтра, и анионы альбумина фильтруются в большом количестве. Типичным примером такого эффекта является гликирование поверхностных белков гломерулярного фильтра при сахарном диабете.

Канальцевая протеинурия. Низкомолекулярные белки (М

Источник